ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
Высокий уровень заболеваемости и смертности делает хроническую сердечную недостаточность (ХСН) важнейшей проблемой современного здравоохранения. Несмотря на впечатляющие успехи, достигнутые в настоящее время в лечении ХСН с низкой ФВ ЛЖ, смертность больных от ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ (ХСН-СФВ), по-прежнему, остаётся на высоком уровне.
Это может объясняться как сложностью диагностики данного заболевания и отсутствием единых диагностических критериев, так и недостаточным пониманием патофизиологии ХСН-СФВ и возможных механизмов лекарственного воздействия.Патофизиология ХСН-СФВ включает сложные взаимодействия между функциональными нарушениями систолы и диастолы, метаболическими изменениями, повышением миокардиальной и артериальной жёсткости, нарушением эффективного сопряжения в системе «ЛЖ – аорта». Важную роль также играет ожирение и метаболический синдром, вносящие существенный вклад в нарушение диастолической функции [101]. В конечном счёте, данные изменения приводят к нарушению расслабления ЛЖ и повышением конечно- диастолического давления в его полости [1, 104, 25]. Зачастую гемодинамические нарушения у таких больных проявляются или становятся более выраженными при физических нагрузках. Результаты недавних исследований свидетельствуют в пользу того, что пациенты с ХСН-СФВ демонстрируют нарушенный хронотропный и вазодилатационный ответ на физическую нагрузку и недостаточное восстановление ЧСС после неё [103, 104]. Ещё одним важным механизмом снижения переносимости физических нагрузок у пациентов с ХСН-СФВ служит снижение функционального резерва предсердий [71]. На молекулярном и биохимическом уровне, у таких больных
отмечается увеличение толщины и жёсткости стенок ЛЖ за счёт выраженного фиброза [10], изменения экспрессии белков цитоскелета, гипофосфорилирования и перераспределения молекул коллагена различных типов [103, 136, 123].
Подробное исследование жёсткости магистральных артерий и миокарда ЛЖ, как одного из важнейших звеньев патогенеза ХСН-СФВ, её связь с выраженностью клинической симптоматики и ограничением физической работоспособности, а также изменение на фоне адекватной терапии могут привести к качественно новому осмыслению вопросов диагностики и лечения таких пациентов. Указанные моменты определяют высокую актуальность проведённого исследования.
Данная работа основана на анализе результатов наблюдения 123 больных, которые проходили обследование в клинике кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (директор клиники – профессор, д.м.н., А.Л. Сыркин) за период с декабря 2011 по декабрь 2013 года. Работа была спланирована как лабораторно-инструментальное клиническое исследование вида «случай- контроль» с последовательным включением пациентов. Из 123 пациентов, включённых в исследование, 50 больных были включены в группу ХСН с низкой ФВ. 41 больной составил группу ХСН-СФВ. Контрольную группу составили 32 пациента с АГ и ГЛЖ.
Пациенты с ХСН-СФВ были существенно старше больных с ХСН с низкой ФВ и пациентов с АГ. Средний возраст больных данной группы составил 70,2±7,2 лет, возраст больных с ХСН с низкой ФВ – 60,2±12,9 лет, пациентов с АГ – 59,8±15,5 лет. Наши данные, в целом, соответствуют результатам крупных исследований, также указывающих на то, что доля больных с ХСН-СФВ существенно увеличивается среди пожилых пациентов [70, 28, 107, 108, 99, 72, 73, 75, 89, 27].
Среди больных с ХСН-СФВ преобладали женщины (75,6 %), в то время как в группе ХСН с низкой ФВ, напротив, преобладали мужчины; женщины составляли 26,0 %. Группа АГ была более однородна по половому составу, так
женщины составляли 59,4 % пациентов данной группы, мужчины – 40,6 %. Бόльшая распространённость ХСН-СФВ среди женщин также подтверждается результатами многих исследований [70, 28, 107, 99, 72, 73, 89, 27].
При сравнении с группой ХСН-СФВ, в группе ХСН с низкой ФВ было больше больных, перенёсших ОИМ (46,0 % vs.
19,5 %), а также страдающих ДКМП (44,0 % vs. 0 %). При этом в группе ХСН-СФВ достоверно чаще встречались больные с АГ (100,0 % vs. 68,0 %). ИБС, ФП и СД 2 типа были одинаково распространены среди больных данных групп. Средний функциональный класс ХСН также был сопоставим между больными данных групп. При сравнении больных из группы ХСН-СФВ с больными с АГ, было выявлено, что в группе ХСН-СФВ чаще встречался ПИКС (19,5 % vs. 9,4 %) и ФП (36,0 % vs. 9,4 %). Многими авторами отмечалось, что среди пациентов с ХСН-СФВ, в том числе и в силу преклонного возраста таких больных, более распространены сопутствующие заболевания, в том числе ФП, СД 2 типа, ИБС, анемия и др. [84, 72, 73]. В нашей работе, популяция больных была достаточно однородна в отношении сопутствующей патологии.На момент начала исследования, пациенты с ХСН-СФВ и АГ характеризовались существенно более высокими значениями САД и ДАД чем больные с ХСН с низкой ФВ, кроме того, среди них чаще встречались больные с избыточной массой тела и ожирением. При этом средние значения ЧСС у пациентов с ХСН-СФВ были существенно ниже, чем у больных с ХСН с низкой ФВ и больных с АГ.
Уровень плазменной активности NT-pro-BNP был повышен в обеих группах больных с ХСН. При этом больные с ХСН с низкой ФВ демонстрировали более высокие показатели, чем пациенты с ХСН-СФВ. Так медиана NT-pro-BNP в группе ХСН с низкой ФВ составила 1249,5 пг/мл, в группе ХСН-СФВ – 182,8 пг/мл. BNP и NT-pro-BNP синтезируются в ответ на растяжение желудочков сердца и/или повреждение миокарда, и их плазменная концентрация коррелирует с тяжестью сердечной недостаточности и прогнозом больных [9, 85]. Медиана концентрации NT-pro-BNP в группе ХСН-СФВ была
существенно ниже, чем в группе ХСН с низкой ФВ, но всё же достаточна для постановки диагноза «ХСН», т.к. современные рекомендации определяют границу диапазона колебания концентрации NT-pro-BNP, ниже которой диагноз маловероятен в случае не острой декомпенсации, в 125 пг/мл [86]. Следует отметить, что чувствительность и специфичность определения плазменной активности натрийуретических пептидов в диагностики сердечной недостаточности существенно ниже в случае не остро декомпенсированных больных.
То же можно сказать и в отношении пациентов с ХСН-СФВ, у которых повышение BNP и NT-pro-BNP может быть не столь выраженным, как при ХСН с низкой ФВ [112, 37]. В работе Anjan и соавт. 29 % симптомных пациентов с ХСН-СФВ, у которых отмечалось повышенное давление заклинивания в лёгочной артерии, тем не менее, имели низкий уровень BNP [12].Таким образом, нормальный уровень натрийуретических пептидов не позволяет исключить диагноз ХСН-СФВ, особенно у амбулаторных пациентов. Возможно, более чувствительным у данной категории больных, может оказаться метод определения концентрации натрийуретических пептидов при физической нагрузке, однако исследований, посвящённых данной методике, в настоящее время не проводилось [85].
С целью определения физической активности и качества жизни всем больным с ХСН предлагалось заполнить специализированные опросники университета Дюка (DASI, duke activity status index) и миннесотские опросники для больных с сердечной недостаточностью (MLWHFQ, minnesota living with heart failure questionnaire). Переносимости физических нагрузок, как у больных с ХСН, так и больных с АГ оценивалась при помощи эргоспирометрии или нагрузочного тредмил-теста. Кроме того, больным с ХСН проводился тест шестиминутной ходьбы (ТШХ).
Пациенты с ХСН-СФВ характеризовались более низким уровнем физической активности и работоспособности, что проявлялось в меньшей дистанции, пройденной ими при ТШХ, и меньшем количестве баллов, набранным при заполнении опросника DASI. Так средняя дистанция,
пройденная больными с ХСН-СФВ при проведении ТШХ, составила 332,8±94,6 м, в группе ХСН с низкой ФВ – 396,3±111,2 м. Среднее количество баллов, набранное больными с ХСН-СФВ при заполнении опросника DASI, составило 23,0±12,6, больными с ХСН с низкой ФВ – 27,7±13,3. Качество жизни больных с ХСН-СФВ также было ниже, чем больных с ХСН с низкой ФВ. В группе ХСН-СФВ среднее количество баллов по MLWHFQ составило 48,1±21,4, в группе ХСН с низкой ФВ – 38,9±20,1.
При стандартном эхокардиографическом исследовании больные с ХСН с низкой ФВ характеризовались наибольшими объёмами камер сердца, в т.ч. ЛЖ, ЛП и ПП, и наиболее высоким систолическим давлением в ЛА. У пациентов данной группы отмечались наименьшая толщина стенок ЛЖ (МЖП и ЗС ЛЖ) при наибольших средних значениях массы миокарда ЛЖ и индекса массы миокарда.
В группе ХСН-СФВ объёмы ЛЖ и масса миокарда были существенно меньше, чем в группе ХСН с низкой ФВ, а размеры стенок ЛЖ (МЖП и ЗС) – больше. При этом данные показатели достоверно не отличались от таковых, полученных в группе АГ. Объёмы ЛП и ПП, а также систолическое давление в ЛА были сопоставимы с таковыми, полученными в группе ХСН с низкой ФВ, и существенно превышали данные показатели, полученные в группе АГ. Кроме того, в группе ХСН-СФВ чаще встречались пациенты с митральной регургитацией II и III степени, при сравнении их с группой АГ.
Можно сказать, что наиболее чувствительными из стандартных эхокардиографических показателей, позволяющих дифференцировать ХСН- СФВ от АГ, в нашей работе были объёмы предсердий, индекс массы миокарда к площади поверхности тела, степень митральной регургитации и уровень систолического давления в ЛА.
Характер нарушения диастолической функции ЛЖ среди обследованный больных можно охарактеризовать следующим образом. Пациенты с ХСН, независимо от величины ФВ, демонстрировали сниженные показатели скорости движения миокарда в фазу ранней диастолы (пик Е’) и существенно
повышенные значения соотношения Е/Е’, при сравнении их с пациентами с АГ. Так средняя скорость пика Е’ в группе ХСН с низкой ФВ составила 6,5±1,7 м/с, в группе ХСН-СФВ – 7,5±2,5 м/с. Для сравнения в группе АГ, средняя скорость пика Е’ составила 10,0±3,2 м/с. Следует отметить, что, по данным ряда авторов [14] снижение скорости пика Е’ менее 10,0 м/с служит достаточным диагностическим и важным прогностическим критерием в диагностики и лечение ХСН-СФВ.
Схожие различия были получены и при сравнении соотношений Е/Е‘. Так у пациентов с ХСН с низкой ФВ и ХСН-СФВ среднее значение отношение Е/Е‘ было существенно повышено и составляло 12,1±3,7 и 12,9±5,1, соответственно. Данные показатели были достоверно выше, чем в группе АГ, в которой среднее значение Е/Е’ составило 9,2±3,1.
С целью оценки жёсткости крупных эластических артерий и тонуса средних артерий мышечного типа, свидетельствующего о степени периферической вазоконстрикции, использовался контурный анализ пульсовых волн. Изучались следующие характеристики: индекс аугментации (AIx), индекс аугментации, нормализованный для ЧСС, равной 75 ударам в минуту (AIx75), индекс жёсткости (SI), альтернативный индекс жёсткости (aSI) и индекс отражения, или амплитуда отражения (RI). Использование показателя AIx75 было связано с тем, что индекс аугментации существенно зависит от ЧСС. Важно учитывать, что увеличение ЧСС приводит к уменьшению абсолютной продолжительности систолы, что приводит к смещению максимума амплитуды отражённой волны к диастоле, тем самым снижая индекс аугментации [117]. Это обусловлено тем, что первая гармоника пульсовых волн содержит большую часть (до 60-70%) общей энергии сердечного сокращения. Поэтому первая гармоника, и следовательно частота пульса вносит наиболее существенный вклад в аугментацию пульсового давления. Увеличение ЧСС на 10 ударов в минуту приводит к снижению индекса аугментации в среднем на 5%. Данное соотношение используется на основании результатов двух исследованиях ЭКС, в которых было обнаружено линейное снижение AIx на 3,9 и 5,6 % при
увеличении частоты стимуляции на 10 ударов в минуту [132, 134]. Таким образом, показатель AIx75 используется для получения сравнимых результатов, независимых от ЧСС.
В нашей работе средние значения AIx75, полученные в различных группах, существенно не различались между собой. При этом среднее значение AIx в группе ХСН-СФВ было достоверно выше, чем в группе АГ (13,9 % vs. 8,2 %, р < 0,05). Исходно значение ЧСС в группе ХСН-СФВ также было существенно ниже, чем в группе АГ (65,0±8,2 vs. 72,3±11,6 ударов в минуту, p 71 гр/м2. Меньшая масса миокарда ЛЖ, но в сочетании с анамнезом ИБС
и объёмом ЛП > 83 мл также служила сильным предиктором ХСН- СФВ. Произведение индекса массы миокарда ЛЖ на объём ЛП позволяло наилучшим образом выявлять больных с ХСН-СФВ. Значение данного произведения, равное 4,418 мл х гр/м2 позволяло разделить пациентов двух групп с чувствительностью, равной 84 %, и специфичностью, равной 82 % [88].
Таким образом, наличие признаков более выраженного концентрического ремоделинга ЛЖ и дисфункции / ремоделинга ЛП могут служить более чувствительными признаками, помогающими в алгоритме дифференциальной диагностики и определении прогноза больных с ХСН-СФВ. Факт существенного различия данных показателей у больных с АГ и ГЛЖ и больных с ХСН-СФВ также позволяет предположить, что нарастание степени ГЛЖ,
дисфункция ЛП и увеличение камер сердца служат важными факторами патогенеза и декомпенсации ХСН-СФВ [88].
В нашей работе, наиболее значимыми факторами, позволяющими дифференцировать больных с ХСН-СФВ и пациентов с АГ, служили такие показатели, как усреднённое значение E/E’ > 9,25, уровень систолического давление в лёгочной артерии > 36,5 мм рт.ст., скорость пика А’ < 10,75 см/сек. Величина объёма ЛП также обладал довольно высоким рангом влияния на принадлежность больных к той или иной группе, сопоставимым с рангом влияния скорости пика A’ (46 из 100). Индекс массы миокарда ЛЖ в нашей работе не оказывал существенного влияния на принадлежность больных к той или иной группе (26 из 100), что объясняется критериями включения. В соответствии с дизайном исследования, в контрольную группу включались пациенты с АГ и признаками гиперторофии миокарда ЛЖ. Следует отметить, что в исследовании Melenovsky и соавт. пациенты обеих групп были сопоставимы возрасту, в нашей работе пациенты с ХСН-СФВ были существенно старше больных с АГ, что могло отразиться на полученных результатах.
При оценке результатов нагрузочных тестов, было выявлено, что больные с ХСН, независимо от величины ФВ ЛЖ, характеризуются более выраженным снижением физической работоспособности, чем больные с АГ. Ограничение физической работоспособности проявлялось в снижении таких показателей, как пиковое потребление кислорода, максимальная нагрузка, потребление кислорода на уровне анаэробного порога и нагрузка на уровне анаэробного порога. При этом существенных различий между больными с ХСН с низкой и сохранённой ФВ получено не было. Так пиковое потребление кислорода в группе ХСН с низкой ФВ составило 15,1±5,3 мл/кг/мин, в группе ХСН-СФВ – 15,5±7,2 мл/кг/мин. Для сравнения в группе АГ – 19,5±3,1 мл/кг/мин. Полученные нами результаты нагрузочного тестирования у больных с ХСН- СФВ соответствовали данным других авторов [53, 44].
Следует отметить, что максимальное время выполнения нагрузки в группе ХСН с низкой ФВ было значительно больше, чем в двух других группах. Так максимально время выполнения нагрузки в группе ХСН с низкой ФВ составило 561,9±254,6 Вт, в группе ХСН-СФВ – 415,6±240,5 Вт, в группе АГ – 466,7±87,4 Вт. При этом, пациенты с АГ не отличались существенно от пациентов с ХСН-СФВ по данному показателю. Возможно, это было связано с тем, что тестирования у больных с ХСН и АГ выполнялось преимущественно по различным нагрузочным протоколам. Так в группе АГ, в основном, использовались протоколы Bruce и модифицированный Bruce, предполагающие выполнение большей нагрузки за меньшее время. В то же время, основными нагрузочными протоколами у больных с ХСН были более «щадящие» Naughton, Naughton-ramp и CEAP.
Пациенты из группы ХСН-СФВ характеризовались самыми высокими показателями VE/VCO2 – 35,2±8,5. Средние значения вентиляционного эквивалента по углекислому газу в группе ХСН-СФВ были существенно выше, чем те же показатели, полученные в группе ХСН с низкой ФВ (31,7±6,2) и в группе АГ (28,5±3,1).
Многими авторами отмечалось, что в ограничении физической работоспособности у больных с ХСН-СФВ задействованы несколько иные физиологические механизмы, чем у пациентов с ХСН с низкой ФВ [22, 24, 53, 103, 104]. Их связывают, в первую очередь, со снижением хронотропного и вазодилатационного резерва во время физических нагрузок. Кроме того, было показано [129], что у пожилых лиц и у пациентов с ХСН-СФВ повышение артериальной жёсткости и скорости распространения пульсовых волн независимо связаны с нарушением систолической и диастолической функции ЛЖ и выраженностью одышки.
В рамках настоящего исследования была предпринята попытка выявить и оценить связь нарушений желудочково-артериального сопряжения с повышением жёсткости магистральных артерий, диастолической функцией ЛЖ и со снижением физической работоспособности у больных с ХСН и АГ.
Проанализирована связь между значениями Ea, Ees и Ea/Ees, данными контурного анализа пульсовых волн, результатами ЭХО-КГ и эргоспирометрии отдельно для пациентов всех групп.
Как в группе больных с ХСН, так и среди пациентов с АГ выявлена статистически значимая взаимосвязь между ростом степени периферической вазоконстрикции (выражающемся в увеличении индекса отражения RI), и снижением фракции выброса левого желудочка (r = -0,425, p = 0,001).
В группе больных ХСН с низкой ФВ увеличение показателей Ea и Ees было связано с повышением значений AIx и AIx75. В этой же группе нарушение желудочково-артериального сопряжения (увеличение отношения Ea/Ees) коррелировало с выраженностью вазоконстрикции (увеличением RI), степенью дилатации ЛП (увеличение индекса объёма ЛП) и со снижением переносимости физических нагрузок (уменьшением пикового потребления кислорода и увеличением соотношения VE/VCO2). Кроме того, в этой же группе была выявлена связь между увеличением Ea и уменьшением максимальной нагрузкой во время тестирования, уменьшением потребления кислорода и нагрузки на уровне анаэробного порога и снижением эффективности вентиляции.
Традиционно, ограничение переносимости физических нагрузок у больных с ХСН с низкой ФВ связывают с недостаточным приростом СВ во время нагрузки вследствие снижения сократительного резерва [118, 126, 66]. Нами было показано, что увеличение сосудистой жёсткости и периферической вазоконстрикции, и нарушение желудочково-артериального сопряжения также вносят существенный вклад в ограничение переносимости физических нагрузок у таких больных.
В группе больных с ХСН-СФВ также была выявлена зависимость между увеличением Ea и снижением переносимости физических нагрузок, что проявлялось в уменьшении пикового потребления кислорода, максимальной выполненной нагрузки, времени выполнения нагрузки и пиковой лёгочной вентиляции. Сходные результаты были получены Borlaug BA и соавт. (2010),
однако в данном исследовании ограничение пикового потребления кислорода было связано с изменением желудочково-артериального сопряжения (ΔEa/Ees в покое и на фоне нагрузки) [24]. В то же время нами не было выявлено связи между снижением пикового потребления кислорода и нарушением желудочково-артериального сопряжения у данной группы больных. Также не было выявлено связи между нарушением желудочково-артериального сопряжения и показателями диастолической функции ЛЖ, объёмом ЛП и результатами контурного анализа пульсовых волн в данной группе больных.
Показатели жёсткости магистральных артерий AIx и AIx75 у больных с АГ характеризовались достаточно тесным и статистически значимым уровнем корреляции с расчётным показателем эффективной артериальной эластичности Ea (r = 0,532, p = 0,002 и r = 0,481, p = 0,006). У пациентов с ХСН, независимо от ФВ, также отмечалась статистически значимая корреляция между показателями AIx и AIx75 и Ea, однако сила её была существенно слабее. Нельзя исключить, что данная корреляция, наблюдаемая в группе больных с ХСН с низкой ФВ и пациентов с АГ, прослеживается вследствие зависимости указанных показателей от уровня систолического АД. В то же время, отсутствие подобной связи в группе ХСН-СФВ может указывать на меньшую зависимость AIx и AIx75 от уровня систолического АД. В пользу этого утверждения говорит и взаимосвязь между AIx и AIx75 и САД, наблюдаемая у пациентов с АГ (r=0,397, p=0,025 и r=0,399, p=0,024, соответственно), но отсутствующая у больных с ХСН.
Для оценки влияния степени снижения АД на показатели жесткости артериальной стенки были проанализированы отношения изменения показателей сосудистой жёсткости к степени снижения АД в динамике.
Для того чтобы корректно оценить взаимосвязь между AIx75 и САД в двух группах, для каждого пациента были рассчитаны показатели ΔAIx75 / ΔСАД, а для оценки того, может ли изменения показателей AIx75 и САД на фоне лечения зависеть от наличия у пациентов ХСН, была использована методология ANOVA с повторными измерениями.
В группе АГ среднее отношение ΔAIx75 / ΔСАД составило 0,26 % / мм рт.ст., в группе ХСН-СФВ отношение ΔAIx75 / ΔСАД составило -0,55 % / мм рт.ст. При проведении ANOVA с повторными измерениями было показано, что принадлежность к группе ХСН-СФВ оказывает статистически значимое влияние на отсутствие взаимосвязи между динамикой САД и AIx75 на фоне лечения (р = 0,04, критерий – след Пиллая). Эти расчеты позволяют сделать вывод о том, что в группе АГ отмечается чёткая взаимосвязь между степенью снижения АД и показателем сосудистой жесткости AIx75, которая не прослеживается в группе ХСН-СФВ. Другими словами, у пациентов с АГ повышение AIx75 может быть обусловлено высоким уровнем САД. А у пациентов с ХСН-СФВ повышение AIx75 в гораздо меньшей степени связано с высоким САД и в большей степени опосредовано непосредственно жёсткостью и патологическим ремоделированием сосудистой стенки.
Еще по теме ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ:
- ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
- Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
- ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
- Глава 5. Обсуждение полученных результатов
- ГЛАВА IV ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
- ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
- ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
- ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
- Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
- Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
- ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
- ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
- 5 ГЛАВА. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
- ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
- Глава 5 Обсуждение полученных результатов
- ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
- ГЛАВА 4 ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
- Глава 4. Обсуждение полученных результатов исследования
- ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
- ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ