<<
>>

Изменения параметров сегментарной активности у здоровых лиц и пациентов исследуемых групп при физической нагрузке

Для более точной диагностики различных особенностей электрической активности зон миокарда в нашей работе (как и в электрокардиографии вообще) кроме исследования пациента в покое анализируются данные, зарегистрированные на фоне физической нагрузки.

Конструктивные особенности использованной системы регистрации автоматизированного многополюсного ЭКГ-картирования Predictor BSM-32 не позволяют записывать картограммы при вертикальном положении пациента. В связи с этим при выполнении пробы с физической нагрузкой (велоэргометрия) кабель пациента отключался от размещенных на теле пациента согласно схеме одноразовых клейких электродов, а сразу после завершения пробы пациент ложился, кабель снова подключался к электродам и производилась запись. Время от окончания нагрузочного теста до начала регистрации картограммы не превышало 45-60 с. Изменения, возникающие на картограммах у здоровых лиц при физической нагрузке, иллюстрирует следующий клинический пример.

Пациент Кир., 51 г., кардиальной патологии не выявлено, сопутствующие заболевания: хронический гастрит, вне обострения.

Клинические данные: нормостенического телосложения, периферических отеков нет, в легких при перкуссии и аускультации изменений не выявлено, пальпация и перкуссия области сердца без особенностей, при аускультации тоны ритмичные, нормальной громкости, дополнительные тоны и шумы не выслушиваются. ЧСС = пульс = 68/мин., АД 132/76 мм рт.ст. Живот не увеличен, мягкий, безболезненный, при глубокой пальпации без особенностей. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления не изменены.

ЭКГ: синусовый ритм, 70/мин, ЭОС не отклонена, ЭКГ без существенной патологии.

линии) и после физической нагрузки (сплошные линии).

На рисунке 3.4 приведены кривые сегментарной активности пациента Кир. в покое и после нагрузки (в сравнении), а в таблице 3.7 - параметры этих картограмм (Amax и Sall). Как по графикам, так и по приведенным в таблице данным хорошо видно, что после физической нагрузки во всех сегментах снижается максимальная амплитуда сегментарной активности и площадь под кривой сегментарной активности, что объясняется некоторым укорочением ПД на фоне тахикардии, в результате снижаются интегральные показатели (Sall - на величину от 10,3 % до 25,2 %), а также уменьшается максимальная электрическая активность (Amax - на величину от 6,3 % до

22,9 %). Указанные изменения характерны и для других пациентов без значимой кардиальной патологии. В некоторых случаях (вероятно, при отсутствии выраженного укорочения ПД) снижение Amax и Sall у лиц контрольной группы оказывалось настолько малым, что фактически различия по этим показателям между картограммами в покое и после физической нагрузки отсутствовали, что также признается нами как вариант нормы.

Таблица 3.7. Параметры Amax (максимальная амплитуда кривой сегментарной активности) и Sall (суммарная сегментарная активность от t0 до tend) у пациента Кир. в покое и после физической нагрузки, по сегментам.
Amax (максимальная амплитуда кривой сегментарной активности)
Исследование: IVT LVB APX INS LAT P-B
1. в покое 0,16 0,70 1,49 2,17 1,90 1,28
2. после нагрузки 0,15 0,54 1,36 1,98 1,76 1,17
изменение 1=>2 4 (-6,3 %) 4 (-22,9 %) 4 (-8,7 %) 4 (-8,8 %) 4 (-7,4 %) 4 (-8,6 %)
Saii (суммарная сегментарная активность от t0 до tend)
Исследование: IVT LVB APX INS LAT P-B
1.
в покое
2,42 16,74 35,06 50,45 46,22 30,23
2. после нагрузки 1,97 12,52 29,88 45,18 40,94 27,13
изменение 1=>2 4 (-18,6 %) 4 (-25,2 %) 4 (-14,8 %) 4 (-10,4 %) 4 (-11,4 %) 4 (-10,3 %)

Резюме. У пациента Кир. без кардиальной патологии на фоне физической нагрузки отмечается умеренное и диффузное (то есть, по всем сегментам) снижение таких параметров сегментарной активности, как Amax (от 6,3 % до 22,9 %) и Sail. (от 10,3 % до 25,2 %).

Пациент Ал., 59 лет, клинический диагноз: ИБС: стабильная стенокардия III ФК, стенозирующий атеросклероз коронарных артерий. Язвенная болезнь 12-перстной кишки, вне обострения.

Клинические данные: нормостенического телосложения, периферических отеков нет, в легких при перкуссии коробочный оттенок, при аускультации изменений не выявлено, левая граница сердца смещена влево на 1,5 см, при аускультации тоны ритмичные, I тон умеренно ослаблен на верхушке, дополнительные тоны и шумы не выслушиваются. ЧСС = пульс = 70/мин., АД 122/80 мм рт.ст. Живот слегка увеличен (ПЖК), мягкий, безболезненный, при глубокой пальпации без особенностей. Печень и селезенка не увеличены. Физиологические отправления не изменены.

ВЭМ: выполнил нагрузку от 150 до 450 кгм в течение 1,5 мин, на ЭКГ появилось косонисходящее снижение сегмента ST менее 1 мм в отведении V6. Проба завершена из-за ангинозных болей, толерантность низкая.

Коронароангиография: неопределенный тип кровоснабжения, ПКА окклюзирована в 2 см от устья, не заполняется по коллатералям; ствол ЛКА не изменен; два субтотальных стеноза в проксимальной части передней нисходящей артерии (один более 75 %) и один в средней трети; стеноз более 50 % ветви тупого края ОА; дистальная часть ОА редуцирована; полость ЛЖ не увеличена, ФВ 81%, КДД 16 мм рт.ст.

сравнении с усредненной нормой здоровых мужчин 50-60 лет) и после физической нагрузки (в сравнении с исследованием в покое).

При анализе сегментарной активности пациента Ал.

в покое и после физической нагрузки выявляется следующее (рис. 3.5 а и 3.5б):

1. В покое повышение электрической активности и некоторое ускорение деполяризации всех сегментов по сравнению с возрастной нормой, что расценивается как компенсаторная гиперфункция миокарда ЛЖ.

2. При нагрузке отмечается значительное снижение сегментарной активности (Amax меньше на 39 %, Sall меньше на 28 %) в сегменте INS, что указывает на развитие нагрузочной ишемии и, в результате, электрической дисфункции миокарда. Именно в бассейне ПКА, через ЗМЖВ питающей т.н. нижнюю стенку ЛЖ, и отмечается наиболее выраженное нарушение кровоснабжения по данным коронарографии.

3. Небольшие (менее 10 %) снижения электрической активности после физической нагрузки отмечаются еще в двух сегментах: IVT и LAT. Возможно, это соответствует появлению небольших зон ишемической дисфункции в связи с выявленными на коронарографии стенозами ПМЖВ и ОА, однако небольшая выраженность снижения не позволяет делать более достоверное заключение.

Резюме. У пациента Ал. с подтвержденной нагрузочной ишемией отмечается исходное повышение сегментарной активности во всех сегментах (гиперфункция), а при нагрузке - выраженное (ок. 30 %) снижение активности в нижнем сегменте (признак нагрузочной ишемии), а также небольшие (менее 10 %) снижения в сегментах IVT и LAT (нельзя исключить небольшие зоны преходящей ишемии).

Пациентка В., 55 лет, клинический диагноз при направлении: неуточненная (дисгормональная, метаболическая) кардиомиопатия.

Из анамнеза: впервые в течение 1,5 мес. до момента обследования стала отмечать эпизоды давящих болей за грудиной без связи с физической нагрузкой, перебои в работе сердца, сердцебиения. Менопауза 5 лет, на момент обследования сохраняются приливы 2-3 раза в день. ОИМ у матери и у брата.

ВЭМ: проба не в полном объеме, положительная, гипертоническая реакция выраженная, толерантность к физической нагрузке средняя.

ЭхоКГ: КДР ЛЖ 4,0, КСР ЛЖ 2,6, ФВ ЛЖ 64 %, ТМЖП 0,8, ТЗСЛЖ

1,0, пролабирование МК в систолу 3-4 мм, ПЖ 2,0, Ао 2,5, ЛП 3,2.

СМ ЭКГ по Холтеру: синусовый ритм, частые (до 4400/сут., до 340/час) НЖЭС (втч. бигеминия, куплеты), редкие (13/сут.) монотопные ЖЭС. Тахизависимая депрессия ST менее 0,1 мВ. Умеренное снижение показателей ВСР.

ОФЭКТ: ВЭМ - проба положительная при 75 Вт; сцинтиграфические признаки стресс-индуцированных нарушений перфузии миокарда в области задней стенки и задней МЖП (на всех уровнях), зона ишемии в пределах 10­12 %. Сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительная, ОФВ 68 %, зон снижения локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено.

Уточненный клинический диагноз: ИБС: стабильная стенокардия II ФК, на фоне климактерического синдрома.

1 J4ara л vovkpp
Ik)
FEMALE
инФя
ТЮ Ltt
У4>
ES5 11 ЭИ і 1 S£H| 4
ПРИМ
1ЧШв OOOATTDOftCT
Лм а »йПГА1Ш-ЯТК
ик*
.'ГІМГИ Ull
W«1 Шві
ШОшЛ tu
I t'iihiH IF*.
тъшш
|Q ДОМ1Г MPtcr
ЛнЮ ПЖГД1ІЇ-И.Г
IW* фіаі'ІЙЇ
Soil
Wall KUml
flmi
1 Fngdfwl
' 1 | ■ ‘. J ’ . . '
. Vi
I ' 1 Y77 ; '“.Ч ' '
1 * % .*l. }l*.
W I
I Ji-i4_ _ D ш—^.1 ■rw t—

Рис. 3.6. Дефекты накопления при ОФЭКТ (нагрузка, покой) у пациентки В.

сравнении с усредненной нормой здоровых женщин 50-60 лет) и после физической нагрузки (в сравнении с исследованием в покое).

При анализе сегментарной активности пациентки В. в покое и после физической нагрузки выявляется следующее (рис. 3.7 а и 3.7б):

1. Сегментарная активность всех сегментов пациентки В. в покое в 2­

2,5 раза превышает (по площадям) сегментарную активность усредненной поло-возрастной нормы, что следует расценивать как гиперфункцию всех сегментов.

2. При нагрузке отмечается снижение сегментарной активности в сегментах P-B (Amax на 32 %, Sall на 41 %), LVB (Amax на 29 %, Sall на 24 %) и LAT (Amax на 14 %, Sall на 21 %), причем наибольшее снижение происходит в сегменте P-B, что является признаком нагрузочной ишемии и в точности совпадает с данными ОФЭКТ.

3. В сегменте IVT на фоне нагрузки происходит умеренное увеличение электрической активности (Amax на 22 %, Sall на 10 %). В отличие межжелудочковых сегментов на ОФЭКТ, сегмент IVT преимущественно отражает переднюю часть МЖП, где при ОФЭКТ не выявлено нарушений перфузии. Однако увеличение сегментарной активности позволяет говорить о наличии в этой зоне жизнеспособного миокарда.

Резюме. У больной В. с подтвержденной преходящей (нагрузочной) ишемией на картограммах в покое отмечается увеличение сегментарной активности во всех сегментах (гиперфункция), а при нагрузке - снижение активности в сегментах P-B, LVB и LAT (преходящая ишемия) и повышение активности в сегменте IVT.

Пациентка Л., 55 лет, клинический диагноз: Гипертоническая болезнь 2 стадии, средней степени риска. Гиперхолестеринемия. Частая полиморфная желудочковая экстрасистолия (класс IVa по Лауну-Вольфу-Райану, безопасные по Биггеру). Дисциркуляторная энцефалопатия 1 стадии.

Из анамнеза: повышение АД в течение 10 лет, максимально до 200/120 мм рт.ст., адаптирована к АД 140/80 мм рт.ст., принимает атенолол 50 мг/сут., эналаприл 10 мг/сут., гипотиазид 25 мг утром. В анамнезе ОВГ А (в детстве), хронический панкреатит.

Также отмечает смешанную одышку и ощущение тяжести в левой половине грудной клетки с иррадиацией под левую лопатку при небольшой нагрузке (подъем на 1-2 этажа по лестнице), периодические перебои в работе сердца (в течение 3 лет).

ЭхоКГ: КДР ЛЖ 4,1, КСР ЛЖ 2,8, ФВ ЛЖ 67 %, ТМЖП 0,9, ТЗСЛЖ

1,1, пролапс МК 1 степени, ПЖ 2,3, Ао 2,4, ЛП 3,1. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ.

СМ ЭКГ по Холтеру: правильный синусовый ритм, тенденция к тахикардии, частые политопные ЖЭС, в том числе куплеты. Тахизависимая депрессия ST более 0,1 мВ. Умеренное снижение показателей ВСР.

ВЭМ: проба отрицательная (3,5 мин, 75 Вт, 144 уд./мин.), гипертоническая реакция не выражена, период восстановления без особенностей.

ОФЭКТ: ВЭМ - проба отрицательная при 100 Вт, достигнут целевой уровень ЧСС; диагностически значимых стресс-индуцированных нарушений перфузии миокарда ЛЖ не выявлено, данных за наличие рубцового поражения не получено. Умеренно стойкое (при нагрузке и в покое) снижение накопления препарата в области верхушечных сегментов задне­боковой стенки и частично верхушки ЛЖ (зона в пределах 7-10 %) в

сочетании с нормальным региональным систолическим утолщением указанной области. Сократительная способность миокарда ЛЖ удовлетворительная, ОФВ 75 %, зон нарушения локальной сократимости миокарда ЛЖ не выявлено.

Лабораторные данные: ХС 7,4, в остальном без значимых отклонений.

сравнении с усредненной нормой здоровых женщин 50-60 лет) и после физической нагрузки (в сравнении с исследованием в покое).

При анализе сегментарной активности пациентки Л. в покое и после физической нагрузки выявляется следующее (рис. 3.9а и 3.9б):

1. В покое отмечается отчетливое (от 15,5 % до 28,4 %) увеличение сегментарной активности и ускорение деполяризации сегментов IVT, APX, LAT и (в меньшей степени) INS, что свидетельствует о гиперфункции указанных сегментов и вполне соответствует признакам гипертрофии миокарда ЛЖ, выявленным при эхокардиографии.

2. В сегментах LVB и P-B отмечается, наоборот, уменьшение электрической активности на 21,3-45,7 %.

3. При нагрузке отмечается умеренное нарастание активности в сегментах с гиперфункцией (IVT, APX, LAT и INS) на 6,2-27,6 %.

4. Также при нагрузке выявляется увеличение в сегментах с исходно сниженной активностью: LVB (Sall 7,00 => Sall 7,95; + 13,6 %) и P-B (Sall 5,06 => Sail 9,76; + 51,2 %). Такое повышение сегментарной активности при нагрузке в сегменте с исходно сниженной активностью ранее в наших работах было обозначено как «электрическая гибернация» миокарда.

Резюме. У больной Л. без признаков преходящей (нагрузочной) ишемии или рубцовых изменений на ОФЭКТ и с признаками гипертрофии миокарда ЛЖ при эхокардиографии на картограммах в покое отмечается увеличение сегментарной активности в сегментах апикального и среднего уровня (IVT, APX, INS, LAT) с умеренным дальнейшим увеличением при нагрузке - гиперфункция; в сегментах базального уровня (LVB, P-B) повышение активности при нагрузке на фоне исходно сегментарной сниженной активностью позволяет говорить об электрической гибернации миокарда.

Выводы. Таким образом, при сравнении картограмм, зарегистрированных в покое и при физической нагрузке, можно говорить о следующих типичных изменениях:

1. Отсутствие существенных изменений сегментарной активности или умеренное (до 20-25 %) снижение активности всех сегментов - характерно для здоровых лиц.

2. Выраженное (более 25 %) снижение сегментарной активности в отдельных сегментах является признаком нагрузочной ишемии.

3. Повышение сегментарной активности после физической нагрузки по сравнению с картограммой, зарегистрированной в покое, в сегменте с

исходно сниженной активностью следует рассматривать как признак электрической гибернации миокарда.

3.4.

<< | >>
Источник: Банзелюк Егор Николаевич. Информативность оценки сегментарной электрической активности методом поверхностного ЭКГ-картирования при хронических формах ИБС и некоронарогенных поражениях миокарда. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. г. Москва, 2014. 2014

Еще по теме Изменения параметров сегментарной активности у здоровых лиц и пациентов исследуемых групп при физической нагрузке:

  1. ПАРАМЕТРЫ КАРДИОРЕСПИРАТОРНОГО ТЕСТИРОВАНИЯ У ЛЫЖНИКОВ И БИАТЛОНИСТОВ С БРОНХОСПАЗМОМ ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ
  2. Комплексный анализ изменения сегментарной активности (на клинических примерах)
  3. ГЛАВА 3. ОЦЕНКА КЛИНИКО - ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ У ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ
  4. ГЛАВА 3. ОЦЕНКА КЛИНИКО - ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ У ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП БОЛЬНЫХ
  5. Изменения параметров микроциркуляции при артериальной гипертензии
  6. Клинико-лабораторный профиль пациентов исследуемых групп
  7. Сравнение основной и контрольной группы пациентов по параметрам ИВЛ
  8. Выбор отведений для расчета сегментарной активности
  9. Особенности размеров камер сердца, массы и функции левого желудочка у пациентов исследуемых групп
  10. Сравнительная оценка физического развития и нарушений здоровья, выявляемых в ходе медицинских осмотров у детей «основной» и «контрольной» групп
  11. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ БРОНХОСПАЗМА ФИЗИЧЕСКОЙ НАГРУЗКИ У ЛЫЖНИКОВ И БИАТЛОНИСТОВ