<<
>>

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Высокий уровень заболеваемости и смертности делает хроническую сердечную недостаточность (ХСН) важнейшей проблемой современного здравоохранения. Несмотря на впечатляющие успехи, достигнутые в настоящее время в лечении ХСН с низкой ФВ ЛЖ, смертность больных от ХСН с сохранённой ФВ ЛЖ (ХСН-СФВ), по-прежнему, остаётся на высоком уровне.

Это может объясняться как сложностью диагностики данного заболевания и отсутствием единых диагностических критериев, так и недостаточным пониманием патофизиологии ХСН-СФВ и возможных механизмов лекарственного воздействия.

Патофизиология ХСН-СФВ включает сложные взаимодействия между функциональными нарушениями систолы и диастолы, метаболическими изменениями, повышением миокардиальной и артериальной жёсткости, нарушением эффективного сопряжения в системе «ЛЖ – аорта». Важную роль также играет ожирение и метаболический синдром, вносящие существенный вклад в нарушение диастолической функции [101]. В конечном счёте, данные изменения приводят к нарушению расслабления ЛЖ и повышением конечно- диастолического давления в его полости [1, 104, 25]. Зачастую гемодинамические нарушения у таких больных проявляются или становятся более выраженными при физических нагрузках. Результаты недавних исследований свидетельствуют в пользу того, что пациенты с ХСН-СФВ демонстрируют нарушенный хронотропный и вазодилатационный ответ на физическую нагрузку и недостаточное восстановление ЧСС после неё [103, 104]. Ещё одним важным механизмом снижения переносимости физических нагрузок у пациентов с ХСН-СФВ служит снижение функционального резерва предсердий [71]. На молекулярном и биохимическом уровне, у таких больных

отмечается увеличение толщины и жёсткости стенок ЛЖ за счёт выраженного фиброза [10], изменения экспрессии белков цитоскелета, гипофосфорилирования и перераспределения молекул коллагена различных типов [103, 136, 123].

Подробное исследование жёсткости магистральных артерий и миокарда ЛЖ, как одного из важнейших звеньев патогенеза ХСН-СФВ, её связь с выраженностью клинической симптоматики и ограничением физической работоспособности, а также изменение на фоне адекватной терапии могут привести к качественно новому осмыслению вопросов диагностики и лечения таких пациентов. Указанные моменты определяют высокую актуальность проведённого исследования.

Данная работа основана на анализе результатов наблюдения 123 больных, которые проходили обследование в клинике кардиологии Первого МГМУ им. И.М. Сеченова (директор клиники – профессор, д.м.н., А.Л. Сыркин) за период с декабря 2011 по декабрь 2013 года. Работа была спланирована как лабораторно-инструментальное клиническое исследование вида «случай- контроль» с последовательным включением пациентов. Из 123 пациентов, включённых в исследование, 50 больных были включены в группу ХСН с низкой ФВ. 41 больной составил группу ХСН-СФВ. Контрольную группу составили 32 пациента с АГ и ГЛЖ.

Пациенты с ХСН-СФВ были существенно старше больных с ХСН с низкой ФВ и пациентов с АГ. Средний возраст больных данной группы составил 70,2±7,2 лет, возраст больных с ХСН с низкой ФВ – 60,2±12,9 лет, пациентов с АГ – 59,8±15,5 лет. Наши данные, в целом, соответствуют результатам крупных исследований, также указывающих на то, что доля больных с ХСН-СФВ существенно увеличивается среди пожилых пациентов [70, 28, 107, 108, 99, 72, 73, 75, 89, 27].

Среди больных с ХСН-СФВ преобладали женщины (75,6 %), в то время как в группе ХСН с низкой ФВ, напротив, преобладали мужчины; женщины составляли 26,0 %. Группа АГ была более однородна по половому составу, так

женщины составляли 59,4 % пациентов данной группы, мужчины – 40,6 %. Бόльшая распространённость ХСН-СФВ среди женщин также подтверждается результатами многих исследований [70, 28, 107, 99, 72, 73, 89, 27].

При сравнении с группой ХСН-СФВ, в группе ХСН с низкой ФВ было больше больных, перенёсших ОИМ (46,0 % vs.

19,5 %), а также страдающих ДКМП (44,0 % vs. 0 %). При этом в группе ХСН-СФВ достоверно чаще встречались больные с АГ (100,0 % vs. 68,0 %). ИБС, ФП и СД 2 типа были одинаково распространены среди больных данных групп. Средний функциональный класс ХСН также был сопоставим между больными данных групп. При сравнении больных из группы ХСН-СФВ с больными с АГ, было выявлено, что в группе ХСН-СФВ чаще встречался ПИКС (19,5 % vs. 9,4 %) и ФП (36,0 % vs. 9,4 %). Многими авторами отмечалось, что среди пациентов с ХСН-СФВ, в том числе и в силу преклонного возраста таких больных, более распространены сопутствующие заболевания, в том числе ФП, СД 2 типа, ИБС, анемия и др. [84, 72, 73]. В нашей работе, популяция больных была достаточно однородна в отношении сопутствующей патологии.

На момент начала исследования, пациенты с ХСН-СФВ и АГ характеризовались существенно более высокими значениями САД и ДАД чем больные с ХСН с низкой ФВ, кроме того, среди них чаще встречались больные с избыточной массой тела и ожирением. При этом средние значения ЧСС у пациентов с ХСН-СФВ были существенно ниже, чем у больных с ХСН с низкой ФВ и больных с АГ.

Уровень плазменной активности NT-pro-BNP был повышен в обеих группах больных с ХСН. При этом больные с ХСН с низкой ФВ демонстрировали более высокие показатели, чем пациенты с ХСН-СФВ. Так медиана NT-pro-BNP в группе ХСН с низкой ФВ составила 1249,5 пг/мл, в группе ХСН-СФВ – 182,8 пг/мл. BNP и NT-pro-BNP синтезируются в ответ на растяжение желудочков сердца и/или повреждение миокарда, и их плазменная концентрация коррелирует с тяжестью сердечной недостаточности и прогнозом больных [9, 85]. Медиана концентрации NT-pro-BNP в группе ХСН-СФВ была

существенно ниже, чем в группе ХСН с низкой ФВ, но всё же достаточна для постановки диагноза «ХСН», т.к. современные рекомендации определяют границу диапазона колебания концентрации NT-pro-BNP, ниже которой диагноз маловероятен в случае не острой декомпенсации, в 125 пг/мл [86]. Следует отметить, что чувствительность и специфичность определения плазменной активности натрийуретических пептидов в диагностики сердечной недостаточности существенно ниже в случае не остро декомпенсированных больных.

То же можно сказать и в отношении пациентов с ХСН-СФВ, у которых повышение BNP и NT-pro-BNP может быть не столь выраженным, как при ХСН с низкой ФВ [112, 37]. В работе Anjan и соавт. 29 % симптомных пациентов с ХСН-СФВ, у которых отмечалось повышенное давление заклинивания в лёгочной артерии, тем не менее, имели низкий уровень BNP [12].

Таким образом, нормальный уровень натрийуретических пептидов не позволяет исключить диагноз ХСН-СФВ, особенно у амбулаторных пациентов. Возможно, более чувствительным у данной категории больных, может оказаться метод определения концентрации натрийуретических пептидов при физической нагрузке, однако исследований, посвящённых данной методике, в настоящее время не проводилось [85].

С целью определения физической активности и качества жизни всем больным с ХСН предлагалось заполнить специализированные опросники университета Дюка (DASI, duke activity status index) и миннесотские опросники для больных с сердечной недостаточностью (MLWHFQ, minnesota living with heart failure questionnaire). Переносимости физических нагрузок, как у больных с ХСН, так и больных с АГ оценивалась при помощи эргоспирометрии или нагрузочного тредмил-теста. Кроме того, больным с ХСН проводился тест шестиминутной ходьбы (ТШХ).

Пациенты с ХСН-СФВ характеризовались более низким уровнем физической активности и работоспособности, что проявлялось в меньшей дистанции, пройденной ими при ТШХ, и меньшем количестве баллов, набранным при заполнении опросника DASI. Так средняя дистанция,

пройденная больными с ХСН-СФВ при проведении ТШХ, составила 332,8±94,6 м, в группе ХСН с низкой ФВ – 396,3±111,2 м. Среднее количество баллов, набранное больными с ХСН-СФВ при заполнении опросника DASI, составило 23,0±12,6, больными с ХСН с низкой ФВ – 27,7±13,3. Качество жизни больных с ХСН-СФВ также было ниже, чем больных с ХСН с низкой ФВ. В группе ХСН-СФВ среднее количество баллов по MLWHFQ составило 48,1±21,4, в группе ХСН с низкой ФВ – 38,9±20,1.

При стандартном эхокардиографическом исследовании больные с ХСН с низкой ФВ характеризовались наибольшими объёмами камер сердца, в т.ч. ЛЖ, ЛП и ПП, и наиболее высоким систолическим давлением в ЛА. У пациентов данной группы отмечались наименьшая толщина стенок ЛЖ (МЖП и ЗС ЛЖ) при наибольших средних значениях массы миокарда ЛЖ и индекса массы миокарда.

В группе ХСН-СФВ объёмы ЛЖ и масса миокарда были существенно меньше, чем в группе ХСН с низкой ФВ, а размеры стенок ЛЖ (МЖП и ЗС) – больше. При этом данные показатели достоверно не отличались от таковых, полученных в группе АГ. Объёмы ЛП и ПП, а также систолическое давление в ЛА были сопоставимы с таковыми, полученными в группе ХСН с низкой ФВ, и существенно превышали данные показатели, полученные в группе АГ. Кроме того, в группе ХСН-СФВ чаще встречались пациенты с митральной регургитацией II и III степени, при сравнении их с группой АГ.

Можно сказать, что наиболее чувствительными из стандартных эхокардиографических показателей, позволяющих дифференцировать ХСН- СФВ от АГ, в нашей работе были объёмы предсердий, индекс массы миокарда к площади поверхности тела, степень митральной регургитации и уровень систолического давления в ЛА.

Характер нарушения диастолической функции ЛЖ среди обследованный больных можно охарактеризовать следующим образом. Пациенты с ХСН, независимо от величины ФВ, демонстрировали сниженные показатели скорости движения миокарда в фазу ранней диастолы (пик Е’) и существенно

повышенные значения соотношения Е/Е’, при сравнении их с пациентами с АГ. Так средняя скорость пика Е’ в группе ХСН с низкой ФВ составила 6,5±1,7 м/с, в группе ХСН-СФВ – 7,5±2,5 м/с. Для сравнения в группе АГ, средняя скорость пика Е’ составила 10,0±3,2 м/с. Следует отметить, что, по данным ряда авторов [14] снижение скорости пика Е’ менее 10,0 м/с служит достаточным диагностическим и важным прогностическим критерием в диагностики и лечение ХСН-СФВ.

Схожие различия были получены и при сравнении соотношений Е/Е‘. Так у пациентов с ХСН с низкой ФВ и ХСН-СФВ среднее значение отношение Е/Е‘ было существенно повышено и составляло 12,1±3,7 и 12,9±5,1, соответственно. Данные показатели были достоверно выше, чем в группе АГ, в которой среднее значение Е/Е’ составило 9,2±3,1.

С целью оценки жёсткости крупных эластических артерий и тонуса средних артерий мышечного типа, свидетельствующего о степени периферической вазоконстрикции, использовался контурный анализ пульсовых волн. Изучались следующие характеристики: индекс аугментации (AIx), индекс аугментации, нормализованный для ЧСС, равной 75 ударам в минуту (AIx75), индекс жёсткости (SI), альтернативный индекс жёсткости (aSI) и индекс отражения, или амплитуда отражения (RI). Использование показателя AIx75 было связано с тем, что индекс аугментации существенно зависит от ЧСС. Важно учитывать, что увеличение ЧСС приводит к уменьшению абсолютной продолжительности систолы, что приводит к смещению максимума амплитуды отражённой волны к диастоле, тем самым снижая индекс аугментации [117]. Это обусловлено тем, что первая гармоника пульсовых волн содержит большую часть (до 60-70%) общей энергии сердечного сокращения. Поэтому первая гармоника, и следовательно частота пульса вносит наиболее существенный вклад в аугментацию пульсового давления. Увеличение ЧСС на 10 ударов в минуту приводит к снижению индекса аугментации в среднем на 5%. Данное соотношение используется на основании результатов двух исследованиях ЭКС, в которых было обнаружено линейное снижение AIx на 3,9 и 5,6 % при

увеличении частоты стимуляции на 10 ударов в минуту [132, 134]. Таким образом, показатель AIx75 используется для получения сравнимых результатов, независимых от ЧСС.

В нашей работе средние значения AIx75, полученные в различных группах, существенно не различались между собой. При этом среднее значение AIx в группе ХСН-СФВ было достоверно выше, чем в группе АГ (13,9 % vs. 8,2 %, р < 0,05). Исходно значение ЧСС в группе ХСН-СФВ также было существенно ниже, чем в группе АГ (65,0±8,2 vs. 72,3±11,6 ударов в минуту, p 71 гр/м2. Меньшая масса миокарда ЛЖ, но в сочетании с анамнезом ИБС

и объёмом ЛП > 83 мл также служила сильным предиктором ХСН- СФВ. Произведение индекса массы миокарда ЛЖ на объём ЛП позволяло наилучшим образом выявлять больных с ХСН-СФВ. Значение данного произведения, равное 4,418 мл х гр/м2 позволяло разделить пациентов двух групп с чувствительностью, равной 84 %, и специфичностью, равной 82 % [88].

Таким образом, наличие признаков более выраженного концентрического ремоделинга ЛЖ и дисфункции / ремоделинга ЛП могут служить более чувствительными признаками, помогающими в алгоритме дифференциальной диагностики и определении прогноза больных с ХСН-СФВ. Факт существенного различия данных показателей у больных с АГ и ГЛЖ и больных с ХСН-СФВ также позволяет предположить, что нарастание степени ГЛЖ,

дисфункция ЛП и увеличение камер сердца служат важными факторами патогенеза и декомпенсации ХСН-СФВ [88].

В нашей работе, наиболее значимыми факторами, позволяющими дифференцировать больных с ХСН-СФВ и пациентов с АГ, служили такие показатели, как усреднённое значение E/E’ > 9,25, уровень систолического давление в лёгочной артерии > 36,5 мм рт.ст., скорость пика А’ < 10,75 см/сек. Величина объёма ЛП также обладал довольно высоким рангом влияния на принадлежность больных к той или иной группе, сопоставимым с рангом влияния скорости пика A’ (46 из 100). Индекс массы миокарда ЛЖ в нашей работе не оказывал существенного влияния на принадлежность больных к той или иной группе (26 из 100), что объясняется критериями включения. В соответствии с дизайном исследования, в контрольную группу включались пациенты с АГ и признаками гиперторофии миокарда ЛЖ. Следует отметить, что в исследовании Melenovsky и соавт. пациенты обеих групп были сопоставимы возрасту, в нашей работе пациенты с ХСН-СФВ были существенно старше больных с АГ, что могло отразиться на полученных результатах.

При оценке результатов нагрузочных тестов, было выявлено, что больные с ХСН, независимо от величины ФВ ЛЖ, характеризуются более выраженным снижением физической работоспособности, чем больные с АГ. Ограничение физической работоспособности проявлялось в снижении таких показателей, как пиковое потребление кислорода, максимальная нагрузка, потребление кислорода на уровне анаэробного порога и нагрузка на уровне анаэробного порога. При этом существенных различий между больными с ХСН с низкой и сохранённой ФВ получено не было. Так пиковое потребление кислорода в группе ХСН с низкой ФВ составило 15,1±5,3 мл/кг/мин, в группе ХСН-СФВ – 15,5±7,2 мл/кг/мин. Для сравнения в группе АГ – 19,5±3,1 мл/кг/мин. Полученные нами результаты нагрузочного тестирования у больных с ХСН- СФВ соответствовали данным других авторов [53, 44].

Следует отметить, что максимальное время выполнения нагрузки в группе ХСН с низкой ФВ было значительно больше, чем в двух других группах. Так максимально время выполнения нагрузки в группе ХСН с низкой ФВ составило 561,9±254,6 Вт, в группе ХСН-СФВ – 415,6±240,5 Вт, в группе АГ – 466,7±87,4 Вт. При этом, пациенты с АГ не отличались существенно от пациентов с ХСН-СФВ по данному показателю. Возможно, это было связано с тем, что тестирования у больных с ХСН и АГ выполнялось преимущественно по различным нагрузочным протоколам. Так в группе АГ, в основном, использовались протоколы Bruce и модифицированный Bruce, предполагающие выполнение большей нагрузки за меньшее время. В то же время, основными нагрузочными протоколами у больных с ХСН были более «щадящие» Naughton, Naughton-ramp и CEAP.

Пациенты из группы ХСН-СФВ характеризовались самыми высокими показателями VE/VCO2 – 35,2±8,5. Средние значения вентиляционного эквивалента по углекислому газу в группе ХСН-СФВ были существенно выше, чем те же показатели, полученные в группе ХСН с низкой ФВ (31,7±6,2) и в группе АГ (28,5±3,1).

Многими авторами отмечалось, что в ограничении физической работоспособности у больных с ХСН-СФВ задействованы несколько иные физиологические механизмы, чем у пациентов с ХСН с низкой ФВ [22, 24, 53, 103, 104]. Их связывают, в первую очередь, со снижением хронотропного и вазодилатационного резерва во время физических нагрузок. Кроме того, было показано [129], что у пожилых лиц и у пациентов с ХСН-СФВ повышение артериальной жёсткости и скорости распространения пульсовых волн независимо связаны с нарушением систолической и диастолической функции ЛЖ и выраженностью одышки.

В рамках настоящего исследования была предпринята попытка выявить и оценить связь нарушений желудочково-артериального сопряжения с повышением жёсткости магистральных артерий, диастолической функцией ЛЖ и со снижением физической работоспособности у больных с ХСН и АГ.

Проанализирована связь между значениями Ea, Ees и Ea/Ees, данными контурного анализа пульсовых волн, результатами ЭХО-КГ и эргоспирометрии отдельно для пациентов всех групп.

Как в группе больных с ХСН, так и среди пациентов с АГ выявлена статистически значимая взаимосвязь между ростом степени периферической вазоконстрикции (выражающемся в увеличении индекса отражения RI), и снижением фракции выброса левого желудочка (r = -0,425, p = 0,001).

В группе больных ХСН с низкой ФВ увеличение показателей Ea и Ees было связано с повышением значений AIx и AIx75. В этой же группе нарушение желудочково-артериального сопряжения (увеличение отношения Ea/Ees) коррелировало с выраженностью вазоконстрикции (увеличением RI), степенью дилатации ЛП (увеличение индекса объёма ЛП) и со снижением переносимости физических нагрузок (уменьшением пикового потребления кислорода и увеличением соотношения VE/VCO2). Кроме того, в этой же группе была выявлена связь между увеличением Ea и уменьшением максимальной нагрузкой во время тестирования, уменьшением потребления кислорода и нагрузки на уровне анаэробного порога и снижением эффективности вентиляции.

Традиционно, ограничение переносимости физических нагрузок у больных с ХСН с низкой ФВ связывают с недостаточным приростом СВ во время нагрузки вследствие снижения сократительного резерва [118, 126, 66]. Нами было показано, что увеличение сосудистой жёсткости и периферической вазоконстрикции, и нарушение желудочково-артериального сопряжения также вносят существенный вклад в ограничение переносимости физических нагрузок у таких больных.

В группе больных с ХСН-СФВ также была выявлена зависимость между увеличением Ea и снижением переносимости физических нагрузок, что проявлялось в уменьшении пикового потребления кислорода, максимальной выполненной нагрузки, времени выполнения нагрузки и пиковой лёгочной вентиляции. Сходные результаты были получены Borlaug BA и соавт. (2010),

однако в данном исследовании ограничение пикового потребления кислорода было связано с изменением желудочково-артериального сопряжения (ΔEa/Ees в покое и на фоне нагрузки) [24]. В то же время нами не было выявлено связи между снижением пикового потребления кислорода и нарушением желудочково-артериального сопряжения у данной группы больных. Также не было выявлено связи между нарушением желудочково-артериального сопряжения и показателями диастолической функции ЛЖ, объёмом ЛП и результатами контурного анализа пульсовых волн в данной группе больных.

Показатели жёсткости магистральных артерий AIx и AIx75 у больных с АГ характеризовались достаточно тесным и статистически значимым уровнем корреляции с расчётным показателем эффективной артериальной эластичности Ea (r = 0,532, p = 0,002 и r = 0,481, p = 0,006). У пациентов с ХСН, независимо от ФВ, также отмечалась статистически значимая корреляция между показателями AIx и AIx75 и Ea, однако сила её была существенно слабее. Нельзя исключить, что данная корреляция, наблюдаемая в группе больных с ХСН с низкой ФВ и пациентов с АГ, прослеживается вследствие зависимости указанных показателей от уровня систолического АД. В то же время, отсутствие подобной связи в группе ХСН-СФВ может указывать на меньшую зависимость AIx и AIx75 от уровня систолического АД. В пользу этого утверждения говорит и взаимосвязь между AIx и AIx75 и САД, наблюдаемая у пациентов с АГ (r=0,397, p=0,025 и r=0,399, p=0,024, соответственно), но отсутствующая у больных с ХСН.

Для оценки влияния степени снижения АД на показатели жесткости артериальной стенки были проанализированы отношения изменения показателей сосудистой жёсткости к степени снижения АД в динамике.

Для того чтобы корректно оценить взаимосвязь между AIx75 и САД в двух группах, для каждого пациента были рассчитаны показатели ΔAIx75 / ΔСАД, а для оценки того, может ли изменения показателей AIx75 и САД на фоне лечения зависеть от наличия у пациентов ХСН, была использована методология ANOVA с повторными измерениями.

В группе АГ среднее отношение ΔAIx75 / ΔСАД составило 0,26 % / мм рт.ст., в группе ХСН-СФВ отношение ΔAIx75 / ΔСАД составило -0,55 % / мм рт.ст. При проведении ANOVA с повторными измерениями было показано, что принадлежность к группе ХСН-СФВ оказывает статистически значимое влияние на отсутствие взаимосвязи между динамикой САД и AIx75 на фоне лечения (р = 0,04, критерий – след Пиллая). Эти расчеты позволяют сделать вывод о том, что в группе АГ отмечается чёткая взаимосвязь между степенью снижения АД и показателем сосудистой жесткости AIx75, которая не прослеживается в группе ХСН-СФВ. Другими словами, у пациентов с АГ повышение AIx75 может быть обусловлено высоким уровнем САД. А у пациентов с ХСН-СФВ повышение AIx75 в гораздо меньшей степени связано с высоким САД и в большей степени опосредовано непосредственно жёсткостью и патологическим ремоделированием сосудистой стенки.

<< | >>
Источник: Дикур Оксана Николаевна. Контурный анализ пульсовой волны в оценке жёсткости магистральных артерий у пациентов с хронической сердечной недостаточностью. ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Москва –2015. 2015

Еще по теме ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ:

  1. ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  2. Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  3. ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  4. Глава 5. Обсуждение полученных результатов
  5. ГЛАВА IV ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  6. ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  7. ГЛАВА 5. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  8. ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  9. Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  10. Глава 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  11. ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  12. ГЛАВА 4 ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  13. 5 ГЛАВА. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  14. ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  15. Глава 5 Обсуждение полученных результатов
  16. ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  17. ГЛАВА 4 ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  18. Глава 4. Обсуждение полученных результатов исследования
  19. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ
  20. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ