<<
>>

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) представляет собой сложный клинический синдром с многокомпонентным патогенезом, формирующийся в результате повреждения миокарда различной этиологии в результате разнообразных заболеваний сердечно-сосудистой системы, приводящих, как правило, к прогрессирующей систолической и/или диастолической дисфункции ЛЖ и дисбалансу между гемодинамической потребностью организма и возможностями сердца, хронической гиперактивации нейрогуморальных систем [13].

ХСН является исходом многих сердечно-сосудистых заболеваний как воспалительной, так и невоспалительной природы и в большинстве случаев приводит к стойкой инвалидизации больных, существенному ограничению их физической и социальной активности и уменьшению продолжительности жизни населения [4].

В настоящее время самой частой причиной развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) и основным поводом для госпитализации по поводу декомпенсации ХСН является диастолическая дисфункция миокарда левого желудочка (ЛЖ) [36]. Согласно

эпидемиологическим данным, за последние 20 лет число пациентов с симптомами ХСН, сохраненной сократительной способностью ЛЖ и нарушением его диастолической функции увеличилось с 38% до 54% [56].

В России, согласно результатам исследования ЭПОХА-О-ХСН, 56,8% больных с симптомной ХСН имеют нормальную сократимость миокарда (фракция выброса ЛЖ > 50%), и число таких пациентов постоянно увеличивается [18, 35]. В то же время известно, что прогноз при диастолической ХСН столь же неблагоприятен, как и при систолической недостаточности кровообращения, а частота госпитализаций в связи с декомпенсацией при ХСН с сохраненной фракцией выброса (ФВ) ЛЖ даже несколько выше [101].

Несмотря на значительную распространенность, специфических методов лечения пациентов с диастолической ХСН не существует. Современные рекомендации имеют «симптоматический» характер, то есть предполагается, что эффективная медикаментозная терапия артериальной гипертонии (АГ), сахарного диабета, ишемической болезни сердца (ИБС) может обеспечить предупреждение или регресс симптомов ХСН [21].

Известно, что одним из обязательных компонентов терапии больных с АГ, ИБС, сахарным диабетом являются статины.

Данные по их эффективности и безопасности при ХСН противоречивы и требуют уточнения, поскольку больные ХСН систематически исключались из большинства крупномасштабных исследований со статинами [151]. Связано это с неоднозначностью данных об ассоциативных взаимосвязях между уровнем ХС и ХСН. Фрамингемское исследование показало, что дислипидемия служит фактором риска развития ХСН [62], что подтверждается данными и других исследований. Однако при детальном анализе результатов Фрамингемского исследования была выявлена положительная корреляционная взаимосвязь между уровнем ХС и общей смертностью у больных до 40 лет, незначимая — у пациентов в 50-70-летнем возрасте и отрицательная — у больных 80 лет и старше [70].

В ряде исследований было отмечено, что у больных ХСН, в отличие от больных ишемической болезнью сердца (ИБС), высокий уровень ХС ассоциируется с более благоприятным течением заболевания [129]. Традиционная взаимосвязь между высоким уровнем ХС и повышением заболеваемости и смертности не обнаруживается у пожилых пациентов с тяжелыми острыми и хроническими заболеваниями. Выявлена обратная корреляционная взаимосвязь между уровнем ХС и внутрибольничной смертностью среди пациентов с инфекционными заболеваниями и острыми воспалительными процессами, сопровождающимися кахексией [119].

Статины могут позитивно влиять на течение сердечной недостаточности не только и не столько за счет липидснижающего действия, но благодаря их известным плейотропным эффектам: противовоспалительным, антифибротическим [24, 107, 143],

антигипертрофичским [64], антиоксидантным, вазопротективным [151] и другим. Поскольку большинство этих факторов играет важную роль в патогенезе сердечной недостаточности, можно предполагать, что применение статинов в дополнение к стандартной терапии ХСН может оказывать позитивное влияние не только на липидный спектр, но и на основные показатели структурно-функционального состояния миокарда у пациентов с сохраненной сократительной способностью ЛЖ.

Цель исследования: Оценка клинических особенностей течения, лабораторных, инструментальных и прогностических критериев на фоне шестимесячной терапии симвастатином у больных с диастолической сердечной недостаточностью ишемического генеза.

Задачи исследования:

1. Провести качественную и количественную оценку гиполипидемических и побочных эффектов терапии симвастатином.

2. Оценить динамику показателей глобальной сократимости миокарда левого желудочка и индекса массы миокарда левого желудочка на фоне терапии симвастатином, а также оценить динамику показателей трансмитрального кровотока на фоне шестимесячной терапии симвастатином в зависимости от типа диастолической сердечной недостаточности.

3. Провести динамическую оценку качественных и количественных показателей преходящей ишемии миокарда, проишемического маркера - корригированной дисперсии интервала QT, а также оценить динамику количества наджелудочковых и желудочковых экстрасистол, проаритмогенных маркеров: турбулентности сердечного ритма и микроальтернации зубца Т на фоне шестимесячной терапии

симвастатином в зависимости от типа диастолической сердечной недостаточности.

4. Провести динамическую оценку временных и спектральных показателей сердечного ритма на фоне шестимесячной терапии симвастатином в зависимости от типа диастолической сердечной недостаточности.

5. Оценить динамику провоспалительных маркеров на фоне шестимесячной терапии симвастатином в зависимости от типа диастолической сердечной недостаточности.

6. Провести внутригрупповое корреляционное сопоставление отдельных изучаемых показателей в зависимости от типа диастолической сердечной недостаточности.

Научная новизна исследования. Впервые проведена комплексная динамическая клинико-лабораторная и инструментальная оценка допплеровских показателей трансмитрального кровотока, качественных и количественных показателей преходящей ишемии миокарда и проишемических маркеров с использованием 12-канальной холтеровской регистрации, аритмического синдрома и проаритмогенных показателей, временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма, провоспалительных маркеров в зависимости от типа диастолической сердечной недостаточности на фоне шестимесячной терапии симвастатином у больных ИБС и ГБ с сохраненной фракцией выброса ЛЖ. Проведено корреляционное сопоставление отдельных лабораторных и инструментальных показателей у больных с различными типами диастолической сердечной недостаточности.

Показано, что на фоне терапии симвастатином достоверно улучшились амплитудные и временные показатели трансмитрального кровотока, ишемические маркеры, аритмические и проаритмогенные показатели исключительно у пациентов с диастолической дисфункцией ЛЖ в виде нарушенной релаксации. В структуре ишемических показателей максимальной

информативностью обладает площадь смещения сегмента ST, оцененная по результатам 12-ти канальной холтеровской регистрации. Достоверная положительная динамика временных показателей вариабельности сердечного ритма (ВСР) на фоне терапии симвастатином отмечена у пациентов с различными типами диастолической дисфункцией левого желудочка в равной степени исключительно за счет парасимпатической составляющей. Достоверные противовоспалительные эффекты симвастатина отмечены у пациентов с различными типами диастолической дисфункции ЛЖ в равной степени с максимальной информативностью лабораторной динамики по показателям С- реактивного белка и интерлейкина - 6.

Практическая значимость работы. Определен перечень лабораторно-инструментальных маркеров, несущих максимальную информацию об эффективности симвастатина у больных ИБС и ГБ с сохраненной фракцией выброса. Так у пациентов с диастолической сердечной недостаточности в виде нарушенной релаксации, кроме характеристик амплитудного соотношения пиков трансмитрального кровотока, максимальная достоверная положительная динамика отмечена по следующим показателям: суточная продолжительность ишемии миокарда, площадь смещения сегмента ST, количество эпизодов ишемии миокарда, количество суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол, патологические значения турбулентности сердечного ритма, микроальтернация зубца Т, парасимпатические временные маркеры вариабельности сердечного ритма, С-реактивный белок, интерлейкин-6. А у пациентов с диастолической дисфункцией левого желудочка в виде псевдонормализации трансмитрального кровотока наиболее достоверными характеристиками эффективности симвастатина оказались: площадь смещения сегмента ST, патологические значения турбулентности сердечного ритма и микроальтернации зубца Т,

парасимпатические временные маркеры вариабельности сердечного ритма, С-реактивный белок, интерлейкин-6.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Комбинированная терапия с использованием симвастатина у больных с

I типом диастолической сердечной недостаточности по большинству изучаемых показателей трансмитрального кровотока была более эффективной в отличие от терапии пациентов со II типом диастолической сердечной недостаточности и от терапии пациентов, которые статины не получали.

2. Использование симвастатина в дозе 20 мг/сутки в течение 6 месяцев в комплексной терапии диастолической сердечной недостаточности привело к достоверному уменьшению суточной продолжительности ишемии миокарда, площади смещения сегмента ST, количества эпизодов ишемии миокарда, количества суправентрикулярных и желудочковых экстрасистол, в основном, у больных с I типом диастолической сердечной недостаточности.

3. Включение симвастатина в комплексную терапию диастолической сердечной недостаточности привело к положительному влиянию на проаритмогенные маркеры: турбулентность сердечного ритма и микроальтернация зубца Т, а также на парасимпатическую составляющую вариабельности сердечного ритма у пациентов с I и II типом диастолической сердечной недостаточности.

4. Корригированная дисперсия интервала QT оказалась недостаточно информативным маркером эффективности терапии симвастатином у больных с изолированной диастолической сердечной недостаточностью.

5. Повышенный исходный уровень СРБ, ИЛ-6, ФНОи характерен для I и

II типа диастолической сердечной недостаточности и достоверно не различается в зависимости от типа диастолической сердечной недостаточности.

6. Включение в комплексную терапию симвастатина в дозе 20 мг/сутки в течение 6 месяцев у больных с I и II типами диастолической сердечной недостаточности привело к достоверному снижению СРБ и ИЛ-6, а также ХС ЛПНП в равной степени вне зависимости от типа диастолической сердечной недостаточности.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в клиническую практику терапевтического и кардиологических отделений ГКБ №13 г. Москвы и используются в процессе обучения студентов на кафедре факультетской терапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ.

Апробация работы и публикации. Апробация диссертации состоялась 4 сентября 2013 года на совместной конференции сотрудников кафедры факультетской терапии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «РНИМУ им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ и сотрудников городской клинической больницы №13 Департамента здравоохранения г. Москвы (протокол №2). Отдельные положения диссертационной работы доложены на съезде Российского научного медицинского общества терапевтов в 2010 году и Конференции молодых ученых Юго-Восточного административного округа г. Москвы в 2012 году. По теме диссертации опубликовано 4 научные работы, из них - 3 статьи в рецензируемых журналах, рекомендованых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 107 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы собственных результатов, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация иллюстрирована 2-мя клиническими примерами, 15 таблицами и 1 рисунком. Список

литературы включает в себя 159 источников, из которых 55 отечественных и 104 зарубежных.

<< | >>
Источник: Пинчук Татьяна Витальевна. Клинические и лабораторно-инструментальные эффекты терапии симвастатином у больных с хронической сердечной недостаточностью. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Еще по теме ВВЕДЕНИЕ:

  1. ВВЕДЕНИЕ И УДАЛЕНИЕ ВМС.
  2. Введение
  3. Введение
  4. Основные методы введения пчелиного яда.
  5. ВВЕДЕНИЕ
  6. Введение
  7. ВВЕДЕНИЕ
  8. Введение.
  9. ВВЕДЕНИЕ
  10. ВВЕДЕНИЕ
  11. ВВЕДЕНИЕ
  12. ВВЕДЕНИЕ
  13. ВВЕДЕНИЕ
  14. ВВЕДЕНИЕ
  15. ВВЕДЕНИЕ
  16. ВВЕДЕНИЕ
  17. Введение.
  18. ВВЕДЕНИЕ
  19. ВВЕДЕНИЕ
  20. ВВЕДЕНИЕ