<<
>>

ЗАРОЖДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ В РОССИИ: первая половина 19-го века

Россия при императоре Александре I. Основоположник отечествен­ной клиники внутренних болезней М.Я.Мудров; профессора Москов­ского университета Г.И.Сокольский и А.И.Овер; К.К.Зейдлиц - созда­тель терапевтической школы в Петербурге.

Клинико-анатомическое направление в отечественной медицине; разработка методов иссле­дования больного. О так называемой немецкой партии в медицине Рос­сии. Петербургская хирургическая школа И.Ф.Буша (И.В.Буяль- ский, Х.Х.Саломон и др.); самый популярный петербургский врач Н.Ф.Арендт. Хирургия в Москве (Е.О.Мухин). Московская акушер­ская клиническая школа В.М.Рихтера. Первые шаги отечественной офтальмологии. Разработка учения о душевных болезнях врачами психиатрических больниц. О возможностях лечебной медицины. Ф.П.Гааз и общественно-филантропическое начало в отечествен­ной медицине.

Bременем появления первых полноценных клиник, начальных шагов клинического преподавания, формирования первых науч­ных клинических школ, а значит, рождения клинической меди­цины в России была первая половина 19-го века - к этому тезису подвело нас обсуждение медицины 18-го века. Восемнадцатое столетие круто началось грандиозными преобразованиями великого и бешеного Петра, оно запомнилось также твердым, рациональным и успешным правлением Екатерины II, а завершилось романтически-порывистой, до гротеска иррациональной и обреченной на трагический конец полити­кой императора Павла; мы понимаем, что эта загадочная историческая личность была отмечена явными психопатическими чертами. Выстроен­ный - под барабанный бой плац-парадов в Гатчине - в боевое каре на немецкий лад; познавший ужас пугачевского бунта и славу альпийского перехода Суворова; свидетель ошеломляющих, но мимолетных карьер и бесконечных фейерверков, зарождения общественной мысли и жесто­кого ее подавления; твердо веривший в разум безумный восемнадцатый

век российской истории принес стране всеобщую потребность перемен и надежду на их скорое осуществление.

Надежды были связаны с «поли­тической весной», которую провозгласил новый император Александр I.

Такое понимание этого противоречивого столетия подталкивает нас к признанию событий политической истории начала 19-го века движущей силой, локомотивом процесса становления клинической медицины - подобно тому, как преобразовательная политика Петра I сыграла роль пускового фактора применительно к отечественной ме­дицине в целом. Но не будем поддаваться обманчивому первому впе­чатлению: весна только мелькнула, либеральный самодержец Алек­сандр I, человек «с тройным дном и тысячью лиц», пообещав (похоже, что с самыми искренними намерениями) конституцию и ряд других реформ, не дал ничего и в завершение своего царствования оставил Европе «Священный союз» монархов, а России - самую либеральную в Европе конституцию, но для одной лишь присоединенной Польши (Царства Польского), а для страны в целом - Министерство духовных дел и народного просвещения (современники пользовались язвитель­ным определением, по Карамзину: «министерство затмения»), «арак­чеевщину» и декабристов[132].

Применительно к Казанскому, Харьковскому и Петербургскому университетам действия созданного в 1817-м году «министерства зат­мения» и его ставленников на местах характеризуют обычно как по­гром университетов. Так, в 1820-м году в Казани печально знаменитый попечитель учебного округа Магницкий для обуздания «гибельного материализма» повелел, в частности, отпеть и похоронить по церков­ному обряду препараты университетского анатомического музея и за­претил дальнейшее анатомирование[133]. Это была не весна, а гибельная зимняя стужа.

Отечественная война 1812-го года, завершившийся в Париже по­бедоносный зарубежный поход русской армии и близкое знакомство с порядками и условиями жизни в европейских странах оказали ре­шающее влияние на умонастроение значительной части дворянской молодежи, способствовали формированию оппозиционного движе­ния в России, с его кульминацией в виде декабрьского восстания 1825-го года.

Однако мы не видим признаков прямого влияния этих событий на историю клинической медицины. Можно думать, что в качестве решающего для процесса становления клинической меди­цины в России фактора выступила в первой половине 19-го века не политическая история, а сама логика развития медицинской науки: возникновение клинической медицины в России было процессом естественным и своевременным, обусловленным как европейским медицинским опытом, так и условиями российской действительно­

сти, прежде всего, реальными потребностями страны и реформами просвещения первой трети 19-го века[134].

Клиника - слово греческого происхождения (от klinike - врачева­ние, kline - постель), и в книгах по истории медицины можно встретить сведения о том, что в Древней Греции были врачи, отводившие часть своего дома под клинику - маленький врачебный стационар. Но мы с вами условились пользоваться современным пониманием клиники как лечебного стационарного учреждения в рамках высшего учебного за­ведения либо научного института, или связанного с ним договорными отношениями, в котором одновременно и взаимосвязано осуществля­ются три творческих процесса: лечебный, педагогический (клиниче­ское обучение студентов, врачей) и научно-исследовательский. С этой точки зрения древние стационары можно рассматривать как прообраз маленьких частных клиник в современных западных странах, а теперь - и в России, но не клиник в нашем понимании. В Византии, в Халифате - в Дамске и Багдаде, Каире и Гундишапуре - имелись крупные больни­цы, где проводилась подготовка врачей по типу ремесленного учени­чества, но и эти больницы не соответствуют нашим представлениям о клинике и о клиническом преподавании.

На лекции о европейской медицине 17-го века мы говорили о том, что только в Лейденском университете под руководством знаменитого врача, анатома и ятрохимика Сильвиуса (Франц де ле Боэ) универси­тетская лечебная база превратилась в первую клинику, где на основе клинического преподавания получали подготовку врачи разных стран.

И только Сильвиуса, наряду с Томасом Сиденгамом (Лондон) и Герма­ном Бургаве (Лейден)[135], можно считать первыми основоположниками клинической медицины. Обучение студентов у постели больного, ко - торое до Сильвиуса, вероятно, первым в Европе, ввел в Падуанском университете Джованни Монтано (16-й век), не отвечает принятым нами критериям, позволяющим признать клинический характер пре­подавания, и поэтому нет оснований начинать историю клинической медицины ни с Монтано, ни с клиники Бургаве в том же Лейденском университете, но уже в 18-м веке, ни с клиники, созданной в Страсбур­ге в 1728-м году (в литературе можно встретить эти точки зрения).

В России первые клиники появились в начале 19-го века, то есть с за­кономерным отставанием, - в Московском университете и Медико-хирур­гической академии в Петербурге. Обычно первым из основоположников отечественной клинической медицины называют декана медицинского факультета Московского университета Матвея Мудрова, под руковод­ством которого в Москве после великого пожара 1812-го года был зано­во отстроен и расширен принадлежавший университету Клинический

институт и на этой базе создана первая терапевтическая клиника. Впервые Клинический институт был открыт еще в 1805-м году в составе собствен­но клинического и хирургического институтов, к которым в следующем, 1806-м году присоединился третий институт - повивального искусства. Директором и врачом Клинического (внутренние болезни) института был назначен профессор патологии, терапии и клиники Политковский.

Федор Герасимович Политковский (1754 - 1809) после окончания Московского университета готовился к профессуре в Лейдене и Пари­же; с 1783-го года он в течение 20 лет читал в университете курс на­туральной истории и был, кажется, самым успешным в то время прак­тикующим врачом в Москве. В 1803-м году он стал преемником Зы­белина на кафедре химии и практической медицины. Преемственным было и его критическое отношение к модным умозрительным теориям медицины - так называемым медицинским системам. И Зыбелин рато­вал за отказ от слепого подражания авторитетам, за познание природы путем наблюдения, «. ибо противные ей ума изобретения скоро истле­вают», и Политковский писал: «На все системы советую смотреть бес­пристрастными глазами, коими руководствовать должны разум и опыт. Так поступали Гиппократ и все великие мужи. Это столбовая дорога, а системы суть дороги проселочные., нам должно слышать и видеть, но безмен рассуждения вашего должен быть при вас. Взвешивайте на оном все теории. Сосите мед и оставляйте яд»[136].

Сказав, что европейски образованный врач Политковский первым в Московском университете начал преподавать внутренние болезни у постели больного, я тем не менее совсем не собираюсь превращать его в основоположника отечественного клинического преподавания. Кли­нический институт - звучит гордо, но давайте посмотрим на масштабы лечебной базы и характер проводившегося обучения: для преподава­ния внутренних болезней были отведены три койки; учебный процесс был столь же «микроскопическим» - занимал всего один час в неделю и сводился, как и у Монтано, к тому, что мы теперь называем разбо­ром больного профессором - всё ограничивалось тем, что профессор демонстрировал студентам свое искусство в диагностике и терапии. До реальной клинической подготовки студентов было еще далеко, но такая задача была уже четко обозначена. Она соответствовала новому Уставу Императорского Московского университета (1804), ориентиро­вавшему медицинский факультет на подготовку практикующего вра­ча. Первым среди его профессоров, кто предложил последовательную программу клинического обучения, разрабатывавшуюся им с 1805-го года, был Мудров, в 1809-м году сменивший Политковского в качестве профессора патологии, терапии и клиники и директора Клиническо­го института; осуществить такое обучение на практике ему удалось в 1820-е годы в новом Клиническом институте.

Матвей Яковлевич Мудров (1776, по другим данным 1772 или 1774, - 1831) вышел из семьи вологодского священника, бессребреника, из­вестного своей образованностью и бедностью. Окончив Московский университет в 1800-м году, он готовился к профессуре в университе­тах и больницах Германии, Австрии и Франции (1802-07). Авторитет Мудрова в Москве был очень высок - тому есть многочисленные сви­детельства современников. Медицинский факультет пять раз избирал его своим деканом. Лев Толстой в романе «Война и мир» описал его как популярнейшее московское медицинское светило. При обширной частной практике, сделавшей его обеспеченным человеком, он не брал с бедных плату за визит и постоянно раздавал им лекарства, прежде всего, чай и вино в качестве общеукрепляющих средств. Он был также известным масоном и пытался организовать «ложу Гиппократа»; эта попытка не удалась в связи с начавшимся в России преследованием масонства. В 1830-м году его назначили старшим врачом Центральной комиссии по борьбе с холерой; во время эпидемии в Петербурге он руководил двумя холерными больницами, заразился и погиб, открыв собой список выдающихся отечественных врачей, увековеченных на страницах истории драматической медицины. Уничтоженный пожаром 1812-го года, медицинский факультет Московского университета был восстановлен под руководством, а частично и «собственным иждиве­нием» Мудрова; в том числе в 1820-м году на новом месте был открыт созданный по его проекту новый Клинический институт на 12 крова­тей для больных внутренними болезнями.

С именем Мудрова связаны разработка первой в отечественной медицине системы врачебного расспроса больного и введение в прак­тику гражданских лечебных учреждений России систематических за­писей, составляющих истории болезни. Их прообразом можно считать «скорбные листы» («скорбные билеты»), утвержденные в 1806-м году для использования в военных госпиталях, по инициативе «главного по армии медицинского инспектора» Якова Васильевича Виллие (1768 - 1854); уроженец Шотландии, окончивший Эдинбургский университет (1790), он всю дальнейшую жизнь провел как хирург и организатор на военной службе в России и стал одним из основоположников воен­но-медицинского дела в русской армии, лейб-медиком, действитель­ным тайным советником.

Мудров, как и Виллие, понимал исключительную роль правильного ведения медицинской документации. Более 20 лет он собирал и хра­нил 40 томов историй болезней всех наблюдавшихся им больных; при эвакуации из Москвы в 1812-м году, оставив прекрасную библиотеку, он взял их с собой и говорил: «Печатные книги везде можно найти, а историй болезней нигде». Он учил своих слушателей овладевать вра­чеванием «не со слов учителя», но путем практики, клинических на­блюдений («не иначе, как внимательно наблюдая. за течением, сим­птомами и периодами болезни»; «Книжное лечение болезней легко; одно - знать, другое - уметь») и требовал индивидуального подхода к

больному: «Поверьте ж, что врачевание не состоит ни в лечении болез­ни, ни в лечении причин.: врачевание состоит в лечении самого боль­ного. Вот вам вся тайна моего искусства, каково оно ни есть». Следует оговориться, что на том этапе развития медицины именно так мысли­ли все выдающиеся клиницисты эмпирического направления. Спор о том, что (кого) именно надо лечить - болезнь или больного (весьма любимая тема клиницистов и историков медицины советского пери­ода), вышел на принципиальный методологический уровень только в 20-м веке, с появлением современных нозологических классификаций, этиотропной и патогенетической терапии инфекционных и ряда дру­гих заболеваний, программной химиотерапии опухолей и так далее. Во времена Мудрова лечение таких «болезней», как «беспамятность», «горячка нервно-гнилая» или «сардонов смех» (приведены в «Системе болезней» Дядьковского, 1833), не сулило особого эффекта.

Вместе с тем, дальнейшее развитие медицины Мудров мыслил только по естественнонаучному пути и видел здесь особую роль пато­логической анатомии. Он сам проводил вскрытия умерших в присут­ствии своих слушателей («Над трупами мы будем ближе подходить к истине., дойдем со временем до важных открытий, кои полезнее бу­дут, чем все теории»), сыграл решающую роль в процессе включения патологической анатомии в учебную программу в российских уни­верситетах (свой лекционный курс с 1828-го года он называл «Част­ной патологией, терапией и клиникой с анатомико-патологическими демонстрациями»), привил глубокий интерес к патоморфологическим исследованиям не только своему близкому ученику Оверу, но также и Пирогову, Сокольскому. Таким образом, именно он является основопо­ложником клинико-анатомического направления в отечественной меди­цине. У клиницистов и историков клиники внутренних болезней было принято объявлять Мудрова также и провозвестником ее профилакти­ческого направления[137]. Действительно, он говорил о важнейшей задаче предупреждения болезней: «Взять в свои руки людей здоровых, пре­дохранить их от болезней., предписать им надлежащий образ жизни есть честно и для врача покойно, ибо легче предохранить от болезней, нежели лечить их. И в сем состоит первая его обязанность». Но кто же из выдающихся врачей далекого прошлого, при тех скудных возможно­стях лечебной медицины, рассуждал иначе? И что такое профилакти­ческое направление медицины в то время? - У меня нет ответа на этот вопрос. Понятие, выраженное этими словами приобретает конкретный исторический смысл только в последней четверти 19-го века, со станов­лением в России земской медицины, а доминирующим направлением профилактика становится только в советском здравоохранении. Тогда (то есть на следующих лекциях) мы и будем о ней говорить.

Первая половина 19-го века в истории европейской клинической ме­дицины была отмечена не только становлением клинико-анатомическо­го направления, но и применением в клинике новых методов непосред­ственного исследования больного (так называемых физических - в про­тивопоставление будущим лабораторно-инструментальным методам), а также появлением доктрины «физиологической медицины» Франсуа Бруссе, похоронившей онтологическое понимание болезни, - мы доста­точно подробно рассмотрели эти этапные события на одной из прошлых лекций, обсуждая историческую роль парижской клинической школы Жана Николя Корвизара. Под влиянием этих событий менялись вра­чебные взгляды Мудрова и формировалось клиническое мышление его учеников. О новых диагностических возможностях, которые открывает использование в клинике перкуссии и аускультации, он мог знать хотя бы от своего ученика Овера, который по окончании Московского универси­тета совершенствовался в хирургии, терапии и патологической анатомии в Страсбурге и Париже, слушал лекции Бруссе, Дюпюитрена, Лаэннека и других корифеев французской клиники и в 1829-м году вернулся в Мо­скву. Записи лекций Мудрова, относящиеся к 1829-му году, свидетель­ствуют, что в конце своей профессорской деятельности он рекомендовал слушателям применять при обследовании больного выстукивание груди, по способу Леопольда Ауэнбруггера, и выслушивание с использовани­ем предложенного Рене Лаэннеком стетоскопа. Правда, не сохранилось свидетельств того, что сам он овладел этими методами и применял их в своей врачебной практике.

Что касается «физиологической медицины» Бруссе, ради которой Мудров полностью расстался с прежним увлечением - броунизмом (по выражению Пирогова, «переседлался в бруссеисты»), то он долго был ее пламенным пропагандистом, однако ориентируясь по главному ком­пасу, а им всегда для него оставался клинический опыт, в конце концов оставил и эту умозрительную доктрину. В записке «О клинических ин- статутах вообще» (1818) он писал, что «врачебное око ... приобрета­ется долговременным упражнением в наблюдении больных при самих постелях. . таковой способ учения называется клиническим». При этом в Клиническом институте для внутренних болезней студентам показы­вали больных теми болезнями, которые предварительно обсуждались на профессорских лекциях, и предпочтение отдавалось «обыкновенным болезням», поскольку они «чаще и прежде всех встречаются, чаще несут с собою гибель, требуют от врача скорой помощи и служат испытанием для искусства». Студенты активно участвовали в учебном процессе, ос­ваивали принятую у Мудрова систему расспроса и осмотра больного и ведение истории болезни, посещали утренние и вечерние обходы в кли­нике, в качестве кураторов следили за состоянием больного и динамикой болезни, несли ночные дежурства, оказывая в необходимых случаях не­отложную помощь. Таким образом, можно констатировать: к концу про­фессорской деятельности Мудрова преподавание практической медици­ны в Московском университете, действительно, стало клиническим.

Когда Мудров погиб на фронте борьбы с холерой, на его универси­тетскую кафедру в качестве преемника пришел с аналогичной кафедры Медико-хирургической академии другой очень популярный в Москве врач - Дядьковский, которого известный медицинский писатель Лев Федорович Змеёв назвал «мощным талантом русской медицины». Иу- стин Евдокимович Дядьковский (1784 - 1841), сын пономаря, в 1812-м году окончил Московское отделение Медико-хирургической академии, с 1824-го года был там же профессором патологии и терапии, с 1831-го года вел одновременно кафедры в академии и университете. Врач-фи­лософ, широко образованный натуралист, развивавший идеи о ведущей роли нервной системы в условиях нормы и при патологии, он увлекатель­но читал лекции и был кумиром («сиреной») университетской молодежи, которая жадно прислушивалась к его «властному зову». Его отличали последовательно материалистические («Нет никакой нужды воодушев­лять материю каким-нибудь жизненным духом. Сама материя содержит в себе начало или основание всех своих действий») и даже атеистические взгляды[138]. Пропаганда таких «несвоевременных мыслей», а точнее - «кощунственное» упоминание на лекции «нетленных мощей» в связи с объяснением факта естественной мумификации, и все это - в эпоху так называемой николаевской реакции, вероятно, и послужила реальной при­чиной его увольнения с кафедр (с 1836-го года). Его роль как мыслите­ля, педагога, его место в московской культурной среде того времени и в истории отечественной культуры в целом (в частности, он лечил Гоголя, в конце жизни сблизился с Лермонтовым) представляются все же куда более значимыми, чем его конкретный вклад в историю клиники.

Действительно, мы с вами отметили, что именно разработка новых методов исследования больного в сочетании с клинико-морфологиче­ским направлением и клиническим характером университетского пре­подавания определяли магистральный путь развития клинической ме­дицины в первой половине 19-го века. Но у нас нет никаких сведений о том, что Дядьковский сам применял или демонстрировал студентам ме­тоды перкуссии и аускультации, широко использовал возможности сек­ционной проверки врачебных наблюдений, осуществлял клиническое преподавание. Впечатление такое, что его столь проницательный обыч­но взгляд просто не заметил реформаторской деятельности парижской школы Корвизара - Лаэннека. Это и понятно: его творческую натуру волновал иной поиск - он разрабатывал оригинальную классификацию болезней (умножившую и без того солидный ряд всяческих нозогра­фий) и общие принципы лекарственной терапии (при отсутствии еще не родившейся экспериментальной фармакологии), руководил опытами будущего известного физиолога и реформатора высшей медицинской школы Ивана Тимофеевича Глебова «над отправлением нервной систе­мы». В современной клинике следов этой деятельности не отыскать.

Называть Дядьковского преемником Мудрова можно только по формальному признаку руководства терапевтической кафедрой уни­верситета. По сути, они олицетворяли разные подходы к врачеванию: на протяжении 19-го века в Московском университете от Мудрова к Захарьину протягивается нить научного эмпирического направления клинической медицины, а Дядьковский, похоже, тяготел к характер­ному для петербургской школы Боткина научному физиологическому подходу, но работал еще в тот период истории медицины, когда сама физиология по уровню своего развития никак не могла претендовать на роль основы клиники.

Гораздо ближе к воззрениям Мудрова находился другой выдаю­щийся профессор Московского университета - Григорий Иванович Со­кольский (1807-86). Пусть вас не обманывают широко расставленные годы его жизни: он умер в конце века в глубокой старости и бедности, одиноким, больным и забытым, а вся его блестящая профессорская де­ятельность и заслуженная слава относятся к первой половине века. И он тоже был сыном священника, в чем нет ничего удивительного: если во второй половине того века профессора медицины часто происходили из дворян, то в первой половине века - именно из духовного сословия. Окончив Московский университет (1828), он вместе с Пироговым, Ино­земцевым (о котором речь впереди) и будущим известным физиологом Филомафитским готовился к научно-педагогической карьере в Профес­сорском институте при Дерптском университете. С 1835-го года он - профессор Казанского университета и в конце того же года переведен на кафедру частной патологии и терапии Московского университета.

Университетская переписка свидетельствует, что он стремился к тому, чтобы проводить клиническое преподавание, но не имел для этого собственной лечебной базы, поскольку по новому уставу клиника была выделена в самостоятельную кафедру, занять которую ему не удалось. После преждевременной и загадочной отставки в 1848-м году активную научную деятельность прекратил, в середине века был популярным в Москве частнопрактикующим врачом. Его известности в городе способ­ствовала самобытность его сильной личности, выделявшейся вызываю­щей независимостью, резкостью суждений и поступков, остротой ума и невоздержанного языка. Все в нем, в том числе и наглухо застегнутая личная жизнь, вызывало у современников удивление и интерес. Пирогов в «Дневнике старого врача» вспоминал, как в дерптский период Соколь­ский «выкинул весьма рискованную для того времени штуку, уехав из Берлина без паспорта в Цюрих, к Шенлейну, и в Париж. Григорий Ива­нович был человек недюжинный; я его любил за его особого рода юмор».

Этот особый юмор присутствует в его афористично метких и язви­тельно-мрачноватых высказываниях: о достойной жизни «без спеси к низшим и без подобострастия к высшим»; об эпохе, которую он назы­вал «веком скучного многоглаголания»; о действиях властей - «людей нельзя заставить кулаком почитать истину»; о родном городе - «Москва так странно сотворена», что новшества не допускаются ни в домах, ни в

больницах; о светилах городской частной практики, которые, «приводя непрестанно в движение ноги и колеса», оставляют «голову в полной неподвижности. При таком занятии придет ли в голову наука? Доста­нет ли терпения рыться в трупах? Заглянуть в летописи медицины.»; о врачебных консультациях, которые «по предрассудку назначаются не в начале болезни, когда еще можно определить план лечения, но обыкно­венно в конце ее, где часто ничего сделать нельзя. такой обряд, без кото­рого неприлично в Москве умереть достаточному человеку»; о коллегах, которым он советовал, «чтобы люди, горящие усердием к народной об­разованности и общественному здравию, не прежде соделывались учи­телями народа, как после достаточного собственного образования».

Наиболее вероятная причина преждевременной отставки в 1848-м году сорокалетнего профессора Сокольского из университета - его веч­но конфронтационная позиция и ядовитые высказывания в адрес попе­чителя Московского учебного округа (соответственно, и университета) Голохвастова, а также весьма влиятельного в обеих столицах хирурга Иноземцева («страшно баламутит дела нашего университета») и само­го всесильного министра - Уварова («отвратительно гордый характер. Везде я и я.»), на которые он не скупился. Нетрудно представить, сколько у него было и явных врагов и тайных недругов[139].

Традиционно принято выделять две главные заслуги профессора Сокольского перед клиникой внутренних болезней[140]. Во-первых, прак­тически одновременно с Жаном Батистом Буйо, выдающимся предста­вителем парижской клинической школы Корвизара, и независимо от него, он описал (1836, 1838) ревматизм как общее, а не только мышеч­но-суставное заболевание, с преимущественным страданием сердца. Он охарактеризовал клинико-анатомические признаки поражения его оболочек и указал, что «большая часть органических пороков сердца происходит от недоглядки и неправильного лечения оной» (болезни, то есть ревматизма). Со времени работ Буйо и Сокольского в клинику стало постепенно входить представление о ревматизме как системном заболевании; поэтому терапевты и историки медицины в СССР назы­вали ревматизм «болезнью Буйо - Сокольского». Во-вторых, в 1835-м году отдельным изданием вышла его лекция «О врачебном исследова­нии помощью слуха, особенно при посредстве стетоскопа»: за четыре года до выхода знаменитого труда Шкоды (лидера так называемой но­вой венской школы терапевтов), посвященного научному обоснованию перкуссии, по Ауэнбруггеру - Корвизару, и аускультации, по Лаэннеку, он дал сравнительную оценку диагностических возможностей этих методов и высказал основанное на личном опыте положительное су­ждение о методике непосредственной перкуссии («Один или два паль­

ца левой руки врача, наложенные для этой цели на грудь, могут слу­жить не хуже, даже, по моему мнению, гораздо лучше плессиметра»).

Равновеликой можно, однако, считать и третью историческую за­слугу Сокольского перед отечественной клиникой: в его трудах громко заявлено клинико-анатомическое направление. Он относил медицину к области естественных наук, требовал ее изучения не только у постели больного, но и в секционной, и в химической лаборатории, ставил зада­чей «заслуги патологической анатомии приложить к изучению практи­ческой медицины»: вслед за Мудровым и вместе с Овером, Пироговым, Зейдлицем он стоял у истоков этого направления в отечественной меди­цине. Все эти достижения ученого рельефно выступают в его главном труде «Учение о грудных болезнях» (1838), написанном в духе Лаэн­нека, на основе сопоставления клинических (с подробным изложением данных перкуссии и аускультации) и секционных наблюдений. В этой книге специально выделена глава «Ревматизм сердца», дана подробная клинико-анатомическая характеристика туберкулеза легких, она бога­та находками в области клинической семиотики (например, он описал «грудной шорох», то есть шум трения плевры, и «капанье», то есть фе­номен плеска, как признаки плеврита; клинические проявления тромбо­за предсердия; указал, вопреки Лаэннеку, на возможность перехода вос­паления легкого в абсцесс легкого). «Учение о грудных болезнях» вошло в «золотой фонд» памятников отечественной медицинской мысли.

Как и у Лаэннека, творчество Сокольского оборвалась на пятом де­сятилетии жизни, да и продолжалось у него неполных 15 лет, перегру­женных педагогическими обязанностями, - как мог он столько успеть? В 1839-м году он сам ответил исчерпывающе: «Я провел ровно 13 лет в занятиях врачебною наукою; для ней отказался от выгодной службы в Петербурге; для ней оставил своих родителей в бедности и старости; для ней пешком прошел всю Европу с желанием видеть и научиться; для ней и теперь живу нищим.»[141]. Как видим, цена была высокой: он шел в медицине путем Лаэннека и отдавал себя науке целиком.

Во второй половине 20-го века в советской историко-медицинской литературе закрепилась концепция единой русской врачебной (точ­нее было бы сказать, московской терапевтической) школы конца 18­го - первой половины 19-го веков. Прописанными здесь оказались все названные на этой и на прошлой лекциях профессора практической медицины Московского университета: Зыбелин и Политковский, Му- дров, Дядьковский и Сокольский. По мнению советских историков[142],

эта школа, конечно, превосходила западные школы последовательным материализмом ее представителей, их особым интересом к влияниям нервной системы, индивидуализацией лечения, профилактическим на­правлением. Рассматривая все эти утверждения с позиции современ­ного исторического знания, нельзя выдвинуть никаких аргументов в поддержку такой концепции. Мы уже говорили, что Мудров увлекал­ся то «броунизмом», то «бруссеизмом», был знаком с достижениями школы Корвизара, но где хоть какие-нибудь доказательства влияния на него Зыбелина, оставшегося в прошлом веке - в прямом и переносном смысле слова, и даже более близкого ему Политковского, работавшего в условиях лечебной медицины, еще не ставшей клинической? Таких доказательств нет; вместо них авторы приводят собственные досужие рассуждения. Можно отметить, что Сокольский все же учился студен­том у Мудрова, но причем тут Дядьковский, который был скорее учени­ком Мухина? Да и Сокольского трудно отнести к оригинальной клини­ческой школе Мудрова: во-первых, надо еще доказать существование такой школы, и во-вторых, сам Сокольский обладал столь самобытным складом ума и характера, что его сложно было бы заключить в рамки какой-либо школы: в любом стане правшей он явился бы левшой.

Материализм, атеизм во взглядах Дядьковского очевидны и получили предельное выражение в предсмертном его отказе от последнего прича­стия. Что же тут общего с Мудровым (истово верующим христианином и масоном) или Сокольским, естественнонаучный материализм которого не посягал на границы веры и позволял ему утверждать, что «сущность явле­ний и причины . удалены от нашей чувственности и почиют в Божеском сознании». В противоположность клиницисту-физиологу Дядьковскому, Сокольский твердо стоял на том, что «каждое явление измененного от­правления зависит от измененной организации»; «если в трупе нашлись жёлчные камни, то невероятно, чтобы больной страдал кашлем, одышкою или другими грудными припадками, не согласными с явлениями труп­ными» - он мыслил как клиницист, опирающийся на патоморфологию, а не на патофизиологию, которая для клинической практики того времени оставалась чистой теорией, перспективой. О так называемых профилак­тическом направлении и индивидуальном подходе к больному примени­тельно к задачам и возможностям клиники того времени мы уже говорили.

Итак, ни о какой «врачебной школе», объединяющей выдающихся представителей лечебной медицины в Москве на протяжении почти столетия, притом не имевших ни общего учителя, ни единого мировоз­зрения, ни близкого направления, говорить всерьез не приходится. Не «школа» объединяет Дядьковского и Сокольского, а общность истори­ческой судьбы: два блестящих профессора Московского университе­та, гордость его медицинского факультета, один за другим (в середине тридцатых и в конце сороковых годов), были уволены из него - в рас­цвете их творческой деятельности. В душной атмосфере николаевской эпохи Московский университет, в отличие от Казанского избежавший погрома, все же нес свои потери.

Опубликованные в России приоритетные работы Сокольского не име­ли европейского резонанса. Первым из отечественных терапевтов, кто добился европейского признания, стал Овер - его-то следует считать в известной степени учеником Мудрова. Александр Иванович Овер (1804­64) - терапевт, хирург, анатом - родился в Тульской губернии в семье французских эмигрантов, медицинское образование в Московской ме­дико-хирургической академии и Московском университете завершил в 1824-м году, после чего шесть лет стажировался во Франции, а потом занимался в Москве хирургией и частной практикой, продолжал начатые во Франции сопоставления данных прижизненной и посмертной секци­онной диагностики. С 1839-го года он - профессор кафедры терапевтиче­ской клиники Медико-хирургической академии; с 1842-го - аналогичной кафедры Московского университета (любопытная подробность: на эту кафедру претендовал и Сокольский, кандидатуру которого поддержали Совет университета и попечитель, однако «сверху» утвердили Овера.).

В 1846-м году Овер переходит на созданную тогда кафедру фа­культетской терапевтической клиники. Эта принципиальная реформа клинического преподавания (разделение клиник на факультетские и госпитальные с целью дальнейшего приближения к решению постав­ленной задачи университетской подготовки практикующего врача) проходила и с его прямым участием. Одновременно (с 1851-го года) он - инспектор московских больниц гражданского ведомства и самый популярный в городе практикующий врач, славящийся искусством ди­агностики. Запомним на будущее, что среди его учеников был и За­харьин. Европейская слава пришла к Оверу после опубликования его главного труда - атласа, основанного на материалах 20-летних кли­нико-анатомических сопоставлений (в четырех томах на латинском языке, 1847-52) и отмеченного наградами во многих странах. Есть все основания называть его автора в числе основоположников клинико­анатомического направления в отечественной медицине.

Мы говорили пока только о Московском университете. Но он не был, конечно, единственным источником света на пути становления клинической медицины в России. Очень заметную роль сыграла в тот период деятельность двух петербургских профессоров - Удена и Зейд- лица. Федор (Фридрих) Карлович Уден (1754 - 1823) родился в Прус­сии, получил медицинское образование в Медико-хирургической ака­демии Берлина и университете в Галле (1776), приехал в Россию (1786) и в 1792-93-м и 1800-02-м году был профессором патологии и терапии Медико-хирургического (так называемого Калинкинского) училища (института), а с 1808-го года - профессором патологии и терапии Ме­дико-хирургической академии. В 1801-м году его избрали ученым се­кретарем Медицинской коллегии. Он интересен нам, главным образом, как автор терапевтического руководства «Академические чтения» (в семи томах, 1816-22), с первым в отечественной литературе описанием метода перкуссии и четкой методологической позицией: «Благогове­ем к именам Демокрита, Бэкона Веруламского, Гарвея, . Сиденгама».

Он также основал и редактировал первый русский медицинский жур­нал «Санкт-Петербургские врачебные ведомости» (1792-94).

Упомянутый нами Калинкинский институт был учрежден в 1783-м году в Петербурге Екатериной II специально для обучения врачебной науке остзейских (прибалтийских) немцев, находился в привилегиро­ванном положении и финансировался из императорской казны. Этот «чисто немецкий» институт (среди его выпускников - один из осново­положников отечественной хирургии Буш), наряду с упоминавшимся ранее Профессорским институтом (где начинали свой путь в науку Ино­земцев, Пирогов, Сокольский) при Дерптском (тоже немецком) универ­ситете, как и многочисленные немцы - доктора и лекари на военной службе и в городском здравоохранении, профессора университетов и медико-хирургических академий, напоминают нам о важной (может быть, и определяющей) роли, которую играли немцы России в станов­лении отечественной медицины[143] - на тех первых этапах ее истории, когда остро ощущалась нехватка квалифицированных специалистов из «природных россиян». Вспомнить об этом полезно в связи с целым ря­дом публикаций в историко-медицинской литературе, авторы которых исходят из концепции постоянного противоборства так называемых русской и немецкой партий на протяжении всей истории отечествен­ной медицины в 19-м веке и на всех направлениях: при императорском дворе и в армии, в Медико-хирургической академии и университетах.

Разумеется, среди многочисленных влиятельных докторов-немцев не было недостатка в безграмотных авантюристах, безнравственных ка­рьеристах и прочих интриганах; была и объективно обусловленная кор­поративность, которая, конечно же, тормозила служебное продвижение русских врачей; нередко проявлялось и высокомерное недоверие вооб­ще к способности представителей коренного населения страны успешно заниматься научной, педагогической и лечебной работой. Но нельзя не учитывать, что «партии» (точнее было бы сказать - группировки), хотя бы в той же академии, складывались и распадались отнюдь не только на основе признака национальности; играли свою роль профессиональные (ученые либо случайные в науке люди), психологические (консерваторы и реформаторы), конъюнктурные и другие факторы. С другой стороны, литература и архивы полны примеров добросовестного, бескорыстного, а иногда и героического служения российских немцев на благо их новой Родины. Мы увидим это на самом известном и ярком примере «святого доктора» Гааза, о котором будем сегодня говорить.

Карл Карлович (Карл Иоганн) Зейдлиц (1798 - 1885) - профессор Петербургской медико-хирургической академии - тоже был среди пи­онеров применения новых методов непосредственного исследования больного; кроме того, его можно отнести к основоположникам клини­ко-анатомического направления и клинического преподавания в отече-

ственной медицине. Он родился в Ревеле в дворянской немецкой семье, в 1821-м году окончил Дерптский университет, служил военным и воен­но-морским врачом. В течение 10 лет (с 1836-го года) он руководил ка­федрой терапевтической клиники Медико-хирургической академии, где ввел в преподавание перкуссию и аускультацию как обязательные эле­менты в системе обследования каждого больного, микроскопические и химические исследования крови и мочи, сопоставление клинических и патологоанатомических данных. Вместе с Пироговым, Иноземцевым, Овером, Полем он активно участвовал в подготовке реформы врачебно­го образования, проводившейся с 40-х годов 19-го века.

Среди учеников Зейдлица - Здекауэр (о котором мы будем говорить на следующих лекциях); в свою очередь, Здекауэр был учителем Эйхвальда - современника, коллеги и конкурента Боткина. Человек высокой культуры, Зейдлиц выделялся необычайной широтой творческих интересов; после отставки он обосновался в своем поместье под Дерптом, основал Лифлянд- ское вольно-экономическое общество, был председателем рижского Обще­ства истории и древности Остзейского края и Эстляндского литературного общества в Ревеле. Его друзьями были Жуковский (который назначил его своим душеприказчиком), академик Бэр, вместе с которым он работал над «Историей плода». Среди его трудов - «Жизнь и поэзия Жуковского по неизданным источникам и личным воспоминаниям» (1883).

Надо сказать, что история перкуссии и аускультации в России знает и другие славные имена. На прошлой лекции мы говорили, что еще в конце 18-го века известный петербургский профессор-хирург Яков Саполович применял перкуторный метод исследования, по Ауэнбруггеру (тому есть свидетельство одного из основоположников отечественной хирургии про­фессора Буша). И аускультация, по Лаэннеку, нашла быстрый отклик в России: в 1823-24-м году применение ее в учебном процессе было введе­но в Вильнюсском университете профессорами терапевтической клиники (Герберским - он был учеником Лаэннека - и другими); в 1825-м и 1828-м году о диагностических возможностях аускультации писал профессор Петербургской медико-хирургической академии и редактор «Военно­медицинского журнала» Прохор Алексеевич Чаруковский.

Итак, становление клиники внутренних болезней в России как са­мостоятельной научной и учебной дисциплины происходило в первой половине 19-го века по пути, проложенному европейской клиникой. На этом первом этапе истории отечественной терапии особенно ве­лико значение Мудрова, Сокольского, Овера и Зейдлица: именно с их педагогической деятельностью и научными трудами связаны созда­ние первых клиник и начало клинического преподавания, внедрение в клиническую практику методов перкуссии и аускультации и клинико­анатомических сопоставлений, приоритетные научные исследования, а значит, формирование отечественной клиники внутренних болезней.

На прошлых лекциях мы отмечали, что в европейских странах развитие клинической медицины в первой половине 19-го века про­ходило с очевидным лидерством клиники внутренних болезней. Иная

картина предстает перед нами, когда мы говорим о России. Достаточно сказать, что еще до клиники, созданной Мудровым в Московском уни­верситете, в столице империи - Санкт-Петербурге - уже существова­ли и клиника (с 1806-го года), и клиническое преподавание, и первая крупная научная клиническая школа: в этом заслуга профессора Буша, ставшего основоположником отечественной клинической хирургии. Иван Федорович (Иоганн Петер) Буш (1771 - 1843) родился в Нарве в немецкой семье (его отец был отставным солдатом, по одним данным, а по другим - трактирщиком), учился в петербургском Калинкинском медико-хирургическом училище, служил лекарем на флоте во время русско-шведской войны (1788-90), преподавал в Кронштадтском ме­дико-хирургическом училище; с 1798-го года - профессор Калинкин- ского медико-хирургического училища, а затем (1800 - 33) - профес­сор хирургии Медико-хирургической академии.

Выдающийся врач и педагог, видевший в анатомии основу хирургии, он ввел на своей кафедре методику преподавания, которую можно ус­ловно считать клинической: студенты под руководством профессора и его помощников исследовали больных, наблюдали за течением болезни, заполняли медицинские документы, выполняли операции на трупах, а затем (на четвертом курсе) оперировали больных. Он был автором пер­вого отечественного энциклопедического «Руководства к преподаванию хирургии», в трех томах (первое издание вышло в Петербурге в 1807-м году), с изложением вопросов общей, частной и оперативной хирур­гии. В этом капитальном учебном и научном труде были обобщены как новейшие достижения европейской хирургии, так и огромный личный опыт автора, сторонника щадящей тактики оперативных вмешательств. Созданная им клиническая школа украсила историю хирургии замеча­тельными именами: достаточно назвать ученика, помощника Буша и его преемника по кафедре Христиана Христиановича Саломона; круп­нейшего в допироговский период хирурга и анатома Илью Васильевича Буяльского и крупного московского хирурга Андрея Ивановича Поля - о них пойдет речь на следующей лекции, но были и многие другие. Они работали не только в Петербурге и Москве, но и в Казани, Харькове и так далее. Поэтому пятидесятилетний юбилей врачебной деятельности Буша в 1838-м году отмечала вся медицинская Россия: кроме обеих сто­лиц, праздновали также, например, в Варшаве или в городах Сибири.

Не менее знаменитым хирургом был Николай Федорович Арендт (1785 - 1859), происходивший из известной врачебной семьи россий­ских немцев. Лейб-медик императора Николая I (1828-39), тайный советник, он остался в истории отечественной культуры, прежде все­го, как врач Пушкина (с 1828-го года), в 1837-м году руководивший лечением после смертельного ранения поэта, и как самый популярный и общедоступный врач Петербурга. Классик отечественной истории медицины Чистович говорил о нем: «. едва ли можно было встретить в Петербурге бедняка, который бы не знал Николая Федоровича и ни­чем не был обязан ему». Медико-хирургическую академию Арендт

окончил в 1805-м году, когда кафедрой хирургии заведовал Буш; одна­ко у нас нет оснований относить его к созданной Бушем клинической школе: во-первых, он проучился в академии всего год (в 1804-м году был переведен из Московского отделения академии), а во-вторых, в 1805-м году кафедра Буша еще не располагала клиникой. После ста­жировки в Петербургском генеральном госпитале он был участником русско-прусско-французской (1806-07), русско-шведской (1808-09) и Отечественной войны 1812-го года, прошел путь от полкового лекаря до главного врачебного инспектора русских войск во Франции и ге- нерал-штаб-доктора русской армии. Славился диагностическим талан­том, огромным опытом военного хирурга (только в полевых условиях провел более 800 операций), мастерством и смелостью при проведе­нии сложных оперативных вмешательств (известно, что один из лиде­ров хирургии во Франции Доминик Ларрей изумлялся благоприятным результатам этих операций). Первым в России выполнил успешные операции перевязки наружной сонной (1821) и бедренной (1822) арте­рий при их травматических аневризмах.

Самой заметной и самобытной фигурой московской хирургии был в то время, конечно, Ефрем Осипович Мухин (1766 - 1850) - не только хирург, но анатом и физиолог, гигиенист и судебный медик, «ревнитель русского начала» в науке и образовании, один из инициаторов оспопрививания в России. Он родился в Харьковской губернии, происходил из старинного дворянского рода, окончил госпитальную школу при Елисаветградском военном госпитале. Степень доктора медицины и хирургии получил в Московском университете (1800), после чего был профессором кафедры патологии и терапии, а с 1809-го по 1816-й годы - кафедры анатомии и физиологии Московской медико-хирургической академии и одновремен­но - «первенствующим доктором» Голицынской больницы (1802-12), где развернул исключительно интенсивную оперативную деятельность и за­служил славу «друга страждущих». С 1813-го по 1835-й год он - профес­сор университетской кафедры анатомии, физиологии, судебной медицины и медицинской полиции. Автор работ по анатомии, посвященных слизи­стым сумкам и синовиальным влагалищам, экспериментальных и теоре­тических (в духе умозрительного раннего «нервизма») исследований по проблемам регуляторных функций нервной системы, оригинального ру­ководства «Первые начала костоправной науки» (1806). Он полагал, что знание анатомии является научным фундаментом успешной деятельности хирурга и демонстрировал это весьма обширной собственной врачебной практикой: современники говорили, что «по всем концам Москвы были рассеяны его пациенты»[144]. Его заслуга - начало изготовления анатомиче­ских препаратов из замороженных трупов; этот метод получил блестящее дальнейшее развитие благодаря работам Буяльского и Пирогова («ледя­ная анатомия»). Своими трудами он способствовал разработке русской

анатомической терминологии. Он не оставил научной школы, но сыграл существенную роль в профессиональном становлении многих молодых врачей и, что особенно важно, в том, что юный Пирогов избрал медицину, а в медицине - хирургию своей специальностью.

Становление клинической медицины в России в первой половине 19­го века охватило все три основные области лечебного дела: терапию, хи­рургию и акушерство. Так, в самом начале века, когда создавалась первая клиническая база Московского университета, почти одновременно с Кли­ническим (по внутренним болезням) и Хирургическим институтами был открыт (1806) и Повивальный институт во главе с профессором повиваль­ного искусства Рихтером, поскольку новым Университетским уставом предусматривалась подготовка врачей-акушеров (до этого курс акушер­ства в университете имел теоретический характер, а созданный Рихтером и открытый в 1801-м году Повивальный институт при Московском вос­питательном доме готовил только повивальных бабок). Масштабы лечеб­но-учебной базы были весьма скромными: «институт» располагал тремя кроватями и за год мог оказать медицинскую помощь всего ста женщинам (44 - в 1806-м, 101 - в 1809-м году). И все же у нас, по-видимому, есть ос­нования относить к основоположникам клинической медицины в России не только терапевта Мудрова и хирурга Буша, но и знаменитого москов­ского акушера Вильгельма Михайловича Рихтера (1767 - 1822).

Окончив Московский университет, Рихтер с 1786-го года проходил стажировку и подготовку к профессуре по кафедре акушерства в Гет­тингене и Страсбурге, где познакомился с методикой практического преподавания акушерства (хотя и далекой еще от требований клини­ческого преподавания). В 1790-м году он занял должность профессора повивального искусства и, четко различая задачи подготовки повиваль­ных бабок (повивальное искусство) и врачей-акушеров (повивальная наука), читал студентам оба курса, а с 1806-го года ввел на своей уни­верситетской кафедре практическое преподавание акушерства в Пови­вальном институте. Он включил в свой курс болезни женщин и ново­рожденных. И самое главное, он подготовил группу учеников, ставших профессорами акушерства в различных высших учебных заведениях, известных своими научными трудами, и таким образом одновременно с Бушем создал одну из первых отечественных клинических школ. Он известен также как автор первого капитального отечественного труда по истории медицины - «История медицины в России», который вышел на немецком (1813-17) и на русском (1814-20) языках. Он был избран (1810) президентом Физико-медицинского общества при университете.

К наиболее крупным представителям акушерства в первой половине 19-го века относится и профессор Петербургской медико-хирургической академии Степан Фомич Хотовицкий (1796 - 1885), также включавший в свой предмет преподавания сведения о женских и детских болезнях и с 1836-го года читавший отдельный курс детских болезней. На осно­ве курса он подготовил и в 1847-м году опубликовал первое оригиналь­ное руководство по педиатрии на русском языке - «Педиатрика». В этом

руководстве он выдвинул фундаментальное для педиатрии положение: «...в здоровом и болезненном состоянии детского организма замечается весьма значительное отличие от зрелого организма, проявляющееся не в одной только меньшей величине органов и не в одной только меньшей силе отправлений, свойственных человеческому организму, но также и в особенности самого состава органов и самого направления действий их, здорового и болезненного»[145]. Дальнейшее изучение анатомо-физиологи­ческих особенностей детского организма подтвердило вывод о том, что ребенок не есть уменьшенная копия взрослого, и обусловило разработку специальных педиатрических подходов в диагностике, лечении и профи­лактике патологии детского возраста. С полным основанием Хотовицкого называют основоположником отечественной педиатрии[146].

Весьма любопытный факт: открытый в 1805-м году Хирургический институт (в составе Клинического института Московского университе­та), по документам, располагая всего шестью кроватями, три из них имел для собственно хирургических больных и столько же - для страдавших болезнями глаз. Таким образом получается, что 12 кроватей Клиниче­ского института были поровну распределены по четырем, а не по трем специальностям: терапия, хирургия, глазные болезни и акушерство. Как объяснить столь подчеркнутое внимание именно к глазным болезням? Конечно, дело - не в странной прихоти руководителей Московского университета, а в реально сложившейся к началу 19-го века ситуации в лечебной медицине: наряду с терапией, хирургией и акушерством, глаз­ные болезни выделились как четвертая относительно самостоятельная (как правило, оставаясь формально в общих рамках хирургии) область медицинских знаний и врачебная специальность. Многие несомненные факты свидетельствуют об этом. В европейских университетах были созданы соответствующие кафедры или читались самостоятельные кур­сы, преподавание в разных странах велось по одним и тем же стабиль­ным руководствам, врачебная практика специалистов по глазным болез­ням была общепринятой (характерно, что такие корифеи европейской клиники, как создатель первой в Европе клинической школы в Лейден­ском университете Герман Бургаве или крупнейший хирург Германии Лоренц Гейстер, были одновременно виднейшими глазными врачами). И конечно, об этом же свидетельствовало изменение содержания самой офтальмологии: совершенствование знаний по анатомии, физиологии и патологии глаза и расширение объема активной хирургической помощи (прежде всего, разработка операции удаления катаракты, составившей целую эпоху в истории оперативной офтальмологии).

Говоря о развитии этой новой врачебной специальности в России, мы должны вспомнить о хирурге Федоре Андреевиче (Юстус Фридрих Якоб) Гильтебрандте (1773 - 1845). Он родился в Германии, но с 16 лет жил в России, в 1792-м году окончил Московское медико-хирурги­

ческое училище, где профессором анатомии и хирургии был его дядя, затем служил военным лекарем, работал в Московском генеральном госпитале; в 1801-м году, защитив диссертацию, стал доктором меди­цины и хирургии. Как профессор хирургии Московского университета (1804-30) он был директором Хирургического института и его глазной больницы, о которых только что шла речь. Это был «знаменитый про­фессор и хирург, который пользовался огромной популярностью в Мо­скве...», - писал о нем Чистович[147]. В частности, он славился хирурги­ческим мастерством при операциях удаления катаракты, был известен как пропагандист научно обоснованного лечения глазных болезней.

Как и в ведущих европейских странах, своим собственным путем шло в первой половине 19-го века становление отечественной психиа­трии, выделившейся в самостоятельную научно-учебную медицинскую дисциплину и врачебную специальность во второй половине этого века. Своеобразие пути заключалось в том, что и подготовка врачей, специали­зированных в области психических болезней, и первые научные исследо­вания, посвященные болезням головного мозга, не были функцией уни­верситетов и медико-хирургических академий: на начальном этапе реша­ющую роль играла городская больничная психиатрия. Университетские профессора терапии, конечно, могли затрагивать на лекциях и вопросы психической патологии. Так, известно, что Дядьковский в своих «частно­терапевтических» лекциях в Московском университете уделял серьезное внимание нервным и душевным болезням, считал последние болезнями не души, а мозга и потому предпочитал пользоваться термином «болез­ни ума». Но только с 1835-го года на кафедрах терапии стали читать от­дельный курс психиатрии (в Московском университете его преподавал Сокольский), а первая в России кафедра психиатрии во главе с Иваном Михайловичем Балинским открылась в Петербургской медико-хирурги­ческой академии лишь во второй половине века - в 1857-м году.

С другой стороны, оказание специализированной стационарной по­мощи душевнобольным имело древнюю историю. Так, известно, что с 4-го века - в Византии, с 4-6-го века - в некоторых странах Востока по­являются учреждения специально для душевнобольных. В 9-м веке в Халифате, в знаменитой Каирской больнице общего профиля, впервые открывают отделение для этих больных. С 13-14-го века в странах Ев­ропы создают приюты (долгаузы) для умалишенных; так, с конца 14-го века действовал вошедший в поговорку Бедлам - лондонский «сумас­шедший дом». Подобные учреждения трудно назвать лечебными; глав­ными их задачами были призрение душевнобольных и изоляция их от общества. Только со второй половины 18-го века европейские заведе­ния для душевнобольных становятся похожими на больницы.

Первая на территории Российской империи психиатрическая лечеб­ница была открыта в Риге в 1776-м году[148]; тогда же в Москве откры­

лось аналогичное отделение в Екатерининской больнице, а в 1808-м году - специализированная Преображенская больница. В Петербурге в 1779-м году создан приют для сумасшедших, который в дальнейшем стал специализированным отделением Обуховской больницы. В первой половине 19-го века началось благоустройство психиатрических заведе­ний и введение в них более гуманного режима - в соответствии с передо­выми веяниями в европейской медицине. Из так называемых долгаузов, «сумасшедших домов», напоминавших места заключения, «младенче­ская» психиатрия постепенно перебиралась в лечебные учреждения - психиатрические больницы, где наряду с лечебной началась и учебная, и одновременно исследовательская работа.

Из целой плеяды пионеров российской больничной психиатрии принято выделять Герцога, Саблера и Малиновского. Доктор медицины и хирургии Федор Иванович Герцог (1785 - 1853) в 1818-м году органи­зовал в Москве и возглавил первую в России частную психиатрическую лечебницу; в 1825-м году переехал в Петербург и до конца жизни ру­ководил психиатрической больницей «Всех скорбящих». Его научные труды привлекли внимание не только медицинской общественности, но и многих представителей русской интеллигенции в целом. Главный его труд «Исследование о сумасшедших» вышел в 1846-м году и был посвящен вопросам клиники и патологической анатомии психозов, ор­ганизации психиатрической помощи, судебной психиатрии.

Владимир Федорович Саблер (1797 - 1877) был главным врачом московской Преображенской больницы (1832-71) - одного из старей­ших психиатрических учреждений России, и добился принципиаль­ных перемен: с больных сняли цепи и организовали для них трудовые мастерские, врачи стали вести «скорбные листы» (то есть истории бо­лезни), начались научные исследования. В частности, Саблеру принад­лежит оригинальная работа по клинике и терапии прогрессивного па­ралича. Больница постепенно превратилась в первый центр подготовки отечественных психиатров и формирования научной психиатрической школы: среди многих известных врачей здесь начинали свой путь в на­учную психиатрию Малиновский и лидер отечественных психиатров в конце 19-го века Сергей Сергеевич Корсаков.

Павел Петрович Малиновский (1818 - после 1855) в 1840-м году закончил Медико-хирургическую академию в Москве и работал в Пре­ображенской больнице, а затем (1843-46) заведовал психиатрическим отделением Обуховской больницы в Петербурге; известно также, что в середине 1850-х годов он служил военным врачом. Автор оригиналь­ного руководства «Помешательство, описанное так, как оно является врачу в практике» (1847, 1855; переиздано в 1960-м году), он писал: «Помешательство есть нервная болезнь, в которой отправление мозга изменяется так, что при кажущемся телесном здоровье душевные спо­собности проявляются неправильно», и рекомендовал развивать па­тологическую анатомию психических болезней - «Оно трудно: легче отделаться, сваливши все на душу; но времена Парацельса прошли».

Книга Малиновского ярко демонстрирует социальную активность и гуманизм родоначальников отечественной психиатрии, материалистиче­ское понимание ими природы психических болезней как патологии мозга и осознание задачи построения психиатрии не на «высокопарных теори­ях о болезнях души», а на обобщении наблюдений у постели больного. О том, насколько высок был научный потенциал больничной психиатрии, нагляднее всего свидетельствует творчество выдающегося отечественно­го психиатра второй половины 19-го века ординатора психиатрической больницы Святого Николая Чудотворца в Петербурге Виктора Хрисанфо- вича Кандинского, особенно его исследование «О псевдогаллюцинациях» (1885) - одна из вершин отечественной психиатрической мысли и один из классических трудов, составляющих «золотой фонд» мировой психиатрии.

Становление клинической медицины проходило на фоне постепен­ного, очень медленного, но неуклонного улучшения состояния лечеб­ного дела в стране. Разумеется, заболеваемость и смертность, особенно детская, оставались исключительно высокими (например, по оценкам 1819-20-го годов, около половины детей не доживали до пяти лет), что было закономерным следствием крайне тяжелых и антисанитарных условий жизни населения и неразвитой системы здравоохранения. До­минировал инфекционно-эпидемический тип патологии. Чума и оспа («черная смерть»), паразитарные тифы и детские инфекции свирепство­вали по всей России (только за период 1804-14-го годов было пять эпи­демических вспышек чумы); в 1823-м году к ним присоединилась заве­зенная из Индии (через Среднюю Азию) холера, которая в последующие десятилетия потеснила их в качестве главной эпидемической угрозы.

Реформы Александра I окончательно похоронили идущую от Пе­тра I идею централизации государственного здравоохранения: вместо единой Медицинской коллегии медицинским делом в стране руково­дили Медицинский департамент Министерства внутренних дел (вра­чебный и санитарно-полицейский контроль) и Медицинский совет (совещательный орган по вопросам медицинской науки), а вопросами медицинского образования и обеспечения населения медицинской по­мощью занимались различные гражданские и военные ведомства. И все же: к середине века в России было уже около восьми тысяч вра­чей (1846); не только в крупнейших университетских, но и во многих других губернских городах действовали больницы, государственные и частные аптеки; к 1865-му году губернские приказы общественно­го призрения открыли больше 500 больниц (свыше 17 тысяч коек). В самом начале века (1801), благодаря настойчивой инициативе Ефрема Осиповича Мухина, в Москве была начата вакцинация против нату­ральной оспы по методу Дженнера; в Вильно, по инициативе город­ского медицинского общества, организовавшего сбор добровольных пожертвований, в 1808-м году был основан Институт вакцинации; она проводилась не только в Прибалтике, но и в Белоруссии. Если эти меры не имели отношения к государственной деятельности, то для разработ­ки и осуществления мер борьбы с эпидемиями холеры правительством

был создан специальный комитет, в деятельности которого в разное время участвовали Мудров и Дядьковский, Иноземцев и Пирогов и другие выдающиеся представители отечественной медицины.

В важнейшем вопросе подготовки врачебных кадров именно госу­дарство стало инициатором коренных преобразований. В первой поло­вине 19-го века в России врачей готовили медико-хирургические акаде­мии в Петербурге и Москве и медицинские факультеты университетов в Москве, а также в Дерпте, Вильно, Харькове, Казани (открыты в годы с 1802-го по 1814-й) и Киеве (1841). В соответствии с Университет­ским уставом 1804-го года, предоставившим университетам широкую автономию - с выборностью ректора, деканов и профессоров («уни­верситетские свободы» были отменены вскоре после окончания Отече­ственной войны 1812-го года), преподавание на медицинских факуль­тетах имело целью подготовку врачей, не только имеющих достаточ­ную естественнонаучную базу, но и пригодных к врачебной практике в военном и гражданском здравоохранении. Это выдвинуло на первый план вопросы организации клинического преподавания и потребовало реформы университетского медицинского образования, которая была осуществлена в 1840-е - 60-е годы (мы рассмотрим содержание и зна­чение этой принципиальной реформы на следующей лекции).

На протяжении рассматриваемого периода формирующаяся клини­ческая медицина обогатилась очень существенными приобретениями: мы с вами говорили о том, что в передовых отечественных клиниках диагностика опиралась на применение методов систематизированного расспроса, перкуссии и аускультации, на сопоставление клинических и патологоанатомических данных. В теоретических представлениях понимание болезни как следствия внедрения в организм некоей само­стоятельной (живущей по своим законам) враждебной ему сущности, нарушающей его жизненные отправления, что проявляется клиниче­скими симптомами (онтологические взгляды), сменилось представле­нием о том, что процесс морфологических и функциональных измене­ний в самом организме в ответ на различные неблагоприятные внеш­ние воздействия и составляет сущность болезни, а симптомы говорят нам не о болезни как таковой, но о конкретных изменениях в органах и тканях. Формировались первые отечественные клинические школы; врачи все активнее включались в научные исследования.

Остается ответить на принципиальный вопрос: как же все это ска­залось на первейшей цели медицины - лечении больного? Богатый (по количеству названий) лекарственный арсенал почти не содержал эф­фективных, с нашей точки зрения, средств; несколько расширившийся реестр оперативных вмешательств по-прежнему не опирался (до 1840-х годов) на фундамент обезболивания, антисептики, топографической ана­томии. Все это назревало, медицина была беременна этими новшествами (вспомним хотя бы Игнаца Земмельвейса в Европе, Илью Васильевича Буяльского и Николая Ивановича Пирогова в России), но роды были еще впереди. В русле научного эмпирического направления клиническая ме­

дицина в России, догоняя Европу, продвигалась к повороту на естествен­нонаучный путь своего дальнейшего развития. Этот поворот ждал ее в середине века, подготовка медицины к нему составляет суть рассматри­ваемого периода (соответственно и основание для его выделения).

Одной из характерных черт истории отечественной клинической медицины было выраженное общественно-филантропическое начало в деятельности многих врачей, представлявших разные клинические специальности. Это начало получило яркое выражение в героическом их поведении во время борьбы с эпидемиями чумы и холеры (от кото­рой Мудров погиб, а Мухин в результате тяжелого течения заболевания едва не погиб) и в безвозмездном лечении неимущих больных, чем сла­вились и любимый врач «первопрестольной» Москвы Мудров, и «друг страждущих» Мухин, и виднейшие хирурги середины века Арендт - в Петербурге, Иноземцев и Поль - в Москве, и многие другие выдающиеся клиницисты. Это же начало отражено и в гуманизме, которым пронизана вся деятельность пионеров отечественной больничной психиатрии, а в дальнейшем - в конце 19-го и начале 20-го веков - в активной обществен­ной позиции московских психиатров школы Корсакова или петербург­ских клиницистов - терапевта Вячеслава Авксентьевича Манассеина и невролога и психиатра Владимира Михайловича Бехтерева, да и целого ряда других широко известных представителей клинической медицины.

Высшим воплощением этого начала стали жизнь и судьба врача-фи­лантропа и общественного деятеля, «святого доктора» Гааза (1780 - 1853). У него было два имени - Фридрих Иозеф и Федор Петрович, потому что он был немец и католик, родившийся недалеко от Кельна, но почти полвека (с 1806-го года до конца жизни) прожил в православной Москве, да так про­жил, что стал одним из самых известных и любимых городом москвичей. А когда умер, соединил обе эти нити, упокоившись на московском Немец­ком кладбище, и провожая его туда, плакали и русские и немцы, плакала вся Москва - около 20 тысяч ее жителей шли за гробом, а в церквах, с разрешения митрополита, служили панихиды по католику. Девиз всей его жизни - «Спешите делать добро!» - остался потомкам на памятнике (брон­зовый бюст работы известного скульптора Андреева), который установили в Москве в 1909-м году во дворе бывшей «гаазовской» больницы.

Он приехал в Россию, получив медицинское образование в универ­ситетах Германии, а специализацию врача по глазным болезням в Вене, руководил московской Павловской больницей (1807-12), во время Оте­чественной войны 1812-го года как военный врач (хирург и терапевт) прошел с действующей армией от Москвы до Парижа. По возвращении в Москву занимался частной врачебной практикой, которая сделала его весьма обеспеченным человеком (частная практика давала достаточные средства для приличного существования и куда менее успешным вра­чам, а Гааз владел домом на Кузнецком мосту, подмосковным имением, суконной фабрикой). Но вести коммерческие дела он не умел (в отличие, например, от знаменитых терапевтов второй половины века Захарьина в Москве и Меринга в Киеве), был доверчив без разбору и, конечно, его

обманывали и купцы, и служащие, и слуги, так что никого не могло уди­вить, что он разорился. Понятно, что бедняков он лечил бесплатно и без­отказно (вошло в московскую поговорку: «У Гааза нет отказа»).

В 1825-м году по настойчивой просьбе генерал-губернатора он принял на себя обязанности штадт-физика (то есть главного доктора) Москвы, в ведении которого находились все городские медицинские учреждения, но их ужасающее состояние, безразличие городских властей к вопросам здравоохранения, сопротивление любым попыткам реорганизации ле­чебной помощи населению города и направленные против него самого интриги вынудили его подать в отставку, проработав лишь год на этом высоком посту. С 1929-го года вся его дальнейшая жизнь была посвяще­на делу помощи арестантам, самым обездоленным из всех бедняков: как главный врач московских тюрем (в его подчинении были и полицейские врачи) и член московского тюремного комитета (в 1830-35-м году также и секретарь комитета) он был главным заступником за арестантов.

Рассмотрим неполный сухой перечень сделанного им. До него аре­стантов на этапе приковывали группами к тяжелому железному пру­ту; он добился отмены этой «пыточной процедуры» и замены тяже­лых кандалов более легкими и с обшитыми кожей гайками у цепей: вся Россия называла их «гаазовскими». Было отменено бритье голов тем арестантам, кто не был приговорен к ссылке на каторгу. Всем сле­довавшим через Москву арестантам стали предоставлять недельный отдых в пересыльной тюрьме, с улучшенным питанием (для чего он пожертвовал капитал в 11 тысяч рублей). В течение двух десятилетий он провожал на этап каждую партию арестантов и неукоснительно требовал освобождения от кандалов всех, кто болен или немощен. За собственные деньги и на пожертвования богатых друзей он выкупил на свободу больше 70 женщин и детей, чтобы они могли сопровождать в ссылку крепостных - своих мужей и отцов. На собранные им сред­ства были открыты тюремная больница, школа для детей арестантов и Полицейская больница для бесприютных - москвичи звали ее «гаазов- ской». В 1868-м году «Русский вестник» писал: «Гааз.сделал один, и не имея никакой власти, кроме силы убеждения, более, чем после него все комитеты и лица, власть имевшие». О Гаазе упоминали клас­сики русской литературы Герцен, Чехов, Горький. Посвященная ему прекрасная книга выдающегося судебного оратора, ученого-юриста и писателя Александра Федоровича Кони с 1897-го по 1914-й год изда­валась пять раз[149].

В истории российской судебной системы «случай Гааза» остался, видимо, уникальным. В истории отечественного врачевания он обо­значил устойчивую традицию, характерную для нашей медицины и во второй половине 19-го и в начале 20-го века. Например, рассматривая

активную врачебно-общественную позицию названных выше психиа­тров, трудно, конечно, не вспомнить кипучую деятельность Гааза. Один из основоположников клинической медицины в СССР и самый яркий ее лидер в 1920-е-30-е годы Дмитрий Дмитриевич Плетнев писал: «С благодарностью вспоминаем мы великих русских гуманистов: доктора Гааза, доктора Франковского, профессора Гиршмана»[150]. Владислав Ан­дреевич Франковский (1819-95) - акушер, детский врач, инфекционист, как и Леонард Леопольдович Гиршман (1839 - 1921) - офтальмолог, профессор университета, основали в Харькове, соответственно, пер­вую на периферии империи детскую (1878) и глазную (1908) больницы, днем и ночью лечили всех нуждающихся (бедняков, конечно, безвоз­мездно) и заслужили такую всеобщую любовь, что слава их приобрела всероссийский характер и даже перешагнула границы России - с полу­вековым юбилеем подвижнической работы Франковского поздравлял и признанный лидер европейской медицины Рудольф Вирхов.

В Киеве всенародно любимых профессоров-терапевтов Федора Фе­доровича Меринга (1822-87) и Феофила Гавриловича Яновского (1860 - 1928) хоронил весь город, устилая траурный путь цветами, отпевая покой­ного с участием православных священников, лютеранского пастора (или ксендза - у Яновского) и раввина. Свой «Гааз» был и в Минске: немца доктора Гинденбурга тоже хоронили «всем городом» как святого, и над его могилой держали речь и пастор и раввин, и оба плакали. Мы понима­ем, что эти немногие имена - только вершина айсберга. И мы, конечно, не знаем, какими критериями руководствуется Ее Величество История, когда своевольно распоряжается посмертной славой, канонизируя одних и пре­давая забвению других. Но это и неважно - пока живет традиция.

В октябре 1917-го года связь времен в России прервалась. Место христианской морали и общечеловеческих ценностей заняли в меди­цине классовый подход и осуществлявшийся советским здравоохране­нием принцип: государство - всё, личность - ничто. Новая («пролетар­ская») мораль, новая шкала ценностей не оставляли места для тради­ций, подобных только что рассмотренной нами. Сегодня мы снова жи­вем в эпоху, когда наша страна не в первый раз пытается начать новую жизнь с «чистого листа». Мы остро ощущаем кризис, в котором нахо­дятся наша медицина и здравоохранение, - при всех очевидных дости­жениях медицинской науки. И если мы намерены как-то выбираться из этого кризиса, только незрячему не видно, что нам не обойтись (в числе прочих необходимых условий) и без трудного возвращения гаазовской традиции отечественной медицины - гуманного начала врачевания.

<< | >>
Источник: В. И. Бородулин. Клиническая медицина ОТ ИСТОКОВ ДО 20-ГО ВЕКА. Москва - 2015. 2015

Еще по теме ЗАРОЖДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ В РОССИИ: первая половина 19-го века:

  1. ЗАВЕРШЕНИЕ «КЛАССИЧЕСКОГО ЭТАПА» ИСТОРИИ КЛИНИКИ В СССР. НА ПОРОГЕ ПЕРЕХОДА К ЭТАПУ СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ: вторая половина 50-х - первая половина 70-х годов 20-го века
  2. НА ПУТИ К СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ: вторая половина 20-го века
  3. КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА НА ПОВОРОТЕ К ЕСТЕСТВЕННОНАУЧНОМУ ПУТИ ДАЛЬНЕЙШЕГО РАЗВИТИЯ: первая половина 19-го столетия
  4. СТАНОВЛЕНИЕ НАУЧНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ. ОТЕЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ: вторая половина 19-го века
  5. СТАНОВЛЕНИЕ НАУЧНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ. НАУЧНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ШКОЛЫ В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ХИРУРГИИ И ПЕДИАТРИИ, НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ: вторая половина 19-го века
  6. КЛАССИЧЕСКИЙ ПЕРИОД ИСТОРИИ НАУЧНОЙ КЛИНИКИ. ХИРУРГИЯ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ: первая половина 20-го века
  7. КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА В СССР В ГОДЫ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ, ПОСЛЕВОЕННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ СТРАНЫ И ЗАВЕРШАЮЩЕГО ЭТАПА ЭПОХИ СТАЛИНИЗМА: 1940-е годы и первая половина 1950-х годов
  8. «КЛАССИФИКАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА». ЭМПИРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД РАЗВИТИЯ КЛИНИКИ: вторая половина 17- го - 18-й века.
  9. Моисеева Татьяна Алексеевна. СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ЗЕМСКОЙ МЕДИЦИНЫ В СИМБИРСКОЙ ГУБЕРНИИ (ВТОРАЯ ПОЛОВИНА XIX - НАЧАЛО XX ВЕКА). Диссертация на соискание учёной степени кандидата исторических наук. Ульяновск - 2017, 2017
  10. НА ПУТИ К НАУЧНОЙ КЛИНИКЕ В РОССИИ: середина 19-го века
  11. В. И. Бородулин. Клиническая медицина ОТ ИСТОКОВ ДО 20-ГО ВЕКА. Москва - 2015, 2015
  12. ФОРМИРОВАНИЕ ЕВРОПЕЙСКОЙ НАУЧНОЙ КЛИНИКИ. ЕСТЕСТВОЗНАНИЕ КАК ФУНДАМЕНТ КЛИНИКИ. ХИРУРГИЯ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ: середина и вторая половина 19-го века
  13. ФОРМИРОВАНИЕ ЕВРОПЕЙСКОЙ НАУЧНОЙ КЛИНИКИ. КЛИНИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ: середина и вторая половина 19-го века
  14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: НА ПУТИ К МЕДИЦИНЕ 21-го ВЕКА
  15. ОТ МЕДИЦИНЫ ДРЕВНОСТИ К СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИКЕ. ЗАДАЧИ И ГРАНИЦЫ КУРСА ИСТОРИИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
  16. СТАНОВЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ДРУГИХ КЛИНИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН В СССР: 20-е - 30-е годы 20-го века.