<<
>>

Влияние длительной терапии бета-блокаторами на показатели временного асинхронизма и амплитудного разброса у пациентов после инфаркта миокарда

Для изучения влияния, оказываемого бета-адреноблокаторами, широко используемыми в лечении пациентов с систолической дисфункцией, в частности, пациентов после инфаркта миокарда, нами были выделены из исследуемых групп 19 пациентов, перенесших недавно инфаркт миокарда.

Для большой однородности группы были исключены пациенты с ранней постинфарктной стенокардией. Пациентам было выполнено ЭКГ- картирование после окончания подострого периода течения инфаркта, а затем через 6,2 ± 1,8 мес. после первого исследования. Все пациенты получали клинически адекватные дозы бета-блокаторов. За время наблюдения смертельных исходов, повторных инфарктов или тяжелых обострений течения заболевания не отмечено. Характеристика пациентов этой группы приведена в табл. 3.18.
Таблица 3.18. Характеристика группы пациентов, перенесших ИМ, включенных в исследование влияния терапии бета-блокаторами на межсегментарный асинхронизм и амплитудный разброс.________________
Показатель Значение в исследуемой группе
Средний возраст на момент ИМ, лет 57,2 ± 4,8
Локализация ИМ:
- «нижний» 9 (47 %)
- «задне-базальный» 2 (11 %)
- «передне-боковой» 8 (42 %)
Срок первого ЭКГ-картирования от ИМ, мес. 2,3 ± 0,4
Срок второго ЭКГ-картирования от первого, мес. 6,2 ± 1,8
Получаемый бета-блокатор:
- бисопролол (5-10 мг/сут.) 12 (63 %)
- небиволол (2,5-5 мг/сут.) 3 (16 %)
- карведилол (6,25-12,5 мг/сут.) 4 (21 %)
Оценка межсегментарных асинхронизма и амплитудного разброса при первом исследовании:
с

,м

,ax

A

-

8,6 ± 2,2
- AAmax? % 46,8 ± 12,3
- индекс Amax, % -12 ± 27

При втором ЭКГ-картировании на фоне терапии бета-блокаторами оценивались те же показатели временного асинхронизма и амплитудного разброса (тж.

см. раздел 3.7). В ходе анализа выяснилось, что группа пациентов разделилась на две подгруппы (А и Б). В подгруппе А при втором исследовании было выявлено значительное улучшение показателей временного асинхронизма и амплитудного разброса (более, чем на 10 %), в другой же подгруппе (Б) улучшение не произошло или составило менее чем 10 % от исходного уровня. Дальнейший анализ показал, что улучшение показателей происходило тогда, когда нарушение синхронности возбуждения сегментов левого желудочка было связано с нарушениями активации участков гипертрофированного и гибернирующего миокарда, выполняющего компенсаторные функции. Если же внутрижелудочковый асинхронизм был обусловлен нарушением возбуждения рубцовых сегментов, влияние медикаментозного лечения было минимальным (см. табл. 3.19).
Таблица 3.19. Характеристика подгрупп А и Б пациентов, перенесших ИМ, при втором исследовании ЭКГ-картирования, в сравнении с исходными данными.
Показатель На момент первого исследования На момент второго исследования
подгр. А 10 чел. подгр. Б 9 чел.
Средний возраст, лет 57,4 ± 4,8 58,0 ± 4,4 57,9 ± 5,0
Локализация ИМ: - - -
- «нижний» 9 (47 %) 6 (60 %)* 3 (33 %)*
- «задне-базальный» 2 (11 %) 1 (10 %) 1 (11 %)
- «передне-боковой» 8 (42 %) 3 (30 %)* 5 (56 %)*
Срок второго ЭКГ- картирования от первого, мес. 6,2 ± 1,8 6,3 ± 1,4 6,1 ± 1,5
Получаемый бета- блокатор:
- бисопролол (5-10 мг/сут.) 12 (63 %) 6 (60 %) 6 (67 %)

- небиволол (2,5-5 мг/сут.) 3 (16 %) 2 (20 %) 1 (11 %)
- карведилол (6,25-12,5 мг/сут.) 4 (21 %) 2 (20 %) 2 (22 %)
с

,м

,ax

tm

<

8,6 ± 2,2 6,9 ± 1,7* 8,2 ± 1,9*
AAmax, % 46,8 ± 12,3 38,4 ± 10,7* 43,9 ± 11,0*
индекс Amax, % -12 ± 27 14 ± 20* -7 ± 22*
Среднее количество «гибернирующих» сегментов, на 1 пац. 1,4 ± 1,0 2,1 ± 0,8* 0,7 ± 0,5*
Среднее количество «рубцовых» сегментов, на 1 пац. 1,2 ± 0,5 0,9 ± 0,3* 1,5 ± 0,4*
Среднее количество «ишемических» сегментов, на 1 пац. 2,6 ± 1,3 2,4 ± 1,2 2,7 ± 1,4
Примечание: * - статистически значимое различие между подгруппами А и Б (Р < 0,05).

Выводы.

1. Длительное (6 мес.) лечение пациентов после ИМ бета-блокаторами (бисопролол, небиволол, карведилол) положительно сказывается на показателях систолической функции ЛЖ и на их картографических эквивалентах (межсегментарный асинхронизм и амплитудный разброс), что хорошо согласуется как с литературными данными, так и с данными, ранее полученными в исследованиях наших коллег.

2. Тем не менее, более выраженные улучшения показателей межсегментарного асинхронизма и амплитудного разброса отмечались у пациентов, у которых исходный асинхронизм и разброс преимущественно

был обусловлен дисфункцией сегментов с признаками электрической гибернации и компенсаторной гиперфункции, тогда как у пациентов с большим количеством сегментов с признаками рубцовых изменений положительная динамика хотя и отмечалась, но была менее выражена.

Глава 4. Обсуждение результатов и выводы

В одном из последних обзоров электрокардиографических методов диагностики ([120], 2010 г.) приводится следующее мнение о поверхностном ЭКГ-картировании:

«BSPM представляет различные подходы для регистрации различных электрофизиологических состояний сердца и часто используется для диагностики постинфарктного кардиосклероза, локализации дополнительных проводящих путей при синдроме предвозбуждения желудочков, распознавания гипертрофии миокарда желудочков. ЭКГ-картирование может оказаться полезным для уточнения локализации, размера и степени поражения инфарктной зоны при остром ИМ, а также для выявления эффекта процедур, направленных на уменьшение зоны инфаркта [86, 113]. Для определения диагностической ценности ЭКГ-картирования у пациентов с ОКС требуются дальнейшие исследования [114, 163]. Необходимо сравнивать альтернативные системы отведений с рутинной ЭКГ12 в рамках хорошо организованных клинически исследований, чтобы добиться клинической валидизации. Хотя Lefebvre и Hoekstra (2007) продемонстрировали полезность BSPM в отделении интенсивной терапии в рамках своего обширного исследования OCCULT-M [138], применение этой новой технологии ограничено трудоемкостью регистрации и анализа 120 отведений, чрезмерной сложностью используемого оборудования и потребностью в специальном обучении персонала.

Использование систем ЭКГ-картирования с большим количеством отведений может обеспечивать врача клинически релевантной информацией в рамках определенных групп пациентов. В настоящее время исследования, посвященные ЭКГ- картированию продолжаются, но до сих пор ее клиническая эффективность не была показана на больших группах пациентов.» [120]

Несмотря на такое достаточное осторожное мнение в отношении поверхностного ЭКГ-картирования, мы считаем, что наша работа, как и работы многих других коллег в области ЭКГ-картирования, с одной стороны, подтверждают ценность практического применения этой методики и перспективы ее дальнейшего развития, а с другой стороны содействуют получению большей информации о ее возможностях и диагностическом значении у пациентов с патологией сердца.

В нашей работе была использована методика поверхностного ЭКГ- картирования, разработанная Робертом Люксом и Робертом Барром [63, 112, 147, 148] и реализованная в системе PREDICTOR BSM-32 (США). При этой методике по специальной схеме (см. раздел 2.4) накладываются 39 электродов, отведения от которых затем программно экстраполируются на сетку из 192 (12 х 16) синхронных электрограмм, составляющих итоговую картограмму. В разделе 1.7 уже приводилось сравнение практического применения такой методики с другими методиками, опирающимися на ограниченное число отведений и последующую программную экстраполяцию, а также с методиками «полноразмерного» картирования.

Нельзя забывать, что полученные описанными методами данные являются картами распределения потенциала на поверхности грудной клетки. Это во многих работах не упоминается. Исследователи для упрощения проецируют отделы сердца на получаемую карту и по тем или иным отведениям считывают информацию о соответствующих сегментах миокарда (ср. например рис. 4.1). Тем не менее, именно переход от поверхностных потенциалов к возможности характеризовать отдельные области миокарда и составляет один из наиболее важных аспектов ЭКГ- картирования. В своей работе мы использовали уникальную авторскую группировку отведений в т.н. «сегменты», но при определении групп отведений, сопоставляемых с теми или иными зонами ЛЖ мы, с одной стороны, исходили из ранее наработанных в научной группе под руководством профессора А.В. Струтынского данных [5, 11, 41, 42], а с другой стороны опирались на многочисленные работы отечественных и зарубежных авторов, проводивших аналогичное сопоставление [14].

Как показывают наши исследования [41], такой подход, выражающийся в обобщении данных, полученных по группам отведений, открывает перед ЭКГ-картированием новые перспективы. Дело в том, что методика анализа каждого отведения в отдельности или отдельных моментных картограмм, во-первых, достаточно сложна как технически, так и с позиции подготовки квалифицированного персонала, во-вторых, очень чувствительна к индивидуальным особенностям пациента и погрешностям регистрации, и, в-третьих, формально отличается от методики анализа рутинной ЭКГ12 лишь количественно. С другой стороны, различные интегральные показатели, выводимые в работах, посвященных ЭКГ- картированию, хотя и имеют определенное диагностическое и прогностическое значение, но из-за своей интегральности полностью теряют пространственное разрешение и уже не могут быть использованы для более детальной характеристики отдельных зон миокарда.

Рис. 4.1. Пример проекции зон миокарда на отведения картограммы поверхностных потенциалов (из [220]).

Различными исследователями [88, 119, 206, 223] производились попытки перейти от поверхностных карт распределения потенциалов к реальным электрофизиологическим событиям в миокарде. Для этого существует два принципиально разных пути:

♦ на экспериментальных животных получать ЭКТГ и одновременно помещать электроды в различные участки миокарда для изучения электрических процессов [182], либо сравнивать ЭКТГ человека с данными эндокардиальных отведений, полученных при помощи катетера;

♦ решить сначала прямую задачу - по известным электрофизиологическим событиям в сердечной мышце (математическая модель) получить ЭКТГ, а затем на основании изучения прямой модели пытаться решать обратную задачу [119, 206].

Hren R., Stroink G., Horacek B.M. [119] использовали одно-дипольный эквивалентный генератор (single-dipole equivalent generator), помещенный в негомогенный проводник (inhomogenous torso model) с коэффициентами, подобранными под реальные характеристики грудной клетки, для моделирования сердечной активности и получения ЭКТГ и карт магнитного поля (КМП). Затем в генераторе моделировалась аритмогенная активность по типу риентри в 35 различных локализациях и изучались изменения в ЭКТГ и КМП. После обобщения модели исследователи получили возможность при известных коэффициентах проводника (грудной клетки) и положения электродов локализовывать место аритмогенной активности с точностью

0, 71±0,28 см (ЭКТГ) и 0,65±0,30 см (КМП).

Tinova M. с соавт. [206] использовали UDL-модель (uniform double­layer model) сердечной мышцы для изучения возможности моделирования давнего ИМ различной локализации и размера поражения, а также возможности его диагностики по получаемым ЭКТГ.

Показано также, что даже при известных характеристиках грудной клетки и положении электродов (что необходимо для решения обратной задачи) трудно сделать заключение о соответствии участков ЭКТГ участкам миокарда, т.к. это зависит и от реального состояния сердечной мышцы (гипертрофия ЛЖ, ПЖ, аневризмы и т.д.). Возможными вариантами решения этой проблемы может стать совмещение ЭКГ-картирования и векторкардиографии или эхокардиографии.

При обследовании здоровых лиц нами были получены данные о сегментарной активности согласно разработанному делению ЭКГ- картограммы на сегменты. После группировки по половому и возрастному критериям (мужчины 40-50 лет (8 человек), мужчины 50-60 лет (18 человек), женщины 40-50 лет (16 человек) и женщины 50-60 лет (17 человек)) были определены средние значения в подгруппах как для временных параметров сегментарной активности (to, tmax и tend), так и для амплитудных (Amax, Sali, Sact,

Sdecr).

Во всех подгруппах здоровых лиц была отмечена одинаковая последовательность активизации сегментов (в скобках указано среднее время активизации от начала деполяризации МЖП): IVT (межжелудочковая перегородка, картограммы были синхронизированы по t0 IVT) -> LVB (передне-базальный сегмент, 4,5-6,5 мс) -> APX (верхушка ЛЖ, 6,5-9 мс) -> INS (нижний сегмент, 10,5-14 мс) -> LAT (боковые отделы ЛЖ, 12,5-14 мс) -> P-B (задне-базальный сегмент, 17,5-18,5 мс). Статистически значимых различий между подгруппами по времени начала активизации сегментов не обнаружено, за исключением сегментов APX и INS, где в обеих возрастных подгруппах начало активизации сегмента у женщин происходило позднее на 2,1 ± 1,2 мс (APX) и 2,9 ± 1,4 мс (INS), p < 0,05. Время от начала активизации сегмента IVT до начала активизации сегмента P-B среди подгрупп здоровых лиц отличалось незначительно и в среднем составило 17,1 ± 1,4 мс.

При анализе времени и амплитуды максимума кривой сегментарной активности у здоровых лиц была предложена концепция деления сегментов на три группы: «ранние» (IVT, LVB), «основные» (APX, INS, LAT) и «конечные» (P-B). У «ранних» сегментов малое время tmax и относительно низкая амплитуда. «Основные» сегменты характеризуются средними значениями tmax и наибольшей амплитудой сегментарной активности. При этом у здоровых лиц разброс времени и амплитуды максимумов сегментарной активности «основных» сегментов оказался небольшим: не более 2,5 ± 0,4 мс и 0,06-0,14 мВ (7,8-15,9 % от наибольшего показателя) соответственно. «Конечный» задне-базальный сегмент характеризовался снижением амплитуды максимума и его задержкой. Аналогичные три группы выделялись и по интегральным показателям Sall, Sact и Sdecr.

Значительный интерес представляет сочетанное использование методов поверхностного картирования и проб с дозированной физической нагрузкой для диагностики ИБС. В основе этой комбинации лежит значительное улучшение пространственного разрешения традиционной ЭКГ за счет использования множественных отведений и возможность изучения ряда дополнительных электрофизиологических феноменов у больных с преходящей ишемией миокарда [19]. При сравнении картограмм, зарегистрированных в покое и при физической нагрузке, нами были выявлены несколько типов изменений. Так, отсутствие существенных изменений сегментарной активности или умеренное (до 20-25 %) снижение активности всех сегментов - характерно для здоровых лиц.

Ранее в работах нашего коллектива рассматривались преимущественно интегральные карты (то есть, суммарная электрическая активность в каждом из отведений за весь период QRS или за часть его). Признаком здорового ответа миокарда на нагрузку считалось отсутствие изменений (малые значения на интегральных картах разности «нагрузка» - «покой») либо снижение электрической активности (отрицательные значения на картах разности «нагрузка» - «покой»). Это объясняется тем, что при нагрузке с увеличением ЧСС происходит укорочение комплекса QRS, что, соответственно, приводит к уменьшению суммы потенциалов под кривой. Ограничением данного подхода является то, что оцениваются все потенциалы (включая отрицательные) за определенный интервал времени, а также то, что результатом исследования является двумерная интегральная карта разности, трудно поддающаяся формализации. При методике анализа сегментарной активности, использованной в настоящей работе, учитываются только положительные потенциалы (то есть, зубцы R), поэтому величина сегментарной активности не зависит от изменений отрицательных частей комплекса QRS, а зависит только от продолжительности и величины зубцов R. Во-вторых, оценка сегментарной активности происходит не по каждому из 192 отведений, а суммарно по специально выделенным группам отведений, что позволяет получить более надежную характеристику определенной зоны, сглаживая возможные артефакты и неспецифические отклонения. В-третьих, результатом оценки сегментарной активности являются несколько параметров по каждому из сегментов (всего 6 сегментов), что позволяет довольно просто формализовать результат и проводить сравнения с имеющимися контрольными записями или другими записями данного пациента, а также выводить параметрические закономерности.

В данной работе выраженное (более 25 %) снижение сегментарной активности в отдельных сегментах рассматривалось как признак нагрузочной ишемии. Аналогичные представления можно найти и в публикациях других авторов. Так в работе Поляковой И.П., Феофановой Т.Б., Голуховой Е.З. [28], изучавшей актуальный вопрос электрокардиографической диагностики ишемических процессов на фоне нарушений внутрижелудочковой проводимости, было показано, что интегральные показатели QRST у пациентов с ишемическими нарушениями на фоне нагрузочной пробы становятся более отрицательными.

В другом исследовании [94] применялся более традиционный «поэлектродный» подход к анализу картограмм пациентов с ИМ, построенных из192 отведений. Каждое отведение анализировалось отдельно таким образом, что высчитывались интегралы QRS, STT и QRST. В дальнейшем методом последовательных приближений и корреляционного анализа определялись отведения, в которых указанные интегральные параметры могли наиболее точно различить картограмму здорового человека от карты пациента с ИМ. В результате авторы сообщают, что наиболее информативными с позиций классификации картограмм являются отведения от электродов, расположенных в правой верхней части передней поверхности грудной клетки, левой нижней части с переходом на левое подреберье и на спине.

Повышение исходно сниженной сегментарной активности после физической нагрузки по сравнению с картограммой, зарегистрированной в покое, следует рассматривать как признак впервые введенного нами понятия «электрической гибернации» миокарда [11, 199] (патент РФ на изобретение № 2381739 [39]). Исследования этого феномена уже приводились в предыдущих работах нашей исследовательской группы. Так, в работе А.Б. Глазунова [11] показано, что во время нагрузочного теста практически у каждого больного в области постинфарктного рубца, а также в сегментах, непосредственно граничащих с рубцовой зоной, можно было обнаружить посленагрузочное увеличение электрической активности миокарда и более раннее формирование (сдвиг влево) максимума положительного потенциала, что отражало возникновение феномена «электрической гибернации» и свидетельствовало, вероятно, о сохранении в области постинфарктного рубца участков жизнеспособного (гибернирующего) миокарда, электрическая активность которых несколько возрастает на фоне небольшой физической нагрузки и активации САС [6].

При обследовании пациентов с инфарктом миокарда различной локализации (всего 54 человека) в сравнении с картограммами усредненной возрастной нормы было отмечено изменение последовательность начала активации сегментов (выделены сегменты, отличающиеся от нормы): при переднем ИМ: IVT => INS => LAT => P-B => APX => LVB; при нижнем ИМ: IVT => LVB => APX => INS => LAT => P-B; при заднем ИМ: IVT => LVB => INS => APX => LAT => P-B.

В отечественных работах, исследовавших последовательность деполяризации пациентов с постинфарктным кардиосклерозом методом дипольного ЭКГ-картирования (ДЭКАРТО, в публикации Г.Г. Иванова и Л.И. Титомира [18]) были получены схожие данные о задержке распространения возбуждения в зоне рубца.

Выраженные и характерные изменения в «инфарктных» сегментах выявляются при анализе максимальной амплитуды сегментарной активности (Amax) и площади под кривой сегментарной активности (Sall) в виде значительного снижения этих показателей по сравнению с данными возрастной нормы. Так, в подгруппе переднего ИМ было отмечено в среднем снижение показателей IVT (Amax -58 %, Sall -72 %), LVB (Amax -63 %, Sall - 68 %), APX (Amax -74 %, Sall -80 %) и LAT (Amax -61 %, Sall -44 %) по сравнению со здоровыми лицами. Далее, в подгруппе нижнего ИМ - снижение показателей INS (Amax -34 %, Sall -16 %). Наконец, в подгруппе заднего ИМ - снижение показателей P-B (Amax -49 %, Sall -25 %).

Важность уточнения и дополнения электрокардиографических критериев выявления инфаркта миокарда неоднократно подчеркивалась в работах других авторов. Так, в работах Daly MJ, Adgey AAJ, Harbinson MT etc. [77, 78] демонстрировалась более высокая точность диагностики острого

ИМ при помощи BSPM по сравнению с ЭКГ 12 (чья чувствительность по этим данным не превышает 50-60 %). В одной работе [78] проводилось изучение способности ЭКГ-картирования выявить ИМ с подъемом ST у пациентов без признаков подъема ST на ЭКГ12 (референсный метод выявления ИМ - уровень кардиального тропонина Т > 0,03 мг/л). На группе из 410 таких пациентов было показано, что ЭКГ-картирование способно выявлять признаки острого ИМ с чувствительностью 91 % и специфичностью 72 %, причем локализация изменений на картировании позволила определить инфаркт-связанную артерию (референсный метод - КАГ). В другом исследовании были изучены 92 пациента с острым ИМ на фоне стеноза ствола ЛКА (референсные критерии - кардиальный тропонин и КАГ). Для такой специфической локализации Миннесотские критерии STEMI продемонстрировали чувствительность всего 12 %, специфичность 92 %. Анализ подъема сегмента ST на ЭКГ-картировании позволил улучшить чувствительность до 88 % со специфичностью 83 %. У 74 % пациентов с такой локализацией инфаркта ЭКГ-критерии были отрицательные при положительных критериях инфаркта на ЭКГ-картировании.

В работе Mihaly Medvegy et al. [154] выявление инфаркта миокарда без зубца Q проводилось с помощью оценки времени появления и локализации патологических снижений потенциалов на картах QRS. Исследование 45 пациентов с ИМ без зубца Q (картирование в 63 отведениях) показало, что интегральные и изоареальные (по третям QRS) карты менее специфичны (50­58 %) в выявлении ИМ без зубца Q, тогда как изучение характеристик изопотенциальных карт (время активации, последовательность активации зон миокарда, положение и величина экстремумов) продемонстрировали чувствительность 91 % и специфичность 88 % в выявлении ИМ без зубца Q.

Как указано выше, в работах Голуховой Е.З. и Поляковой И.П. использовался анализ интегральных карт QRST пациентов с нарушениями внутрижелудочковой проводимости (в первую очередь, БЛНПГ) для выявления среди них лиц с перенесенным инфарктом миокарда [28].

Группа авторов с участием Загидуллина Б.И., Загидуллина Н.Ш., Плечева В.В. и др. [14] изучала пациентов с поражениями КА различной степени. Были установлены критерии разделения для определения стеноза соответствующей артерии: для ПМЖА - интегральная сумма сегмента ST (чувствительность 96,9%, специфичность 65,5%), для ОА - интегральные суммы положительного и отрицательного зубцов Т (85,7% и 86,25%) и для ПКА - также суммы положительного и отрицательного зубцов T (75% и 100%). Кроме того, были установлены следующие отрицательные корреляционные зависимости: у больных без перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) - между процентом стеноза коронарной артерии и интегральной суммой зубца Т (r=-0,67, p 50 % и ФВ < 50 %) наиболее высокую чувствительность продемонстрировал критерий «Atmax > 4 мс» (100 %), вполне высокую - критерий «AAmax > 37 %» (89 %). Специфичность оказалась высокой у критериев «Atmax > 4 мс» и «индекс Amax < 0 %» (87 % и 83 % соответственно). Наибольшую высокую положительную предсказательную ценность (76 %) продемонстрировал критерий, основанный на временном асинхронизме. Однако, вероятно наиболее перспективным для валидизации на больших выборках и клинического использования может быть сочетанный критерий (наличие у пациента одновременно «Atmax > 4 мс» и «AAmax > 37 %»), показавший высокие показатели по всем параметрам: специфичность и чувствительность по 89 %, ППЦ 77 %, предсказательная ценность отрицательного результата (ОПЦ) 95 %, диагностическая точность 89 %.

Актуальной проблемой современной кардиологии остается решение вопроса о методах выявления пациентов с хорошим прогнозом при использовании ресинхронизирующей терапии, поскольку от 30 до 40 % пациентов по данным различных авторов не получают желаемого эффекта от этой терапии [54, 191, 195]. В этом отношении мы считаем, что внедрение в алгоритм оценки желудочковой асинхронии элементов анализа внутрижелудочкового асинхронизма на основании показателей сегментарной электрической активности позволит улучшить распознавание пациентов с хорошим прогнозом при использовании ресинхронизирующей терапии.

В дополнительной части нашей работы было показано, что длительное (6 мес.) лечение пациентов после ИМ бета-блокаторами (бисопролол, небиволол, карведилол) положительно сказывается на показателях систолической функции ЛЖ и на их картографических эквивалентах (межсегментарный асинхронизм и амплитудный разброс), что хорошо согласуется как с литературными данными [46], так и с данными, ранее полученными в исследованиях наших коллег [3, 4].

Тем не менее, более выраженные улучшения показателей межсегментарного асинхронизма и амплитудного разброса отмечались у пациентов, у которых исходный асинхронизм и разброс преимущественно был обусловлен дисфункцией сегментов с признаками электрической гибернации и компенсаторной гиперфункции, тогда как у пациентов с большим количеством сегментов с признаками рубцовых изменений положительная динамика хотя и отмечалась, но была менее выражена.

Похожие выводы сделаны на результатах исследования CHRISTMAS - изучения эффекта карведилола при длительном применении у пациентов с ХСН [74]. Улучшение ФВ ЛЖ в ответ на терапию бета-блокаторами у пациентов с ХСН на фоне ИБС имеет неоднородный характер. Для уточнения параметров, от которых зависит эффективность такой терапии, были изучены взаимосвязи между наличием зон миокарда в состоянии гибернации и повышение ФВ ЛЖ у более чем 300 пациентов с ишемической дисфункцией ЛЖ. Обширность зон гибернирующего миокарда и ФВ ЛЖ измерялись радионуклидными методами. В результате было показано, что в контрольной группе плацебо не произошло значимого изменения ФВ ЛЖ как при большом объеме гибернирующего миокарда, так и при небольшом; однако в группе карведилола прирост ФВ ЛЖ бы статистически значимым, причем пациенты с большими зонами гибернации продемонстрировали лучшую динамику, чем пациенты с незначительным объемом гибернирующего миокарда [74].

Такие результаты крупных международных исследовательских проектов и совпадающие с ними результаты наших исследований подтверждают важность оценки асинхронизма в деятельности отдельных участков ЛЖ и выявления зон жизнеспособного миокарда для выявления групп пациентов с хорошим прогнозом при адекватной терапии.

Предлагаемый алгоритм обследования пациентов с коронарогенной и некоронарогенной патологией миокарда

Для уточнения характера и локализации изменений в миокарде пациентам с ангионозными симптомами, с изменениями на ЭКГ12 ишемического характера, пациентам с предполагаемым диагнозом некоронарогенной кардиомипатии, а также в отдельных случаях скринингового обследования таргетных групп целесообразно следующее:

1. Автоматизированное ЭКГ-картирование в покое с

последующим визуальным анализом моментных карт, исследованием распространения волн деполяразации и реполяризации при помощи изохронных карт, оценкой мультипольности на интегральных картах QRS, STT и QSRT.

2. Сравнение картограммы пациента, зарегистрированной в покое, с усредненной картограммой поло-возрастной группы условно здоровых лиц.

3. Анализ сегментарной электрической активности картограммы пациента с выявлением зон нормальной, сниженной и повышенной активности, а также расчетом показателей межсегментарных временного асинхронизма и амплитудного разброса

4. При выявлении изменений по пп. 1-3 или в случае стоящей изначально более точной диагностической задачи в выявлении очаговых изменений миокарда следует повторить ЭКГ-картирование на фоне физической нагрузки:

- визуальный анализ нагрузочной картограммы (моментные карты, изохронные карты, интегральные и частичные интегральные карты);

- сравнение картограммы пациента на фоне нагрузки и в покое по классическим методикам;

- анализ изменений сегментарной активности на фоне нагрузки для дифференциальной диагностики сегментов с признаками гиперфункции, нагрузочной ишемии, рубцовых изменений, электрической гибернации или неизмененного миокарда;

- анализ динамики показателей межсегментарных временного асинхронизма и амплитудного разброса при нагрузке для более точной стратификации пациентов по степени выраженности хронической сердечной недостаточности.

5. Сравнение полученных результатов с имеющимися для данного пациента результатами визуализирующих методик (эхокардиография, стресс-эхокардиография, ОФЭКТ, КАГ и

др.) или результатами других электрокардиографических методик (ЭКГ-ВР, дисперсионное картирование и др.) - в случае их наличия), либо решение вопроса о необходимости проведения каких-либо из данных диагностических методик для дальнейшего уточнения наличия функциональных или структурных изменений миокарда.

<< | >>
Источник: Банзелюк Егор Николаевич. Информативность оценки сегментарной электрической активности методом поверхностного ЭКГ-картирования при хронических формах ИБС и некоронарогенных поражениях миокарда. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. г. Москва, 2014. 2014

Еще по теме Влияние длительной терапии бета-блокаторами на показатели временного асинхронизма и амплитудного разброса у пациентов после инфаркта миокарда:

  1. Оценка связи систолической функции миокарда с временном и амплитудным разбросом максимумов кривых сегментарной активности
  2. Результаты обследования пациентов, перенесших инфаркт миокарда
  3. Асинхронизм сердечной деятельности и развитие дисфункции миокарда
  4. ХАРАКТЕР БИОЛОГИЧЕСКОЙ РЕЗИСТЕНТНОСТИ К БЕТА-ЛАКТАМНЫМ АНТИБИОТИКАМ У ПАЦИЕНТОВ РЕСПИРАТОРНОЙ ИНФЕКЦИИ В ПРОГНОЗЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ
  5. Динамика показателей контурного анализа пульсовых волн у пациентов с ХСН и больных с АГ на фоне лечения. Оценка влияния степени снижения АД на показатели жёсткости магистральных артерий
  6. ВЛИЯНИЕ АНТИОКСИДАНТНОЙ ТЕРАПИИ НА ПЕРЕКИСНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ У ПАЦИЕНТОВ С БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
  7. ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ МЕТОДОВ ЭФФЕРЕНТНОЙ ТЕРАПИИ НА СКОРОСТНЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ ТКАНЕВОГО КРОВОТОКА И РЕАКТИВНОСТЬ МИКРОСОСУДИСТОГО РУСЛА У БОЛЬНЫХ ПОДАГРОЙ
  8. Корреляционная связь временных показателей ВСР и показателей гемостаза.
  9. ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ С ПРИМЕНЕНИЕМ ЭЛЕКТРОМАГНИТНОГО ИЗЛУЧЕНИЯ МИЛЛИМЕТРОВОГО ДИАПАЗОНА НА ДИНАМИКУ НЕЙРОВЕГЕТАТИВНЫХ, ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИЧЕСКИХ, КЛИНИКО-ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
  10. НИТЕНКО Светлана Петровна. ЛАБОРАТОРНЫЙ МОНИТОРИНГ ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМНОЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНОЙ РЕАКЦИИ У ПАЦИЕНТОВ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ДЛИТЕЛЬНОЙ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЁГКИХ. АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург - 2009, 2009
  11. Динамика временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма
  12. Морфофункциональные показатели миокарда
  13. Особенности временных показателей ВСР у больных с прогрессированием симптомов ИБС.
  14. Динамика качественных и количественных показателей преходящей ишемии миокарда
  15. Сравнительная оценка временных показателей ВСР у больных основной и контрольной группы.
  16. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВКЛЮЧЕНИЯ В КОМПЛЕКСНУЮ ТЕРАПИЮ СТАБИЛЬНОЙ ХОБЛ ДЛИТЕЛЬНО ДЕЙСТВУЮЩИХ АНТИХОЛИНЕРГИЧЕСКИХ ПРЕПАРАТОВ ГЛИКОПИРРОНИЯ И ТИОТРОПИЯ БРОМИДА