СТАНОВЛЕНИЕ НАУЧНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ. ОТЕЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ: вторая половина 19-го века
Россия после реформ Александра I: экономический подъем, расцвет культуры и науки. Условия и общие черты развития клинической медицины. Земская и городская медицина. Влияние земской медицины и клинических научных школ на развитие клинической медицины.
Лидеры научной клиники внутренних болезней в России: С.П. Боткин и Э.Э. Эйхвальд (Петербург), Г.А. Захарьин и А.А. Остроумов (Москва), Ф.Ф. Меринг (Киев) и Н.А. Виноградов (Казань). Клиническая школа Боткина. В.А. Ма- нассеин - «судья чести всего врачебного сословия». Противостояние захарьинской и боткинской школ как столкновение научно-эмпирического и строго научного направлений в клинической медицине; боткинский путь дальнейшего развития терапевтической клиники.В истории Отечества до 20-го века было всего несколько событий, радикально менявших направление развития страны, весь ход исторического процесса. Мы обсуждали с вами, что к ним можно отнести, во-первых, крещение Руси в конце первого тысячелетия нашей эры и воздействие православной культуры Византии. Во-вторых, привычное, «застойное», течение жизни в Московском царстве сломали реформы Петра I Великого в 1-й четверти 18-го века: они прорубили «окно в Европу» и направили Россию на путь европейского развития. Об этом мы говорили на прошлых лекциях. Неизбежные реформы Александра II Освободителя в 60-х годах 19-го века стали третьим великим переломом в истории России (нетрудно догадаться, что следующий, четвертый перелом ждал Россию в октябре 1917-го года, когда она свернула с европейского на свой особый путь развития со всеми вытекающими из этого и хорошо нам известными последствиями).
Отметим, что реформы Петра в конечном итоге не привели к достижению той цели, которую он ставил себе как их инициатор и руководитель: разрушив традиционные средневековые устои российской
жизни, сделав первые решительные шаги навстречу капиталистической экономике, светской культуре, менталитету Нового времени, Россия все же не стала, даже столетие спустя, вполне европейской страной, как стала, например, объединенная Пруссией Германия.
Причин тому было много, но особо важную роль играло тормозящее влияние крепостного строя. Понятно, что на протяжении всего 19-го века отмена крепостного права воспринималась общественной мыслью как самое насущное требование времени: так думали и декабристы, и - в дальнейшем - как западники, так и славянофилы. Похоже, это был единственный принципиальный вопрос уклада российской жизни, где мнение этих непримиримых противников совпадало.Понимали необходимость коренных перемен и «наверху» - те, кто правил страной; отсюда план освобождения крестьян Сперанского и удивительная амплитуда колебаний в принципиальных вопросах государственной политики при Александре I, отсюда и тайное обсуждение будущих реформ в секретных и «весьма секретных» комитетах при Николае I. С другой стороны, приходилось учитывать коренные интересы дворян-крепостников, служивших опорой самодержавию, и очевидную неготовность основной массы населения - самого крестьянства - к сознательному участию в реформах. Сменивший Николая I на императорском троне Александр II был вынужден признать острую необходимость немедленного начала глубоких социально-экономических и политических преобразований, что было очевидно любому непредвзятому взгляду. Он охарактеризовал коренную суть момента предельно точно: «лучше начать уничтожать крепостное право сверху, нежели дождаться того времени, когда оно начнет само собой уничтожаться снизу». В отечественной истории реформы Александра II поделили вторую половину 19-го века на два принципиально разных этапа: первый - завершающие годы мрачной николаевской эпохи, второй (последняя треть века) - трудный, но стремительный рывок России в сторону европейского капиталистического пути развития страны.
Преобразования 1860-70-х годов, справедливо названные «великими реформами», начались царским Манифестом об отмене крепостного права (19 февраля 1861-го года) и затронули важнейшие стороны российской жизни: были проведены земская, городская, судебная, цензурная, университетская, военная и другие реформы, принят (1863) новый университетский устав, восстановивший автономию университетов.
При всём их половинчатом, компромиссном - между замыслами либералов-реформаторов и требованиями консерваторов - характере (так, они мало затронули социально-политическую сферу - самодержавие, сословное деление общества, помещичье землевладение остались в силе), они открыли дорогу ускоренному развитию промышленного капитализма и модернизации экономики страны, ее бурному движению по европейскому капиталистическому пути в конце 19-го и начале 20-го века[173].
За последнюю треть 19-го века Россия преобразилась. Быстрыми темпами шло строительство железных дорог; к 1902-му году их общая протяженность превысила 55 тысяч километров. Сложилась кредитная система; к 1900-му году действовали 43 акционерных банка. Число городов приближалось к одной тысяче. Появилась тяжелая индустрия, представленная топливно-металлургической промышленностью, машиностроением, военно-промышленными отраслями; общий объем продукции тяжелой промышленности за 1860-1900-е годы вырос в семь раз; по основным ее показателям в 1900-м году Россия догнала Францию. В обрабатывающей промышленности основная часть продукции производилась машинами. В одной только Европейской России к концу века было не менее двух миллионов кустарей. В сельском хозяйстве, как помещичьем, так и крестьянском, развивались капиталистические отношения. Занятое в промышленности и торговле население к концу века превысило 1/6 часть всего населения, составив больше 22 миллионов человек. Сформировались отечественная буржуазия и пролетариат. Число грамотных превысило 20 % всего населения. Активная, сложная и удачливая внешнеполитическая игра российского правительства вывела страну из дипломатической и политической изоляции и восстановила ее статус великой мировой державы. Это уже была совсем другая, новая Россия.
Вместе с тем, болезненная ломка старых социальных структур и традиций сопровождалась массовыми стихийными выступлениями беднейших слоев населения как в городе, так и в деревне, и ростом радикальных настроений в обществе, прежде всего, среди студенческой молодежи, в том числе и студентов-медиков.
Выдающийся историк Платонов писал: «С падением крепостного права пали прежние формы преобладания дворянства в русской жизни, созданные законами императрицы Екатерины II. . Жизнь получала характер бессословный и демократический. . Дворянство было теперь только первым из прочих граждански равноправных общественных классов. . Оно в большинстве не смогло перейти от старых форм хозяйства при даровом крепостном труде на новые формы с трудом наемным и потому разорилось и потеряло массу своих земель, перешедших в крестьянские и купеческие руки. Таким образом, упадок дворянства и демократизация общества были первым последствием реформ 60-х годов 19-го столетия. Вторым последствием реформ было умственное брожение радикального политического характера. . Общественные мечты шли дальше намерений правительства»[174].Рассматриваемая эпоха - время расцвета русской культуры, еще дворянской и уже разночинной, «золотой век» живописи (жили и творили Репин, Левитан, Суриков), музыки (Чайковский, Мусоргский,
Римский-Корсаков) и, конечно, литературы. Общепризнанными образцами творчества, оказавшего сильное влияние на литературный процесс во всемирном масштабе, стали произведения Толстого и Достоевского. «Властителями дум» читателей были и другие классики нашей литературы - и не для какого-либо одного, а для нескольких поколений россиян. «К 80-м гг. не осталось, кажется, ни одного уголка русской жизни, который не сделался бы предметом художественно-реалистического изображения первоклассных писателей, пошедших по стопам Пушкина и Гоголя», - писал историк русской культуры Милюков[175]. Расцвет дворянской культуры, поэзия «дворянских гнезд» и, с другой стороны, разложение дворянства, рельефно отражены в творчестве Тургенева и Гончарова, Тютчева и Фета, Салтыкова-Щедрина; до- и послереформенный быт купечества - в пьесах Островского; мир духовенства - у Лескова; эволюция пореформенного города и картина городского «дна» - у писателей-разночинцев.
Такой всплеск общественно-политической активности литературы, такой накал ее идеологического влияния на общество наблюдался в дальнейшей истории страны только спустя сто лет - в 1960-70-е годы, во время «хрущевской оттепели». В 80-е годы 19-го века сошли со сцены Достоевский, Тургенев, Салтыков-Щедрин (еще раньше - Тютчев). Убийство царя Александра II и спровоцированный этим бессмысленным преступлением правительственный курс «контрреформ» существенно изменили общественно-политический климат в стране, похоронили многие прежние идеалы (прежде всего, так называемое народничество - служение народу, понятое как «хождение в народ»), но благодаря Чехову, Короленко, Горькому русская литература смогла на том же высочайшем художественном уровне продолжать свою общественно-нравственную миссию.
Рост производительных сил, реальные потребности быстро развивающегося капиталистического производства, обстановка общественного пробуждения, идейное последовательно материалистическое влияние Герцена, Чернышевского, Добролюбова создали благоприятные условия для развития естествознания, медицины, технических наук. По меткому выражению выдающегося российского естествоиспытателя и историка науки Тимирязева, «Не пробудись наше общество вообще к новой кипучей деятельности, может быть. сапер Сеченов рыл бы траншеи по всем правилам своего искусства». Блестящими достижениями отечественной химии (здесь, прежде всего, надо назвать установленный в 1869-м году Менделеевым периодический закон химических элементов - один из фундаментальных законов природы), физики, биологических наук, в том числе физиологии (европейское признание получили исследования Сеченова, Циона, Павлова), была отмечена 2-я половина века. Размах общественного резонанса на выход книги Ивана Михайловича Сеченова «Рефлексы головного мозга»
(1866) подтверждал явное повышение внимания общественной мысли к вопросам естественных наук и технических достижений. К концу века в России было около 30 экспериментальных лабораторий, станций, научно-исследовательских институтов медико-биологического профиля. Крупнейшим из них был основанный в 1890-м году Институт экспериментальной медицины в Петербурге, первым в Европе проводивший комплексную разработку медико-биологических проблем.
На прошлых лекциях мы отметили, что европейская медицина во 2-й половине 19-го века прочно встала на естественнонаучную основу в виде патологической анатомии, физиологии, экспериментальной патологии и терапии и, наконец, бактериологии - ее присоединение означало, что уже сложился весь комплекс базисных для клиники теоретических медицинских научных дисциплин. В отечественной медицине 2-я половина 19-го века - время стремительного рывка за Германией и другими лидерами европейской медицины; успех этого рывка к концу века обусловил почетное место России среди ведущих в отношении медицинской науки стран. Сказанное полностью относится и к отечественной клинической медицине. Сам «дух» эпохи реформ 1860-х годов способствовал закреплению принципиальных перемен в клинической медицине - это было благоприятное воздействие фактора так называемой внешней истории науки. Но перемены начались раньше, подчиняясь внутренней логике развития науки: здесь основную роль сыграли влияние ведущих европейских центров клинической медицины (разработка методов исследования больного, клинико-анатомического и клинико-экспериментального направлений развития медицины и отказ от онтологического понимания сущности болезни); быстрый прогресс европейской и отечественной физиологии; появление антисептики и наркоза; проведенная в России в 40-60-е годы реформа медицинского образования (введение этапности клинического преподавания), осуществленная на основе «одной из самых ярких в отечественной истории медико-педагогических идей, составляющих гордость российской клиники и российского высшего медицинского образования.. .»[176].
Если в середине века движение отечественной клиники по естественнонаучному пути европейской медицины было связано, главным образом, с университетскими кафедрами и не имело принципиальных особенностей, то в последней трети века такая особенность появилась: на процесс развития клинической медицины теперь воздействовали новые факторы - становление земской медицины и формирование научных клинических школ. Особая форма медико-санитарного обеспечения сельского населения в России в 1864 - 1917 году, получившая название земской медицины, - одна из самых ярких отличительных черт исторического развития здравоохранения и лечебного дела в на
шей стране. Она возникла в связи с проведением в 1864-м году земской реформы - введением земского самоуправления в 34 из 89 губерний, главным образом, центральных; в 1911-м году земскими стали еще 6 западных губерний. В «Положении о земских учреждениях» (1864) вопросы здравоохранения были отнесены к числу не обязательных повинностей земства, однако вскоре они вышли в местных бюджетах на первое место, составляя иногда до 40% всех расходов. Лишь к 1912-му году затраты земств на народное образование стали превышать затраты на здравоохранение. Вместе с увеличением числа врачей на селе улучшалась и материальная база сельской медицины: в 1870-м году в земских губерниях было 613 врачей, в 1910-м году - 3082; за то же время число сельских лечебниц возросло почти в 10 раз.
Отличительными чертами земской медицины были бесплатность и доступность медицинской помощи для населения, рациональность, тесная связь с общественной медициной и профилактическое направление, коллегиальность управления. К 1900-му году в большинстве уездов разъездная система уступила место стационарной системе с участковым принципом медицинского обслуживания населения. Врачебный участок - разработанная земской медициной форма организации медицинской помощи сельскому населению - включал также амбулаторию для приходящих больных. Эта форма была рекомендована Гигиенической комиссией Лиги Наций для использования в системах здравоохранения других стран (1934). Московское губернское земство в 1879-85-м году провело под руководством Федора Федоровича Эрисмана первое в России комплексное санитарно-гигиеническое обследование 1080 промышленных предприятий Московской губернии, итогом чего стал фундаментальный труд в 19 томах. Впоследствии позитивный опыт земской медицины неоднократно привлекал внимание видных деятелей здравоохранения в нашей стране и за рубежом, он и теперь остается актуальным при разработке подходов к созданию новой системы здравоохранения в России[177].
Организующей силой земской медицины служили губернские съезды врачей (с 1871-го года); ее методическим центром и трибуной были Пироговские съезды (съезды «Общества русских врачей в память Пирогова»), очень демократичные, с тысячами участников, в том числе из далекой провинции. Земский врач воплотил лучшие традиции отечественной общественной медицины и, по словам одного из инициаторов и организаторов Пироговских съездов Склифосовского, обращенным к участникам первого съезда, стал «основной фигурой медицины» в России[178]. Именно ему, земскому врачу, формированию его клинического мышления была в значительной мере адресована педагогическая деятельность многих ведущих клиник. Так, в Москов
ском университете хирургические клиники Склифосовского, Боброва, Дьяконова, госпитальная терапевтическая клиника Остроумова заслуженно пользовались славой лучших центров клинической подготовки земских врачей. В свою очередь, из земских хирургов вырастали такие выдающиеся профессора-клиницисты, как например, Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий или Сергей Иванович Спасокукоцкий.
Городская медицина получила серьезное развитие вслед за земской медициной. Благотворительные и единичные городские больницы существовали в обеих столицах и в первой половине 19-го века; теперь городские больницы были открыты еще в нескольких городах, начиная с Екатеринодара (1868) и Севастополя (1869). Однако строительство и содержание больниц были не по карману городским бюджетам; поэтому городские думы и управы пошли по пути внебольничной помощи. Так, в Петербурге в 1880-е годы первоначально был введен институт «думских врачей» с участковым принципом обслуживания; в Москве шло энергичное строительство амбулаторий[179]. По сравнению с университетской и земской медициной, влияние городской медицины на становление научной клиники в России в конце 19-го века представляется менее существенным.
Если земская медицина была специфичным явлением российской жизни, не имевшим аналогов в других странах, то еще один фактор, оказывавший воздействие на процесс развития клинической медицины в России во 2-й половине 19-го века, а именно - четко обозначившаяся дифференциация медицинского знания, с выделением ряда самостоятельных клинических дисциплин, - этот фактор был отражением глобальной тенденции, обусловленной резко возросшим объемом накопленных специальных знаний. Именно во 2-й половине 19-го века клиническая медицина превратилась в ветвящееся дерево: к терапии, хирургии, акушерству, глазным болезням и психиатрии добавлялись все новые врачебные специальности и, соответственно, новые научно-учебные клинические дисциплины, рождавшиеся, как правило, в пограничных зонах медицинского знания. Так, в России на стыке акушерства и клиники внутренних болезней возникла педиатрия, на стыке психиатрии и клиники внутренних болезней - неврология, хирургии и клиники внутренних болезней - дерматовенерология, хирургии и акушерства - гинекология и т.д.
Для рассматриваемого периода характерно формирование крупных клинических научных школ. Особо широкую известность получили две терапевтические школы: так называемая московская, созданная в Московском университете Захарьиным, и петербургская, основанная в Военно-медицинской академии Боткиным. Богатая литература, им посвященная, рисует нам картину их жесткого принципиального противостояния, «великого раскола» в клинике внутренних болезней, когда
борьба шла за выбор направления ее дальнейшего развития. Поэтому нам следует подробнее рассмотреть сложившуюся тогда ситуацию. Напомню (мы уже это отмечали): начиная реформу клиники - перевод ее на рельсы европейского естественнонаучного развития - Боткин и Захарьин выступали единомышленниками и союзниками. Именно они четко осознали поставленную временем задачу и пробивали дорогу этому новому направлению в борьбе с консервативным настроем и рутинными установками многих университетских профессоров и преподавателей.
Обязательность применения перкуссии и аускультации как важнейших диагностических методов и патологоанатомического вскрытия трупа умершего больного как метода контроля прижизненной диагностики, организация лабораторий при клиниках, внедрение эксперимента в научные клинические исследования - все эти новшества из парижских, венских и берлинских клиник встречались «в штыки» всеми, кто хотел спокойной жизни и привык не всматриваться в будущее, а оглядываться назад. Профессор Московского университета Топоров, хороший доктор с богатой частной практикой, успешный лектор и, между прочим, знаток патологической анатомии, как нельзя лучше выразил эти настроения клиницистов: «Зачем нам термометры да микроскопы, была бы сметка, мы и без них нажили Топоровку»[180](на Малой Молчановке были два дома Топорова, и эту улицу медики прозвали Топоровкой).
Среди молодых профессоров, выступивших пионерами пересадки передовых идей европейской научной медицины на русскую почву, особенно заметных успехов добились Боткин и Эйхвальд (Петербург), Захарьин и Остроумов (Москва), Меринг (Киев) и Виноградов (Казань), но лидерами этого повсеместного движения были, конечно, Боткин и Захарьин. Так считали их современники (по утверждению профессора Московского университета Голубова, научная медицина взошла на кафедры российских университетов вместе с Боткиным и Захарьиным), так думают и историки медицины наших дней. Поэтому расхождение в принципиальных установках клинических школ Боткина и Захарьина стало предметом всеобщего внимания.
Сергей Петрович Боткин (1832-89), наряду с Пироговым, справедливо объявлен знаменем отечественной клинической медицины. Исключительная популярность его имени в нашей стране в 20-м веке, в том числе среди людей, далеких от медицины, была обусловлена не только высочайшим научным авторитетом и реальным его местом в истории нашей медицины - он был канонизирован советской властью, его имя носили крупнейшая столичная больница и прилежащие к ней проезды, одно из широко распространенных заболеваний называли болезнью Боткина. Правда, больница эта никакого отношения к Боткину не имела и была ранее широко известна как «Солдатенковская»:
ни здесь, ни вообще в Москве Боткин никогда не работал. Что касается «болезни Боткина», следует уточнить: он говорил о катаральной желтухе, которую считал специфической инфекционной болезнью, поражающей весь организм, и об общности ее с эпидемической желтухой и острой атрофией печени. По современной номенклатуре болезней, речь идет о гепатите А (термин утвержден Всемирной организацией здравоохранения в 1973-м году) - самом распространенном из вирусных гепатитов. Он вызывается энтеровирусом HAV семейства пикор- навирусов. Понятно, что представления о болезнях печени в 80-х годах позапрошлого века имеют мало общего с современными.
В середине 20-го века теоретической основой советской медицины был объявлен так называемый павловский нервизм, и Боткину, клиническому учителю Павлова, отвели ведущую роль основоположника этого направления в клинической медицине («нервизм Сеченова - Боткина - Павлова» - так говорили и писали физиологи и патологи, клиницисты и историки). Надо сразу же уточнить: к вакханалии «павловского периода» в истории советской медицины сам покойный великий физиолог никакого отношения не имеет. Павлов понимал под нервизмом «физиологическое направление, стремящееся распространить влияние нервной системы на возможно большее количество деятельностей организма». Такая «предвзятая идея» понятна у исследователя, работающего в области биологии, теоретической медицины; недаром Пастер говорил, что в науке «ничто не дается без предвзятых идей». Павлов пытался найти применение своим идеям в определенных областях клинической медицины, но при всей необузданной страстности, с которой он работал в науке, никогда не выдвигал принцип - «все болезни от нервной системы».
Вместе с тем, в клинике царят наблюдение и опирающееся на него клиническое мышление, а никак не «предвзятые идеи» (разумеется, речь идет о теоретической идее, а не о конкретной диагностической гипотезе). Клиницист высшей пробы, Боткин, конечно, видел, сколь велика роль функционального фактора и, прежде всего, нервно-регуляторных механизмов, в патологии, он постоянно подчеркивал эту роль и привлекал внимание слушателей к этой проблеме. Опираясь на свой богатейший врачебный опыт, он выдвигал гипотезы о нервных механизмах патогенеза ряда болезненных состояний (например, он был одним из первых исследователей, кто утверждал, что «изменения функции сердца сплошь и рядом не идут пропорционально с анатомическими изменениями в самом сердце, а нередко находятся в зависимости от центральных нервных аппаратов, состояние которых, в свою очередь зависит во многом от условий окружающей среды»[181]. Но где в его трудах хотя бы одна строчка, позволяющая считать, что он сознательно стремился к созданию всеобъемлющей теории медицины, будь то неврогенная или любая другая концепция? Он шел к гипотезам от конкретных клинических наблюдений,
а не обратным путем теоретика - от теоретических обобщений к врачебной практике. Он никогда не был в «вавилонском плену» у какой-либо доктрины. Взгляды Боткина приобрели форму «неврогенной теории медицины» только под пером профессора истории медицины Феодосия Романовича Бородулина[182] и его последователей[183].
Подобная слава Боткина имеет отношение не столько к истории науки, сколько к истории мифотворчества, и сам Боткин менее всего нуждается в такой славе, ведь многочисленными блестящими клиническими наблюдениями и гипотезами удивительно богаты клинические лекции и другие печатные его труды. Так, холецистокоронарный синдром и три возможных признака митрального стеноза названы в отечественной литературе его именем[184]. Конечно, и здесь нужна известная осторожность: эпонимические (то есть по имени автора описания) названия, как правило, условны и не отражают всю более сложную историю описания. Например, Боткин обнаружил «ритм перепела» при митральном стенозе (выслушивается в так называемой точке Боткина - Эрба). Но один из основоположников кардиологии французский терапевт Потен констатировал симптом щелчка («хлопанья») открытия митрального клапана, то есть «шум перепелки», начиная с 1887-го года, а еще раньше (1880) этот симптом описал Sanson[185], он был известен также и Буйо, учителю Потена; где же доказательства того, что Боткин был первым?
С именем Боткина связаны и многие другие частные достижения в различных разделах клиники внутренних болезней, не ставшие менее значимыми от того, что они не получили эпонимического оформления. Наиболее весом его вклад в становление отечественных кардиологии и инфекционной клиники. Так, он описал поражение сердечно-сосудистой системы при тиреотоксическом зобе; указал, что при грудной жабе может появляться шум трения перикарда; выдвинул идею активного участия периферических сосудов в кровообращении; отметил, что смерть от коллапса при крупозной пневмонии - следствие нервно-сосудистых нарушений, а не падения сердечной деятельности. Го - рицвет (адонис) и ландыш вошли в практику лечения сердечной недостаточности благодаря исследованиям клиники Боткина.
Он подчеркивал роль скрытых форм инфекционных болезней в эпидемическом их распространении; в связи с открытием пневмококка он прозорливо предупреждал, что диагноз крупозной пневмонии - клинический, а не лабораторный диагноз, ставить его можно и при отрицательном результате лабораторного исследования. Его ученики (Сиротинин, Чистович, Яновский, Сергей Боткин) вошли в число ос
новоположников кардиологии и инфекционной клиники в России. Он также выдвинул представление о синдроме блуждающей почки, ряд ярких идей в области болезней крови. Но еще раз подчеркнем: при всех его частных достижениях в вопросах патогенеза, диагностики и лечения внутренних болезней, не они поставили Боткина рядом с Пироговым в число основоположников научной клинической медицины в России. Решающую роль здесь сыграли возглавленное Боткиным естественнонаучное, функциональное, клинико-экспериментальное направление исследований и созданная им крупнейшая научная школа, которые намного пережили его самого[186].
Богатая духовно и высоконравственная личность Боткина, его выдающееся научно-общественное творчество явились предметом обширной литературы[187]; нет ни возможности, ни необходимости включать в обсуждение на лекции все эти богатейшие материалы. Отметим только, что его историческая роль как деятеля отечественной медицины никак не ограничивается рамками клиники внутренних болезней и клинической медицины вообще. Привожу в хронологическом порядке краткий перечень его внеакадемических «должностей», то есть обязанностей. В 1870-м году первым среди русских по происхождению врачей он назначен лейб-медиком императорского двора. С 1878-го года он - председатель Общества русских врачей в Санкт-Петербурге. Как гласный городской думы (с 1881-го года) он фактически руководил столичным здравоохранением; при нем начата бесплатная медицинская помощь неимущим, открыта (1882) Александровская инфекционная больница (после смерти Боткина названа его именем), организован школьно-санитарный надзор. С 1886-го года он - председатель комиссии при Медицинском совете по вопросам улучшения санитарных условий и уменьшения смертности населения в России. В 1869-89-м году издавался редактировавшийся им «Архив клиники внутренних болезней С.П.Боткина», в 1881-89-м году - «Еженедельная клиническая газета» (после его смерти выходила как «Больничная газета Боткина»). Вы можете справедливо заметить, что и сейчас на высоком уровне научно-общественной лестницы принято совмещать множество должностей, - это так, но теперь ведь не принято добросовестно работать, а принято «значиться» только на каждом месте; Боткин же работал, не щадя прежде всего самого себя, не успевая перекусить взятым из дома бутербродом.
По-другому складывался жизненный и врачебный путь Григория Антоновича Захарьина (1830-97) - самой удивительной, загадочной и мифологизированной фигуры в истории отечественной клиники внутренних болезней. Неповторимости этой сильной и сложной личности, поразительной противоречивости характера и непредсказуемости поведения знаменитого врача, не переставали изумляться писавшие о нем современники и историки. Не приходится поэтому удивляться полной мифологизации образа Захарьина в отечественной литературе. Первый миф возник еще при жизни Захарьина - в конце 19-го века: в полемическом задоре врачи-общественники обвинили его не только в откровенном стяжательстве, грубости в отношении коллег и пациентов и реакционных политических взглядах (что справедливо), но и во всех смертных грехах, даже почти что в «фельдшеризме». Этот миф был подхвачен советским здравоохранением, объявившим Захарьина «персоной нон грата» как царского лейб-медика и реакционера[188] (поэтому, в частности, партийно-советские инстанции в Москве даже в 1980-е годы, по инерции, тормозили присвоение его имени новой городской больнице в Пензе и установление там его бюста - могу это засвидетельствовать как участник церемонии). Второй миф, противоположного направления, был сотворен учениками и последователями Захарьина во второй половине 19-го века[189], а затем возобновлен профессорами 1-го Московского медицинского института во второй половине уже 20го века[190] и провозглашал Захарьина беспорочным гением самобытной русской медицины. Последний, уже третий, миф, при убедительном документальном опровержении многих связанных с «героем» легенд, превратил Захарьина в «злого гения» отечественной клиники, провозвестника безнравственной коммерческой современной медицины[191].
Загадки жизни и судьбы Захарьина начинаются прямо с даты его рождения и с некоторых подробностей его происхождения. В единственной монографии о Захарьине, написанной терапевтом и историком медицины Гукасяном в середине 20-го века, можно прочитать, что он родился в Пензе 8 февраля 1829-го года и что автор некролога в газете «Медицина» (1898), неправильно указывает дату рождения - 1830-й год[192]. В дальнейшем все, кто писал о Захарьине, повторяли эту «правильную» датировку, ставшую канонической. Но в 21-м веке Виктор Давидович Тополянский, первый реальный исследователь биографии Захарьина, привел метрическое свидетельство из архивного «дела о принятии» Захарьина в число студентов Московского университета,
согласно которому тот «рожден осьмого и крещен четырнадцатого числа февраля месяца» 1830-го года, и напомнил, что современники Захарьина, как правило, этот (то есть 1830-й) год и указывали.
В происхождении Захарьина, по отцу принадлежавшего к старинному дворянскому роду, по материнской линии прослеживали не только еврейские (мать - урожденная Гейман, сестра профессора химии Московского университета Геймана, чему есть многочисленные подтверждения), но и немецкие корни. Так, видный историк отечественной клиники внутренних болезней Лушников полагал, что Захарьин приходился родственником (правнуком) самому Фишеру фон Вальдгейму - президенту Московской медико-хирургической академии, близко знавшему Гете и Шиллера, автору первых в России руководств по зоологии и минералогии. Это предположение вслед за Лушниковым повторяли и другие авторы[193]. Однако не удалось обнаружить никаких документальных или иных подтверждений такого замечательного родства.
В советской историографии Захарьин нередко фигурировал как лейб-медик - в отличие от Боткина, известного либерала и демократа. Но мы уже говорили, что Боткин как раз был назначен лейб-медиком и состоял в должности почти два десятилетия. А Захарьин? Ему это лестное предложение делалось, однако он отказался, ссылаясь на состояние здоровья. Став профессором университета и прославленным врачом, с обширной и очень дорогой частной практикой, Захарьин разбогател. При поверхностном рассмотрении все здесь сходится, и вопросов не возникает. Однако, Захарьин параллельно с врачебной деятельностью активно, систематически и с успехом занимался, говоря нашим языком, бизнесом - участвовал в финансовых операциях; может быть, именно здесь, как полагает Тополянский, - основной источник его редкого во врачебном мире богатства?
Загадками и легендами затуманен весь жизненный путь знаменитого врача, включая финальный его этап. Так, по общепринятой версии, старик Захарьин пожертвовал крупную сумму на приобретение первоначальной коллекции Музея изобразительных искусств имени Пушкина (экспонаты приобретались на средства его дочери и сына) и оставил предсмертное указание жене и детям построить в имении, в Куркино, больницу, которая называется «Захарьино» и находится теперь в черте Москвы. (В принципе ничего удивительного здесь нет: известны многочисленные акты захарьинской благотворительности; как правило, эти акты имели вполне рациональное обоснование и приносили дарителю очевидную пользу.) Однако не сохранилось никакой документальной или иной доказательной основы в пользу того, что эти деяния произошли с участием самого главы семейства либо по его предсмертной воле (в частности, на создание музея он не дал ни копейки); Тополян-
ский документально установил, что они были проявлением собственной воли наследников, реализованной после смерти главы семейства.
Нельзя также не отметить, что знаменитому профессору университета полагались многолюдные торжественные похороны, но Захарьина похоронили тихо и скромно: отпевали его не в университетской церкви, а по месту жительства - в приходской церкви Адриана и Натальи. Современник этого события один из лидеров отечественной терапевтической клиники начала 20-го века Шервинский писал в своих воспоминаниях: «. странно то, что профессора, создавшего новую русскую медицинскую школу и оставившего такой глубокий след в русской врачебной жизни, наказали, - я прямо выговариваю это слово, - неуважением при конце его жизни»[194].
Если для многих, казалось бы, «общеизвестных» сведений о жизни и творчестве Захарьина нам остро не хватает убедительного фактического подтверждения, позволяющего превратить совокупность мифов в биографию, то разнообразных свидетельств самодурства, всяческих «чудачеств» и странностей знаменитого врача - хоть отбавляй! Они живописуют нам и пресловутую захарьинскую трость, которой он в припадках ярости крушил деревянное, фарфоровое и хрустальное убранство не только домов прогневавших его купцов Замоскворечья, но и помещений царского дворца; и пациента - почтенного высокопоставленного служащего железных дорог, которого запрягли вместо лошади в пролетку и гоняют по двору под команды грозного профессора; и непременные валенки, которые даже летом должны согревать ноги мнительного доктора, и бесконечные иные причуды и диковатые поступки, сделавшие Захарьина при жизни скандально-анекдотической московской достопримечательностью, а посмертно - полузабытым и полуопальным героем легенд и анекдотов. Мы упомянули лишь несколько примеров обширного мифопоэтического творчества вокруг имени Захарьина и парадоксальных деталей его биографии.
Многократно обсуждалась главная загадка жизни Захарьина - как мог выдающийся врач, блестящий педагог, любимец студентов и гордость Московского университета столь быстро и безо всяких потрясений превратиться в «пугало» для больных и сотрудников, в ходячее знамя политической реакции, врачебного консерватизма и профессиональной недобросовестности (таким он выглядит у ряда авторов), как мог он восстановить против себя и прогрессивную часть профессуры (перестали здороваться), и студенчество (дружно бойкотировали лекции)? Боткин, в 60-е годы с уважением и теплотой отзывавшийся о Захарьине, в 1877-м году, с фронта русско-турецкой войны, писал жене совсем другое: «Врачи-практики, стоящие на виду у общества, влияют на него не столько своими проповедями, сколько своей жизнью. Захарьин, поставивший своим идеалом жизни золотого тельца, образовал
целую фалангу врачей, первой задачей которых - набить как можно скорее свои карманы».
Что мы имеем в «сухом остатке», подводя конспективный итог трудов Захарьина? Во-первых, он разработал оригинальный метод расспроса (так называемый анамнестический метод Захарьина), исключительно подробного и систематизированного, охватывающего историю болезни и историю жизни больного, продолжавшегося часами и в большинстве случаев позволявшего Захарьину сформулировать еще до того, как он приступал к объективным методам обследования, предположительный, а иногда и окончательный диагноз. Этот метод, усвоенный его учениками, стал характерной чертой захарьинской клинической школы; создание же собственной врачебной школы всегда рассматривается как важный аргумент в пользу значимости деятеля в истории медицины.
Особо значительна роль Захарьина в истории высшего медицинского образования в России. Выдающийся мастер практического врачевания, имевшего опорой как редчайшую врачебную наблюдательность и интуицию, так и тщательность обследования больного, Захарьин - педагог старался передать метод научной диагностики своим слушателям в доступной для них форме. Его «Клинические лекции»[195] неоднократно переиздавались, стали книгой-наставником, формирующим клиническое мышление молодого врача, и являются классическим образцом курса факультетской терапии. При этом печатное произведение заметно уступало живым лекциям Захарьина; Чехов, ознакомившийся с первым выпуском лекций, с огорчением констатировал: «Есть либретто, но нет оперы, нет той музыки, которую я слышал, когда был студентом».
Блестящий лектор, Захарьин был и реформатором преподавания внутренних болезней. Считая необходимым дальнейшее его совершенствование, он в 1874/75 учебном году предоставил своему ученику профессору Михаилу Петровичу Черинову отделение клиники (16 кроватей) для преподавания на этой базе курса общей терапии и врачебной диагностики (прообраз кафедры пропедевтики). Так, с участием Захарьина, получили успешное завершение многократные попытки создания «приуготовительной клиники» для студентов третьего курса (предусмотренной, в частности, постановлением медицинского факультета еще в 1852-м году) и вся система трехэтапного преподавания внутренних болезней.
Захарьин утверждал: «Нам, терапевтам, нельзя всего знать, . нам необходимы специалисты, а специалистам нужна стационарная клиника»; поэтому он последовательно добивался выделения в университете самостоятельных курсов детских, женских, нервных, кожных и венерических заболеваний, болезней уха, горла и носа, а также бактериологии. Так, только благодаря предоставлению им двух палат в фа
культетской клинике доценту кафедры акушерства Тольскому, тот смог организовать первую в российских университетах (1866) детскую клинику. Точно так же только на «уступленных профессором Захарьиным четырех кроватях»[196] доценту кафедры акушерства, женских и детских болезней Снегиреву, одному из основоположников гинекологии в России, удалось организовать первую в университете самостоятельную гинекологическую клинику (1876). Аналогичная роль Захарьина в создании неврологической клиники (1869), а также клиник мочеполовых и глазных болезней, о чем неоднократно писали[197], вызывает сомнения. Так, например, организатор клиники нервных болезней и основоположник московской школы невропатологов Кожевников был учеником и сотрудником не Захарьина, а профессора госпитальной терапии Вар- винского[198], и сама клиника была организована не на Рождественке, а в Ново-Екатерининской больнице.
Что касается содержательной стороны курса факультетской терапии, то здесь следует отметить подчеркнутое внимание Захарьина к поликлиническому преподаванию: он был активным пропагандистом обучения на «амбулянтных больных», поскольку это давало возможность познакомить слушателей с ранними стадиями болезней. Однако нет смысла приписывать ему реформаторскую роль и в этом вопросе, поскольку такой подход не был принципиально новым ни для России в целом, ни для Московского университета в частности. В то же время представляется, что именно он выдвинул в качестве основной задачи лекционного курса факультетской терапии обучение студента правилам клинического мышления, а не усердие в том, чтобы «запоминать» все болезни («Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот найдется и во всяком новом для него случае»). Поэтому он знакомил слушателей с типичными болезненными формами, подбирая для демонстрации всего несколько нужных «образцов», а задачу приблизить будущего врача к многообразию клинической казуистики оставлял госпитальной клинике.
Менее значимы, вопреки широко распространенным в литературе утверждениям, сугубо научные заслуги Захарьина. Известно, что сам он видел свое призвание в лечебной деятельности, а не на поприще медицинской науки[199]. Из этого, конечно, не следует, что среди его сорока с лишним трудов нет исследований, содержащих приоритетные идеи и описания. Считается, что он первым обратил внимание на появление зон кожной гиперестезии при определенных заболеваниях внутренних органов (так называемые зоны Захарьина - Геда); однако ни в трудах
самого Захарьина, ни у его ближайших учеников нет никаких текстуальных подтверждений такого приоритета. Зато ему, по-видимому, принадлежит приоритетное описание клиники сифилиса легких, сердца и артерий, в частности, дифференциально-диагностических признаков туберкулеза легких и «сифилитической пневмонии», относящееся к тому периоду, когда клиническое изучение сифилиса внутренних органов едва началось. Он предложил концепцию происхождения хлороза («бледной немочи») вследствие нарушений в половой сфере, ввел в терапевтическую практику применение каломеля как средства при билиарном циррозе печени, уточнил показания к кровопусканиям и вернул в лечебную практику этот потерявший доверие врачей метод; очевидно, впрочем, что актуальность этих приоритетов для современной клиники невелика.
На заседании Московского физико-медицинского общества в 1860м году он сообщил о случае проведенной им трахеотомии; на этом основании его иногда относят к пионерам трахеотомии, но еще в первой половине 19-го века французский врач Пьер Бретонно применил этот лечебный метод при крупе, а его ученик Арман Труссо разработал показания и технику операции и внедрил ее в практику детских больниц; в России Пирогов делал трахеотомию еще в 1844-м году[200]. Захарьин был одним из инициаторов разработки в России вопросов бальнео-, гидро- и климатотерапии, лечения больных туберкулезом в условиях курортных местностей в зоне проживания, без направления их на зарубежные курорты. Можно, следовательно, констатировать: таких сугубо научных заслуг другому профессору вполне хватило бы для признания и почета, но на фоне величия Захарьина - врача, учителя и реформатора медицинского образования - эти достижения выглядят скромными и неизбежно отходят на второй план.
Характерная черта научного творчества Захарьина - его исключительно практическая направленность. Это не должно удивлять: Захарьин был убежденным и последовательным сторонником научно-эмпирического направления в клинической медицине, о котором мы неоднократно вспоминали на прошлых лекциях. На протяжении 19-го века этого направления придерживались Кристоф Гуфеланд в Берлине, Арман Труссо и Анри Юшар в Париже - признанные классики европейской медицины. В предисловии к переводу на французский язык «Клинических лекций» Захарьина Юшар, объявивший себя его последователем, писал: «Захарьин - великий практический врач».
Развивая научно-эмпирическое, или «гиппократическое», или клинико-описательное, направление, Захарьин неизбежно противопоставлял себя Боткину как столь же принципиальному и последовательному стороннику другого - строго научного клинико-экспериментального подхода к лечебной медицине. Это принципиальное разногласие, едва заметное в начале их пути (на фоне общности врачебного образования,
научного мировоззрения и реформаторской деятельности), со временем разрасталось и обрастало другими разногласиями личного и общественного плана, прежде всего в вопросе о допустимых пределах использования частной практики как средства личного обогащения, о чем мы уже упоминали.
Полемика между представителями ведущих клинических школ, начатая в специальной и общей печати в 90-х годах 19-го века (то есть после смерти Боткина, но при живом Захарьине, который «дирижировал» своим «оркестром»), получила скандальный резонанс как «борьба петербургской и московской школ». Она расколола всю медицинскую общественность (и не только ее) на два непримиримых лагеря и, не уместившись в рамках своего века, перекинулась в 20-е годы 20-го века. В пылу сражения «захарьинцы» обвиняли «боткинцев» в забвении принципов «гиппократической» клиники, в стремлении поставить на место классической клиники больного человека лабораторию подопытных пациентов («собачью клинику»). Беспочвенность подобных обвинений очевидна: лекции Боткина свидетельствуют, что он ратовал не за сугубо экспериментальный, а за клинико-экспериментальный подход. Он не уставал напоминать своим слушателям: «Нельзя себе позволить экспериментировать без громадной осторожности на живом человеке; вы должны помнить, что медицина наша далеко еще не стоит на почве точной науки, и всегда иметь в виду тот спасительный страх, чтобы не повредить больному, не ухудшить чем-либо его состояния».
В свою очередь, «боткинцы» бросали «захарьинцам» упреки не только в стяжательстве, но и в «эмпиризме, граничащем с фельдшериз- мом». Однако, нам следует помнить, что выступая против экспериментирования в клинике, читая лекции не только без ссылок на имена и источники (это характерно и для Боткина), но и без подробностей патогенеза и других сведений теоретического характера, Захарьин в то же время внимательно следил за движением мировой медицинской мысли, создал при клинике лабораторию, которой в качестве сверхштатных сотрудников последовательно заведовали Григорий Николаевич Минх, Михаил Петрович Черинов, Константин Михайлович Павлинов - впоследствии широко известные российские профессора и деятели отечественной науки; более того, он направлял своих сотрудников в экспериментальные лаборатории Московского и зарубежных университетов для диссертационных исследований. В предисловии к французскому изданию своих клинических лекций (Париж, 1893) он писал, что современный врач подходит «к больному желудком с желудочным зондом в одной руке и с реактивами всех цветов радуги в другой. Но насколько хорошо при помощи точных и новых приемов сделать точную диагностику болезни, настолько же недурно, конечно, познакомиться и с самим больным. . А это знакомство не всегда можно найти в пробирке, на столике микроскопа и в склянке с разводкой микробов».
Мы видим, что суть разногласий была не в том, что Боткин изменил клинике в пользу экспериментальной патологии, и не в том, что
Захарьин недооценивал естественнонаучную основу искусства врачевания. Нет, суть разногласий была в другом - в очень существенных акцентах: если для Захарьина характерны подчеркнутая ориентация на практические запросы современного ему лечебного дела и доверие лишь к точным описаниям болезней, в чем он видел самую суть клинической науки, то для Боткина насущная задача клиники состояла, прежде всего, в привлечении методов экспериментальной медицины при изучении патогенеза и терапии, приближающем медицину «к разряду точных наук». Можно сказать, что Захарьин исходил из возможностей настоящего, а Боткин работал для будущего медицины. Кто же был прав в этом споре выдающихся клиницистов? Их рассудило время, и мы знаем ответ: отечественная медицина вошла в 20-й век по дороге, намеченной Боткиным.
Трагическая развязка жизни Захарьина была обусловлена не только специфическими особенностями его профессиональной деятельности и патологией характера, о чем мы уже говорили; существенной представляется и роль общественно-политической обстановки в стране. Если начало профессорской деятельности Боткина и Захарьина состоялось в эпоху либеральных реформ Александра II, общественного подъема и преобладающего интереса студентов к получению профессиональных знаний, а не к активному участию в политической жизни, то последнее десятилетие университетской карьеры Захарьина пришлось на годы реакционно-репрессивных действий правительства при Александре III, поляризации общества, кровавого противостояния революционной молодежи и охранки. Можно думать, что такое конфликтное время, когда страсти накалены, все поделены на «своих и врагов», в немалой степени способствовало изоляции Захарьина, который не скрывал ни своих монархических убеждений, ни своих прочных связей в «высоких сферах», в частности дружбы с графом Толстым - обер-прокурором Синода и министром, активным сторонником политики контрреформ. Прямой антитезой Захарьину в этом общественно-политическом противостоянии являлся другой влиятельный профессор-терапевт Московского университета - Остроумов.
Алексей Александрович Остроумов (1844 - 1908) происходил из духовного сословия, окончил бурсу - Московскую духовную семинарию, а затем медицинский факультет Московского университета; соответственно, по воспитанию и взглядам был, с одной стороны, «бурсаком», то есть человеком вне «хороших манер», а с другой - типичным разночинцем, с демократическими взглядами. С 1871-го года он - ординатор в клинике Захарьина, по рекомендации которого его включили в число наиболее способных врачей для подготовки к профессуре. Следовательно, Остроумов - ученик Захарьина. После защиты в 1873-м году диссертации, выполненной в лаборатории физиолога и гистолога Бабухина, его командировали за границу для усовершенствования по терапии, патологической анатомии, физиологии и экспериментальной патологии; он работал, в частности, у знаменитого немецкого патоло
га Конгейма. По возвращении в Москву он добился исключительного успеха как частнопрактикующий врач. Затем в течение 20 лет (1880 - 1900) Остроумов руководил госпитальной терапевтической клиникой и был соперником Захарьина, претендуя на роль и славу московского «терапевта № 1». В 1890-х годах в новом университетском клиническом городке на Девичьем Поле факультетская и госпитальная терапевтические клиники стояли рядом, и лидерство несомненно перешло к Остроумову и его госпитальной клинике; он был «властителем дум» врачебного мира. Эта клиника, как уже говорилось, стала одним из центров притяжения для будущих и действующих земских врачей. Популярность ее руководителя росла также в связи с его активной бескомпромиссной общественной позицией. Его голос всегда возвышался, если требовалась защита прав студенчества. Он был бессменным председателем Московского медицинского общества (1879 - 89) и одним из организаторов Пироговских съездов врачей.
Наряду с Боткиным и Захарьиным, Остроумова принято относить к основоположникам отечественной клиники внутренних болезней. Характерен в этом отношении подзаголовок, которым блестящий лидер этой клиники в 1920-х-30-х годах Плетнев сопроводил свою небольшую, но очень важную для нас книгу о русских терапевтических школах: «Захарьин, Боткин, Остроумов - основоположители русской клинической медицины». Он писал: «От них пошли дальнейшие ветвления, и другие клиницисты в большей или меньшей степени эволюционно вырастали от указанных трех»[201].
Научные труды Остроумова в начальный период его врачебной деятельности (1870-е годы) носили характер главным образом экспериментальных исследований: о клапанном происхождении первого тона сердца, об иннервации кровеносных сосудов и потовых желез. Они получили самую высокую оценку со стороны видных представителей отечественной и зарубежной медицинской науки и составили ему ученое «имя»: но как одаренному физиологу, а не как клиницисту. Как профессор терапии он опубликовал несколько работ, посвященных преимущественно патологии почек и врачебной казуистике[202], но главным его вкладом в терапевтическую науку были, конечно, его клинические лекции (выходили в записях студентов и сотрудников): они, наряду с лекциями Боткина и Захарьина, формировали клиническое мышление русских врачей. Его научное мировоззрение, врачебные взгляды, лечебные приемы были усвоены и пропагандировались его многочисленными учениками, составившими научную школу Остроумова. О его громкой врачебной славе современник - известный писатель Амфитеатров - свидетельствует: «Везите меня к Боткину, к Остроумову, к Захарьину: они- то уж, наверное, такое средство знают. должны знать! Иначе - зачем
же они знаменитости?». Создание клиники, которая признавалась в конце 19-го века ведущей в стране, и клинической школы, глубокое и устойчивое влияние на врачебное мышление нескольких поколений врачей, конечно, это - весомые аргументы в пользу особой роли Остроумова в истории отечественной клиники внутренних болезней.
Для научно-клинической деятельности Остроумова характерен общебиологический подход к проблемам медицины, которую он рассматривал как одну из биологических наук. Если у Боткина акцент ставился на экспериментальном изучении механизмов патогенеза болезни и терапевтических средств, то пристальное внимание Остроумова привлекали вопросы конституциональных особенностей организма и наследственности; роли среды в происхождении и течении заболеваний и в способности организма компенсировать нарушенные функции и приспособиться к условиям существования; проблема вырождения. В диагностике он подчеркивал важность функционального подхода, стремился использовать функциональные пробы с нагрузкой; в лечении предпочитал пользоваться физиотерапевтическими (при клинике было оборудовано физиотерапевтическое отделение) и тому подобными методами общего воздействия на организм; выдвигал на передний план амбулаторную практику и профилактику болезней[203].
От своего учителя Захарьина Остроумов унаследовал только «генеральское» отношение к сотрудникам (он имел приравненный к генеральскому чин действительного статского советника; Захарьин и Боткин дослужились до еще более высокого чина тайного советника) и детализированный анамнестический метод. В соответствии с собственными научными интересами он дополнил этот метод столь же детализированным разделом семейного анамнеза[204]. Во всем остальном - в понимании медицины как области знания, где наука должна превалировать над искусством; в следовании строго научному, а не эмпирическому направлению ее развития; в этических требованиях к профессии врача; в общественно-политических взглядах - Остроумов выглядит не последователем, не союзником, а прямым оппонентом Захарьина.
В городской частной практике они были конкурентами. Их личные взаимоотношения постепенно приняли неприкрыто враждебный характер. По поводу лечения Захарьиным хронического нефрита у императора Александра III Остроумов публично бросал своему бывшему учителю обвинения в некомпетентности. Понятно, что Остроумов никогда не говорил о какой-либо своей связи с клинической школой Захарьина, а тот никогда не называл Остроумова в числе своих учеников. Научные школы Боткина, Захарьина и Остроумова существовали параллельно, и у каждой из них было свое характерное «лицо». При наличии в Московском университете параллельных школ Захарьина и
Остроумова вряд ли корректно называть одну школу Захарьина (противопоставляя ее петербургской школе Боткина) «московской медицинской школой».
Дальнейшее развитие клиники внутренних болезней показало, что крупнейшей и самой влиятельной из терапевтических школ России 19-го века была школа Боткина. Несколько его учеников стали основателями собственных научных школ; первой из них сформировалась школа Манассеина. Вячеслав Авксентьевич Манассеин (1841 - 1901) происходил из старинного обедневшего дворянского рода, учился на медицинских факультетах Московского, Казанского и Дерптского университетов, занимаясь одновременно революционной работой среди студенчества (примыкал к обществу «Земля и воля»). Окончив Медико-хирургическую академию в Петербурге в 1866-м году, он был оставлен при академии; в клинике Боткина выполнял обязанности палатного ординатора и клинического ассистента, подготовил и защитил диссертацию по вопросу о голодании (1869). В 1876-91-м году он руководил кафедрой частной патологии и терапии внутренних болезней; вышел в отставку, несмотря на дружные попытки коллег и студентов уговорить его остаться, поскольку считал вредным для дела оставаться сверх установленного срока (25 лет преподавания): «Нужно давать дорогу талантливой молодежи». Блестящий лектор и врач, он был ее кумиром: в нем видели не только профессора медицины, но и учителя жизни. С прощальной лекции студенты, заполнившие аудиторию и прилегающий коридор, вынесли любимого профессора на руках и под возгласы «Виват Манассеин!” и пение «Гуадеамуса» донесли его до квартиры[205].
Научные труды Манассеина посвящены, главным образом, четырем крупным проблемам: экспериментальному изучению голодания и лихорадки, этиологической и терапевтической роли психических влияний в клинике (он был одним из пионеров исследований по проблемам психосоматики) и клинико-эпидемиологическому изучению туберкулеза (он принадлежал к врачам, стоявшим у истоков отечественной фтизиатрии). Он первым в России применил желудочный зонд с диагностической целью (1872). В 1879-м году опубликованы его «Лекции общей терапии», с характерным боткинским подходом к проблемам клиники. Кроме ближайших учеников, составивших его научную школу (среди них - Курлов, основавший свою школу сибирских терапевтов; Левин, в 1920-е годы создавший научный терапевтический центр в Баку; казанский профессор Засецкий, учеником которого был Лурия - один из ведущих в 30-е годы 20-го века советских терапевтов), под его формальным руководством выполняли исследования, в том числе диссертационные, бесчисленные прикомандированные военные, а также земские и городские врачи. Было опубликовано больше 300 работ, защищены 144 диссертации на разнообразные темы (разумеется, весьма разного научного достоинства). Преобладали исследования по
проблемам туберкулеза (патологическая анатомия, клиника и лечение, эпидемиология и профилактика; 46 публикаций, 26 диссертаций); азотистого обмена; терапевтического воздействия физиотерапевтических процедур, в том числе русской бани.
Исключительное влияние Манассеина, его популярность во врачебном мире были обусловлены не только авторитетом его научного имени; еще большую роль играла его научно-общественная деятельность. В 1880-м году он основал медицинский еженедельник «Врач» и редактировал его до конца жизни; после его смерти издание было прекращено. Журнал «Врач» стал трибуной передовой научной и общественной медицинской мысли, сыграл заметную роль в развитии земской медицины, в деятельности Общества русских врачей в память Пирогова и Пироговских съездов. В журнале сотрудничали Бехтерев, Габричевский, Кравков, Лесгафт, Образцов, Павлов, Сеченов, Склифосовский и другие выдающиеся представители клинической и теоретической медицины; к началу 20-го века его выписывал каждый третий врач России. Пользовавшийся исключительным нравственным авторитетом в обществе, Манассеин в 90-е годы 19-го века был избран председателем комитета Литературного фонда и председателем суда чести в Союзе писателей; он постоянно выступал в третейских судах между врачами - его называли «судьей чести всего врачебного сословия». У нас есть все основания считать его одним из самых выдающихся продолжателей «дела Гааза», одним из самых ярких носителей гуманистического знамени клинической медицины.
Если у Захарьина в Москве в 1870-е годы, то есть до выхода на авансцену Остроумова, конкурентов не было, то в Петербурге у Боткина был сильный соперник - и в академической среде, и в придворных кругах, и в городской частной практике. Этим соперником, как свидетельствуют современники, был Эйхвальд. Эдуард Эдуардович (Эдуард Георг) Эйхвальд (1837-89) окончил Медико-хирургическую академию, был ассистентом и любимым учеником Николая Федоровича Здекауэра; здесь прослеживается прямая и, видимо, очень существенная для истории отечественной клиники внутренних болезней преемственная связь: Зейдлиц - Здекауэр - Эйхвальд; к сожалению, этот вопрос недостаточно исследован историками медицины. Готовясь к профессуре, Эйхвальд совершенствовал знания в клиниках и лабораториях Берлина, Вены и Парижа, в том числе у светил европейской клинической медицины Траубе, Шкоды, Труссо. С 1865-го года он состоял лейб-медиком великой княгини Елены Павловны. С 1873-го года он - экстраординарный, а в 1875 - 83-м году - ординарный профессор кафедры госпитальной терапевтической клиники Медико-хирургической (Военно-медицинской) академии. Он усовершенствовал учебный процесс, расширив и оснастив новейшей аппаратурой лаборатории, построив аудиторию.
В течение 15 лет Эйхвальд добивался создания специального института для усовершенствования врачей; в 1885-м году такое образова
тельное учреждение было открыто как Клинический институт великой княгини Елены Павловны (так называемый Еленинский институт): он был основан благодаря ее пожертвованиям и содействию, а частично и на средства самого Эйхвальда (он пожертвовал на это начинание 75 000 рублей), ставшего первым директором и профессором института. То было первое в истории медицинского образования (и единственное в России до 1917-го года) учреждение для повышения квалификации врачей основных специальностей; здесь повысили свою квалификацию около 10 тысяч врачей; к концу первого десятилетия 20-го века земские врачи составляли почти половину всех слушателей. В СоветскойРоссии, реорганизованный в Петроградский ГИДУВ, он вошел в государственную систему институтов для усовершенствования врачей. Вы знаете теперь, что у истоков этой системы стоял Эйхвальд.
Блестящая теоретическая подготовка, наблюдательность, богатая интуиция, дар общения с больным лежали в основе его исключительного врачебного успеха. В наши дни, когда все большее внимание привлекает проблема метеопатических реакций организма, хочу познакомить вас с любопытным наблюдением этого врача 19-го века: «Зная, что барометр упал, я прямо иду к больному и попадаю на приступ»[206](грудной жабы). Как лектор он пользовался самой высокой репутацией. Слушатели имели возможность сравнить лекции Боткина и Эйхвальда; вот одно из свидетельств: «Если бы возник вопрос о том, кто больше давал студентам - Боткин или Эйхвальд, то . большинство высказалось бы за Эйхвальда, и это понятно. Эйхвальд стоял к аудитории ближе. Боткин был крайне субъективным лектором и для возможности следить за его чтением требовалось много умственного труда»[207].
Основные научные труды Эйхвальда посвящены дальнейшей разработке методов перкуссии и аускультации сердца, перкуссии печени и селезенки; патогенезу и семиотике расстройств кровообращения; изучению кардиотонического и кардиотоксического действия кофеина. Он - автор классического руководства по общей терапии (5-е издание в 1892-м году). Под его руководством было выполнено девять диссертационных исследований. Наряду с Боткиным, он переводил отечественную клинику на новые рельсы дальнейшего движения - на основе достижений европейской патологической анатомии, физиологии, экспериментальной патологии, на основе функционального подхода к проблемам патологии.
Начавшееся стремительное движение отечественной клиники по естественнонаучному пути, конечно, не ограничивалось двумя столицами России. Так, в Казанском университете сформировалась терапевтическая школа боткинского направления. Ее основатель Николай Андреевич Виноградов (1831-86) родился в Нижегородской губернии
в семье священника, учился в Нижегородской духовной семинарии, ушел из нее и поступил на медицинский факультет Московского университета. Окончив его одновременно с Боткиным - во время Крымскойвойны (1855), получил назначение военным лекарем в Польшу; в Варшавском военном госпитале защитил диссертацию о лечении перемежающейся лихорадки холодной водой (1858). В 1860-м году он был прикомандирован с научной целью к Медико-хирургической академии и работал ординатором в терапевтической клинике, где одним из его руководителей был Боткин. Виноградов - на год старше Боткина, имел уже стаж самостоятельной врачебной и научной работы; их совместная деятельность продолжалась всего два неполных года: можно ли считать его учеником Боткина, представителем боткинской школы?
Для утвердительного ответа у нас имеются основания. Во-первых, вся дальнейшая врачебно-педагогическая деятельность Виноградова характеризует его как единомышленника Боткина, полностью овладевшего боткинским клиническим методом. Во-вторых, в клинике академии он выполнил пять научных работ, в том числе исследование «О влиянии дигиталина на метаморфоз тела и среднее давление в артериях», получившее у Боткина самую высокую оценку; этими трудами он заявил о себе как об ученом, развивающем естественнонаучное клинико-экспериментальное направление исследований. В-третьих, именно по ходатайству Боткина Виноградов был включен в число наиболее зарекомендовавших себя молодых военных врачей «для отправления на казенный счет ... с ученой целью за границу»[208]. Он совершенствовал свои знания в клиниках и лабораториях Вирхова и Траубе, Людвига и Бернара, Труссо и других выдающихся терапевтов, физиологов и патологов Берлина, Вены и Парижа. Мы видим, что учителя те же, что учили Боткина (впрочем, и Захарьина тоже). Наконец, в-четвертых: не только Виноградов подчеркивал, что он - последователь Боткина, но и Боткин постоянно интересовался делами и успехами своего талантливого сподвижника.
В 1863-м году Виноградова избрали профессором Казанского университета, с 1870-го года он заведовал кафедрой факультетской терапии, в 1872-78-м году одновременно был деканом медицинского факультета. Врачебная слава профессора перешагнула границы Казанскойгубернии: на российском Востоке у него не было конкурентов, его помощи искали больные с Урала, из Сибири и Средней Азии. Среди поставленных им блестящих прижизненных диагнозов - тромбоз легочной артерии (1869; вероятно, первое описание в отечественной литературе), тромбоз венечных артерий сердца, амилоидоз печени, опухоль мозжечка. Среди его многочисленных трудов следует выделить клинико-экспериментальное исследование, посвященное вопросам патогенеза и клиническим особенностям сахарного диабета. К созданной им
научной клинической школе принадлежал, в частности, выдающийся кардиолог начала 20-го века профессор Казанского университета Ка- зем-Бек. Всю свою жизнь Виноградов посвятил врачебному делу. По единодушным отзывам современников, его отличали исключительная целеустремленность и скромность, высокая культура; он был страстным меломаном и хорошо играл на скрипке, писал стихи. Он умер от воспаления легких, и по свидетельству современников, «вся Казань хоронила» его и «оплакивала невозместимую потерю»; студенты на руках несли гроб с покойным до самого кладбища, в сопровождении многотысячной процессии. Он завещал университету свой дом, где была открыта студенческая столовая, и все свое состояние - на стипендии и премии студентам и на заграничные командировки.
Если в восточной части Российской империи гремело имя профессора Виноградова, то в Юго-Западном крае такая же слава сопровождала имя профессора Меринга. Федор Федорович Меринг (Фридрих Мёринг; 1822-87) был сыном саксонского городского врача, учился в Дрезденской медицинской академии, затем окончил медицинский факультет Лейпцигского университета и с 1845-го года работал в России - врачом сахарного завода под Киевом, заведующим сельской больницей в Полтавской губернии, прозектором в Первом сухопутном госпитале в Петербурге, где его руководителем был Пирогов. С 1854-го года он - профессор Университета святого Владимира в Киеве; основанием для приглашения послужили его конкурсное сочинение в трех томах «Об историческом развитии аускультации и перкуссии» и «весьма одобрительные отзывы» Пирогова об авторе этого сочинения. С 1855-го года Меринг - директор госпитальной, а с 1865-го года - факультетской терапевтической клиники университета. Одновременно он состоял консультантом еврейской больницы, больницы Института благородных девиц, Кадетского корпуса и еще нескольких учреждений. Его непременно приглашали едва ли не на все консилиумы в Киеве. По мастерству диагнозов и масштабам частной практики его сравнивали с самим Захарьиным; при этом бедняков он лечил безотказно и безвозмездно. Его врачебная слава достигла обеих столиц, его фигура приобрела легендарные очертания. Вот несколько свидетельств современников.
Киевский профессор Образцов, герой одной из наших следующих лекций, в докладе на первом съезде российских терапевтов в 1909-м году сообщил, что еще в 1883-м году Меринг поставил (уточним - одним из первых в России) диагноз тромбоза венечных артерий сердца, при этом он прибыл на консультацию, когда больной был уже при смерти, и вывел очень смелое по тем временам диагностическое заключение на основании осмотра больного и скупых анамнестических данных, сообщенных ему Образцовым[209]. Другой лидер отечественной клиники внутренних болезней в первые десятилетия 20-го века - московский профессор Василий Дмитриевич Шервинский - вспоминал,
что о Меринге Захарьин «как бы с восхищением и завистью говорил: ведь вы знаете, что это самый богатый врач России! Он принимает массу больных и даже рецептов не пишет - они у него готовые лежат по стаканам на столе»[210]. Выдающийся государственный деятель России граф Витте писал в «Воспоминаниях»: «Вообще как профессор и как медик Меринг пользовался большой известностью. Он составил себе очень большое состояние. ... Меринг был почтеннейший человек; он пользовался общим уважением не только в Киеве, но и во всем Юго-Западном крае. В Киеве же, можно сказать, его знала каждая собака. Когда вдали появлялся фаэтон в виде балдахина, запряженный двумя клячами, то все уже знали, что это едет Меринг.»[211].
По поводу происхождения его миллионного состояния и Витте, и другие высоко компетентные финансисты полагали, что оно было нажито, главным образом, путем операций с недвижимостью (вспомним, что похоже обстояло дело и с состоянием Захарьина): всю еврейскую городскую бедноту он лечил даром и даже выезжал в их лачуги, а пациенты из благодарности постоянно указывали ему дома и имения, которые можно было дешево купить, а потом с выгодой продать[212]. Однако для нас с вами существенно, что параллели Захарьин - Меринг не ограничиваются масштабами частной практики и скрытыми от поверхностного взгляда пружинами обогащения; они распространяются и на само их понимание собственной роли в дальнейшем продвижении медицины по естественнонаучному пути. Основные труды Меринга представлены в форме лекций и посвящены частным вопросам клиники внутренних болезней, проблемам истории и методологии медицины, общественной гигиены[213]. Из них следует, что как и Боткин, Захарьин или Виноградов, он мыслил клиническую деятельность на фундаменте европейского естествознания, достижений патологической анатомии, физиологии, экспериментальной патологии. Но в отличие от Боткина и его школы, он не развивал клинико-экспериментальное направление медицины: об этом прямо говорят его собственные труды и косвенно - отсутствие научной школы Меринга. Конечно, он был выдающимся представителем того направления в клинике внутренних болезней, которое мы условились называть научно-эмпирическим и о котором мы не один раз говорили на лекциях, в частности, когда речь шла о Захарьине.
Похороны любимого городом врача стали событием легендарным. Пресса сообщала, что провожать в последний путь заслуженного про
фессора Университета святого Владимира тайного советника Меринга вышел «весь Киев» - около 100 тысяч человек (цифра дана с явным преувеличением); публиковались не только некрологи, но и репортажи с панихиды и похорон. Газеты писали: «Иностранец по рождению, перенесенный к нам судьбою из небольшого саксонского городка, Федор Федорович . стал верным и преданным сыном России, близко к сердцу принимал печальные и радостные события русской жизни. киевляне боготворили его». «Отпевание было выдающимся: Киеву впервые пришлось увидеть отпевание при участии православных священников, лютеранского пастора и раввина; это было лучшим и наглядным доказательством безграничной любви к Федору Федоровичу всего киевского населения». Его именем назвали одну из улиц города; университет учредил именную стипендию.
Блестящие диагнозы, которые удавались Захарьину и Боткину, Виноградову и Мерингу и, разумеется, многим другим выдающимся клиницистам того времени, не позволяют снисходительно относиться к диагностическим возможностям медицины второй половины 19-го века. Конечно, до конца 19-го века медицина не располагала не только современными высоко информативными методами, но не было ни рентгеноскопии и рентгенографии, ни электрокардиографии, ни аппарата для измерения артериального давления в условиях лечебной практики; лабораторная диагностика сводилась к нескольким простым химическим и бактериологическим методикам.
Однако хорошие врачи успешно распознавали многие болезни, потому что владели отточенным мастерством непосредственного обследования больного (опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация; владение ими практически утрачено, поскольку легче всего, конечно, отправить пациента на очередное аппаратное исследование), имели от природы врачебный дар наблюдения и интуиции и от клинических учителей - воспитанное клиническое мышление. Так, например, они и без ультразвука и фонокардиографии могли поставить диагноз порока сердца, указать его локализацию и характер - их натренированные в перкуссии пальцы точно определяли изменение границ сердца, а изощренный слух фиксировал своеобразие его «мелодии»; им не требовалась электрокардиограмма, чтобы распознать острый тромбоз коронарных сосудов (то есть инфаркт миокарда), а гипертонию они уверенно определяли по характеру пульса. Понятно, что речь идет о профессионалах высокого уровня, гроссмейстерах и мастерах врачебного искусства. Основная масса врачей, не владевших в совершенстве методами непосредственного обследования и навыками клинического мышления и не имевших в своем распоряжении наших средств инструментального исследования больного и алгоритмов инструментальной диагностики, сплошь и рядом оказывалась безоружной перед диагностическими трудностями врачебной практики.
Если в диагностике внутренних болезней, в изучении их этиологии (прежде всего, применительно к инфекционным болезням) и патоге
неза успехи медицины 19-го века очевидны (об этом свидетельствуют, в частности, опубликованные лекции выдающихся зарубежных и отечественных клиницистов), то в отношении лечебных возможностей ситуация во второй половине 19-го века не демонстрировала принципиальных изменений, по сравнению с первой половиной века (можно отметить лишь одно исключение: в конце века в лечебную практику вошли сердечные гликозиды). Уже появилась и успешно развивалась научная (экспериментальная) фармакология, но обильные сочные плоды на этом дереве выросли только в 20-м веке. Антибактериальной терапии инфекционных болезней и осложнений не существовало: и антибиотики и сульфаниламиды - детище 20-го века. Бороться с сахарным диабетом приходилось, не имея инсулина; гормонотерапии вообще еще не было. Не было, конечно, ни альфа- и бета-блокаторов, ни психотропных средств, ни многих других лекарственных групп, без которых немыслима современная терапия.
В письмах Боткина проступает душевная боль из-за бессилия, ко - торое он нередко ощущал на врачебных приемах. Эйхвальд с замешательством констатировал: «Вот, думаю, я, профессор терапии, сосчитаю, сколько я прописываю медикаментов; стал считать, досчитался до 40 и запнулся, вижу, что мало. Наконец, я стал считать разные дубликаты. и кое-как дошел до 100. Это после того, как я всю жизнь читал терапию». При этом действительно эффективные терапевтические средства можно было считать на пальцах. Понятно, что рядовые врачи либо руководствовались шаблонами, не особо задумываясь о реальной пользе от лекарства, либо превращались в убежденных скептиков, вообще не веривших в лечебные возможности медицины. В таких условиях лидеры терапевтической клиники широко использовали физиотерапевтические, психотерапевтические и другие нелекарственные методы лечения и не уставали подчеркивать первостепенную важность государственных, общественных и индивидуальных мер профилактики болезней. В советской историко-медицинской литературе это почему-то рассматривалось как свидетельство особого профилактического направления отечественной медицины. Я такого направления не знаю. Было ярко выраженное профилактическое направление советского здравоохранения, но это относится к другому веку, к другой медицине, и об этом мы будем говорить в свое время.
Подведем итоги. Научный клинико-морфологический и клинико-экспериментальный подход к проблемам патологии, ставший определяющей чертой клинического мышления передовых отечественных врачей конца 19-го - начала 20-го века, справедливо называли «боткинским направлением». Пирогов и Боткин могут рассматриваться как основоположники научной клиники в России. Такая клиника сложилась в последние десятилетия 19-го века, когда бактериология, главным образом трудами и открытиями Пастера и его учеников в Париже и Коха и его учеников в Берлине, обогатила клинику учением об этиологии инфекционных болезней и осложнений. Знание причин многих болез
ней, их морфологических проявлений и механизмов их развития, выясненных в экспериментах на животных (экспериментальная патология), стало естественнонаучной базой для выделения самостоятельных нозологических форм и создания научных нозологических классификаций болезней, призванных организовать, систематизировать хаотичное нагромождение эмпирически полученных клинических фактов - симптомов и синдромов, и так называемых нозологических форм, унаследованных от прежних веков (лихорадки, судороги, одышка и тому подобное). Середина века была временем перехода на рельсы процесса формирования научной клинической медицины; этот процесс занял всю вторую половину века - и в Европе, и в России.
Еще по теме СТАНОВЛЕНИЕ НАУЧНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ. ОТЕЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ: вторая половина 19-го века:
- СТАНОВЛЕНИЕ НАУЧНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ. НАУЧНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ШКОЛЫ В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ХИРУРГИИ И ПЕДИАТРИИ, НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ: вторая половина 19-го века
- ФОРМИРОВАНИЕ ЕВРОПЕЙСКОЙ НАУЧНОЙ КЛИНИКИ. КЛИНИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ: середина и вторая половина 19-го века
- ФОРМИРОВАНИЕ ЕВРОПЕЙСКОЙ НАУЧНОЙ КЛИНИКИ. ЕСТЕСТВОЗНАНИЕ КАК ФУНДАМЕНТ КЛИНИКИ. ХИРУРГИЯ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ: середина и вторая половина 19-го века
- ЗАВЕРШЕНИЕ «КЛАССИЧЕСКОГО ЭТАПА» ИСТОРИИ КЛИНИКИ В СССР. НА ПОРОГЕ ПЕРЕХОДА К ЭТАПУ СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ: вторая половина 50-х - первая половина 70-х годов 20-го века
- СТАНОВЛЕНИЕ КЛИНИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ В СССР: 20-30-е годы 20-го века
- «КЛАССИФИКАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА». ЭМПИРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД РАЗВИТИЯ КЛИНИКИ: вторая половина 17- го - 18-й века.
- НА ПУТИ К СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ: вторая половина 20-го века
- Моисеева Татьяна Алексеевна. СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ЗЕМСКОЙ МЕДИЦИНЫ В СИМБИРСКОЙ ГУБЕРНИИ (ВТОРАЯ ПОЛОВИНА XIX - НАЧАЛО XX ВЕКА). Диссертация на соискание учёной степени кандидата исторических наук. Ульяновск - 2017, 2017
- КЛАССИЧЕСКИЙ ПЕРИОД ИСТОРИИ НАУЧНОЙ КЛИНИКИ. ХИРУРГИЯ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ: первая половина 20-го века
- КЛАССИЧЕСКИЙ ПЕРИОД ИСТОРИИ НАУЧНОЙ КЛИНИКИ. КЛИНИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ: