<<
>>

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Земская реформа 60-х гг. XIX в. в России затронула 34 губернии, в числе которых была и Симбирская. Серия преобразований, проводимых в её рамках, привела к изменениям в медицине. Согласно «Положению о земских учреждениях» от 1 января 1864 г.

местные органы земского самоуправления приступили к организации медицинской помощи населению и получили в наследство от Приказа общественного призрения капиталы, составляющие свыше 300 тысяч рублей, 7 больниц по уездным городам с общим количеством коек, равны 108, Симбирскую городскую больницу и находившуюся при ней Александровскую на 240 коек, дом призреваемых на 143 человека при той же больнице. Штат земству был передан только на 200 коек. На проживающих в губернии в 1866 г. 1 миллион 527 тысяч человек приходилось всего лишь 9 врачей и 33 фельдшера, имелось 4 врачебных участка, размещенных в крупных уездных городах, а в других городах и селах находились 30 приемных пунктов, в некоторых из них фельдшеры и врачи принимали от случая к случаю. Прием осуществлялся на платной основе, больницы содержали себя сами.

Формирование земских органов управления в Симбирской губернии началось позже, нежели в других регионах, из-за серии губительных пожаров 1864 г., уничтоживших большую часть Симбирска, в том числе и казённые здания. Нанесенный ущерб в 5 млн рублей и сопутствующие потери, например нарушенный документооборот, приостановили изменения, проводимые в рамках земской реформы. Только в 1866 г. губернский Приказ общественного призрения номинально был упразднен, хотя его деятельность продолжалась в той или иной форме до 1872 г. Сформировать же структуру управления в области медицины губернии удалось только к концу 70-х гг. XIX в. Губернатор, губернская, уездная и врачебная управы были наделены административными функциями, а губернское и уездные земства - хозяйственными. На их финансовом обеспечении находились лечебные учреждения губернии, организация медицинской работы по уездам как в спокойное время, так и в период эпидемий, а также проведение в губернии и уездах

санитарного просвещения населения.

При этом на губернском и уездном уровнях распорядительными органами являлись губернское и уездное собрания, исполнительным - земская управа, совещательными можно считать съезды земских врачей губернии, врачебные, санитарные советы, санитарные бюро и попечительства, общества врачей, создаваемые в различные годы.

К этому же времени был установлен строгий распорядок деятельности сотрудников учреждений здравоохранения, включающий в себя организацию медицинских осмотров, приемов, дежурств, написание отчетов и докладов руководству, определены меры взыскания по отношению к нерадивым медработникам.

Постепенно складывалась структура оказания врачебной помощи, состоящая из трех звеньев: губернская больница, уездные лечебные учреждения, земские врачебные и фельдшерские участки, а также системы: стационарная, амбулаторная и смешанная (у врачей - стационарная и амбулаторная, у фельдшеров - разъездная и амбулаторная).

В особых случаях, связанных с наличием сложных санитарно­эпидемиологических условий, в рамках врачебно-санитарных советов осуществлялось взаимодействие губернского и земского управлений для организации работы по борьбе с эпидемиями и развертывания санитарного просвещения населения.

Важным направлением в обеспечении населения губернии полноценной медицинской помощью являлось развитие фармацевтической деятельности. С момента создания земской медицины проблема организации аптечного дела всегда находилась в центре внимания местных органов власти и земских учреждений. Земства поддерживали ходатайства об открытии частных аптекарских магазинов, а также открывали собственные, земские. Никакой системы в данном отношении земствами выработано не было. По статистике того периода, земствами открывалось немало аптек, но многие из них скоро же закрывались, так как становились убыточными. Однако Симбирскому земству удавалось поддерживать их постоянное количество (13 аптек, 3 из которых работали в селах) и добиться к

началу XX в. определенных успехов. Во-первых, был определен круг лиц, являющихся бесплатными получателями лекарств, а также организовано их бесперебойное обеспечение.

Во-вторых, были налажены взаиморасчеты за поставленные лекарства между самими земскими учреждениями и их лечебными заведениями. В-третьих, открыто производство простейших лекарственных препаратов при местных аптеках, что позволило в какой-то мере сделать препараты более доступными для населения и уменьшить зависимость внутреннего фармацевтического рынка от зарубежных фармацевтических фирм. В-четвертых, успешно функционировала логистическая цепочка по выписке лекарственных средств из-за границы, что давало возможность земству экономить порядка 20 % их сметы. Но зависимость фармацевтического рынка губернии и России в целом от иностранных поставщиков с началом Первой мировой войны поставила эту отрасль на грань «лекарственного голода».

Еще одним острым вопросом, который решался в Симбирской губернии губернскими органами власти и органами земского самоуправления, был недостаток медицинских кадров. Обеспечить подготовку врачей не представлялось возможным, а переподготовка организовывалась в ведущих клиниках Санкт- Петербурга и Москвы. Для прослушивания теоретических и практических курсов по прикладной медицине земским врачам предоставлялся 2-месячный отпуск при сохранении врачами полного жалования и получении, кроме того, единовременной субсидии в размере 100 рублей.

В губернии была организована многоуровневая система подготовки исключительно лиц среднего и младшего медицинского персонала, центром которой стала фельдшерская, а позже фельдшерско-акушерская школа города Симбирска. Во-первых, отбор кандидатов для поступления осуществлялся из лиц, склонных к медицине, проявивших себя при обучении на подготовительных курсах в больницах губернии или при ликвидации эпидемии. Во-вторых, выпускникам фельдшерской школы, изъявившим желание, предоставлялась возможность получения дополнительного образования в сфере акушерства. В-третьих, при учебном заведении была организована переподготовка на

специальных 6-месячных курсах дипломированных фельдшеров, имеющих недостаточные для эффективной практической работы навыки.

Учебно-воспитательный процесс в данном учреждении был организован на высоком теоретическом и методическом уровнях. Будущие фельдшеры проходили значительную практическую подготовку под руководством опытных врачей. Обучаемым прививались навыки провизорской работы, производства прививок и основы экспертной работы, они получали серьезные знания по акушерству и гинекологии. Ежегодно все ученики подвергались серьезным теоретическим и практическим испытаниям.

Важным элементом подготовки кадров медицинских работников младшего звена стала система подготовки сестер и братьев милосердия при Симбирском отделе сестер Красного Креста, где был сформирован учебно-воспитательный и практический комплекс, который действовал по общероссийскому уставу и под патронатом епархии Русской Православной церкви. Участие в этой деятельности стало своего рода «общественным призванием», реализацией стремления проявить себя в общественно полезной работе.

Параллельно с подготовкой фельдшеров в Симбирской фельдшерской школе в регионе практиковалась отправка одаренных юношей и девушек для обучения в подобные учебные заведения Москвы и Санкт-Петербурга за счет стипендии уездного земства.

Установлено наличие в уездной больнице Симбирской губернии новаторского подхода к профессиональной ориентации молодого поколения. С 1884 г. при Сызранской больнице существовал институт фельдшерских воспитанников. Это были мальчики и девочки из числа малообеспеченных семей или сирот, достигшие 14-летнего возраста, имевшие начальное образование, которые жили и питались при больнице, постигая премудрости медицинской науки преимущественно в ходе повседневной практической деятельности.

Кадры, подготовленные в рамках подобной многоуровневой системы, сыграли важную роль в годы тяжелых испытаний: эпидемий, голода, войн,

оказывая помощь нуждающемуся мирному населению, а также раненым и больным воинам русской армии.

В рамках проводимой земской реформы политика правительства по разграничению функций между органами государственной власти и земским самоуправлением привела к тому, что местные органы земского самоуправления, не имея административных рычагов, зачастую не могли влиять на медицинские расходы по обслуживанию населения. Заложенные в законе разграничения между губернским и уездными земствами привели на первых порах к тому, что работали они независимо друг от друга, а финансовое обеспечение их деятельности осуществлялось из одного источника. Попытки найти общую линию носили случайный и разрозненный характер, зачастую возникали спорные вопросы. На региональном уровне данные противоречия приводили к тому, что под давлением губернского правления земства Симбирской губернии вынуждены были расходовать до 31 % от всей своей сметы на губернские медицинские учреждения, тогда как уездные медицинские учреждения не могли получить такой поддержки. Многие ходатайства земств перед губернским правлением оставались без ответа, либо реакция на них была отрицательной, как в случае с отказом доктору А. А. Кадьяну в открытии частной лечебницы из-за его «революционных взглядов».

Симбирское губернское и уездные земства, не обладая необходимым опытом руководства медицинскими учреждениями, на начальном этапе (до конца 80-х гг. XIX в.) допустили в своей работе много ошибок, к числу которых можно отнести необъяснимое временное закрытие губернской фельдшерской школы, создание препятствий в открытии т. н. общедоступных (для беднейшей части населения) больниц и частных лечебниц, торможение предложений по организации санитарного бюро (создано в 1896 г.). Отмечались недостатки в сфере санитарного просвещения среди населения, возникали напряженные споры по вопросу финансирования губернской земской больницы и ее значения как общегубернской или просто городской.

Урегулированием спорных вопросов занимался губернатор, ведь он нес полную ответственности за здоровьесберегающую работу губернского и уездного земств, опираясь на органы МВД и губернский санитарный совет. Полицейские чины были главным контролирующим элементом в области медицины, именно они осуществляли основные ревизии лечебных учреждений и докладывали об итогах губернаторам для принятия мер.

Взаимодействие между губернским правлением и органами самоуправления в области земской медицины отчасти удалось наладить после принятия Врачебного устава от 1886 г. в новой редакции. Созданные по его предписанию комитеты общественного здравия, в состав которых вошли как земские деятели, так и члены городского управления, активно занимались разработкой противоэпидемических мероприятий. Целью надзорной функции комитетов было совершенствование общего состояния медицинского обслуживания, повышение качества оснащения уездных больниц, организация специальной подготовки врачей и младшего медицинского персонала. Результатом стало увеличение количества межуездных больниц: к 1900 г. их было уже шесть, а к 1916 г. создано 62 межуездных участка. Важнейшим достижением земских органов в области медицины того периода стало создание гигиенических, бактериологической лабораторий, что позволило улучшить состояние дел в сфере здравоохранения как во время эпидемий, так в годы Первой мировой войны. Однако недофинансирование со стороны правительства все же не позволило решить полностью острую проблему нехватки как врачей, так и среднего медицинского персонала.

Значительную роль в развитии земской медицины играли общественные учреждения, в частности Общество врачей, работа которого состояла в созыве медицинских съездов, усовершенствовании подготовки и переподготовки медицинских кадров, а также выдвижении перед земствами конкретных проблем повышения качества медицинского обслуживания населения, поддержании научной деятельности путем издания «Врачебно-санитарного листка». Кроме того, Общество врачей активно занималось проблемами создания денежного фонда для выплат временно нуждающимся материально.

Наибольший управленческий и организационный вклад в становление медицины губернии и уездов внесло губернское санитарное бюро, которое координировало деятельность земских учреждений, контролировало выпуск «Врачебно-санитарного листка» и взаимодействовало с губернским санитарным советом, разрабатывало статистические материалы по губернской и уездной медицине. Опиралось оно на городских и уездных санитарных врачей.

Нельзя не отметить также роль съездов губернских врачей. Их важность состояла в том, что, во-первых, появилась реальная возможность обмена мнениями о деятельности врачей-практиков. Во-вторых, такие совещания предлагали кардинальные пути улучшения всей постановки дела здравоохранения в уездах и губернии в целом. В-третьих, здесь вырабатывались наиболее эффективные средства и организационные мероприятия по борьбе с эпидемиями. В-четвертых, именно съезды врачей убедили местные власти в необходимости развертывания на должном уровне санитарного просвещения населения.

Власти боялись врачебных съездов и звучавшей на них критики в свой адрес, поэтому приняли ряд мер для того, чтобы приуменьшить, а то и выхолостить их значение, что проявилось во время III и IV съездов, во-первых, в их заорганизованности и строгой регламентации обсуждаемых вопросов, во-вторых, в непредоставлении слова ряду ведущих врачей (были изучены только их доклады), в-третьих, в отсутствии некоторых известных специалистов (их не пригласили). Наконец, на последнем, V съезде земских врачей преобладающий голос принадлежал наиболее консервативным представителям губернского и уездных земств.

Губернаторы через подчиненные им земские учреждения руководили работой съездов врачей, что выразилось в обнародовании их предложений съезду о совершенствовании работы земских больничных учреждений и медицинского персонала, улучшении качества работы по прививанию и противодействию эпидемиям.

В тесной взаимосвязи между общественными организациями и органами губернского правления и самоуправления сформировалась главная функция

земской медицины - социальная, а в основу работы врача были заложены принципы подвижничества, творчества и соучастия.

Земства осуществляли свою хозяйственную деятельность по финансированию излечения больных, содержанию своих медицинских учреждений не только на средства земских сборов, но и на благотворительные, поступающие на счета земств, а также на проценты с капиталов. В 1890 г. капиталы Симбирского губернского земства составляли 312 тыс. рублей, пожертвований в этом году не было. Другое можно сказать про уездные земства: самые крупные пожертвования в сумме 16 тыс. рублей зафиксированы в Карсунском уездном земстве. Ассигнование на медицину в 1871 г. составили 69 тыс. рублей, а в 1903 г. - 590 тыс. По уездам затраты в процентном отношении колебались: в 1877 г. - 20-37 %, в 1890 г. - 24-40 %, в 1901 г. - 30-36 %. Расходы губернского земства составляли в 1877 г. - 5 %, в 1890 г. - 8 %, в 1901 г. - 22 %. Траты на 1 душу населения также стабильно росли: в 1871 г. - 5 копеек, а в 1904 г. - 35 копеек. Средства, выделенные на медицину в 1914 г., составили 496 тыс. рублей, из них проценты с капиталов - 35 тыс. рублей. Таким образом, расходы земства на здравоохранение росли год от года, исключением стал первый военный 1914 г.

Весь контроль за благотворительной деятельностью в системе земской медицины был сосредоточен в отделе попечительства Симбирского губернского земства. Его функции состояли в координации всей благотворительной работы, поддержании организаций, осуществляющих благотворительность, взаимодействии с учреждениями Красного Креста и всевозможными благотворительными фондами.

Важную роль в этой сфере играли губернское и уездные попечительства Красного Креста, которые в целях повышения эффективности были поделены на мелкие местные комитеты, непосредственно оказывающие благотворительную помощь пострадавшему и нуждающемуся населению. Большой вклад в дело благотворительности вносили и частные лица, которые строили санатории для

больных туберкулезом, богадельни для бедных, предоставляли свои дома под больницы и фельдшерские пункты.

В связи с тем что большинство медицинских услуг было платным, земство создало систему взыскания денежных средств за лечение. Суть ее состояла в том, что с крестьян плату взимали крестьянские общества, к которым они были приписаны, вопросы о незначительных недоимках решались на заседании земской управы, а о значительных - на собрании земства. За оздоровление военных платило Военное министерство, причем стоимость лекарств возмещалась через аптеку военного госпиталя. За арестантов рассчитывалось тюремное ведомство. В ходе проведенного исследования выявлено, что в середине 80-х гг. XIX в. при губернском земстве была создана специальная комиссия, которая решала вопросы списания недоимок за лечение в губернской больнице, позднее подобные комиссии были созданы и при уездных земствах.

С середины 70-х гг. XIX в. был уточнен круг лиц, пользующихся бесплатными медицинскими услугами, к которым были отнесены чиновники, воспитанники некоторых профессиональных училищ, учителя, отставные солдаты, медицинские служащие, больные дифтерией, а также члены полицейских и пожарных команд.

В то же время в деле финансирования медицины земского периода в течение практически всего рассматриваемого периода наблюдались серьезные недостатки. Во-первых, повышение заработной платы медицинского персонала осуществлялось земствами крайне тяжело и неохотно. Во-вторых, безо всякого желания земские учреждения участвовали в ассигновании межгубернских медицинских проектов, например по созданию межгубернских медицинских участков для жителей отдаленных сел и деревень. В-третьих, нередко имели место случаи, когда земства стремились «сэкономить» на содержании больных в уездных больницах.

Если брать работу земских учреждений в целом, то развитие земской медицины в период с 1866 по 1917 г. было достаточно успешным. В качестве подтверждения данного вывода можно привести следующие аргументы. Во-

первых, отмечается значительное расширение сети больниц как в городе Симбирске, так и в уездах. Во-вторых, выросло число врачебных участков в городах и селах. В-третьих, открывалось много новых амбулаторий и фельдшерских пунктов по всей губернии. О глубоких качественных изменениях свидетельствует, в-четвертых, общее увеличение кадрового медицинского состава в системе народного здравоохранения. И наконец, в-пятых, об улучшении положения дел в медицине губернии и уездов говорят также показатели количества коек в больницах и обслуженных пациентов.

В то же время неоспорим тот факт, что в совершенствовании медицинских учреждений в Симбирской губернии далеко не все шло гладко. Во-первых, медицина в губернии развивалась неритмично, и новые больницы строились не в тех местах, где были востребованы, а там, где это было финансово выгодно местным земским властям. Во-вторых, если в одних уездах участков было много (друг от друга не далее 8-10 верст), то в других, например Курмышском и Алатырском, отдельные участки находились на расстоянии 40-50 верст. В-третьих, больницы лучше были оборудованы в уездах, находящихся недалеко от губернского центра. В-четвертых, земство крайне неохотно решало вопросы выделения под фельдшерские участки новых помещений, так как за это взималась крупная арендная плата. Они предпочитали выходить из положения за счет «энтузиазма» и «гражданской позиции» самих фельдшеров, которые ввиду отсутствия необходимых помещений зачастую были вынуждены оборудовать фельдшерские участки в своих личных квартирах.

Значительный толчок развитию земских медицинских учреждений дали голод 1891 г. и разразившаяся в 1892 г. эпидемии холеры. Эти два года можно назвать своеобразным рубежом, разделившим процесс становления земской медицины в Симбирской губернии на два периода: до 1892 г. и после. Именно эта чрезвычайная ситуация продемонстрировала острую нехватку медицинских учреждений в деревне, слабую постановку санитарно-профилактического дела в сельской местности. В числе мер, выработанных земством в целях общего улучшения медицинской деятельности в сельской местности, было открытие

врачебно-продовольственных пунктов, создание санитарно-эпидемиологических отрядов для борьбы с инфекционными болезнями, организация детских приютов- яслей.

В период борьбы с голодом губернское и уездные земства полностью изменили свое отношение к земской медицине, что привело, во-первых, к отказу от «остаточного принципа» при финансировании и поддержании земской медицины. Во-вторых, основное внимание теперь уделялось открытию на местах новых участков, больниц, врачебно-продовольственных пунктов, эпидемических отрядов. В-третьих, земские учреждения стали проявлять значительную заинтересованность в борьбе с сифилисом.

В Симбирской губернии были впервые апробированы в целях борьбы с эпидемиями сифилиса т. н. «передвижные больницы», которые курсировали между пораженными селами и на местах претворяли в жизнь весь комплекс противоэпидемических мероприятий.

Благодаря поддержке земских учреждений, губернская Александровская больница превратилась в научно-методический центр развития медицины в губернии, что отразилось на совершенствовании таких отраслей, как гинекология, терапия, хирургия, акушерство и др. В Александровской больнице был окончательно внедрен т. н. принцип специализации в организации медицинской помощи населению, которая теперь оказывалась тремя способами: стационарным, амбулаторным, выездным. Кроме того, в указанном лечебном учреждении оказание врачебных услуг было диверсифицировано путем создания отдельных приемных покоев. Также здесь были отработаны на практике основы использования рентгеновского кабинета.

В ходе проведенного исследования раскрыты основные направления развития медицины в уездах, главными из которых являются создание и совершенствование медицинских участков, выездной деятельности фельдшеров, упорядочение функционирования уездных больниц, улучшение организации работы медицинского персонала.

В начале XX в. на территории Симбирской губернии были успешно апробированы новые способы борьбы с эпидемиями, выразившиеся в открытии на всех крупных железнодорожных станциях врачебно-наблюдательных пунктов, а также бесплатных столовых в пострадавших районах; создании более действенных форм проведения карантинных мероприятий, «летучих противоэпидемических отрядов», а также формировании новых противоэпидемических бактериологических лабораторий.

Таким образом, в губернии и уездах имелась многозвенная противоэпидемическая система, которая состояла в организации своевременного оповещения руководства губернии о начале эпидемии; немедленном введении в действие в пострадавших населенных пунктах комплекса противоэпидемических мероприятий; создании временных эвакуационных пунктов для заболевших; скором выделении необходимых финансовых средств; деятельности особо назначенной полиции; четкой практической реализации всех вышеуказанных мер.

Санитарно-профилактическая работа вплоть до 1884 г. реально практически не была организована, что было одной из важных предпосылок распространения эпидемий заразных болезней. Из предпринимаемых мер профилактики в Симбирской губернии первого 25-летнего периода развития земской медицины можно отметить противооспенные прививания, впервые примененные в 1872 г., и карантинные противоэпидемические мероприятия (по сифилису), проводимые под надзором полиции.

Улучшение всей постановки санитарно-профилактического дела в губернии и уездах произошло в период борьбы с голодом и холерой 1891-1892 гг. Это было связано с тем, что губернское и уездные земства взяли в свои руки изучение санитарного состояния в губернии и санитарное просвещение населения.

Важнейшим фактором активизации санитарно-профилактической и санитарно-просветительской деятельности стало создание в городах и уездах Симбирской губернии т. н. санитарно-исполнительных комиссий. Их основными функциями было оперативное реагирование на вновь возникающие санитарно­гигиенические вопросы, формирование планов оздоровления населенных пунктов,

наблюдение за их санитарным состоянием, организация санитарного просвещения в школах.

Значительную роль развитии дела санитарной профилактики сыграло совершенствование губернской статистики. Карточная система регистрации больных была введена в Симбирской губернии в 1895 г., а образец карточки был выработан особой комиссией и затем принят одним из губернских съездов врачей.

Таким образом, за период второй половины XIX - начала XX в. земская медицина Симбирской губернии совершила большой скачок в развитии форм предоставления медицинской помощи и санитарно-профилактической работы. Благодаря деятельности губернских и уездных земств, а также органов государственной власти произошли заметные сдвиги в сфере народного здравия, но говорить о стопроцентном охвате населения медицинским обслуживанием не приходится.

<< | >>
Источник: Моисеева Татьяна Алексеевна. СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ЗЕМСКОЙ МЕДИЦИНЫ В СИМБИРСКОЙ ГУБЕРНИИ (ВТОРАЯ ПОЛОВИНА XIX - НАЧАЛО XX ВЕКА). Диссертация на соискание учёной степени кандидата исторических наук. Ульяновск - 2017. 2017

Еще по теме ЗАКЛЮЧЕНИЕ:

  1. ВИЧ-инфекция среди заключенных пенитенциарной системы.
  2. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  3. Заключение
  4. Вирусные гепатиты у ВИЧ-инфицнроваииых заключенных.
  5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  6. Заключение
  7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  8. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  9. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  10. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  11. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  12. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  13. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  14. Заключение
  15. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
  16. ЗАКЛЮЧЕНИЕ