Введение
Актуальность. Проблема клинико-инструментальной диагностики различных форм ИБС имеет важное медицинское и социальное значение в связи с распространенностью этого заболевания [47, 56, 59, 85, 133, 180, 202, 216], частотой инвалидизации [59, 202], нередким развитием осложнений [59, 85, 194, 216], преждевременной смертью больных [22, 62, 64, 106, 211].
Остро стоит вопрос и о профилактике [142], которая может быть основана на выявлении предрасположенности и ранних стадий ИБС.В настоящее время в клинической практике используется большое количество методов диагностики ИБС. Наиболее информативными (верифицирующими) методами являются селективная ангиография коронарных сосудов (коронароангиография, КАГ) и перфузионная сцинтиграфия миокарда (ОФЭКТ). Однако применение этих методов ограничено рядом серьезных осложнений и противопоказаний, особенно при проведении КАГ, а также их высокой стоимостью [121, 133]. Широкое применение в последние годы находит ультразвуковое исследование (ЭхоКГ), в том числе с применением нагрузочных тестов (стресс-ЭхоКГ).
До сих пор наиболее распространенным и доступным методом неинвазивной верификации ИБС является электрокардиографический метод, включающий в себя рутинное ЭКГ-исследование в 12 отведениях (ЭКГ12) и проведение функциональных нагрузочных тестов, таких как проба с дозированной физической нагрузкой (велоэргометрия, тредмил-тест), фармакологические пробы (например, дипиридамоловая), чрезпищеводная электростимуляция предсердий (ЧПЭС) с регистрацией ЭКГ 12, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру и другие. Однако чувствительность и специфичность этих способов диагностики недостаточна и колеблется в очень широких пределах [29, 40, 111, 225].
Вместе с тем, проблему повышения диагностической точности функциональных нагрузочных тестов можно пытаться решить при использовании новых более совершенных и информативных методов оценки ЭПС и применения более надежных объективных критериев преходящей посленагрузочной ишемии миокарда.
К числу таких методов относится метод автоматизированного многополюсного ЭКГ-картирования сердца, который имеет целый ряд преимуществ перед рутинной ЭКГ12, позволяя получать более полную информацию об изменениях ЭПС [1, 20, 26, 27, 29, 32, 33, 34, 36, 37, 38, 40, 55, 69, 130, 137, 153, 156, 172, 196, 197].Прекордиальное ЭКГ-картирование сердца уже давно широко используется для:
♦ топической диагностики различных видов нарушений ритма и дополнительных атриовентрикулярных путей проведения [26, 69, 130, 172,
196, 197];
♦ для выявления гипертрофии миокарда желудочков [31, 34, 36, 38];
♦ диагностики ИМ различной локализации [23, 29, 55, 137, 153, 156]. Все чаще метод прекордиального ЭКГ-картирования сердца
применяется для выявления преходящей ишемии миокарда при проведении различных нагрузочных тестов [21, 40, 53, 111, 127, 188, 208]. Разрабатываются новые количественные критерии диагностики преходящей ишемии миокарда, в частности, анализа площадей и скоростных характеристик комплекса QRS [40, 53, 123, 177].
Исследования последних лет показывают, что важен не только факт выявления ишемической или некоронарогенной кардиомиопатии, но и оценка функционального состояния миокарда, в частности степени его так называемого асинхронизма, признанного существенным и независимым прогностическим фактором [191, 195]. При этом асинхронизм оценивается по временном характеристикам локальной сократимости миокарда (ЭхоКГ, [58]) или интегрально, по ширине комплекса QRS на ЭКГ12 [54, 203]. Но на данный момент в клинической практике не существует методики сопоставления электрических свойств миокарда в отдельных зонах левого желудочка с целью анализа синхронности протекающих в них процессах. В свете этих исследований представляется целесообразным изучить возможность использования многополюсного ЭКГ-картирования для оценки сегментарной электрической активности миокарда левого желудочка при хронических формах ИБС и некоронарогенных кардиомиопатиях, разработать методику анализа степени диссинхронии электрической активности между различными участками миокарда и оценить степень корреляции получаемых результатов с классическими показателями асинхронизма.
Цель исследования:
проанализировать диагностические возможности оценки изменений сегментарной электрической активности миокарда левого желудочка с помощью автоматизированного многополюсного поверхностного ЭКГ- картирования при хронических формах ИБС и некоронарогенных поражениях миокарда.
Для выполнения поставленной цели были сформулированы следующие задачи исследования :
1. Разработать и внедрить прикладное программное обеспечение, позволяющее анализировать результаты поверхностного автоматизированного ЭКГ-картирования, обрабатывать их, автоматически рассчитывать показатели сегментарной активности и экспортировать полученные данные во внешние приложения.
2. Провести обследование пациентов с хроническими формами ИБС (постинфарктный кардиосклероз, стабильная стенокардия), некоронарогенными поражениями миокарда (постмиокардитический кардиосклероз, дисгормональная кардиомиопатия) при помощи методики поверхностного многополюсного ЭКГ-картирования в сопоставлении с верифицирующими методиками (коронароангиография, ОФЭКТ), а также в сравнении с группой контроля (лица без кардиальной патологии).
3. Разработать и апробировать на практике методику оценки сегментарной электрической активности при исследовании в покое и на фоне нагрузочного теста, включая изучение параметров диспаритета электрической активности участков миокарда ЛЖ как по временной динамике, так и по амплитудным характеристикам.
4. Сопоставить выявленные параметры диспаритета электрической активности участков миокарда с принятыми в клинической практике показателями асинхронности миокарда.
5. Оценить динамику параметров сегментарной электрической активности, включая разработанные параметры диспаритета, на фоне длительной (6 месяцев) терапии бета-блокаторами пациентов с хронической ИБС.
Научная новизна.
1. Разработанная нами методика анализа и интерпретации сегментарной активности позволяет выявлять такие локальные изменения миокарда, как очаговый кардиосклероз, стресс-индуцированная ишемия, жизнеспособный миокард с признаками «электрической гибернации» и зона компенсаторной гиперфункции.
2. Впервые разработаны и апробированы числовые критерии анализа сегментарной активности, позволяющие выявлять вышеуказанные изменения у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, стабильной стенокардией и некоронарогенными кардиомиопатиями.
3. Предложены и валидированы на исследуемых группах показатели межсегментарных временного асинхронизма и амплитудного разброса, с высокой степенью коррелирующие со степенью систолической дисфункции и прогнозом положительного ответа на терапию бета-адреноблокаторами лиц с хронической сердечной недостаточностью.
Практическая значимость. Разработанный метод анализа сегментарной электрической активности левого желудочка у пациентов с хроническими формами ИБС и с некоронарогенными кардиомиопатиями позволяет более точно оценивать локализацию и распространенность постинфарктного рубца, определять признаки компенсаторной гиперфункции отдельных сегментов левого желудочка, выявлять преходящую посленагрузочную ишемию миокарда, а также феномен «электрической гибернации» сегментов, отражающий наличие жизнеспособного (гибернирующего) миокарда преимущественно в области постинфарктного рубца.
Эти признаки, а также степень асинхронизма возбуждения отдельных сегментов ЛЖ могут быть использованы в качестве дополнительных критериев прогноза неблагоприятного течения заболевания у различных кардиологических больных.
Разработан и внедрен в практику алгоритм обследования пациентов с хроническими формами ИБС и некоронарогенными кардиомиопатиями с целью детального исследования функционального состояния отдельных участков миокарда ЛЖ.
Внедрение в практику. Полученные результаты внедрены в практику лечебно-диагностической работы терапевтических и кардиологического отделений ГКБ № 31 г. Москвы, Клинической больницы №3 Медицинского центра Управления делами Мэра и Правительства Москвы (в дальнейшем Клиническая больница МЕДСИ на Мичуринском проспекте), а также в практику научной деятельности кафедры пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета РНИМУ имени Н.И. Пирогова.
Основные положения диссертационной работы доложены на научных и научно-практических конференциях, в том числе:
1. VI конгресс молодых ученых и специалистов, Томск, СибГМУ, 2005.
2. Российский национальный конгресс кардиологов "Кардиология без
границ" (Москва 9-11 октября 2007 г.)
3. IX Всероссийский конгресс РОХМИНЭ "Неинвазивная
электрокардиология в клинической медицине", Москва, 13-15 мая
2008 г.
4. Российский национальный конгресс кардиологов, Москва, 7-9
октября 2008 г.
5. 13th Congress of the international Society for Holter and Noninvasive
Electrocardiology (ISHNE 2009). June 4-6, 2009. Yokohama, Yapan.
6. Научно-практическая конференция, посвящённая 40-летию ГКБ №31
г. Москвы, 2010 г.
7. Всероссийская конференция "Функциональная диагностика - 2012",
Москва, 2012 г.
8. Всероссийская конференция "Функциональная диагностика - 2013",
Москва, 2013 г.
Апробация диссертации. Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней и лучевой диагностики лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова и сотрудников терапевтических отделений ГКБ № 31 г. Москвы 12 декабря 2013 г.
Структура работы. Диссертация состоит из введения, 4 глав: обзора литературы, клинической характеристики больных и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения результатов, а также выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Текст изложен на 190 страницах машинописного набора, иллюстрирован 36 рисунками и 26 таблицами. Список литературы включает 53 российских и 172 зарубежных источников.
Еще по теме Введение:
- ВВЕДЕНИЕ И УДАЛЕНИЕ ВМС.
- Введение
- Введение
- Основные методы введения пчелиного яда.
- ВВЕДЕНИЕ
- Введение
- ВВЕДЕНИЕ
- Введение.
- ВВЕДЕНИЕ
- ВВЕДЕНИЕ
- ВВЕДЕНИЕ
- ВВЕДЕНИЕ
- ВВЕДЕНИЕ