<<
>>

СТАНОВЛЕНИЕ НАУЧНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ. ОТЕЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ: вторая половина 19-го века

Россия после реформ Александра I: экономический подъем, расцвет куль­туры и науки. Условия и общие черты развития клинической медицины. Земская и городская медицина. Влияние земской медицины и клинических научных школ на развитие клинической медицины.

Лидеры научной кли­ники внутренних болезней в России: С.П. Боткин и Э.Э. Эйхвальд (Петербург), Г.А. Захарьин и А.А. Остроумов (Москва), Ф.Ф. Меринг (Киев) и Н.А. Виноградов (Казань). Клиническая школа Боткина. В.А. Ма- нассеин - «судья чести всего врачебного сословия». Противостояние захарьинской и боткинской школ как столкновение научно-эмпирическо­го и строго научного направлений в клинической медицине; боткинский путь дальнейшего развития терапевтической клиники.

В истории Отечества до 20-го века было всего несколько собы­тий, радикально менявших направление развития страны, весь ход исторического процесса. Мы обсуждали с вами, что к ним можно отнести, во-первых, крещение Руси в конце первого ты­сячелетия нашей эры и воздействие православной культуры Византии. Во-вторых, привычное, «застойное», течение жизни в Московском цар­стве сломали реформы Петра I Великого в 1-й четверти 18-го века: они прорубили «окно в Европу» и направили Россию на путь европейского развития. Об этом мы говорили на прошлых лекциях. Неизбежные ре­формы Александра II Освободителя в 60-х годах 19-го века стали тре­тьим великим переломом в истории России (нетрудно догадаться, что следующий, четвертый перелом ждал Россию в октябре 1917-го года, когда она свернула с европейского на свой особый путь развития со все­ми вытекающими из этого и хорошо нам известными последствиями).

Отметим, что реформы Петра в конечном итоге не привели к до­стижению той цели, которую он ставил себе как их инициатор и ру­ководитель: разрушив традиционные средневековые устои российской

жизни, сделав первые решительные шаги навстречу капиталистиче­ской экономике, светской культуре, менталитету Нового времени, Рос­сия все же не стала, даже столетие спустя, вполне европейской стра­ной, как стала, например, объединенная Пруссией Германия.

Причин тому было много, но особо важную роль играло тормозящее влияние крепостного строя. Понятно, что на протяжении всего 19-го века от­мена крепостного права воспринималась общественной мыслью как самое насущное требование времени: так думали и декабристы, и - в дальнейшем - как западники, так и славянофилы. Похоже, это был единственный принципиальный вопрос уклада российской жизни, где мнение этих непримиримых противников совпадало.

Понимали необходимость коренных перемен и «наверху» - те, кто пра­вил страной; отсюда план освобождения крестьян Сперанского и удиви­тельная амплитуда колебаний в принципиальных вопросах государствен­ной политики при Александре I, отсюда и тайное обсуждение будущих реформ в секретных и «весьма секретных» комитетах при Николае I. С другой стороны, приходилось учитывать коренные интересы дворян-кре­постников, служивших опорой самодержавию, и очевидную неготовность основной массы населения - самого крестьянства - к сознательному уча­стию в реформах. Сменивший Николая I на императорском троне Алек­сандр II был вынужден признать острую необходимость немедленного начала глубоких социально-экономических и политических преобразова­ний, что было очевидно любому непредвзятому взгляду. Он охарактеризо­вал коренную суть момента предельно точно: «лучше начать уничтожать крепостное право сверху, нежели дождаться того времени, когда оно нач­нет само собой уничтожаться снизу». В отечественной истории реформы Александра II поделили вторую половину 19-го века на два принципиально разных этапа: первый - завершающие годы мрачной николаевской эпохи, второй (последняя треть века) - трудный, но стремительный рывок России в сторону европейского капиталистического пути развития страны.

Преобразования 1860-70-х годов, справедливо названные «велики­ми реформами», начались царским Манифестом об отмене крепостного права (19 февраля 1861-го года) и затронули важнейшие стороны рос­сийской жизни: были проведены земская, городская, судебная, цензур­ная, университетская, военная и другие реформы, принят (1863) новый университетский устав, восстановивший автономию университетов.

При всём их половинчатом, компромиссном - между замыслами либера­лов-реформаторов и требованиями консерваторов - характере (так, они мало затронули социально-политическую сферу - самодержавие, со­словное деление общества, помещичье землевладение остались в силе), они открыли дорогу ускоренному развитию промышленного капитализ­ма и модернизации экономики страны, ее бурному движению по евро­пейскому капиталистическому пути в конце 19-го и начале 20-го века[173].

За последнюю треть 19-го века Россия преобразилась. Быстрыми темпами шло строительство железных дорог; к 1902-му году их общая протяженность превысила 55 тысяч километров. Сложилась кредитная система; к 1900-му году действовали 43 акционерных банка. Число го­родов приближалось к одной тысяче. Появилась тяжелая индустрия, представленная топливно-металлургической промышленностью, ма­шиностроением, военно-промышленными отраслями; общий объем продукции тяжелой промышленности за 1860-1900-е годы вырос в семь раз; по основным ее показателям в 1900-м году Россия догнала Францию. В обрабатывающей промышленности основная часть про­дукции производилась машинами. В одной только Европейской Рос­сии к концу века было не менее двух миллионов кустарей. В сельском хозяйстве, как помещичьем, так и крестьянском, развивались капита­листические отношения. Занятое в промышленности и торговле на­селение к концу века превысило 1/6 часть всего населения, составив больше 22 миллионов человек. Сформировались отечественная буржу­азия и пролетариат. Число грамотных превысило 20 % всего населения. Активная, сложная и удачливая внешнеполитическая игра российского правительства вывела страну из дипломатической и политической изо­ляции и восстановила ее статус великой мировой державы. Это уже была совсем другая, новая Россия.

Вместе с тем, болезненная ломка старых социальных структур и традиций сопровождалась массовыми стихийными выступлениями беднейших слоев населения как в городе, так и в деревне, и ростом радикальных настроений в обществе, прежде всего, среди студенче­ской молодежи, в том числе и студентов-медиков.

Выдающийся исто­рик Платонов писал: «С падением крепостного права пали прежние формы преобладания дворянства в русской жизни, созданные закона­ми императрицы Екатерины II. . Жизнь получала характер бессослов­ный и демократический. . Дворянство было теперь только первым из прочих граждански равноправных общественных классов. . Оно в большинстве не смогло перейти от старых форм хозяйства при даро­вом крепостном труде на новые формы с трудом наемным и потому разорилось и потеряло массу своих земель, перешедших в крестьян­ские и купеческие руки. Таким образом, упадок дворянства и демокра­тизация общества были первым последствием реформ 60-х годов 19-го столетия. Вторым последствием реформ было умственное брожение радикального политического характера. . Общественные мечты шли дальше намерений правительства»[174].

Рассматриваемая эпоха - время расцвета русской культуры, еще дворянской и уже разночинной, «золотой век» живописи (жили и тво­рили Репин, Левитан, Суриков), музыки (Чайковский, Мусоргский,

Римский-Корсаков) и, конечно, литературы. Общепризнанными образ­цами творчества, оказавшего сильное влияние на литературный про­цесс во всемирном масштабе, стали произведения Толстого и Достоев­ского. «Властителями дум» читателей были и другие классики нашей литературы - и не для какого-либо одного, а для нескольких поколений россиян. «К 80-м гг. не осталось, кажется, ни одного уголка русской жизни, который не сделался бы предметом художественно-реалисти­ческого изображения первоклассных писателей, пошедших по стопам Пушкина и Гоголя», - писал историк русской культуры Милюков[175]. Расцвет дворянской культуры, поэзия «дворянских гнезд» и, с другой стороны, разложение дворянства, рельефно отражены в творчестве Тургенева и Гончарова, Тютчева и Фета, Салтыкова-Щедрина; до- и послереформенный быт купечества - в пьесах Островского; мир ду­ховенства - у Лескова; эволюция пореформенного города и картина городского «дна» - у писателей-разночинцев.

Такой всплеск общественно-политической активности литерату­ры, такой накал ее идеологического влияния на общество наблюдал­ся в дальнейшей истории страны только спустя сто лет - в 1960-70-е годы, во время «хрущевской оттепели». В 80-е годы 19-го века сошли со сцены Достоевский, Тургенев, Салтыков-Щедрин (еще раньше - Тютчев). Убийство царя Александра II и спровоцированный этим бес­смысленным преступлением правительственный курс «контрреформ» существенно изменили общественно-политический климат в стране, похоронили многие прежние идеалы (прежде всего, так называемое народничество - служение народу, понятое как «хождение в народ»), но благодаря Чехову, Короленко, Горькому русская литература смогла на том же высочайшем художественном уровне продолжать свою об­щественно-нравственную миссию.

Рост производительных сил, реальные потребности быстро разви­вающегося капиталистического производства, обстановка обществен­ного пробуждения, идейное последовательно материалистическое вли­яние Герцена, Чернышевского, Добролюбова создали благоприятные условия для развития естествознания, медицины, технических наук. По меткому выражению выдающегося российского естествоиспы­тателя и историка науки Тимирязева, «Не пробудись наше общество вообще к новой кипучей деятельности, может быть. сапер Сеченов рыл бы траншеи по всем правилам своего искусства». Блестящими до­стижениями отечественной химии (здесь, прежде всего, надо назвать установленный в 1869-м году Менделеевым периодический закон хи­мических элементов - один из фундаментальных законов природы), физики, биологических наук, в том числе физиологии (европейское признание получили исследования Сеченова, Циона, Павлова), была отмечена 2-я половина века. Размах общественного резонанса на вы­ход книги Ивана Михайловича Сеченова «Рефлексы головного мозга»

(1866) подтверждал явное повышение внимания общественной мысли к вопросам естественных наук и технических достижений. К концу века в России было около 30 экспериментальных лабораторий, стан­ций, научно-исследовательских институтов медико-биологического профиля. Крупнейшим из них был основанный в 1890-м году Институт экспериментальной медицины в Петербурге, первым в Европе прово­дивший комплексную разработку медико-биологических проблем.

На прошлых лекциях мы отметили, что европейская медицина во 2-й половине 19-го века прочно встала на естественнонаучную осно­ву в виде патологической анатомии, физиологии, экспериментальной патологии и терапии и, наконец, бактериологии - ее присоединение означало, что уже сложился весь комплекс базисных для клиники теоретических медицинских научных дисциплин. В отечественной медицине 2-я половина 19-го века - время стремительного рывка за Германией и другими лидерами европейской медицины; успех этого рывка к концу века обусловил почетное место России среди ведущих в отношении медицинской науки стран. Сказанное полностью относит­ся и к отечественной клинической медицине. Сам «дух» эпохи реформ 1860-х годов способствовал закреплению принципиальных перемен в клинической медицине - это было благоприятное воздействие фактора так называемой внешней истории науки. Но перемены начались рань­ше, подчиняясь внутренней логике развития науки: здесь основную роль сыграли влияние ведущих европейских центров клинической медицины (разработка методов исследования больного, клинико-ана­томического и клинико-экспериментального направлений развития медицины и отказ от онтологического понимания сущности болезни); быстрый прогресс европейской и отечественной физиологии; появле­ние антисептики и наркоза; проведенная в России в 40-60-е годы ре­форма медицинского образования (введение этапности клинического преподавания), осуществленная на основе «одной из самых ярких в отечественной истории медико-педагогических идей, составляющих гордость российской клиники и российского высшего медицинского образования.. .»[176].

Если в середине века движение отечественной клиники по есте­ственнонаучному пути европейской медицины было связано, главным образом, с университетскими кафедрами и не имело принципиальных особенностей, то в последней трети века такая особенность появилась: на процесс развития клинической медицины теперь воздействовали новые факторы - становление земской медицины и формирование на­учных клинических школ. Особая форма медико-санитарного обеспе­чения сельского населения в России в 1864 - 1917 году, получившая название земской медицины, - одна из самых ярких отличительных черт исторического развития здравоохранения и лечебного дела в на­

шей стране. Она возникла в связи с проведением в 1864-м году земской реформы - введением земского самоуправления в 34 из 89 губерний, главным образом, центральных; в 1911-м году земскими стали еще 6 западных губерний. В «Положении о земских учреждениях» (1864) вопросы здравоохранения были отнесены к числу не обязательных по­винностей земства, однако вскоре они вышли в местных бюджетах на первое место, составляя иногда до 40% всех расходов. Лишь к 1912-му году затраты земств на народное образование стали превышать затра­ты на здравоохранение. Вместе с увеличением числа врачей на селе улучшалась и материальная база сельской медицины: в 1870-м году в земских губерниях было 613 врачей, в 1910-м году - 3082; за то же время число сельских лечебниц возросло почти в 10 раз.

Отличительными чертами земской медицины были бесплатность и доступность медицинской помощи для населения, рациональность, тесная связь с общественной медициной и профилактическое направ­ление, коллегиальность управления. К 1900-му году в большинстве уездов разъездная система уступила место стационарной системе с участковым принципом медицинского обслуживания населения. Вра­чебный участок - разработанная земской медициной форма организа­ции медицинской помощи сельскому населению - включал также ам­булаторию для приходящих больных. Эта форма была рекомендована Гигиенической комиссией Лиги Наций для использования в системах здравоохранения других стран (1934). Московское губернское зем­ство в 1879-85-м году провело под руководством Федора Федоровича Эрисмана первое в России комплексное санитарно-гигиеническое об­следование 1080 промышленных предприятий Московской губернии, итогом чего стал фундаментальный труд в 19 томах. Впоследствии по­зитивный опыт земской медицины неоднократно привлекал внимание видных деятелей здравоохранения в нашей стране и за рубежом, он и теперь остается актуальным при разработке подходов к созданию но­вой системы здравоохранения в России[177].

Организующей силой земской медицины служили губернские съезды врачей (с 1871-го года); ее методическим центром и трибуной были Пироговские съезды (съезды «Общества русских врачей в па­мять Пирогова»), очень демократичные, с тысячами участников, в том числе из далекой провинции. Земский врач воплотил лучшие тради­ции отечественной общественной медицины и, по словам одного из инициаторов и организаторов Пироговских съездов Склифосовского, обращенным к участникам первого съезда, стал «основной фигурой медицины» в России[178]. Именно ему, земскому врачу, формированию его клинического мышления была в значительной мере адресована педагогическая деятельность многих ведущих клиник. Так, в Москов­

ском университете хирургические клиники Склифосовского, Боброва, Дьяконова, госпитальная терапевтическая клиника Остроумова заслу­женно пользовались славой лучших центров клинической подготовки земских врачей. В свою очередь, из земских хирургов вырастали такие выдающиеся профессора-клиницисты, как например, Валентин Фе­ликсович Войно-Ясенецкий или Сергей Иванович Спасокукоцкий.

Городская медицина получила серьезное развитие вслед за земской медициной. Благотворительные и единичные городские больницы су­ществовали в обеих столицах и в первой половине 19-го века; теперь городские больницы были открыты еще в нескольких городах, начиная с Екатеринодара (1868) и Севастополя (1869). Однако строительство и содержание больниц были не по карману городским бюджетам; поэто­му городские думы и управы пошли по пути внебольничной помощи. Так, в Петербурге в 1880-е годы первоначально был введен институт «думских врачей» с участковым принципом обслуживания; в Москве шло энергичное строительство амбулаторий[179]. По сравнению с уни­верситетской и земской медициной, влияние городской медицины на становление научной клиники в России в конце 19-го века представля­ется менее существенным.

Если земская медицина была специфичным явлением российской жизни, не имевшим аналогов в других странах, то еще один фактор, оказывавший воздействие на процесс развития клинической медици­ны в России во 2-й половине 19-го века, а именно - четко обозначив­шаяся дифференциация медицинского знания, с выделением ряда са­мостоятельных клинических дисциплин, - этот фактор был отражени­ем глобальной тенденции, обусловленной резко возросшим объемом накопленных специальных знаний. Именно во 2-й половине 19-го века клиническая медицина превратилась в ветвящееся дерево: к терапии, хирургии, акушерству, глазным болезням и психиатрии добавлялись все новые врачебные специальности и, соответственно, новые науч­но-учебные клинические дисциплины, рождавшиеся, как правило, в пограничных зонах медицинского знания. Так, в России на стыке аку­шерства и клиники внутренних болезней возникла педиатрия, на стыке психиатрии и клиники внутренних болезней - неврология, хирургии и клиники внутренних болезней - дерматовенерология, хирургии и аку­шерства - гинекология и т.д.

Для рассматриваемого периода характерно формирование крупных клинических научных школ. Особо широкую известность получили две терапевтические школы: так называемая московская, созданная в Московском университете Захарьиным, и петербургская, основанная в Военно-медицинской академии Боткиным. Богатая литература, им по­священная, рисует нам картину их жесткого принципиального проти­востояния, «великого раскола» в клинике внутренних болезней, когда

борьба шла за выбор направления ее дальнейшего развития. Поэтому нам следует подробнее рассмотреть сложившуюся тогда ситуацию. Напомню (мы уже это отмечали): начиная реформу клиники - перевод ее на рельсы европейского естественнонаучного развития - Боткин и Захарьин выступали единомышленниками и союзниками. Именно они четко осознали поставленную временем задачу и пробивали дорогу этому новому направлению в борьбе с консервативным настроем и ру­тинными установками многих университетских профессоров и препо­давателей.

Обязательность применения перкуссии и аускультации как важ­нейших диагностических методов и патологоанатомического вскры­тия трупа умершего больного как метода контроля прижизненной диагностики, организация лабораторий при клиниках, внедрение экс­перимента в научные клинические исследования - все эти новшества из парижских, венских и берлинских клиник встречались «в штыки» всеми, кто хотел спокойной жизни и привык не всматриваться в бу­дущее, а оглядываться назад. Профессор Московского университета Топоров, хороший доктор с богатой частной практикой, успешный лектор и, между прочим, знаток патологической анатомии, как нельзя лучше выразил эти настроения клиницистов: «Зачем нам термометры да микроскопы, была бы сметка, мы и без них нажили Топоровку»[180](на Малой Молчановке были два дома Топорова, и эту улицу медики прозвали Топоровкой).

Среди молодых профессоров, выступивших пионерами пересад­ки передовых идей европейской научной медицины на русскую поч­ву, особенно заметных успехов добились Боткин и Эйхвальд (Петер­бург), Захарьин и Остроумов (Москва), Меринг (Киев) и Виноградов (Казань), но лидерами этого повсеместного движения были, конечно, Боткин и Захарьин. Так считали их современники (по утверждению профессора Московского университета Голубова, научная медицина взошла на кафедры российских университетов вместе с Боткиным и Захарьиным), так думают и историки медицины наших дней. Поэтому расхождение в принципиальных установках клинических школ Ботки­на и Захарьина стало предметом всеобщего внимания.

Сергей Петрович Боткин (1832-89), наряду с Пироговым, справед­ливо объявлен знаменем отечественной клинической медицины. Ис­ключительная популярность его имени в нашей стране в 20-м веке, в том числе среди людей, далеких от медицины, была обусловлена не только высочайшим научным авторитетом и реальным его местом в истории нашей медицины - он был канонизирован советской властью, его имя носили крупнейшая столичная больница и прилежащие к ней проезды, одно из широко распространенных заболеваний называли болезнью Боткина. Правда, больница эта никакого отношения к Бот­кину не имела и была ранее широко известна как «Солдатенковская»:

ни здесь, ни вообще в Москве Боткин никогда не работал. Что касается «болезни Боткина», следует уточнить: он говорил о катаральной жел­тухе, которую считал специфической инфекционной болезнью, пора­жающей весь организм, и об общности ее с эпидемической желтухой и острой атрофией печени. По современной номенклатуре болезней, речь идет о гепатите А (термин утвержден Всемирной организацией здравоохранения в 1973-м году) - самом распространенном из вирус­ных гепатитов. Он вызывается энтеровирусом HAV семейства пикор- навирусов. Понятно, что представления о болезнях печени в 80-х годах позапрошлого века имеют мало общего с современными.

В середине 20-го века теоретической основой советской медицины был объявлен так называемый павловский нервизм, и Боткину, кли­ническому учителю Павлова, отвели ведущую роль основоположника этого направления в клинической медицине («нервизм Сеченова - Бот­кина - Павлова» - так говорили и писали физиологи и патологи, кли­ницисты и историки). Надо сразу же уточнить: к вакханалии «павлов­ского периода» в истории советской медицины сам покойный великий физиолог никакого отношения не имеет. Павлов понимал под нервиз­мом «физиологическое направление, стремящееся распространить влияние нервной системы на возможно большее количество деятель­ностей организма». Такая «предвзятая идея» понятна у исследователя, работающего в области биологии, теоретической медицины; недаром Пастер говорил, что в науке «ничто не дается без предвзятых идей». Павлов пытался найти применение своим идеям в определенных обла­стях клинической медицины, но при всей необузданной страстности, с которой он работал в науке, никогда не выдвигал принцип - «все бо­лезни от нервной системы».

Вместе с тем, в клинике царят наблюдение и опирающееся на него клиническое мышление, а никак не «предвзятые идеи» (разумеется, речь идет о теоретической идее, а не о конкретной диагностической гипотезе). Клиницист высшей пробы, Боткин, конечно, видел, сколь велика роль функционального фактора и, прежде всего, нервно-регуляторных меха­низмов, в патологии, он постоянно подчеркивал эту роль и привлекал внимание слушателей к этой проблеме. Опираясь на свой богатейший врачебный опыт, он выдвигал гипотезы о нервных механизмах патоге­неза ряда болезненных состояний (например, он был одним из первых исследователей, кто утверждал, что «изменения функции сердца сплошь и рядом не идут пропорционально с анатомическими изменениями в са­мом сердце, а нередко находятся в зависимости от центральных нервных аппаратов, состояние которых, в свою очередь зависит во многом от ус­ловий окружающей среды»[181]. Но где в его трудах хотя бы одна строчка, позволяющая считать, что он сознательно стремился к созданию всеобъ­емлющей теории медицины, будь то неврогенная или любая другая кон­цепция? Он шел к гипотезам от конкретных клинических наблюдений,

а не обратным путем теоретика - от теоретических обобщений к вра­чебной практике. Он никогда не был в «вавилонском плену» у какой-ли­бо доктрины. Взгляды Боткина приобрели форму «неврогенной теории медицины» только под пером профессора истории медицины Феодосия Романовича Бородулина[182] и его последователей[183].

Подобная слава Боткина имеет отношение не столько к истории науки, сколько к истории мифотворчества, и сам Боткин менее всего нуждается в такой славе, ведь многочисленными блестящими клини­ческими наблюдениями и гипотезами удивительно богаты клиниче­ские лекции и другие печатные его труды. Так, холецистокоронарный синдром и три возможных признака митрального стеноза названы в отечественной литературе его именем[184]. Конечно, и здесь нужна из­вестная осторожность: эпонимические (то есть по имени автора опи­сания) названия, как правило, условны и не отражают всю более слож­ную историю описания. Например, Боткин обнаружил «ритм перепе­ла» при митральном стенозе (выслушивается в так называемой точке Боткина - Эрба). Но один из основоположников кардиологии фран­цузский терапевт Потен констатировал симптом щелчка («хлопанья») открытия митрального клапана, то есть «шум перепелки», начиная с 1887-го года, а еще раньше (1880) этот симптом описал Sanson[185], он был известен также и Буйо, учителю Потена; где же доказательства того, что Боткин был первым?

С именем Боткина связаны и многие другие частные достижения в различных разделах клиники внутренних болезней, не ставшие менее значимыми от того, что они не получили эпонимического оформления. Наиболее весом его вклад в становление отечественных кардиологии и инфекционной клиники. Так, он описал поражение сердечно-сосу­дистой системы при тиреотоксическом зобе; указал, что при грудной жабе может появляться шум трения перикарда; выдвинул идею актив­ного участия периферических сосудов в кровообращении; отметил, что смерть от коллапса при крупозной пневмонии - следствие нерв­но-сосудистых нарушений, а не падения сердечной деятельности. Го - рицвет (адонис) и ландыш вошли в практику лечения сердечной недо­статочности благодаря исследованиям клиники Боткина.

Он подчеркивал роль скрытых форм инфекционных болезней в эпидемическом их распространении; в связи с открытием пневмокок­ка он прозорливо предупреждал, что диагноз крупозной пневмонии - клинический, а не лабораторный диагноз, ставить его можно и при отрицательном результате лабораторного исследования. Его ученики (Сиротинин, Чистович, Яновский, Сергей Боткин) вошли в число ос­

новоположников кардиологии и инфекционной клиники в России. Он также выдвинул представление о синдроме блуждающей почки, ряд ярких идей в области болезней крови. Но еще раз подчеркнем: при всех его частных достижениях в вопросах патогенеза, диагностики и лечения внутренних болезней, не они поставили Боткина рядом с Пироговым в число основоположников научной клинической медици­ны в России. Решающую роль здесь сыграли возглавленное Боткиным естественнонаучное, функциональное, клинико-экспериментальное направление исследований и созданная им крупнейшая научная школа, которые намного пережили его самого[186].

Богатая духовно и высоконравственная личность Боткина, его вы­дающееся научно-общественное творчество явились предметом об­ширной литературы[187]; нет ни возможности, ни необходимости вклю­чать в обсуждение на лекции все эти богатейшие материалы. Отметим только, что его историческая роль как деятеля отечественной медици­ны никак не ограничивается рамками клиники внутренних болезней и клинической медицины вообще. Привожу в хронологическом порядке краткий перечень его внеакадемических «должностей», то есть обя­занностей. В 1870-м году первым среди русских по происхождению врачей он назначен лейб-медиком императорского двора. С 1878-го года он - председатель Общества русских врачей в Санкт-Петербур­ге. Как гласный городской думы (с 1881-го года) он фактически ру­ководил столичным здравоохранением; при нем начата бесплатная медицинская помощь неимущим, открыта (1882) Александровская инфекционная больница (после смерти Боткина названа его именем), организован школьно-санитарный надзор. С 1886-го года он - пред­седатель комиссии при Медицинском совете по вопросам улучшения санитарных условий и уменьшения смертности населения в России. В 1869-89-м году издавался редактировавшийся им «Архив клиники внутренних болезней С.П.Боткина», в 1881-89-м году - «Еженедель­ная клиническая газета» (после его смерти выходила как «Больничная газета Боткина»). Вы можете справедливо заметить, что и сейчас на высоком уровне научно-общественной лестницы принято совмещать множество должностей, - это так, но теперь ведь не принято добросо­вестно работать, а принято «значиться» только на каждом месте; Бот­кин же работал, не щадя прежде всего самого себя, не успевая переку­сить взятым из дома бутербродом.

По-другому складывался жизненный и врачебный путь Григория Антоновича Захарьина (1830-97) - самой удивительной, загадочной и мифологизированной фигуры в истории отечественной клиники вну­тренних болезней. Неповторимости этой сильной и сложной лично­сти, поразительной противоречивости характера и непредсказуемости поведения знаменитого врача, не переставали изумляться писавшие о нем современники и историки. Не приходится поэтому удивляться полной мифологизации образа Захарьина в отечественной литературе. Первый миф возник еще при жизни Захарьина - в конце 19-го века: в полемическом задоре врачи-общественники обвинили его не только в откровенном стяжательстве, грубости в отношении коллег и пациентов и реакционных политических взглядах (что справедливо), но и во всех смертных грехах, даже почти что в «фельдшеризме». Этот миф был подхвачен советским здравоохранением, объявившим Захарьина «пер­соной нон грата» как царского лейб-медика и реакционера[188] (поэтому, в частности, партийно-советские инстанции в Москве даже в 1980-е годы, по инерции, тормозили присвоение его имени новой городской больнице в Пензе и установление там его бюста - могу это засвиде­тельствовать как участник церемонии). Второй миф, противоположно­го направления, был сотворен учениками и последователями Захарьи­на во второй половине 19-го века[189], а затем возобновлен профессорами 1-го Московского медицинского института во второй половине уже 20­го века[190] и провозглашал Захарьина беспорочным гением самобытной русской медицины. Последний, уже третий, миф, при убедительном документальном опровержении многих связанных с «героем» легенд, превратил Захарьина в «злого гения» отечественной клиники, провоз­вестника безнравственной коммерческой современной медицины[191].

Загадки жизни и судьбы Захарьина начинаются прямо с даты его рождения и с некоторых подробностей его происхождения. В един­ственной монографии о Захарьине, написанной терапевтом и исто­риком медицины Гукасяном в середине 20-го века, можно прочитать, что он родился в Пензе 8 февраля 1829-го года и что автор некролога в газете «Медицина» (1898), неправильно указывает дату рождения - 1830-й год[192]. В дальнейшем все, кто писал о Захарьине, повторяли эту «правильную» датировку, ставшую канонической. Но в 21-м веке Вик­тор Давидович Тополянский, первый реальный исследователь биогра­фии Захарьина, привел метрическое свидетельство из архивного «дела о принятии» Захарьина в число студентов Московского университета,

согласно которому тот «рожден осьмого и крещен четырнадцатого чис­ла февраля месяца» 1830-го года, и напомнил, что современники Заха­рьина, как правило, этот (то есть 1830-й) год и указывали.

В происхождении Захарьина, по отцу принадлежавшего к старин­ному дворянскому роду, по материнской линии прослеживали не толь­ко еврейские (мать - урожденная Гейман, сестра профессора химии Московского университета Геймана, чему есть многочисленные под­тверждения), но и немецкие корни. Так, видный историк отечественной клиники внутренних болезней Лушников полагал, что Захарьин прихо­дился родственником (правнуком) самому Фишеру фон Вальдгейму - президенту Московской медико-хирургической академии, близко знав­шему Гете и Шиллера, автору первых в России руководств по зоологии и минералогии. Это предположение вслед за Лушниковым повторяли и другие авторы[193]. Однако не удалось обнаружить никаких документаль­ных или иных подтверждений такого замечательного родства.

В советской историографии Захарьин нередко фигурировал как лейб-медик - в отличие от Боткина, известного либерала и демократа. Но мы уже говорили, что Боткин как раз был назначен лейб-медиком и состоял в должности почти два десятилетия. А Захарьин? Ему это лестное предложение делалось, однако он отказался, ссылаясь на со­стояние здоровья. Став профессором университета и прославленным врачом, с обширной и очень дорогой частной практикой, Захарьин разбогател. При поверхностном рассмотрении все здесь сходится, и вопросов не возникает. Однако, Захарьин параллельно с врачебной де­ятельностью активно, систематически и с успехом занимался, говоря нашим языком, бизнесом - участвовал в финансовых операциях; мо­жет быть, именно здесь, как полагает Тополянский, - основной источ­ник его редкого во врачебном мире богатства?

Загадками и легендами затуманен весь жизненный путь знаменито­го врача, включая финальный его этап. Так, по общепринятой версии, старик Захарьин пожертвовал крупную сумму на приобретение перво­начальной коллекции Музея изобразительных искусств имени Пушки­на (экспонаты приобретались на средства его дочери и сына) и оставил предсмертное указание жене и детям построить в имении, в Куркино, больницу, которая называется «Захарьино» и находится теперь в черте Москвы. (В принципе ничего удивительного здесь нет: известны мно­гочисленные акты захарьинской благотворительности; как правило, эти акты имели вполне рациональное обоснование и приносили дарителю очевидную пользу.) Однако не сохранилось никакой документальной или иной доказательной основы в пользу того, что эти деяния прои­зошли с участием самого главы семейства либо по его предсмертной воле (в частности, на создание музея он не дал ни копейки); Тополян-

ский документально установил, что они были проявлением собствен­ной воли наследников, реализованной после смерти главы семейства.

Нельзя также не отметить, что знаменитому профессору универси­тета полагались многолюдные торжественные похороны, но Захарьина похоронили тихо и скромно: отпевали его не в университетской церк­ви, а по месту жительства - в приходской церкви Адриана и Натальи. Современник этого события один из лидеров отечественной терапев­тической клиники начала 20-го века Шервинский писал в своих воспо­минаниях: «. странно то, что профессора, создавшего новую русскую медицинскую школу и оставившего такой глубокий след в русской вра­чебной жизни, наказали, - я прямо выговариваю это слово, - неуваже­нием при конце его жизни»[194].

Если для многих, казалось бы, «общеизвестных» сведений о жизни и творчестве Захарьина нам остро не хватает убедительного фактиче­ского подтверждения, позволяющего превратить совокупность мифов в биографию, то разнообразных свидетельств самодурства, всяческих «чудачеств» и странностей знаменитого врача - хоть отбавляй! Они живописуют нам и пресловутую захарьинскую трость, которой он в припадках ярости крушил деревянное, фарфоровое и хрустальное убранство не только домов прогневавших его купцов Замоскворечья, но и помещений царского дворца; и пациента - почтенного высоко­поставленного служащего железных дорог, которого запрягли вместо лошади в пролетку и гоняют по двору под команды грозного профес­сора; и непременные валенки, которые даже летом должны согревать ноги мнительного доктора, и бесконечные иные причуды и диковатые поступки, сделавшие Захарьина при жизни скандально-анекдотиче­ской московской достопримечательностью, а посмертно - полузабы­тым и полуопальным героем легенд и анекдотов. Мы упомянули лишь несколько примеров обширного мифопоэтического творчества вокруг имени Захарьина и парадоксальных деталей его биографии.

Многократно обсуждалась главная загадка жизни Захарьина - как мог выдающийся врач, блестящий педагог, любимец студентов и гор­дость Московского университета столь быстро и безо всяких потря­сений превратиться в «пугало» для больных и сотрудников, в ходячее знамя политической реакции, врачебного консерватизма и профессио­нальной недобросовестности (таким он выглядит у ряда авторов), как мог он восстановить против себя и прогрессивную часть профессуры (перестали здороваться), и студенчество (дружно бойкотировали лек­ции)? Боткин, в 60-е годы с уважением и теплотой отзывавшийся о Захарьине, в 1877-м году, с фронта русско-турецкой войны, писал жене совсем другое: «Врачи-практики, стоящие на виду у общества, влияют на него не столько своими проповедями, сколько своей жизнью. Заха­рьин, поставивший своим идеалом жизни золотого тельца, образовал

целую фалангу врачей, первой задачей которых - набить как можно скорее свои карманы».

Что мы имеем в «сухом остатке», подводя конспективный итог трудов Захарьина? Во-первых, он разработал оригинальный метод расспроса (так называемый анамнестический метод Захарьина), ис­ключительно подробного и систематизированного, охватывающего историю болезни и историю жизни больного, продолжавшегося часа­ми и в большинстве случаев позволявшего Захарьину сформулировать еще до того, как он приступал к объективным методам обследования, предположительный, а иногда и окончательный диагноз. Этот метод, усвоенный его учениками, стал характерной чертой захарьинской кли­нической школы; создание же собственной врачебной школы всегда рассматривается как важный аргумент в пользу значимости деятеля в истории медицины.

Особо значительна роль Захарьина в истории высшего медицинско­го образования в России. Выдающийся мастер практического врачева­ния, имевшего опорой как редчайшую врачебную наблюдательность и интуицию, так и тщательность обследования больного, Захарьин - пе­дагог старался передать метод научной диагностики своим слушателям в доступной для них форме. Его «Клинические лекции»[195] неоднократ­но переиздавались, стали книгой-наставником, формирующим клини­ческое мышление молодого врача, и являются классическим образцом курса факультетской терапии. При этом печатное произведение заметно уступало живым лекциям Захарьина; Чехов, ознакомившийся с первым выпуском лекций, с огорчением констатировал: «Есть либретто, но нет оперы, нет той музыки, которую я слышал, когда был студентом».

Блестящий лектор, Захарьин был и реформатором преподавания внутренних болезней. Считая необходимым дальнейшее его совер­шенствование, он в 1874/75 учебном году предоставил своему учени­ку профессору Михаилу Петровичу Черинову отделение клиники (16 кроватей) для преподавания на этой базе курса общей терапии и вра­чебной диагностики (прообраз кафедры пропедевтики). Так, с участи­ем Захарьина, получили успешное завершение многократные попытки создания «приуготовительной клиники» для студентов третьего курса (предусмотренной, в частности, постановлением медицинского фа­культета еще в 1852-м году) и вся система трехэтапного преподавания внутренних болезней.

Захарьин утверждал: «Нам, терапевтам, нельзя всего знать, . нам необходимы специалисты, а специалистам нужна стационарная кли­ника»; поэтому он последовательно добивался выделения в универси­тете самостоятельных курсов детских, женских, нервных, кожных и венерических заболеваний, болезней уха, горла и носа, а также бакте­риологии. Так, только благодаря предоставлению им двух палат в фа­

культетской клинике доценту кафедры акушерства Тольскому, тот смог организовать первую в российских университетах (1866) детскую кли­нику. Точно так же только на «уступленных профессором Захарьиным четырех кроватях»[196] доценту кафедры акушерства, женских и детских болезней Снегиреву, одному из основоположников гинекологии в Рос­сии, удалось организовать первую в университете самостоятельную гинекологическую клинику (1876). Аналогичная роль Захарьина в соз­дании неврологической клиники (1869), а также клиник мочеполовых и глазных болезней, о чем неоднократно писали[197], вызывает сомнения. Так, например, организатор клиники нервных болезней и основопо­ложник московской школы невропатологов Кожевников был учеником и сотрудником не Захарьина, а профессора госпитальной терапии Вар- винского[198], и сама клиника была организована не на Рождественке, а в Ново-Екатерининской больнице.

Что касается содержательной стороны курса факультетской тера­пии, то здесь следует отметить подчеркнутое внимание Захарьина к поликлиническому преподаванию: он был активным пропагандистом обучения на «амбулянтных больных», поскольку это давало возмож­ность познакомить слушателей с ранними стадиями болезней. Однако нет смысла приписывать ему реформаторскую роль и в этом вопросе, поскольку такой подход не был принципиально новым ни для России в целом, ни для Московского университета в частности. В то же время представляется, что именно он выдвинул в качестве основной задачи лекционного курса факультетской терапии обучение студента прави­лам клинического мышления, а не усердие в том, чтобы «запоминать» все болезни («Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот найдется и во всяком новом для него случае»). Поэтому он знакомил слушателей с типичными болезненными формами, подбирая для де­монстрации всего несколько нужных «образцов», а задачу приблизить будущего врача к многообразию клинической казуистики оставлял го­спитальной клинике.

Менее значимы, вопреки широко распространенным в литературе утверждениям, сугубо научные заслуги Захарьина. Известно, что сам он видел свое призвание в лечебной деятельности, а не на поприще ме­дицинской науки[199]. Из этого, конечно, не следует, что среди его сорока с лишним трудов нет исследований, содержащих приоритетные идеи и описания. Считается, что он первым обратил внимание на появление зон кожной гиперестезии при определенных заболеваниях внутренних органов (так называемые зоны Захарьина - Геда); однако ни в трудах

самого Захарьина, ни у его ближайших учеников нет никаких тексту­альных подтверждений такого приоритета. Зато ему, по-видимому, принадлежит приоритетное описание клиники сифилиса легких, серд­ца и артерий, в частности, дифференциально-диагностических призна­ков туберкулеза легких и «сифилитической пневмонии», относящееся к тому периоду, когда клиническое изучение сифилиса внутренних органов едва началось. Он предложил концепцию происхождения хло­роза («бледной немочи») вследствие нарушений в половой сфере, ввел в терапевтическую практику применение каломеля как средства при билиарном циррозе печени, уточнил показания к кровопусканиям и вернул в лечебную практику этот потерявший доверие врачей метод; очевидно, впрочем, что актуальность этих приоритетов для современ­ной клиники невелика.

На заседании Московского физико-медицинского общества в 1860­м году он сообщил о случае проведенной им трахеотомии; на этом ос­новании его иногда относят к пионерам трахеотомии, но еще в первой половине 19-го века французский врач Пьер Бретонно применил этот лечебный метод при крупе, а его ученик Арман Труссо разработал по­казания и технику операции и внедрил ее в практику детских больниц; в России Пирогов делал трахеотомию еще в 1844-м году[200]. Захарьин был одним из инициаторов разработки в России вопросов бальнео-, гидро- и климатотерапии, лечения больных туберкулезом в условиях курортных местностей в зоне проживания, без направления их на зару­бежные курорты. Можно, следовательно, констатировать: таких сугубо научных заслуг другому профессору вполне хватило бы для признания и почета, но на фоне величия Захарьина - врача, учителя и реформато­ра медицинского образования - эти достижения выглядят скромными и неизбежно отходят на второй план.

Характерная черта научного творчества Захарьина - его исключи­тельно практическая направленность. Это не должно удивлять: Заха­рьин был убежденным и последовательным сторонником научно-эм­пирического направления в клинической медицине, о котором мы неоднократно вспоминали на прошлых лекциях. На протяжении 19-го века этого направления придерживались Кристоф Гуфеланд в Берлине, Арман Труссо и Анри Юшар в Париже - признанные классики евро­пейской медицины. В предисловии к переводу на французский язык «Клинических лекций» Захарьина Юшар, объявивший себя его после­дователем, писал: «Захарьин - великий практический врач».

Развивая научно-эмпирическое, или «гиппократическое», или кли­нико-описательное, направление, Захарьин неизбежно противопостав­лял себя Боткину как столь же принципиальному и последовательному стороннику другого - строго научного клинико-экспериментального подхода к лечебной медицине. Это принципиальное разногласие, едва заметное в начале их пути (на фоне общности врачебного образования,

научного мировоззрения и реформаторской деятельности), со време­нем разрасталось и обрастало другими разногласиями личного и об­щественного плана, прежде всего в вопросе о допустимых пределах использования частной практики как средства личного обогащения, о чем мы уже упоминали.

Полемика между представителями ведущих клинических школ, на­чатая в специальной и общей печати в 90-х годах 19-го века (то есть после смерти Боткина, но при живом Захарьине, который «дирижиро­вал» своим «оркестром»), получила скандальный резонанс как «борьба петербургской и московской школ». Она расколола всю медицинскую общественность (и не только ее) на два непримиримых лагеря и, не уместившись в рамках своего века, перекинулась в 20-е годы 20-го века. В пылу сражения «захарьинцы» обвиняли «боткинцев» в забве­нии принципов «гиппократической» клиники, в стремлении поставить на место классической клиники больного человека лабораторию по­допытных пациентов («собачью клинику»). Беспочвенность подобных обвинений очевидна: лекции Боткина свидетельствуют, что он ратовал не за сугубо экспериментальный, а за клинико-экспериментальный подход. Он не уставал напоминать своим слушателям: «Нельзя себе позволить экспериментировать без громадной осторожности на живом человеке; вы должны помнить, что медицина наша далеко еще не стоит на почве точной науки, и всегда иметь в виду тот спасительный страх, чтобы не повредить больному, не ухудшить чем-либо его состояния».

В свою очередь, «боткинцы» бросали «захарьинцам» упреки не только в стяжательстве, но и в «эмпиризме, граничащем с фельдшериз- мом». Однако, нам следует помнить, что выступая против эксперимен­тирования в клинике, читая лекции не только без ссылок на имена и источники (это характерно и для Боткина), но и без подробностей пато­генеза и других сведений теоретического характера, Захарьин в то же время внимательно следил за движением мировой медицинской мыс­ли, создал при клинике лабораторию, которой в качестве сверхштатных сотрудников последовательно заведовали Григорий Николаевич Минх, Михаил Петрович Черинов, Константин Михайлович Павлинов - впоследствии широко известные российские профессора и деятели отечественной науки; более того, он направлял своих сотрудников в экспериментальные лаборатории Московского и зарубежных универ­ситетов для диссертационных исследований. В предисловии к фран­цузскому изданию своих клинических лекций (Париж, 1893) он писал, что современный врач подходит «к больному желудком с желудочным зондом в одной руке и с реактивами всех цветов радуги в другой. Но насколько хорошо при помощи точных и новых приемов сделать точную диагностику болезни, настолько же недурно, конечно, познако­миться и с самим больным. . А это знакомство не всегда можно найти в пробирке, на столике микроскопа и в склянке с разводкой микробов».

Мы видим, что суть разногласий была не в том, что Боткин изме­нил клинике в пользу экспериментальной патологии, и не в том, что

Захарьин недооценивал естественнонаучную основу искусства враче­вания. Нет, суть разногласий была в другом - в очень существенных акцентах: если для Захарьина характерны подчеркнутая ориентация на практические запросы современного ему лечебного дела и доверие лишь к точным описаниям болезней, в чем он видел самую суть кли­нической науки, то для Боткина насущная задача клиники состояла, прежде всего, в привлечении методов экспериментальной медицины при изучении патогенеза и терапии, приближающем медицину «к раз­ряду точных наук». Можно сказать, что Захарьин исходил из возмож­ностей настоящего, а Боткин работал для будущего медицины. Кто же был прав в этом споре выдающихся клиницистов? Их рассудило время, и мы знаем ответ: отечественная медицина вошла в 20-й век по дороге, намеченной Боткиным.

Трагическая развязка жизни Захарьина была обусловлена не только специфическими особенностями его профессиональной деятельности и патологией характера, о чем мы уже говорили; существенной пред­ставляется и роль общественно-политической обстановки в стране. Если начало профессорской деятельности Боткина и Захарьина состоя­лось в эпоху либеральных реформ Александра II, общественного подъ­ема и преобладающего интереса студентов к получению профессио­нальных знаний, а не к активному участию в политической жизни, то последнее десятилетие университетской карьеры Захарьина пришлось на годы реакционно-репрессивных действий правительства при Алек­сандре III, поляризации общества, кровавого противостояния револю­ционной молодежи и охранки. Можно думать, что такое конфликтное время, когда страсти накалены, все поделены на «своих и врагов», в не­малой степени способствовало изоляции Захарьина, который не скры­вал ни своих монархических убеждений, ни своих прочных связей в «высоких сферах», в частности дружбы с графом Толстым - обер-про­курором Синода и министром, активным сторонником политики кон­трреформ. Прямой антитезой Захарьину в этом общественно-полити­ческом противостоянии являлся другой влиятельный профессор-тера­певт Московского университета - Остроумов.

Алексей Александрович Остроумов (1844 - 1908) происходил из духовного сословия, окончил бурсу - Московскую духовную семина­рию, а затем медицинский факультет Московского университета; соот­ветственно, по воспитанию и взглядам был, с одной стороны, «бурса­ком», то есть человеком вне «хороших манер», а с другой - типичным разночинцем, с демократическими взглядами. С 1871-го года он - ор­динатор в клинике Захарьина, по рекомендации которого его включили в число наиболее способных врачей для подготовки к профессуре. Сле­довательно, Остроумов - ученик Захарьина. После защиты в 1873-м году диссертации, выполненной в лаборатории физиолога и гистолога Бабухина, его командировали за границу для усовершенствования по терапии, патологической анатомии, физиологии и экспериментальной патологии; он работал, в частности, у знаменитого немецкого патоло­

га Конгейма. По возвращении в Москву он добился исключительного успеха как частнопрактикующий врач. Затем в течение 20 лет (1880 - 1900) Остроумов руководил госпитальной терапевтической клиникой и был соперником Захарьина, претендуя на роль и славу московского «терапевта № 1». В 1890-х годах в новом университетском клиниче­ском городке на Девичьем Поле факультетская и госпитальная тера­певтические клиники стояли рядом, и лидерство несомненно перешло к Остроумову и его госпитальной клинике; он был «властителем дум» врачебного мира. Эта клиника, как уже говорилось, стала одним из центров притяжения для будущих и действующих земских врачей. По­пулярность ее руководителя росла также в связи с его активной бес­компромиссной общественной позицией. Его голос всегда возвышал­ся, если требовалась защита прав студенчества. Он был бессменным председателем Московского медицинского общества (1879 - 89) и од­ним из организаторов Пироговских съездов врачей.

Наряду с Боткиным и Захарьиным, Остроумова принято относить к основоположникам отечественной клиники внутренних болезней. Характерен в этом отношении подзаголовок, которым блестящий ли­дер этой клиники в 1920-х-30-х годах Плетнев сопроводил свою не­большую, но очень важную для нас книгу о русских терапевтических школах: «Захарьин, Боткин, Остроумов - основоположители русской клинической медицины». Он писал: «От них пошли дальнейшие вет­вления, и другие клиницисты в большей или меньшей степени эволю­ционно вырастали от указанных трех»[201].

Научные труды Остроумова в начальный период его врачебной де­ятельности (1870-е годы) носили характер главным образом экспери­ментальных исследований: о клапанном происхождении первого тона сердца, об иннервации кровеносных сосудов и потовых желез. Они получили самую высокую оценку со стороны видных представите­лей отечественной и зарубежной медицинской науки и составили ему ученое «имя»: но как одаренному физиологу, а не как клиницисту. Как профессор терапии он опубликовал несколько работ, посвященных пре­имущественно патологии почек и врачебной казуистике[202], но главным его вкладом в терапевтическую науку были, конечно, его клинические лекции (выходили в записях студентов и сотрудников): они, наряду с лекциями Боткина и Захарьина, формировали клиническое мышление русских врачей. Его научное мировоззрение, врачебные взгляды, лечеб­ные приемы были усвоены и пропагандировались его многочисленными учениками, составившими научную школу Остроумова. О его громкой врачебной славе современник - известный писатель Амфитеатров - сви­детельствует: «Везите меня к Боткину, к Остроумову, к Захарьину: они- то уж, наверное, такое средство знают. должны знать! Иначе - зачем

же они знаменитости?». Создание клиники, которая признавалась в кон­це 19-го века ведущей в стране, и клинической школы, глубокое и устой­чивое влияние на врачебное мышление нескольких поколений врачей, конечно, это - весомые аргументы в пользу особой роли Остроумова в истории отечественной клиники внутренних болезней.

Для научно-клинической деятельности Остроумова характерен об­щебиологический подход к проблемам медицины, которую он рассма­тривал как одну из биологических наук. Если у Боткина акцент ста­вился на экспериментальном изучении механизмов патогенеза болез­ни и терапевтических средств, то пристальное внимание Остроумова привлекали вопросы конституциональных особенностей организма и наследственности; роли среды в происхождении и течении заболева­ний и в способности организма компенсировать нарушенные функции и приспособиться к условиям существования; проблема вырождения. В диагностике он подчеркивал важность функционального подхода, стремился использовать функциональные пробы с нагрузкой; в лече­нии предпочитал пользоваться физиотерапевтическими (при клинике было оборудовано физиотерапевтическое отделение) и тому подобны­ми методами общего воздействия на организм; выдвигал на передний план амбулаторную практику и профилактику болезней[203].

От своего учителя Захарьина Остроумов унаследовал только «ге­неральское» отношение к сотрудникам (он имел приравненный к ге­неральскому чин действительного статского советника; Захарьин и Боткин дослужились до еще более высокого чина тайного советника) и детализированный анамнестический метод. В соответствии с собствен­ными научными интересами он дополнил этот метод столь же детали­зированным разделом семейного анамнеза[204]. Во всем остальном - в понимании медицины как области знания, где наука должна превали­ровать над искусством; в следовании строго научному, а не эмпириче­скому направлению ее развития; в этических требованиях к профессии врача; в общественно-политических взглядах - Остроумов выглядит не последователем, не союзником, а прямым оппонентом Захарьина.

В городской частной практике они были конкурентами. Их личные взаимоотношения постепенно приняли неприкрыто враждебный ха­рактер. По поводу лечения Захарьиным хронического нефрита у им­ператора Александра III Остроумов публично бросал своему бывше­му учителю обвинения в некомпетентности. Понятно, что Остроумов никогда не говорил о какой-либо своей связи с клинической школой Захарьина, а тот никогда не называл Остроумова в числе своих учени­ков. Научные школы Боткина, Захарьина и Остроумова существовали параллельно, и у каждой из них было свое характерное «лицо». При наличии в Московском университете параллельных школ Захарьина и

Остроумова вряд ли корректно называть одну школу Захарьина (проти­вопоставляя ее петербургской школе Боткина) «московской медицин­ской школой».

Дальнейшее развитие клиники внутренних болезней показало, что крупнейшей и самой влиятельной из терапевтических школ России 19-го века была школа Боткина. Несколько его учеников стали осно­вателями собственных научных школ; первой из них сформировалась школа Манассеина. Вячеслав Авксентьевич Манассеин (1841 - 1901) происходил из старинного обедневшего дворянского рода, учился на медицинских факультетах Московского, Казанского и Дерптского уни­верситетов, занимаясь одновременно революционной работой среди студенчества (примыкал к обществу «Земля и воля»). Окончив Меди­ко-хирургическую академию в Петербурге в 1866-м году, он был остав­лен при академии; в клинике Боткина выполнял обязанности палатного ординатора и клинического ассистента, подготовил и защитил диссер­тацию по вопросу о голодании (1869). В 1876-91-м году он руководил кафедрой частной патологии и терапии внутренних болезней; вышел в отставку, несмотря на дружные попытки коллег и студентов угово­рить его остаться, поскольку считал вредным для дела оставаться сверх установленного срока (25 лет преподавания): «Нужно давать дорогу та­лантливой молодежи». Блестящий лектор и врач, он был ее кумиром: в нем видели не только профессора медицины, но и учителя жизни. С прощальной лекции студенты, заполнившие аудиторию и прилегающий коридор, вынесли любимого профессора на руках и под возгласы «Ви­ват Манассеин!” и пение «Гуадеамуса» донесли его до квартиры[205].

Научные труды Манассеина посвящены, главным образом, четы­рем крупным проблемам: экспериментальному изучению голодания и лихорадки, этиологической и терапевтической роли психических влияний в клинике (он был одним из пионеров исследований по про­блемам психосоматики) и клинико-эпидемиологическому изучению туберкулеза (он принадлежал к врачам, стоявшим у истоков отече­ственной фтизиатрии). Он первым в России применил желудочный зонд с диагностической целью (1872). В 1879-м году опубликованы его «Лекции общей терапии», с характерным боткинским подходом к проблемам клиники. Кроме ближайших учеников, составивших его на­учную школу (среди них - Курлов, основавший свою школу сибирских терапевтов; Левин, в 1920-е годы создавший научный терапевтический центр в Баку; казанский профессор Засецкий, учеником которого был Лурия - один из ведущих в 30-е годы 20-го века советских терапевтов), под его формальным руководством выполняли исследования, в том числе диссертационные, бесчисленные прикомандированные военные, а также земские и городские врачи. Было опубликовано больше 300 ра­бот, защищены 144 диссертации на разнообразные темы (разумеется, весьма разного научного достоинства). Преобладали исследования по

проблемам туберкулеза (патологическая анатомия, клиника и лечение, эпидемиология и профилактика; 46 публикаций, 26 диссертаций); азо­тистого обмена; терапевтического воздействия физиотерапевтических процедур, в том числе русской бани.

Исключительное влияние Манассеина, его популярность во вра­чебном мире были обусловлены не только авторитетом его научного имени; еще большую роль играла его научно-общественная деятель­ность. В 1880-м году он основал медицинский еженедельник «Врач» и редактировал его до конца жизни; после его смерти издание было прекращено. Журнал «Врач» стал трибуной передовой научной и об­щественной медицинской мысли, сыграл заметную роль в развитии земской медицины, в деятельности Общества русских врачей в память Пирогова и Пироговских съездов. В журнале сотрудничали Бехтерев, Габричевский, Кравков, Лесгафт, Образцов, Павлов, Сеченов, Склифо­совский и другие выдающиеся представители клинической и теорети­ческой медицины; к началу 20-го века его выписывал каждый третий врач России. Пользовавшийся исключительным нравственным автори­тетом в обществе, Манассеин в 90-е годы 19-го века был избран пред­седателем комитета Литературного фонда и председателем суда чести в Союзе писателей; он постоянно выступал в третейских судах между врачами - его называли «судьей чести всего врачебного сословия». У нас есть все основания считать его одним из самых выдающихся продолжателей «дела Гааза», одним из самых ярких носителей гума­нистического знамени клинической медицины.

Если у Захарьина в Москве в 1870-е годы, то есть до выхода на авансцену Остроумова, конкурентов не было, то в Петербурге у Бот­кина был сильный соперник - и в академической среде, и в придвор­ных кругах, и в городской частной практике. Этим соперником, как свидетельствуют современники, был Эйхвальд. Эдуард Эдуардович (Эдуард Георг) Эйхвальд (1837-89) окончил Медико-хирургическую академию, был ассистентом и любимым учеником Николая Федоро­вича Здекауэра; здесь прослеживается прямая и, видимо, очень суще­ственная для истории отечественной клиники внутренних болезней преемственная связь: Зейдлиц - Здекауэр - Эйхвальд; к сожалению, этот вопрос недостаточно исследован историками медицины. Готовясь к профессуре, Эйхвальд совершенствовал знания в клиниках и лабо­раториях Берлина, Вены и Парижа, в том числе у светил европейской клинической медицины Траубе, Шкоды, Труссо. С 1865-го года он со­стоял лейб-медиком великой княгини Елены Павловны. С 1873-го года он - экстраординарный, а в 1875 - 83-м году - ординарный профессор кафедры госпитальной терапевтической клиники Медико-хирургиче­ской (Военно-медицинской) академии. Он усовершенствовал учебный процесс, расширив и оснастив новейшей аппаратурой лаборатории, построив аудиторию.

В течение 15 лет Эйхвальд добивался создания специального ин­ститута для усовершенствования врачей; в 1885-м году такое образова­

тельное учреждение было открыто как Клинический институт великой княгини Елены Павловны (так называемый Еленинский институт): он был основан благодаря ее пожертвованиям и содействию, а частично и на средства самого Эйхвальда (он пожертвовал на это начинание 75 000 рублей), ставшего первым директором и профессором институ­та. То было первое в истории медицинского образования (и единствен­ное в России до 1917-го года) учреждение для повышения квалифика­ции врачей основных специальностей; здесь повысили свою квалифи­кацию около 10 тысяч врачей; к концу первого десятилетия 20-го века земские врачи составляли почти половину всех слушателей. В Совет­скойРоссии, реорганизованный в Петроградский ГИДУВ, он вошел в государственную систему институтов для усовершенствования врачей. Вы знаете теперь, что у истоков этой системы стоял Эйхвальд.

Блестящая теоретическая подготовка, наблюдательность, богатая интуиция, дар общения с больным лежали в основе его исключитель­ного врачебного успеха. В наши дни, когда все большее внимание при­влекает проблема метеопатических реакций организма, хочу познако­мить вас с любопытным наблюдением этого врача 19-го века: «Зная, что барометр упал, я прямо иду к больному и попадаю на приступ»[206](грудной жабы). Как лектор он пользовался самой высокой репутацией. Слушатели имели возможность сравнить лекции Боткина и Эйхвальда; вот одно из свидетельств: «Если бы возник вопрос о том, кто больше давал студентам - Боткин или Эйхвальд, то . большинство выска­залось бы за Эйхвальда, и это понятно. Эйхвальд стоял к аудитории ближе. Боткин был крайне субъективным лектором и для возможности следить за его чтением требовалось много умственного труда»[207].

Основные научные труды Эйхвальда посвящены дальнейшей раз­работке методов перкуссии и аускультации сердца, перкуссии печени и селезенки; патогенезу и семиотике расстройств кровообращения; из­учению кардиотонического и кардиотоксического действия кофеина. Он - автор классического руководства по общей терапии (5-е издание в 1892-м году). Под его руководством было выполнено девять диссер­тационных исследований. Наряду с Боткиным, он переводил отече­ственную клинику на новые рельсы дальнейшего движения - на ос­нове достижений европейской патологической анатомии, физиологии, экспериментальной патологии, на основе функционального подхода к проблемам патологии.

Начавшееся стремительное движение отечественной клиники по естественнонаучному пути, конечно, не ограничивалось двумя столи­цами России. Так, в Казанском университете сформировалась тера­певтическая школа боткинского направления. Ее основатель Николай Андреевич Виноградов (1831-86) родился в Нижегородской губернии

в семье священника, учился в Нижегородской духовной семинарии, ушел из нее и поступил на медицинский факультет Московского уни­верситета. Окончив его одновременно с Боткиным - во время Крым­скойвойны (1855), получил назначение военным лекарем в Польшу; в Варшавском военном госпитале защитил диссертацию о лечении пере­межающейся лихорадки холодной водой (1858). В 1860-м году он был прикомандирован с научной целью к Медико-хирургической академии и работал ординатором в терапевтической клинике, где одним из его руководителей был Боткин. Виноградов - на год старше Боткина, имел уже стаж самостоятельной врачебной и научной работы; их совмест­ная деятельность продолжалась всего два неполных года: можно ли считать его учеником Боткина, представителем боткинской школы?

Для утвердительного ответа у нас имеются основания. Во-первых, вся дальнейшая врачебно-педагогическая деятельность Виноградова характеризует его как единомышленника Боткина, полностью овла­девшего боткинским клиническим методом. Во-вторых, в клинике ака­демии он выполнил пять научных работ, в том числе исследование «О влиянии дигиталина на метаморфоз тела и среднее давление в артери­ях», получившее у Боткина самую высокую оценку; этими трудами он заявил о себе как об ученом, развивающем естественнонаучное клини­ко-экспериментальное направление исследований. В-третьих, именно по ходатайству Боткина Виноградов был включен в число наиболее за­рекомендовавших себя молодых военных врачей «для отправления на казенный счет ... с ученой целью за границу»[208]. Он совершенствовал свои знания в клиниках и лабораториях Вирхова и Траубе, Людвига и Бернара, Труссо и других выдающихся терапевтов, физиологов и па­тологов Берлина, Вены и Парижа. Мы видим, что учителя те же, что учили Боткина (впрочем, и Захарьина тоже). Наконец, в-четвертых: не только Виноградов подчеркивал, что он - последователь Боткина, но и Боткин постоянно интересовался делами и успехами своего талантли­вого сподвижника.

В 1863-м году Виноградова избрали профессором Казанского университета, с 1870-го года он заведовал кафедрой факультетской терапии, в 1872-78-м году одновременно был деканом медицинского факультета. Врачебная слава профессора перешагнула границы Казан­скойгубернии: на российском Востоке у него не было конкурентов, его помощи искали больные с Урала, из Сибири и Средней Азии. Среди по­ставленных им блестящих прижизненных диагнозов - тромбоз легоч­ной артерии (1869; вероятно, первое описание в отечественной литера­туре), тромбоз венечных артерий сердца, амилоидоз печени, опухоль мозжечка. Среди его многочисленных трудов следует выделить клини­ко-экспериментальное исследование, посвященное вопросам патоге­неза и клиническим особенностям сахарного диабета. К созданной им

научной клинической школе принадлежал, в частности, выдающийся кардиолог начала 20-го века профессор Казанского университета Ка- зем-Бек. Всю свою жизнь Виноградов посвятил врачебному делу. По единодушным отзывам современников, его отличали исключительная целеустремленность и скромность, высокая культура; он был страст­ным меломаном и хорошо играл на скрипке, писал стихи. Он умер от воспаления легких, и по свидетельству современников, «вся Казань хоронила» его и «оплакивала невозместимую потерю»; студенты на руках несли гроб с покойным до самого кладбища, в сопровождении многотысячной процессии. Он завещал университету свой дом, где была открыта студенческая столовая, и все свое состояние - на стипен­дии и премии студентам и на заграничные командировки.

Если в восточной части Российской империи гремело имя профес­сора Виноградова, то в Юго-Западном крае такая же слава сопрово­ждала имя профессора Меринга. Федор Федорович Меринг (Фридрих Мёринг; 1822-87) был сыном саксонского городского врача, учился в Дрезденской медицинской академии, затем окончил медицинский фа­культет Лейпцигского университета и с 1845-го года работал в России - врачом сахарного завода под Киевом, заведующим сельской больницей в Полтавской губернии, прозектором в Первом сухопутном госпитале в Петербурге, где его руководителем был Пирогов. С 1854-го года он - профессор Университета святого Владимира в Киеве; основанием для приглашения послужили его конкурсное сочинение в трех томах «Об историческом развитии аускультации и перкуссии» и «весьма одобри­тельные отзывы» Пирогова об авторе этого сочинения. С 1855-го года Меринг - директор госпитальной, а с 1865-го года - факультетской те­рапевтической клиники университета. Одновременно он состоял кон­сультантом еврейской больницы, больницы Института благородных девиц, Кадетского корпуса и еще нескольких учреждений. Его непре­менно приглашали едва ли не на все консилиумы в Киеве. По мастер­ству диагнозов и масштабам частной практики его сравнивали с самим Захарьиным; при этом бедняков он лечил безотказно и безвозмездно. Его врачебная слава достигла обеих столиц, его фигура приобрела ле­гендарные очертания. Вот несколько свидетельств современников.

Киевский профессор Образцов, герой одной из наших следующих лекций, в докладе на первом съезде российских терапевтов в 1909-м году сообщил, что еще в 1883-м году Меринг поставил (уточним - од­ним из первых в России) диагноз тромбоза венечных артерий сердца, при этом он прибыл на консультацию, когда больной был уже при смерти, и вывел очень смелое по тем временам диагностическое за­ключение на основании осмотра больного и скупых анамнестических данных, сообщенных ему Образцовым[209]. Другой лидер отечественной клиники внутренних болезней в первые десятилетия 20-го века - мо­сковский профессор Василий Дмитриевич Шервинский - вспоминал,

что о Меринге Захарьин «как бы с восхищением и завистью говорил: ведь вы знаете, что это самый богатый врач России! Он принимает массу больных и даже рецептов не пишет - они у него готовые лежат по стаканам на столе»[210]. Выдающийся государственный деятель Рос­сии граф Витте писал в «Воспоминаниях»: «Вообще как профессор и как медик Меринг пользовался большой известностью. Он составил себе очень большое состояние. ... Меринг был почтеннейший чело­век; он пользовался общим уважением не только в Киеве, но и во всем Юго-Западном крае. В Киеве же, можно сказать, его знала каждая со­бака. Когда вдали появлялся фаэтон в виде балдахина, запряженный двумя клячами, то все уже знали, что это едет Меринг.»[211].

По поводу происхождения его миллионного состояния и Витте, и другие высоко компетентные финансисты полагали, что оно было на­жито, главным образом, путем операций с недвижимостью (вспомним, что похоже обстояло дело и с состоянием Захарьина): всю еврейскую городскую бедноту он лечил даром и даже выезжал в их лачуги, а па­циенты из благодарности постоянно указывали ему дома и имения, которые можно было дешево купить, а потом с выгодой продать[212]. Од­нако для нас с вами существенно, что параллели Захарьин - Меринг не ограничиваются масштабами частной практики и скрытыми от по­верхностного взгляда пружинами обогащения; они распространяются и на само их понимание собственной роли в дальнейшем продвижении медицины по естественнонаучному пути. Основные труды Меринга представлены в форме лекций и посвящены частным вопросам клини­ки внутренних болезней, проблемам истории и методологии медици­ны, общественной гигиены[213]. Из них следует, что как и Боткин, Заха­рьин или Виноградов, он мыслил клиническую деятельность на фун­даменте европейского естествознания, достижений патологической анатомии, физиологии, экспериментальной патологии. Но в отличие от Боткина и его школы, он не развивал клинико-экспериментальное направление медицины: об этом прямо говорят его собственные труды и косвенно - отсутствие научной школы Меринга. Конечно, он был выдающимся представителем того направления в клинике внутренних болезней, которое мы условились называть научно-эмпирическим и о котором мы не один раз говорили на лекциях, в частности, когда речь шла о Захарьине.

Похороны любимого городом врача стали событием легендарным. Пресса сообщала, что провожать в последний путь заслуженного про­

фессора Университета святого Владимира тайного советника Меринга вышел «весь Киев» - около 100 тысяч человек (цифра дана с явным преувеличением); публиковались не только некрологи, но и репортажи с панихиды и похорон. Газеты писали: «Иностранец по рождению, пе­ренесенный к нам судьбою из небольшого саксонского городка, Федор Федорович . стал верным и преданным сыном России, близко к серд­цу принимал печальные и радостные события русской жизни. киев­ляне боготворили его». «Отпевание было выдающимся: Киеву впервые пришлось увидеть отпевание при участии православных священников, лютеранского пастора и раввина; это было лучшим и наглядным дока­зательством безграничной любви к Федору Федоровичу всего киевско­го населения». Его именем назвали одну из улиц города; университет учредил именную стипендию.

Блестящие диагнозы, которые удавались Захарьину и Боткину, Виноградову и Мерингу и, разумеется, многим другим выдающимся клиницистам того времени, не позволяют снисходительно относиться к диагностическим возможностям медицины второй половины 19-го века. Конечно, до конца 19-го века медицина не располагала не толь­ко современными высоко информативными методами, но не было ни рентгеноскопии и рентгенографии, ни электрокардиографии, ни ап­парата для измерения артериального давления в условиях лечебной практики; лабораторная диагностика сводилась к нескольким простым химическим и бактериологическим методикам.

Однако хорошие врачи успешно распознавали многие болезни, по­тому что владели отточенным мастерством непосредственного обсле­дования больного (опрос, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация; владение ими практически утрачено, поскольку легче всего, конечно, отправить пациента на очередное аппаратное исследование), имели от природы врачебный дар наблюдения и интуиции и от клинических учителей - воспитанное клиническое мышление. Так, например, они и без ультразвука и фонокардиографии могли поставить диагноз по­рока сердца, указать его локализацию и характер - их натренирован­ные в перкуссии пальцы точно определяли изменение границ сердца, а изощренный слух фиксировал своеобразие его «мелодии»; им не требовалась электрокардиограмма, чтобы распознать острый тромбоз коронарных сосудов (то есть инфаркт миокарда), а гипертонию они уверенно определяли по характеру пульса. Понятно, что речь идет о профессионалах высокого уровня, гроссмейстерах и мастерах врачеб­ного искусства. Основная масса врачей, не владевших в совершенстве методами непосредственного обследования и навыками клинического мышления и не имевших в своем распоряжении наших средств инстру­ментального исследования больного и алгоритмов инструментальной диагностики, сплошь и рядом оказывалась безоружной перед диагно­стическими трудностями врачебной практики.

Если в диагностике внутренних болезней, в изучении их этиологии (прежде всего, применительно к инфекционным болезням) и патоге­

неза успехи медицины 19-го века очевидны (об этом свидетельствуют, в частности, опубликованные лекции выдающихся зарубежных и оте­чественных клиницистов), то в отношении лечебных возможностей ситуация во второй половине 19-го века не демонстрировала принци­пиальных изменений, по сравнению с первой половиной века (можно отметить лишь одно исключение: в конце века в лечебную практику вошли сердечные гликозиды). Уже появилась и успешно развивалась научная (экспериментальная) фармакология, но обильные сочные пло­ды на этом дереве выросли только в 20-м веке. Антибактериальной терапии инфекционных болезней и осложнений не существовало: и антибиотики и сульфаниламиды - детище 20-го века. Бороться с са­харным диабетом приходилось, не имея инсулина; гормонотерапии вообще еще не было. Не было, конечно, ни альфа- и бета-блокаторов, ни психотропных средств, ни многих других лекарственных групп, без которых немыслима современная терапия.

В письмах Боткина проступает душевная боль из-за бессилия, ко - торое он нередко ощущал на врачебных приемах. Эйхвальд с замеша­тельством констатировал: «Вот, думаю, я, профессор терапии, сосчи­таю, сколько я прописываю медикаментов; стал считать, досчитался до 40 и запнулся, вижу, что мало. Наконец, я стал считать разные ду­бликаты. и кое-как дошел до 100. Это после того, как я всю жизнь читал терапию». При этом действительно эффективные терапевтиче­ские средства можно было считать на пальцах. Понятно, что рядовые врачи либо руководствовались шаблонами, не особо задумываясь о ре­альной пользе от лекарства, либо превращались в убежденных скепти­ков, вообще не веривших в лечебные возможности медицины. В таких условиях лидеры терапевтической клиники широко использовали фи­зиотерапевтические, психотерапевтические и другие нелекарственные методы лечения и не уставали подчеркивать первостепенную важность государственных, общественных и индивидуальных мер профилакти­ки болезней. В советской историко-медицинской литературе это поче­му-то рассматривалось как свидетельство особого профилактического направления отечественной медицины. Я такого направления не знаю. Было ярко выраженное профилактическое направление советского здравоохранения, но это относится к другому веку, к другой медицине, и об этом мы будем говорить в свое время.

Подведем итоги. Научный клинико-морфологический и клини­ко-экспериментальный подход к проблемам патологии, ставший опре­деляющей чертой клинического мышления передовых отечественных врачей конца 19-го - начала 20-го века, справедливо называли «боткин­ским направлением». Пирогов и Боткин могут рассматриваться как ос­новоположники научной клиники в России. Такая клиника сложилась в последние десятилетия 19-го века, когда бактериология, главным об­разом трудами и открытиями Пастера и его учеников в Париже и Коха и его учеников в Берлине, обогатила клинику учением об этиологии инфекционных болезней и осложнений. Знание причин многих болез­

ней, их морфологических проявлений и механизмов их развития, выяс­ненных в экспериментах на животных (экспериментальная патология), стало естественнонаучной базой для выделения самостоятельных но­зологических форм и создания научных нозологических классифика­ций болезней, призванных организовать, систематизировать хаотичное нагромождение эмпирически полученных клинических фактов - сим­птомов и синдромов, и так называемых нозологических форм, унас­ледованных от прежних веков (лихорадки, судороги, одышка и тому подобное). Середина века была временем перехода на рельсы процесса формирования научной клинической медицины; этот процесс занял всю вторую половину века - и в Европе, и в России.

<< | >>
Источник: В. И. Бородулин. Клиническая медицина ОТ ИСТОКОВ ДО 20-ГО ВЕКА. Москва - 2015. 2015

Еще по теме СТАНОВЛЕНИЕ НАУЧНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ. ОТЕЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ: вторая половина 19-го века:

  1. СТАНОВЛЕНИЕ НАУЧНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ. НАУЧНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ШКОЛЫ В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ХИРУРГИИ И ПЕДИАТРИИ, НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ: вторая половина 19-го века
  2. ФОРМИРОВАНИЕ ЕВРОПЕЙСКОЙ НАУЧНОЙ КЛИНИКИ. КЛИНИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ: середина и вторая половина 19-го века
  3. ФОРМИРОВАНИЕ ЕВРОПЕЙСКОЙ НАУЧНОЙ КЛИНИКИ. ЕСТЕСТВОЗНАНИЕ КАК ФУНДАМЕНТ КЛИНИКИ. ХИРУРГИЯ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ: середина и вторая половина 19-го века
  4. ЗАВЕРШЕНИЕ «КЛАССИЧЕСКОГО ЭТАПА» ИСТОРИИ КЛИНИКИ В СССР. НА ПОРОГЕ ПЕРЕХОДА К ЭТАПУ СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ: вторая половина 50-х - первая половина 70-х годов 20-го века
  5. СТАНОВЛЕНИЕ КЛИНИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ В СССР: 20-30-е годы 20-го века
  6. «КЛАССИФИКАЦИОННАЯ МЕДИЦИНА». ЭМПИРИЧЕСКИЙ ПЕРИОД РАЗВИТИЯ КЛИНИКИ: вторая половина 17- го - 18-й века.
  7. НА ПУТИ К СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ: вторая половина 20-го века
  8. Моисеева Татьяна Алексеевна. СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ЗЕМСКОЙ МЕДИЦИНЫ В СИМБИРСКОЙ ГУБЕРНИИ (ВТОРАЯ ПОЛОВИНА XIX - НАЧАЛО XX ВЕКА). Диссертация на соискание учёной степени кандидата исторических наук. Ульяновск - 2017, 2017
  9. КЛАССИЧЕСКИЙ ПЕРИОД ИСТОРИИ НАУЧНОЙ КЛИНИКИ. ХИРУРГИЯ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ: первая половина 20-го века
  10. КЛАССИЧЕСКИЙ ПЕРИОД ИСТОРИИ НАУЧНОЙ КЛИНИКИ. КЛИНИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ: