Вариабельность сердечного ритма у больных с хронической систолической и диастолической сердечной недостаточностью
Ишемическое ремоделирование левого желудочка,
ассоциирующиеся с прогрессированием сердечной недостаточности, приводит к усилению симпато-симпатических, симпато-вагальных рефлексов, усилению афферентной симпатической стимуляции вследствие механического раздражения нервных окончаний и рефлекторному ослаблению парасимпатических влияний на сердце, а также ослабляет ответ клеток синусового узла на изменение нейрогуморальных механизмов, что ассоциируется с низкими показателями ВСР, при этом, у пациентов с хронической сердечной недостаточностью III-IV функционального класса по NYHA снижение показателей ВСР достигает критически низких значений [39].
В появлении и развитии симптомов ХСН важное значение имеет активация симпатической нервной системы, которая, наряду с повышением активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, приводит к задержке ионов натрия и воды [3], к вазоконстрикции и снижению сократительной функции левого желудочка сердца. J. Nolan и соавт. изучили ценность ВСР как независимого предиктора смерти у 433 амбулаторных больных с ХСН (средний возраст 62±9,6 года I-III ФК по NYHA; ФВ ЛЖ 41±17%). Период наблюдения составил 482±161 день. Ежегодный уровень смертности населения для исследования в подгруппах SDNN составил 5,5% для SDNN более 100 мс, 12,7% - для SDNN от 50 до 100 мс, и 51,4% - для SDNN меньше 50 мс. Сниженные показатели SDNN идентифицировали пациентов с увеличенным риском
смерти от прогрессирующей ХСН лучше, чем другие обычные клинические измерения [65]. Однако у пациентов с тяжелой ХСН индексы ВСР не всегда являлись независимыми прогностическими предикторами [108]. Позже М. La Rovere и соавт. продемонстрировали, что уменьшенный индекс НЧ во время дыхания, показывающий повышенный риск ВСС у пациентов с ХСН, независим от многих других клинических переменных [89]. Ponikovwski и соавт. обследовали 102 пациента с ХСН (средний возраст 58 лет, I-IV ФК по NYHA, ФВ ЛЖ - 26%, максимальное потребление кислорода - VO2max - 16,9 мл/кг/мин).
В течение одного года умерли 19% больных. Основными предикторами смертности являлись: функциональный класс по NYHA (р=0,003), VO2max (р=0,01), ФВ ЛЖ (р=0,02), желудочковые нарушения ритма (р=0,05) и такие параметры временного и спектрального анализа ВСР, как SDNN (р=0,004), SDANN (р=0,003) и НЧ (р=0,003). Корреляции между параметрами ВСР и функциональным классом ХСН, ФВ ЛЖ, VO2max и желудочковыми аритмиями не было. Установлено, что годичная выживаемость больных при SDNN менее 100 мс была ниже в сравнении с теми, у кого SDNN был больше 100 мс (78 и 95% соответственно, р=0,008). Сочетание SDNN менее 100 мс и VO2max менее 14 мл/мин/кг дало возможность выделить 18 больных с наибольшим риском смерти по сравнению с остальными обследованными. Авторы делают вывод, что сниженная ВСР является независимым прогностическим фактором смертности и осложнений у больных с ХСН. Аналогичное мнение приводят в своей работе M. Malik и соавт. [151]. Обследованы 592 больных с ХСН, перенесших ИМ (средний возраст 60,5±9,3 года, ФВ ЛЖ менее 40%), которым проводилось суточное мониторирование ЭКГ с временным анализом ВСР. Обнаружено, что у 79 умерших пациентов средняя ЧСС за сутки служила достоверным предиктором смертности, равно как и сниженная ВСР (чувствительность 19,9-40%). J. Nolan и соавт. [89] исследовали связь различных показателей инструментальных ибиохимических исследований с механизмами смерти при ХСН. У 433 пациентов (средний возраст - 62±9,6 года, I-III ФК по NYHA, ФВ ЛЖ - 42±17%) были исследованы протоколы суточного мониторирования ЭКГ с анализом ВСР, данные эхокардиографии, рентгенографии грудной клетки и биохимические показатели крови. Установлено, что кардиоторакальное отношение, конечный диастолический размер левого желудочка, желудочковая аритмия и уровень калия в крови достоверно связаны с внезапной смертью, а SDNN, уровни креатинина и натрия - со смертностью от прогрессирования ХСН. По мнению авторов, достоверно более точным предиктором является снижение SDNN.
Подобные выводы сделали M. Galinier и соавт. [39]. Они обследовали 190 больных с ХСН и синусовым ритмом (средний возраст 61±12 года, II-IV ФК по NYHA, кардиоторакальный индекс 57,6±6,4%, ФВ ЛЖ - 28,2±8,8%), из которых 85 человек были с ишемической и 105 - с идиопатической дилатационной кардиомиопатией. За 6 мес наблюдения 55 больных умерли, 21 из них - внезапно. По данным одномерного анализа, предикторами внезапной смерти были ИБС, кардиоторакальный индекс 60% и выше, ФВ ЛЖ менее 30%, SDANN менее 55 мс, r-MSSD менее 14 мс, дневная TF менее 2,4 мс2/Гц и дневная НЧ менее 3,3 мс2; а по данным многомерного анализа - ИБС и дневная НЧ. Авторы считают, что показатели временного анализа ВСР являются независимыми прогностическими факторами общей смертности при ХСН, а спектрального - внезапной. Таким образом, анализ вариабельности сердечного ритма является доступным и высокоинформативным методом определения состояния вегетативной нервной системы у больных с ХСН. Обычно используются временной и частотный способ оценки ее тонуса. Показано, что по изменениям ВСР можно судить о степени эффективности программ реабилитации пациентов с ХСН. Наряду с определением таких параметров, как максимальное VО2 и ФВ ЛЖ, исследование ВСР позволяет характеризовать степень тяжести ХСН и выделять предикторывыживаемости у этих больных. Установлено, что использование метода спектрального анализа помогает прогнозировать риск развития внезапной смерти у больных с ХСН, а использование метода временного анализа - прогнозировать общую смертность [14].
1.10
Еще по теме Вариабельность сердечного ритма у больных с хронической систолической и диастолической сердечной недостаточностью:
- Буй Минь Зиеп. СВЯЗЬ ВАРИАБЕЛЬНОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И ПОКАЗАТЕЛЕЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА, ОСЛОЖНЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. МОСКВА - 2014, 2014
- Динамика временных и спектральных показателей вариабельности сердечного ритма
- Общие сведения о связи вариабельности сердечного ритма и показателей гемостаза
- Патофизиологические аспекты диастолической сердечной недостаточности
- Связь вариабельности сердечного ритма и показателей гемостаза
- Вариабельность сердечного ритма при ишемической болезни сердца
- Диастолическая сердечная недостаточность и статины: мало изученные патофизиологические, диагностические, лечебные и прогностические аспекты
- Гиполипидемические эффекты статинов у больных с хронической сердечной недостаточностью
- Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)
- Иммунные механизмы воспаления при хронической сердечной недостаточности
- Пинчук Татьяна Витальевна. Клинические и лабораторно-инструментальные эффекты терапии симвастатином у больных с хронической сердечной недостаточностью. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук,
- Противовоспалительные эффекты терапии статинами у больных с сердечной недостаточностью
- ГЛАВА 1 Использование статинов в комплексной терапии хронической сердечной недостаточности (Литературный обзор)
- Джалилов Мурад Абдуллаевич. ВОЗМОЖНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МЕТОДА НАРУЖНОЙ КОНТРПУЛЬСАЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ИБС, ОСЛОЖНЕННОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва - 2015, 2015
- ГЛАВА 18 ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ. ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ (КОМПЕНСИРОВАННОЕ И ДЕКОМПЕНСИРОВАННОЕ). ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНО-СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ