СТАНОВЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ДРУГИХ КЛИНИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН В СССР: 20-е - 30-е годы 20-го века.
Научные школы и преемственность между дореволюционной и советской хирургией. Основоположники хирургии в СССР. Дифференциация клинической медицины: становление урологии, нейрохирургии, онкологии, трансфузиологии, детской хирургии; инфекционная клиника, фтизиатрия, эндокринология.
Реализация профилактического направления советского здравоохранения в развитии акушерства, педиатрии, неврологии и психиатрии, дерматовенерологии, курортологии, детской стоматологии. Характерные черты клинической медицины в СССР в 20-30-е годы 20-го века.Вначале 20-го века, после почти одновременного (1904-08) ухода с научно-общественной сцены признанных лидеров - Николая Васильевича Склифосовского, Александра Алексеевича Боброва и Петра Ивановича Дьяконова - во главе отечественной хирургии оказалась целая группа видных врачей и ученых, чьи взгляды и деятельность направляли ее дальнейшее развитие. В этой группе были представлены три поколения хирургов. К первому поколению принадлежат те из них, кто родился в 50-х годах 19-го века и не участвовал в строительстве хирургии в СССР: не принял новую власть, не сотрудничал в советских учреждениях и вскоре умер, как Николай Александрович Вельяминов, о котором шла речь на прошлых лекциях (в клинике внутренних болезней та же трагичная судьба была у Василия Парменовича Образцова), либо стал активным строителем новой медицины, но уже в качестве почетного деятеля здравоохранения и высшего образования, а слава хирурга-новатора осталась позади - так было, например, с Разумовским. Тем не менее, идейное наследие этих выдающихся хирургов сыграло заметную роль в годы становления хирургии в СССР.
Василий Иванович Разумовский (1857 - 1935) был учеником Льва Львовича Лёвшина (1842 - 1911), профессора Казанского и Москов
ского университетов, пионера онкологии в России (на благотворительные средства создал в 1895-м году в Москве и возглавил Раковый институт), основателя клинической школы.
С 1874-го года Разумовский был профессором Казанского, а затем организатором и ректором Саратовского и Бакинского университетов. Его важнейший научный вклад состоит в том, что он был одним из пионеров отечественной нейрохирургии (в числе первых среди хирургов мира оперировал на головном мозге при эпилепсии, на черепных нервах при невралгиях, предложил алкогольные блокады нервов); он был председателем 2-го и 3-го съездов российских хирургов (1901, 1902; председателем 1-го съезда в 1900-м году был Склифосовский) и 9-го Пироговского съезда врачей (1904); в Российской империи имел исключительно высокий чин действительного тайного советника, а в СССР - звание Героя Труда (1923).Председатель 4-го съезда российских хирургов Вернер Германович фон Цеге-Мантейфель (по другой традиции - Цеге фон Мантейфель; 1857 - 1926), профессор Дерптского (Тарту) университета, был одним из пионеров сердечно-сосудистой хирургии в России. В 1895-м году он первым в клинической практике успешно наложил артериальный шов при оперативном вмешательстве по поводу артерио-венозной аневризмы бедренной артерии; в 1899-м году он успешно наложил шов на полую вену. По мнению Грекова, «Эти блестящие операции сделали Цеге счастливым пионером в области грядущей сосудистой хирургии»[287]. Он оперировал также на сердце при его пулевом ранении. Его считают первым в России хирургом, оперировавшим (с 1897-го года) в резиновых перчатках. Из такого ряда как бы «выпадает» Николай Маркиано- вич Волкович (1858 - 1928), профессор Киевского университета: он не только пользовался исключительным уважением коллег, но и активно продолжал до конца жизни заниматься научным творчеством. Он разработал ряд операций, главным образом в травматологии и брюшной хирургии, которые носят его имя; он был председателем 8-го съезда хирургов (1908), академиком Академии наук УССР (1928).
К лидерам из следующего поколения хирургов («шестидесятники», они родились в 1860-х годах, а умерли в 1930-е годы) относятся профессора Военно-медицинской академии Федоров и Оппель, профессор Московского университета Мартынов и представитель городской больничной хирургии Греков.
Сергей Петрович Федоров (1869 - 1936) - профессор госпитальной хирургической клиники Военно-медицинскойакадемии (с 1903-го года), лейб-хирург императора Николая II и императорского двора (1910-17) - был потомственным хирургом, окончил Московский университет в 1891-м году, работал под руководством отца в Басманной больнице (в том числе занимался исследованиями в созданной там бактериологической лаборатории); на кафедре Боброва был ординатором, ассистентом, приват-доцентом, в 1895-м году защи-тил диссертацию - экспериментально-клиническое исследование по вопросу о столбняке. Впервые в России приготовил и применил в лечебной практике холерный антитоксин (1892) и противостолбнячную сыворотку (1893). Доказал, что столбнячный антитоксин предохраняет от заболевания столбняком.
Федоров известен, прежде всего, как автор фундаментальных и приоритетных трудов по хирургии почек и мочевых путей. Одним из первых, в 1890-е годы, он занимался внедрением в клиническую практику цистоскопии, а затем и других новейших методов урологического исследования. Он разработал косо-поперечный и косо-поясничный разрезы для доступа к почке (разрезы Федорова), операцию пиелотомии и оригинальные способы нефрэктомии (операции по Федорову) и так далее. Одним из первых в мире (1899) он провел одномоментную чреспузырную аденомэктомию. Его имя носит ряд сконструированных им инструментов для операций на почках и мочевом пузыре. В 1914-м году он председательствовал на международном конгрессе урологов. Он опубликовал фундаментальное руководство «Хирургия почек и мочеточников» (1925) и оставил школу хирургов-урологов. Его справедливо считают основоположником научной урологии в России.
Федорову принадлежат также приоритетные труды по хирургии печени и жёлчных путей, в том числе классическая монография «Жёлчные камни и хирургия жёлчных путей» (1918); он первым в мире (1902) рискнул зашить наглухо брюшную полость после холецистэктомии. Поэтому его называют в числе основоположников хирургии жёлчных путей в России.
Ряд его приоритетных трудов посвящен проблемам анестезиологии, нейрохирургии; в 1926-33-м году он был директором первого в СССР Института хирургической невропатологии в Ленинграде. Он описал атонию пищевода. Одним из первых в России он применил эндоскопические методы исследования, в частности, ректоскопию, для чего создал ректоскоп собственной конструкции (1896); начал разрабатывать проблемы рентгенотерапии злокачественных опухолей и переливания крови. К основоположникам отечественной трансфузиологии относят его учеников Владимира Николаевича Шамова и Николая Николаевича Еланского. Он предложил ряд новых операций и оперативных доступов (например, оперативный доступ к надпочечнику, или доступ Федорова), названных его именем, и новых хирургических инструментов. Он создал крупную научную школу хирургов; был председателем Русского хирургического общества имени Пирогова (1910-15).После Октябрьской революции 1917-го года Федоров дважды подвергался репрессиям: с мая по сентябрь 1920-го года находился в тюрьме по делу «о шпионаже»; повторно арестован в 1921-м году по делу «Петербургской боевой организации» («Дело Таганцева»), приговорён к двум годам принудительных работ с содержанием под стражей, амнистирован Президиумом ВЧК (реабилитирован в 1991-м году); в его освобождении в обоих случаях сыграли роль вмешательство Семашко
и Горького, протесты в Германии; 40 курсантов ВМА подписали ходатайство о его освобождении. Вместе с тем, он был удостоен звания заслуженного деятеля науки (1928) и первым из хирургов СССР награждён орденом Ленина (1933).
Лидером ленинградских хирургов на рассматриваемом этапе был, наряду с Федоровым, Оппель. Владимиру Андреевичу Оппелю (1872 - 1932) принадлежит основополагающий вклад в становление отечественной военно-полевой хирургии: его имя ставят здесь вслед за Пироговым. Он происходил из дворянской высоко культурной семьи, окончил Военно-медицинскую академию в 1896-м году; в 1908-18-м году был там же начальником кафедры хирургической патологии и терапии (общей хирургии) и одновременно (1914-18) являлся хирургом-консультантом ряда фронтов и был отмечен наградой «За отличие под огнем неприятеля» (1916); с 1918-го года до конца жизни возглавлял кафедру академической (факультетской) хирургической клиники. Во время первой мировой войны преобладала система эвакуации раненых «во что бы то не стало» - в войсковом районе их оперировали только по жизненным показаниям. К концу войны Оппель выступил с резкой критикой организационных принципов военно-полевой хирургии того времени и практического оказания помощи раненым на войне. Он применил первичную хирургическую обработку ран, проводил ранние лапаротомии при проникающих ранениях живота, предложил систему этапного лечения: активную хирургическую тактику при огнестрельных ранениях в сочетании со своевременной эвакуацией раненых. Основной принцип этапного лечения, по Оппелю: «раненый получает хирургическое пособие там, где в этом пособии оказалась необходимость. Раненый эвакуируется тотчас же, как только позволяет его здоровье».
В дальнейшем он подробно обосновал учение об этапном лечении раненых и необходимости приближения хирургической помощи к полю боя; эти принципы использованы в современной системе лечебно-эвакуационного обеспечения войск. В 1931-м году он организовал в академии и возглавил первую в стране кафедру военно-полевой хирургии. Учениками Оппеля были Ахутин, Банайтис, Гирголав и другие видные советские военные хирурги. Уже посмертно вышел его классический труд «Очерки хирургии войны» (1940). Другими важными направлениями творческой деятельности Оппеля были хирургическая эндокринология, коллатеральное кровообращение, абдоминальная хирургия. Он выдвинул концепцию о надпочечниковом происхождении самопроизвольной гангрены конечностей, разрабатывал оперативное лечение заболеваний щитовидной железы; он организовал (1926) ленинградское эндокринологическое общество и был его председателем. Международный резонанс имел его труд «Коллатеральное кровообращение» (1911); многолетние коллективные клинико-экспериментальные исследования по этой проблеме Оппель проводил вместе с учениками, с учетом выдвинутой Яновским теории периферического сердца;
тщательно продуманная организация этих исследований напоминает научное «лицо» школы Яновского. Одним из первых в России Оппель провел резекцию шейного отдела пищевода по поводу рака и резекцию поджелудочной железы; он описал модификации многих оперативных вмешательств (доступы, операции, способы и методы Оппеля). Ему принадлежит оригинальное и ценное исследование «История русской хирургии» (1923).
Лидер и «совесть московской хирургии» Алексей Васильевич Мартынов (1868 - 1934) в 1891-м году окончил Московский университет, работал в Басманной и Ново-Екатерининской больницах под руководством профессоров Боброва и Новацкого, защитил диссертацию (1897). В 1904-м году избран профессором Харьковского университета по кафедре хирургической патологии. В 1905-10-м году он - заведующий так называемой параллельной госпитальной хирургической клиникой в московской Ново-Екатерининской больнице, а с 1910-го года - директор госпитальной хирургической клиники Московского университета. Его основные труды посвящены лечению жёлчнокаменной болезни и хирургии печени (наряду с Федоровым, его называют основоположником отечественной хирургии жёлчных путей), щитовидной железы, почек и поджелудочной железы, облитерирующему эндар- терииту. Он описал грыжи пахового треугольника (1900), предложил способы нефропексии при нефроптозе (1903), резекции щитовидной железы при базедовой болезни (1910), пластики апоневроза при срединной грыже живота (1926). Он создал клиническую школу; среди его учеников - известные хирурги Руфанов, Терновский, Фронштейн. С 1917-го года он - консультант-хирург Лечсанупра Кремля. В 1933-м году ему присвоено звание заслуженного деятеля науки. С 1902-го года он был председателем Русского хирургического общества в Москве; его избирали председателем 17-го съезда российских хирургов и председателем правления Всесоюзного общества хирургов[288].
Иван Иванович Греков (1867 - 1934) в течение 40 лет (с 1894-го года) работал в петербургской Обуховской больнице - ординатором, заведующим хирургическим отделением, а с 1927-го года и главным врачом и являлся самым видным представителем так называемой Обуховской школы хирургов. Только в 1915-м году он стал профессором хирургии Психоневрологического института. Он предложил метод обеззараживания операционного поля (1909), одним из первых в России зашил рану сердца (1903), в 1928-м году вскрыл его полости для удаления пули; разработал способы резекции сигмовидной кишки при кишечной непроходимости (1910, 1924; операции «Греков-I» и «Греков-II»). Известны его труды по хирургии лёгких, лечению ран, пластической хирургии. С 1922-го года он редактировал созданный им журнал «Вестник хирургии и пограничных областей»; с 1934-го года журнал «Вестник хирургии» носит его имя. В течение многих лет он
был председателем (затем - почетный председатель) ленинградского хирургического общества Пирогова. В 1933-м году ему было присвоено звание заслуженного деятеля науки. У названных здесь хирургов история жизни как бы раздваивалась: первый этап - в Российской империи, второй - в Советской России. С этими именами, прежде всего, связана преемственность основных направлений развития хирургии в России и СССР; установки созданных ими клинических школ формировали следующее поколение лидеров.
Кроме уже названных Федорова, Оппеля, Мартынова и Грекова, к основоположникам хирургии в СССР принято относить[289] и ряд «семидесятников»: как видные профессора хирургии они состоялись уже на советском этапе нашей истории. Первым среди этого поколения обычно называют, и не только по алфавиту, ученика Цеге-Мантейфе- ля Николая Ниловича Бурденко (1876 - 1946) - академика Академии наук СССР (1939), лауреата Сталинской премии (1941), Героя Социалистического Труда (1943), генерал-полковника медицинской службы (1943). Он происходил из семьи сельского писаря, окончил духовную семинарию в 1898-м году. Из Томского университета исключен за участие в студенческих беспорядках. Окончил Юрьевский университет (1904). С 1911-го года он - профессор кафедры топографической анатомии с оперативной хирургией, а в 1917-23-м году - кафедры факультетской хирургии этого университета (который тогда же переехал и стал Воронежским университетом). Участник 1-й мировой войны, Бурденко с 1918-го года был главным военно-санитарным инспектором Красной Армии. С 1923-го года он - в 1-м Московском государственном университете (в дальнейшем - 1-й Московский медицинский институт): заведующий кафедрами топографической анатомии с оперативной хирургией, а с 1924-го года - факультетской хирургии. Одновременно (с 1929-го года) он - директор клиники нейрохирургии при Рентгенологическом институте, на базе которой был создан Институт нейрохирургии (носит его имя). В годы Великой отечественной войны Бурденко - главный хирург Красной Армии. С 1932-го года он был председателем Всесоюзного хирургического общества. В 1944-м году, с созданием Академии медицинских наук, он стал ее первым президентом. Он был также председателем государственной «Комиссии по установлению и расследованию обстоятельств расстрела немецко-фашистскими захватчиками в Катынском лесу военнопленных польских офицеров» (1943), которая по прямому указанию руководящих инстанций фальсифицировала документы, отражающие это трагическое и позорное событие в истории советского государства.
Хирург широкого профиля, Бурденко разрабатывал многие актуальные проблемы хирургической науки; ряд операций назван его именем. Однако наиболее глубокий след он оставил на двух направлениях -
как один из основоположников нейрохирургии и военно-полевой хирургии в СССР. Он описал ряд клинических синдромов и симптомовпатологии головного мозга (так, синдром мозжечкового намёта при опухолях червя мозжечка и при вклинении и ущемлении ствола мозга и мозжечка между краем намёта мозжечка и спинкой турецкого седла получил название синдрома Бурденко - Крамера) и предложил ряд оперативных методов лечения при травмах и огнестрельных ранениях черепа и мозга, повреждениях плечевого сплетения, гидроцефалии и так далее. Как главный хирург Красной Армии он вместе с начальником медицинской службы армии Ефимом Ивановичем Смирновым руководил разработкой единой военно-медицинской доктрины и был автором инструкций и другой нормативной документации для военно-полевой хирургической службы. Он разработал учение о фазах и стадиях травматического шока, был инициатором вторичного закрытия огнестрельных ран швами. К созданной им школе хирургов относятся Борис Григорьевич Егоров - его преемник по Институту нейрохирургии, Исаак Соломонович Жоров - один из основоположников отечественной анестезиологии, и ряд других известных профессоров.
Имя хирурга и физиолога (ученик знаменитого казанского физиолога Миславского) академика Александра Васильевича Вишневского (1874 - 1948) с середины прошлого века широко известно в нашей стране благодаря местной анестезии, по Вишневскому, мази Вишневского (масляно-бальзамическая эмульсия) и Институту хирургии имени Вишневского. Он создал школы хирургов в Казани и Москве; самый известный его ученик - академик, генерал-полковник Александр Александрович Вишневский (его сын и преемник по Институту хирургии). Он родился в семье офицера, окончил Казанский университет в 1899-м году, работал там же в физиологическом кабинете, на кафедрах нормальной, а затем топографической анатомии и оперативной хирургии и одновременно - хирургом в университетской клинике и в земских больницах. В 1903-м году защитил диссертацию «О периферической иннервации прямой кишки». Совершенствовал свои знания в ведущих клиниках Западной Европы, а также в Пастеровском институте в Париже - в лаборатории Мечникова. С 1912-го года он - профессор хирургии Казанского университета, в 1934-м году переезжает в Москву и становится директором хирургической клиники Всесоюзного института экспериментальной медицины и заведующим кафедрой хирургии Центрального института усовершенствования врачей. С 1947-го года он - директор созданного на базе его клиники Института экспериментальной и клинической хирургии АМН СССР (теперь Институт хирургии носит его имя, у здания института - памятник ему работы Коненкова).
Главная заслуга Вишневского перед отечественной хирургической наукой и практикой - разработка метода местной анестезии тугим инфильтратом из слабого раствора новокаина (1929-32); используя свой метод местной анестезии, он выполнил многие операции на органах
брюшной и грудной полостей; этому посвящен его основной труд - «Местное обезболивание по методу ползучего инфильтрата» (1942; Сталинская премия). В 1930-е - 40-е годы, в том числе на фронтах Великой отечественной войны, подавляющее большинство оперативных вмешательств проводилось в СССР под местной анестезией, по Вишневскому. Он создал учение о нервной трофике в хирургии, разработал концепцию лечебного применения слабого раздражения нервной системы масляно-бальзамическими повязками и новокаиновыми блокадами.
К лидерам принадлежали также хирурги и онкологи, члены-кор - респонденты Академии наук СССР (1939) Герцен (Москва) и Петров (Ленинград). Пионером отечественной онкологии можно считать профессора Московского университета Льва Львовича Левшина, о чем мы уже говорили сегодня. Однако созданный им Раковый институт не был приспособлен для организации серьезной научно-лечебной работы. Онкология как самостоятельная область медицинской науки и практики и как врачебная специальность формировалась позже - в 20-е - 30-е годы 20-го века; этот процесс неразрывно связан с именами ее основоположников - основателя ленинградской школы онкологов Петрова и основателя московской школы - Герцена. Внук выдающегося писателя России Пётр Александрович Герцен (1871 - 1947) родился в Италии, окончил университет (1896) в Швейцарии, где его отец был профессором физиологии в Лозанне; работал там же в клинике и физиологической лаборатории, был учеником знаменитого швейцарского хирурга Цезаря Ру. Следуя духовному завещанию деда, эмигрировал в Россию. В 1898-м году экстерном окончил Московский университет. С 1909-го года - приват-доцент там же. С 1917-го года - профессор Государственной высшей медицинской школы, с 1922-го года - директор восстановленного в 1920-м году детища Лёвшина - Института для лечения опухолей (теперь Московский онкологический институт носит имя Герцена). Одновременно в 1934-47-м году заведовал кафедрой госпитальной хирургии 1-го Московского медицинского института. Был председателем 21-го (1929) и 24-го (1938) съездов хирургов СССР. Первым в России он ушил колото-резаную рану сердца (1903). Его монография «Хирургическое лечение травматических аневризм» (1911) считалась лучшей отечественной работой о ранениях крупных сосудов. Исследования Герцена и его учеников по проблеме комбинированного - оперативного и лучевого - лечения злокачественных опухолей признаны классическими. Его имя носят разработанные им операция создания искусственного предгрудинного пищевода из тонкой кишки (антеторакальная пластика пищевода, по Ру - Герцену, 1907), способы фиксации подвижной слепой кишки и грыжесечения и другие операции. Создал крупную школу хирургов (среди его учеников - академик Петровский).
Академик АМН (1944), лауреат Сталинской (1942) и Ленинской (1963) премий, Герой Социалистического Труда (1957) Николай Нико
лаевич Петров (1876 - 1964) окончил Военно-медицинскую академию в 1899-м году, в 1913-57-м году руководил кафедрой хирургии Института для усовершенствования врачей (Ленинград) и одновременно в 1926-41-м году был директором созданного по его инициативе Ленинградского онкологического института (теперь НИИ онкологии носит его имя). Основные направления его научного творчества - язвенная болезнь и другие вопросы брюшной хирургии, пересадка тканей и органов, лечение ран и, главное, проблемы клинической и экспериментальной онкологии. Его книга «Лечение ранений на войне» выдержала 7 изданий; он - автор крупных работ по пересадке костей. Он признан основоположником отечественной онкологии: в 1910-м году вышла его классическая монография «Общее учение об опухолях», он первым применил для лечения рака комбинированное (хирургическое, лучевое и химическое) лечение (1931); автор полиэтиологической теории рака (1958) и капитальных трудов - «Злокачественные опухоли», в трех томах (1948-63), и «Руководство по общей онкологии» (1958-61). Он заложил основы противораковой службы в СССР. В 1955-м году основал журнал «Вопросы онкологии», был его главным редактором. Создал школу хирургов и онкологов (среди них - один из основоположников сердечно-сосудистой и легочной хирургии в СССР Федор Григорьевич Углов).
Первый после Бурденко хирург, избранный академиком Академии наук СССР (1942), лауреат Сталинской премии (1942) Сергей Иванович Спасокукоцкий (1870 - 1943) был сыном земского врача. Окончил Московский университет в 1893-м году. Как и Разумовский, он был учеником Лёвшина. Работая земским хирургом, он в 1898-м году защитил диссертацию о костной пластике при ампутациях конечностей и заведовал хирургическим отделением Смоленской губернской земской, а с 1909-го года - Саратовской городской больницы. С 1911-го года он - профессор хирургии Саратовского университета; с 1926-го года заведовал кафедрой факультетской хирургии 2-го Московского медицинского института и одновременно руководил хирургическим сектором Центрального института переливания крови и хирургическим отделением больницы Лечсанупра Кремля. Его научное творчество посвящено, главным образом, разработке проблем брюшной и грудной хирургии и переливания крови. Широко известны предложенные им способы резекции желудка (операция Финстерера - Спасокукоцкого), оперативного лечения паховых грыж (операция Жирара - Спасокукоцкого) и подготовки рук хирурга к операции нашатырным спиртом (метод Спасокукоцкого - Кочергина), он разработал показания к радикальным операциям на желудке и метод лечения абсцессов мозга пункциями (совместно с Бакулевым). Первым в стране он выполнил операции лобэктомии и билобэктомии при нагноительных процессах в легком, операции при актиномикозе легкого; ему принадлежат классические труды «Хирургия гнойных заболеваний легких и плевры» (1938) и «Актиномикоз легких» (1940); его считают одним из
основоположников грудной хирургии в СССР. Он создал школу хирургов (среди его учеников - академик Бакулев).
Из более молодых хирургов в элиту выдвинулся в 1930-е годы яркий талант - главный хирург Московского института скорой помощи имени Склифосовского Юдин. Сергей Сергеевич Юдин (1891 - 1954), окончив Московский университет в 1915-м году, служил в армии полковым врачом (перенес тяжелое ранение, был награжден Георгиевской медалью), работал ординатором, заведующим хирургическим отделением в подмосковных больницах. С 1925-го года он проходил стажировку в ведущих клиниках Германии и США. В 1928-48-м году руководил хирургическими клиниками Института имени Склифосовского и одновременно был профессором хирургии Центрального института усовершенствования врачей. В 1948-м году Юдин был репрессирован как «английский шпион», провел в тюрьме и ссылке несколько лет, после чего вернулся к прежним обязанностям, но вскоре умер[290]. Международную известность хирурга - новатора и виртуоза - принесли ему исследования по проблемам прободных и пенетрирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки, острых желудочных кровотечений, пластической хирургии пищевода, кишечной непроходимости. В 1925-м году вышла его классическая монография «Спинномозговая анестезия». В 1930-м году он первым провел переливание трупной крови человека. В 1944-м году его утвердили в состав академиков-учредителей Академии медицинских наук. Он был удостоен двух Сталинских премий (1942,1948), а посмертно - Ленинской премии (1962). Портреты Юдина создали художники Нестеров, Корин, Лактионов, скульптор Мухина.
Становление в России в качестве самостоятельной клинической дисциплины травматологии и ортопедии связано с деятельностью ее основоположников - хирургов, выпускников Военно-медицинской академии Турнера и Вредена. Генрих Иванович Турнер (1858 - 1941) окончил академию в 1881-м году. С 1895-го года он - начальник кафедры десмургии и механургии, а с 1900-го года и до конца жизни - созданной в академии по его инициативе первой в России кафедры ортопедии. В 1931-м году он основал Детский ортопедический институт (носит его имя). Ему принадлежит идея создания специализированных госпиталей для инвалидов войны, претворенная в жизнь в годы Великой отечественной войны. Его классический труд «Руководство к наложению повязок» вышел шестью изданиями (1899 - 1940). Он создал первую в России клиническую школу хирургов-ортопедов. Роман Романович Вреден (1867 - 1934) окончил академию в 1890-м году. Во время русско-японской войны (1904-05) - главный хирург Маньчжурской армии. Организатор (1906) и директор (до конца жизни) первого в России Ортопедического института. Был также профессором ортопе
дии Психоневрологического (с 1911-го года) и Петроградского женского (с 1918-го года) медицинских институтов. Одновременно заведовал курсами военно-полевой хирургии в академии и ортопедии в Институте для усовершенствования врачей (Ленинград). Разработал и внедрил около 30 ортопедических операций, носящих его имя (артропластика коленного и тазобедренного суставов, операции при сколиозе, контрактурах, вялых и спастических параличах, при врожденном вывихе бедра, деформациях стоп и другие). Имя Вредена носит петербургский НИИ травматологии и ортопедии.
Мы должны вспомнить имена еще двух замечательных врачей того времени - Филатова и Войно-Ясенецкого. По формальным признакам их не отнесешь к современной им хирургической элите, но их влияние на развитие хирургии очень существенно. Академик Академии наук УССР (1939) и Академии медицинских наук СССР (1944), лауреат Сталинской премии (1941), Герой Социалистического Труда (1950) Владимир Петрович Филатов (1875 - 1956) был и хирургом-офтальмологом (офтальмология уже была самостоятельной областью клинической медицины) и патофизиологом. Он происходил из потомственной врачебной семьи - отец был земским хирургом в Симбирске, дядя - знаменитый московский педиатр Нил Филатов. Окончив Московский университет в 1897-м году, он работал ординатором там же, в клинике глазных болезней, и в Московской глазной больнице. С 1903-го года он жил и работал в Одессе, где с 1911-го года был профессором глазных болезней в университете, а затем и директором организованного им Института глазных болезней, который теперь носит его имя. Мировую известность принесли ему работы по проблемам пластики кожным лоскутом - так называемым круглым филатовским стеблем (первая публикация в 1917-м году) - широкое применение этого метода способствовало формированию восстановительной (пластической) хирургии, и пересадки роговицы как эффективного метода восстановления зрения при бельмах, что стало важной вехой в истории трансплантологии в СССР (1924). Он создал учение о биогенных стимуляторах (1933; тканевая терапия, по Филатову). Творчество Филатова, как и других выдающихся хирургов того времени, демонстрирует нам ведущую роль функционального, или физиологического, направления в становлении и развитии хирургии в СССР.
Совершенным особняком высится в этом ряду выдающихся хирургов легендарная фигура Войно-Ясенецкого. Валентин Феликсович Войно-Ясенецкий, в монашестве - Лука (1877 - 1961), происходил из польской обедневшей дворянской семьи. Окончил Университет святого Владимира в Киеве в 1903-м году, работал военным хирургом, земским врачом. В 1916-м году защитил в Московском университете диссертацию по регионарной анестезии. С 1920-го года - профессор Туркестанского университета в Ташкенте. В 1921-м году постригся в монахи; с 1923-го года - епископ Русской православной церкви, с 1942-го года - архиепископ Лука. Несмотря на запреты властных органов, демонстра
тивно продолжал и читать проповеди, и заниматься медициной, в связи с чем репрессирован в 1923-26-м, 1930-33-м и 1937-43-м году. Автор классических трудов « Очерки гнойной хирургии» (4 издания в 1934-м - 2002-м году) и «Поздние резекции при инфицированных огнестрельных ранениях суставов» (1944), удостоенных Сталинских премий, он является одним из основоположников гнойной хирургии в СССР. В 1946-м году оставил врачебную деятельность в связи с потерей зрения. Канонизирован в 1996-м году.
Что касается других выдающихся хирургов того же, что и Юдин, поколения, то их звездный час пришел позднее - к концу Великой отечественной войны и после нее, когда энергично двинулся процесс дифференциации хирургических дисциплин. Все они были еще общими хирургами, но их правильнее относить соответственно к основоположникам грудной, сердечно-сосудистой хирургии и так далее, а не к основателям советской хирургии в целом (это - Александр Николаевич Бакулев, Москва; Иустин Илианович Джанелидзе и Петр Андреевич Куприянов, Ленинград, и другие). Общими характерными для названных основополагающих советских хирургических школ чертами были клинико-анатомическое и клинико-экспериментальное направления исследований, широкий общебиологический (или еще шире - естественнонаучный) подход к проблемам патологии, новаторская деятельность в «точках роста» - в тех разделах хирургической науки, где зарождались новые ответвления хирургического блока клинических дисциплин.
Для хирургии в СССР 20-е - 30-е годы были временем «отпочкования» и превращения в самостоятельные научно-учебные дисциплины и врачебные специальности ряда прежних ее разделов и направлений. Прежде всего, надо отметить выделение нейрохирургии. Еще в конце
19- го века в Казани Бехтерев в своей клинике с приглашенным хирургом Студентским впервые в России оперировали на мозге; за ними последовали Разумовский и Вишневский - по приглашению профессора Даркшевича, в его клинике нервных болезней. Вернувшийся в Петербург Бехтерев создал операционную в клинике душевных и нервных болезней Военно-медицинской академии и в 1905-м году открыл нервно-хирургическое отделение, которым заведовал его ученик хирург и невролог Людвиг Мартынович Пуссеп (1875 - 1942). В 1910-м году Пуссеп возглавил первую в мире кафедру хирургической невропатологии при Психоневрологическом институте Бехтерева, в 1914-м году организовал нервно-хирургическую клинику имени Пирогова, с 1920го года заведовал кафедрой невропатологии и нейрохирургии университета в Тарту (Эстония). Таким был этап зарождения (предистории) отечественной нейрохирургии, который принято называть этапом хирургической невропатологии (так, в частности, назывался основной труд Пуссепа, в трех частях, опубликованный в 1932-м году).
Выделение нейрохирургии в СССР состоялось в 20-е - 30-е годы
20- го века. Дисциплинообразующими факторами в данном случае вы
ступали, во-первых, социально-исторические предпосылки (достаточная степень востребованности данной специальности, что было обусловлено индустриализацией страны и высокой концентрацией населения в крупных промышленных центрах, и влияние войн - опыт 1-й мировой войны, с массовым потоком раненых в голову и позвоночник, и подготовка к неизбежной войне с фашистской Германией); во-вторых, успехи естествознания и медицины (в том числе работы Павлова, Бехтерева и другие по морфологии и физиологии мозга; новые диагностические возможности, обусловленные появлением рентгенологического метода, пневмоэнцефалографии, электроэнцефалографии и других нейродиагностических методик); в-третьих, так называемый институциональный фактор[291]. Под ним понимаются явления внутри- дисциплинарного порядка: наличие лидеров и научных школ, специализированных учреждений и кадров, обществ и журналов.
Основополагающим событием в процессе выделения этой новой клинической дисциплины стало создание двух крупных, специализированных, первых в мировой клинической медицине научных институтов, способных разрабатывать основные направления нейрохирургии (нейроонкология, нейротравма, эпилепсия и другие поражения центральной и периферической нервной системы, требующие хирургической коррекции). Первым из них был Институт хирургической невропатологии в Ленинграде (1926), которым руководил ученик Бехтерева и Пуссепа, невролог и хирург Алексей Гаврилович Молотков (1874 - 1950), а затем (1929-33) - Сергей Петрович Федоров; в 1938-м году видный хирург Андрей Львович Поленов (1871 - 1947) объединил Институт хирургической невропатологии и возглавлявшуюся им (с 1921-го года) нейрохирургическую клинику Травматологического института и создал Ленинградский научно-исследовательский нейрохирургический институт, который носит его имя. В 1935-м году Поленов основал первую кафедру нейрохирургии в Ленинградском ГИДУВе. Центральный (с 1934-го года) нейрохирургический институт в Москве был создан в 1932-м году Бурденко и видным невропатологом Василием Васильевичем Крамером. Соответственно сказанному, в ряду основоположников этой новой клинической дисциплины в России и СССР следует назвать, прежде всего, невролога Бехтерева, хирургов Разумовского и Федорова и хирурга-невролога Пуссепа, хирургов Поленова и Бурденко.
Нейрохирургия сформировалась на стыке хирургии и неврологии. Тот же неизбежный спутник процесса дифференциации - встречный процесс интеграции научного знания - на том же этапе развития клинической медицины в СССР (20-е - 30-е годы 20-го века) привел к выделению на стыке хирургии, патологии и медицинской радиологии новой самостоятельной области научного знания - онкологии. О ее предыстории (Раковый институт Лёвшина, «Общее учение об опухолях»
Петрова) мы уже упоминали. Остается добавить, что в 1875-77-м году в Петербурге под руководством профессора Медико-хирургической академии Руднева, основателя экспериментального направления в отечественной патологической анатомии, Новинский начал экспериментальное изучение опухолей путем перевивки их от одного животного другому животному того же вида.
В советский период уже в 1918-м году в Петрограде был основан Рентгенорадиологический институт под руководством видного рентгенолога Неменова; в числе главных задач института была разработка лучевого лечения рака. В 1920-м году в Москве возобновилась деятельность закрытого в 1917-м году Ракового института Лёвшина. В 1923-м году в Харькове был открыт Украинский рентгенорадиологический институт, который с 1930-х годов стал научным онкологическим центром Украины. Так было положено начало сети крупных государственных онкологических научно-исследовательских и лечебно-профилактических учреждений. В 1928-м году начался выпуск журнала «Вопросы онкологии» (Харьков). В 1931-м году в Харькове состоялся 1-й Всесоюзный съезд онкологов. В основу организации противораковой борьбы в государственном масштабе был положен принцип профилактики опухолевых заболеваний. Особое внимание к вопросам онкологии было связано с быстрым ростом заболеваемости раком: в середине века опухоли заняли второе место после сердечно-сосудистых заболеваний в структуре смертности населения. В дальнейшем онкология развивалась как комплексная наука, включающая клиническое, экспериментальное и теоретическое направления. О ее основоположниках - виднейших советских хирургах того времени Петрове и Герцене - мы с вами уже говорили.
В те же 1920-е-30-е годы на стыке иммунологии, хирургии и клиники внутренних болезней произошло оформление трансфузиологии - самостоятельной научно-практической клинической дисциплины, занятой вопросами переливания крови. Основоположниками этой дисциплины в СССР можно считать Шамова, Еланского и Багдасарова. В 1919-м году ученик Федорова Владимир Николаевич Шамов (1882 - 1962), после предварительных исследований, позволивших получить стандартные сыворотки для определения четырех изоагглютинацион- ных групп крови, провел в Петрограде, в клинике Федорова, первое в нашей стране переливание с учетом групповой совместимости крови донора и реципиента. В дальнейшем он интенсивно разрабатывал проблему консервирования крови и экспериментально обосновал целесообразность переливания фибринолизной (трупной) крови (1928). С 1930-го года он руководил Украинским институтом гематологии и переливания крови в Харькове, в 1939-41-м году был научным руководителем Ленинградского института переливания крови. Другой ученик Федорова Николай Николаевич Еланский (1894 - 1964) в 1926-м году опубликовал классический труд «Переливание крови». В 1930-м году Юдин в Институте имени Склифосовского провел первое успешное
переливание фибринолизной крови в клинике (в 1962-м году за разработку и внедрение в практику метода заготовки и использования крови Шамов и, посмертно, Юдин были отмечены Ленинской премией).
В 1926-м году в Москве был создан первый в мире научный экспериментальный и клинический центр по проблеме переливания крови, получивший позднее название Центрального института гематологии и переливания крови. Основателем и директором этого института был Александр Александрович Богданов (настоящая фамилия - Малиновский) - один из теоретиков и лидеров большевиков (в революционные годы 1905-07), в дальнейшем - военный врач, автор утопических романов, идеолог Пролеткульта. Он выступал с идеей бороться с преждевременным старением путем обменных переливаний крови, проводил опыты на себе и в 1928-м году погиб в результате 11-го такого переливания (институт носил его имя до 1944-го года). В дальнейшем институтом последовательно руководили патофизиолог академик Александр Александрович Богомолец - автор основополагающих исследований, посвященных механизму действия гемотрансфузий, и терапевт и трансфузиолог Багдасаров. Академик АМН Андрей Аркадьевич Багдасаров (1897 - 1961) был директором Центрального института гематологии и переливания крови в течение трех десятилетий (с 1932го года): именно он стоял у истоков службы крови в СССР - создавал станции и кабинеты переливания крови, институты гематологии и переливания крови, организовывал донорское движение. В 1935-м году институт выпустил руководство «Переливание крови как лечебный метод». В 1956-м году Багдасаров основал специализированный журнал «Проблемы гематологии и переливания крови». Хирургической клиникой института заведовал один из ведущих хирургов страны Спасокукоцкий; он выступил с программным докладом о переливании крови на 22-м Всесоюзном съезде хирургов и был одним из инициаторов и лидеров разработки проблемы «универсального донора». В 1932м году при непосредственном участии Спасокукоцкого в Минске был создан Белорусский институт переливания крови. В 1933-м году такой же институт основан в Ленинграде; в 1940-м году вышло подготовленное ленинградским институтом руководство по переливанию крови. В 1932-м году в Ленинграде был создан первый банк крови. Стремительный путь трансфузиологии отражен в статистических показателях: в 1930-м году в СССР было проведено 1500 переливаний крови, а в 1940-м - 220 000! Становление трансфузиологии и широкое применение гемотрансфузий имели важнейшее значение для хирургической клиники: они позволили проводить более сложные и продолжительные операции, сопровождающиеся крупной кровопотерей.
Создание в предвоенные годы государственной системы службы крови, подготовка врачей и медицинских сестер по вопросам переливания крови сыграли особую роль в годы Великой отечественной войны: они позволили провести массовую заготовку крови и кровезамещающих жидкостей; ряд институтов и станций переливания крови
стали «фабриками крови», с ежедневной продукцией до двух тонн консервированной крови. Действующая армия получила более 1,7 миллиона литров консервированной крови, примененной для 7 миллионов трансфузий при лечении острой кровопотери, шока, сепсиса и другой патологии. Начиная с 1942-го года, в самой армии была создана стройная система службы переливания крови: фронтовые и армейские отделы, передвижные станции переливания крови обеспечивали условия ее хранения на базах и доставку в лечебные учреждения в зоне боевых действий, частично - ее заготовку. Более пяти миллионов доноров сдавали свою кровь. Сотни тысяч раненых вернулись в строй благодаря применению переливания крови.
В послевоенные годы продолжалась разработка проблем механизма действия гемотрансфузий (было обосновано их заместительное, гемостатическое, стимулирующее, дезинтоксикационное действие), переливания препаратов крови (лейкоцитной, эритроцитной и тромбоцитной массы, плазмы), использования кровезамещающих жидкостей, что позволило сократить количество переливаемой цельной крови. Следует также отметить, что переливание крови явилось первой успешной пересадкой человеку аллогенной ткани от другого человека. Эксперименты и клинический опыт позволили Шамову еще в 1936-м году заявить о необходимости при пересадках органов и тканей подбирать донора так же, как подбирают донора при переливании крови: это был актуальный вопрос для формировавшегося тогда нового раздела хирургии - трансплантологии.
Еще до Великой отечественной войны на стыке хирургии и военной медицины выделилась военно-полевая хирургия: мы уже говорили об этом в связи с ее основоположником выдающимся отечественным хирургом Оппелем. Отметим, наконец, становление в те же годы детской хирургии, основоположниками которой являются Краснобаев и Тер- новский. Предыстория детской хирургии в России начинается с одного из основоположников педиатрии Раухфуса: в 1869-м году в петербургской детской больнице он открыл первое хирургическое отделение. В 20-м веке в Российской империи было 15 детских хирургических отделений в больницах - маленьких (на 10 - 20 коек), плохо оборудованных, существовавших благодаря энтузиазму детских врачей. В СССР в 1922-м году первая кафедра детской хирургии открылась в Петрограде - в институте для усовершенствования врачей. Но еще до этого началось становление московского центра детской хирургии: в 1919-м году старший врач (с 1903-го года), затем - заведующий созданным им хирургическим отделением Московской детской клинической больницы №1 (Морозовской) Тимофей Петрович Краснобаев (1865 - 1952) одновременно стал руководителем Опытно-показательной школы-санатория (в дальнейшем - хирургическая клиника костного туберкулеза НИИ туберкулеза АМН, носит теперь имя Краснобаева): в этих учреждениях формировалась первая клиническая школа детских хирургов (Рябинкин, Терновский и другие).
Академик АМН (1945) Краснобаев прославился, прежде всего, разработкой учения о костно-суставном туберкулезе у детей, но он был, конечно, детским хирургом широкого профиля: известны разработанные им операции на трахее и при врожденном стенозе привратника, литотрпсии у детей до года, пластики наружного отверстия пахового канала после грыжесечения у детей младшего возраста и другие. В
1930- е годы, в связи с созданием педиатрических факультетов, в 10 медицинских институтах были организованы кафедры детской хирургии. Ученик хирургов Мартынова и Краснобаева и лидера советских педиатров Сперанского, Сергей Дмитриевич Терновский (1896 - 1960) в годы Великой отечественной войны возглавил кафедру детской хирургии и ортопедии 2-го Московского медицинского института (создана в
1931- м году) и воспитал ведущую в стране во второй половине 20-го века школу детских хирургов (академики АМН Мстислав Васильевич Волков, Станислав Яковлевич Долецкий, Юрий Федорович Исаков и другие).
Примером выделения более «узких» специальностей может служить фтизиохирургия. Ее основоположник академик АМН (1944) Петр Георгиевич Корнев (1883 - 1974) в 1919-м году создал Санаторно-хирургическую больницу для больных костно-суставным туберкулезом, на базе этой больницы в 1921-м году организовал первое в стране хирургическое отделение для лечения больных туберкулезом, в 1930-м году основал Ленинградский институт хирургического туберкулеза (в дальнейшем НИИ фтизиопульмонологии). Одновременно с 1937-го года он руководил кафедрой хирургического туберкулеза института для усовершенствования врачей. Его основной труд «Хирургия костно-суставного туберкулеза» (1964) удостоен Ленинской премии (1965). Успешно развивались, конечно, не только выделившиеся дисциплины, но и брюшная хирургия и другие разделы, остававшиеся еще в рамках общехирургических кафедр, клиник и отделений больниц. Это развитие, как и в самостоятельных дисциплинах, опиралось на достижения лабораторно-инструментального исследования пациента. Так, например, в хирургии желудка успехи в оперативном лечении язвенной болезни на том этапе были обусловлены новыми возможностями диагностики, в связи с внедрением в линическую практику методов рентгеноскопии и рентгенографии, зондирования желудка и двенадцатиперстной кишки, с определением характера секреции желудочного сока[292].
Переходим к краткой характеристике других областей клинической медицины, то есть вне клиники внутренних болезней и блока хирургических дисциплин. На прошлой лекции мы останавливались на царившем в стране крайнем неблагополучии в отношении санитарного состояния населения и распространения инфекционных болезней: в первой половине 1920-х годов это было следствием двух войн и все
общей разрухи. Клиника инфекционных болезней вместе с терапевтической клиникой, из которой она выделилась к тому времени, и вместе с микробиологией и эпидемиологией, сосредоточили все усилия на разработке научных и организационных основ борьбы с эпидемиями. Созданию научной основы борьбы с инфекциями способствовали исследования одного из основоположников микробиологии в России почетного академика Николая Федоровича Гамалеи, основоположника отечественной эпидемиологии академика Даниила Кирилловича Заболотного, инфекциониста члена-корреспондента АН Семена Ивановича Златогорова и ряда других ученых по эпидемиологии и профилактике чумы, холеры, натуральной оспы, сибирской язвы, брюшного тифа; стремительные успехи отечественной вирусологии (с 30-х годов; академик АМН Лев Александрович Зильбер и другие); разработка учения о риккетсиозах (академик АМН Павел Феликсович Здродовский и другие). Исключительное значение имела организация сывороточно-вакцинного дела в СССР (Лев Александрович Тарасевич и другие), с массовым применением специфической профилактики и терапии с помощью вакцин и сывороток: они имели решающее значение в победе над дифтерией, полиомиелитом и рядом других инфекций. Важную роль в развитии эпидемиологии сыграло учение академика АМН Льва Васильевича Громашевского о механизмах передачи инфекции. Трудами главным образом профессора Евгения Ивановича Марциновского, академиков Евгения Никаноровича Павловского и Константина Ивановича Скрябина и их учеников создано учение о природной очаговости трансмиссивных болезней, заложены основы борьбы с паразитарными болезнями, девастации и дегельминтизации[293].
Опорными базами научной клиники инфекционных болезней служили создаваемые в медицинских вузах кафедры инфекционных болезней и отделы институтов санитарно-эпидемиологического и микробиологического профилей. На прошлых лекциях мы говорили о том, что еще на рубеже 19-20-го веков в России, с созданием в Военно-медицинской академии кафедры «учения о заразных болезнях с бактериологией и клиникой острозаразных болезней», началось выделение из внутренней медицины первой самостоятельной терапевтической дисциплины - клиники инфекционных болезней. В Московском университете бывший ординатор Захарьина Флеров с 1902-го года читал приват-доцентский, а с 1917-го года - профессорский курс по инфекционным болезням; в 1923-м году была организована первая в университетах страны кафедра инфекционных болезней во главе с Киреевым. В Казани Зимницкий возглавил кафедру инфекционных болезней в институте для усовершенствования врачей (1924). По докладу Злато- горова 8-й Всероссийский съезд бактериологов, эпидемиологов и санитарных врачей (1924) постановил создать кафедры инфекционных
болезней с клиниками и лабораториями на всех медицинских факультетах и в медицинских институтах страны.
Ученик Чистовича и Мечникова, инфекционист, микробиолог, эпидемиолог, член-корреспондент АН СССР (1929) Семен Иванович Зла- тогоров (Самуил Шлойм Липманович Гольдберг; 1873 - 1931)[294] был директором Украинского санитарно-бактериологического института имени Мечникова в Харькове (1924-29) и Профилактического института Военно-медицинской академии в Ленинграде (с 1929-го года) и являлся лидером клиники инфекционных болезней; подготовленный им совместно с Плетневым «Курс инфекционных заболеваний», в двух томах, опубликован посмертно в 1932-35-м году. Наряду с терапевтами Сергеем Сергеевичем Боткиным, Николаем Яковлевичем Чистовичем и Семеном Семеновичем Зимницким, его можно считать основоположником отечественной клиники инфекционных болезней. Во второй четверти 20-го века инфекционная клиника развивалась уже самостоятельно, независимо от клиники внутренних болезней; об этом свидетельствует, в частности, и то обстоятельство, что до 1972-го года, когда было организовано Всесоюзное научное общество инфекционистов, врачи этого профиля не составляли отдельную секцию в терапевтических обществах, а входили в состав Всесоюзного научного общества микробиологов, эпидемиологов и инфекционистов имени Мечникова. Во второй половине 20го века только вирусные гепатиты представляли клинику инфекционных болезней в научно-учебной тематике терапевтических кафедр.
Одновременно и независимо от клиники инфекционных болезней шло становление фтизиатрии как самостоятельного раздела клинической медицины, изучающего туберкулез органов дыхания, а также костно-суставные, мочеполовые и другие формы туберкулеза другой локализации. Основополагающую роль в становлении отечественной фтизиатрии, организации фтизиатрической службы и подготовке первых кадров советских фтизиатров сыграли Воробьев, Лапшин, Феофил Яновский, Кисель и Штернберг. Ученик Остроумова, основатель московской школы фтизиатров Виктор Александрович Воробьев (1864 - 1951) был председателем правления Всероссийской лиги борьбы с туберкулезом (1910 - 1918), в 1921-22-м году - директором Центрального института туберкулеза, в 1923-26-м году - заведующим первой в стране кафедрой туберкулеза на медицинском факультете 1-го МГУ, а также организатором нескольких туберкулезных санаториев и Общества врачей-фтизиатров СССР (1948). Александр Ильич Лапшин (1863 - 1936) был организатором и руководителем первых в стране специализированного отделения для больных туберкулезом (1906), специальной лечебницы диспансерного типа (1909) и Московского туберкулезного института (1918-26). Выдающийся отечественный терапевт Феофил Гаврилович Яновский, о котором мы подробно говорили на предыдущих лекциях, стал одним из организаторов и председателем ученого совета Киевского
института туберкулеза (1921-27), автором первого отечественного руководства «Туберкулез легких» (1923, 3-е издание опубликовано посмертно в 1931-м году). Выдающийся отечественный педиатр Александр Андреевич Кисель был автором приоритетных исследований по проблемам туберкулеза у детей (о педиатрии поговорим чуть дальше). Абрам Яковлевич Штернберг (1873 - 1927) создал ленинградскую научную школу фтизиатров, разработал классификацию туберкулеза.
В 30-е годы 20-го века дальнейшее становление советской фтизиатрии, разработка научных основ диспансеризации больных туберкулезом (смена доминанты «малых верхушечных форм» представлениями о скачкообразном развитии легочной чахотки через инфильтративные вспышки) были связаны также с деятельностью заведующих 1-й и 2-й кафедрами туберкулеза Центрального института усовершенствования врачей: Хольцмана и Рубинштейна. Вольф Семенович Хольцман (1886 - 1941) был также директором Центрального института туберкулеза, ответственным редактором журнала «Проблемы туберкулеза», председателем Российского общества фтизиатров, то есть несомненным лидером отечественной фтизиатрии на рассматриваемом этапе (а также лечащим врачом Горького); репрессирован в 1939-м году, расстрелян в 1941-м году, в связи с чем его роль в истории отечественной клинической медицины длительное время откровенно замалчивалась[295]. Гер - ман Рафаилович Рубинштейн (1871 - 1955) в дальнейшем руководил созданной им кафедрой туберкулеза 1-го Московского медицинского института (1941-52), описал начальные формы туберкулеза легких, был автором классических учебника «Туберкулез легких» (1940) и руководства для врачей «Дифференциальная диагностика заболеваний легких» (1949; Сталинская премия, 1951). Важнейшее значение имела государственная политика по отношению к туберкулезу как социальной болезни: создание в СССР широкой сети противотуберкулезных диспансеров, санаториев, специализированных больниц; проведение съездов врачей-специалистов (только с 1922-го по 1929-й год прошли 4 съезда советских фтизиатров), выпуск журнала «Проблемы туберкулеза» (с 1923-го года) и так далее.
Наряду с клиникой инфекционных болезней и фтизиатрией, третьей научной и учебной дисциплиной, выделившейся в первой половине 20го века из клиники внутренних болезней, точнее, образовавшейся на стыке терапии, хирургии и физиологии, была эндокринология. Становление и развитие эндокринологии в дореволюционной России и СССР связаны с деятельностью многих видных клиницистов и патологов. Среди терапевтов первой половины 20-го века, прежде всего, должны быть названы основоположник отечественной эндокринологии Василий Дмитриевич Шервинский - мы подробно говорили о нем на предыдущих лекциях, и его ученик Егор Егорович Фромгольд, директор
пропедевтической клиники 1-го МГУ (1-го Московского медицинского института), который считался крупнейшим специалистом по сахарному диабету; в 1941-м году он был арестован и погиб в лагере (на следующей лекции мы будем говорить о нем подробнее). Николай Адольфович Шерешевский (1885 - 1961) был директором Института экспериментальной эндокринологии (1934-52), одновременно (с 1933-го года) профессором, а с 1949-го по 1961-й год заведующим кафедрой эндокринологии Центрального института усовершенствования врачей; он - соавтор руководства для врачей «Основы эндокринологии». В 1925-м году он описал наследственное заболевание - первичный аго- надизм с карликовостью и другими эндокринными и соматическими расстройствами при моносомии по Х-хромосоме (синдром Шерешев- ского-Тернера). Известны также метод подготовки к операции больных диффузным токсическим зобом, по Шерешевскому, его работы по профилактике эндемического зоба, по изучению гипофизарно-надпочечниковых заболеваний[296]. Видный украинский терапевт Виктор Моисеевич Коган-Ясный первым в СССР получил и применил в клинической практике отечественный инсулин; он же в 1930-м году основал в Харькове первую в стране эндокринологическую клинику.
Наряду с терапевтами, важную роль в становлении эндокринологии в СССР играли патологи, хирурги, неврологи. Ученик Фохта, профессор 1-го МГУ и 2-го Московского медицинского института патофизиолог Гавриил Петрович Сахаров в 1929-34-м году был директором Московского института экспериментальной эндокринологии; опубликовал (в соавторстве) первое отечественное руководство для врачей «Основы эндокринологии» (1929). Фундаментальный вклад в разработку оперативного лечения эндокринных заболеваний внесли Владимир Андреевич Оппель (предложил модификацию удаления надпочечников) и ведущий московский хирург Алексей Васильевич Мартынов (в 1910-м году предложил способ резекции щитовидной железы). Невролог Николай Михайлович Иценко в 1926-м году описал (вслед за Кушингом) клинический синдром, обусловленный избыточной секрецией гормонов коры надпочечников (синдром Кушинга - Иценко). Дальнейшее развитие эндокринологии привело к тому, что из учения о железах внутренней секреции, созданного во второй половине 19-го века французским физиологом и неврологом Броун-Секаром, и специальности, ограниченной изучением физиологии и патологии эндокринных желез, какой она была в первой половине 20-го века, во второй половине века она превратилась в современную экспериментальную и клиническую науку, включающую также широкий круг вопросов химии гормонов, гормонотерапии не эндокринных заболеваний, гормональной регуляции функций в здоровом и больном организме.
Акушерство и педиатрия развивались в СССР под флагом профилактического направления советской медицины. Отметим, что в конце 19-го - начале 20-го века акушерство представляло собой лечебную, преимущественно хирургическую, клиническую дисциплину, мало озабоченную вопросами предупреждения акушерской патологии. Выразителями классического оперативного направления акушерства и гинекологии были, например, такие выдающиеся клиницисты, как ученик и преемник Снегирева по кафедре Московского университета Александр Петрович Губарев (1855 - 1931)[297] или Дмитрий Оскарович Отт в Ленинграде, о котором мы уже говорили на прежних лекциях. Советское здравоохранение с первых своих шагов взяло курс на создание системы охраны материнства и младенчества. Были предоставлены льготы беременным и кормящим матерям, создавались многочисленные институты охраны материнства и младенчества (первым в 1922-м году был организован Центральный институт в Москве), регулярно проводились съезды акушеров-гинекологов. Научная тематика в значительной мере отражала этот принципиально иной подход: наряду с дальнейшей разработкой проблемы кесарева сечения, в число основных проблем акушерской науки вошли профилактика и лечение токсикозов беременных, послеродовых заболеваний, осложнений искусственных абортов. Широкий международный резонанс получил разработанный Строгановым метод консервативного (выжидательного) ведения родов при эклампсии (1923). Вошел в лечебную практику предложенный Цовьяновым в 1928-м году способ ручного пособия при тазовых предлежаниях плода. Со второй половины 1930-х годов разворачивается научно-практическая работа по массовому обезболиванию родов.
Государственная система охраны материнства и детства оказала прямое влияние на развитие советской педиатрии, основоположниками которой принято считать работавших в Москве Александра Андреевича Киселя (1859 - 1938), который был «главным образом, педиатром с профилактическим направлением, общественником и организатором», прославившимся классическими работами по проблемам клиники, лечения и профилактики туберкулеза и ревматизма у детей[298]; Сперанского и Молчанова - учеников Нила Филатова, активных участников строительства советской системы охраны материнства и младенчества, а также лидера ленинградских педиатров Маслова. Член-корреспондент АН СССР (1943), академик АМН (1944), Герой Социалистического Труда (1957) Георгий Несторович Сперанский (1873 - 1969) был основателем и директором Центрального института охраны материнства и младенчества (1922-30), а затем - заведующим кафедрой педиатрии Центрального института усовершенствования врачей; его основные
исследования посвящены проблемам неонатологии, физиологии и патологии раннего детского возраста и профилактике детских болезней; создал клиническую школу; посмертно он удостоен Ленинской премии (1970). Академик АМН (1945) Василий Иванович Молчанов (1868 - 1959) руководил «филатовской» кафедрой Московского университета (1-го Московского медицинского института) в 1923-50-м году и создал здесь свою клиническую школу (академик АМН Домбровская и другие); его приоритетные исследования касались проблем детских инфекций, эндокринных нарушений в детском возрасте (предложил классификацию эндокринопатий), реактивности детского организма. Академик АМН (1944) Михаил Степанович Маслов (1885 - 1961) с 1921-го года был продолжателем Гундобина на кафедре педиатрии Военно-медицинской академии; известен трудами по проблемам конституции и реактивности детского организма, клиники и лечения септических и токсических состояний, болезней органов пищеварения и пневмоний у детей; создал школу педиатров (академик АМН Тур и другие). Таким образом, функциональный подход и профилактическое направление определяли «лицо» советской педиатрии в 1920-30-е годы.
Еще одной областью клинической науки, где ярко проявило себя профилактическое направление советской медицины, была психоневрология. Клиническая неврология в СССР в рассматриваемый период находилась на переднем крае развития мировой научной мысли - этим достижением мы обязаны, прежде всего, московским неврологическим школам Кожевникова (мы говорили об этом на прошлых лекциях), Рота и Минора. Владимир Карлович Рот (1848 - 1916) - ближайший сподвижник и преемник основоположника отечественной неврологии Алексея Яковлевича Кожевникова - руководил кафедрой Московского университета с 1902-го (фактически с 1899-го) года по 1911-й год; создал здесь свою клиническую школу, к которой принадлежали академик АМН (1944) Евгений Константинович Сепп (1878 - 1957), заведовавший этой кафедрой с 1929-го по 1945-й год и создавший здесь свою клиническую школу (Коновалов, Ткачев, Шмидт, Цукер), а также Крамер, Гринштейн и другие. Ближайшими непосредственными учениками Кожевникова, кроме Рота, были основоположник отечественной детской психоневрологии Григорий Иванович Россолимо (1860 - 1928); клинический невролог и нейрогистолог, один из пионеров отечественной нейрохирургии, создавший в Казанском, а затем - в Московском (с 1917-го года) университетах клиническую школу, Ливерий Осипович Даркшевич (1858 - 1925).
Лазарь Соломонович Минор (1855 - 1942) молодым врачом прошел в клинике Кожевникова, а затем Рота путь от экстерна до приват-доцента, был на стажировке в Париже у основоположника неврологии Шарко и в лаборатории Вюльпиана; с 1910-го года он был директором организованной им клиники нервных болезней медицинского факультета Московских высших женских курсов (в дальнейшем - 2-й МГУ, 2-й ММИ), где сформировалась его клиническая школа, к которой от
носят его преемника по кафедре (с 1932-го года; одновременно он был директором клиники нервных болезней Всесоюзного института экспериментальной медицины и главным врачом Кремлевской больницы), члена-корреспондента Академии наук СССР (1939) Михаила Борисовича Кроля (1879 - 1939), а также Крамера и Гринштейна. Мы видим, таким образом, что Крамер и Гринштейн испытали серьезное влияние двух учителей: и Рота, и Минора. Василий Васильевич Крамер (1876 - 1935) с 1901-го по 1910-й год работал ординатором, затем ассистентом в клинике Рота, а в 1910-23-м году был ассистентом кафедры Минора на Высших женских курсах (2-й МГУ). Надо отметить, что после окончания университета он проходил стажировку в клиниках Германии, в том числе у одного из основоположников неврологии Эрба (так что учителей было много). Блестящий мастер топической диагностики, он стал одним из основоположников отечественной нейрохирургии: в 1929-м году вместе с Бурденко основал нейрохирургическую клинику при Государственном рентгеновском институте, на базе которой в 1934-м году был создан Центральный нейрохирургический институт, где он работал заведующим неврологическим сектором и заместителем директора по научной части; его книга «Учение о локализациях» (1931) стала ценным практическим руководством для неврологов и нейрохирургов страны. Академик АМН (1945) Александр Михайлович Гринштейн (1881 - 1959) по окончании университета работал экстерном, затем ординатором в клинике Рота; в 1909-21-м году был ассистентом у Минора в клинике нервных болезней Высших женских курсов; в 1940-55-м году был директором этой клиники. В 1923-40-м году он заведовал кафедрой нервных болезней Харьковского медицинского института. Ему принадлежат классические труды по проблемам нейроморфологии, нейрофизиологии и клинической неврологии[299].
Все названные неврологи славились своим врачебным искусством и оставили труды мирового значения. Их исследования охватывали как проблемы нейроморфологии и нейрофизиологии (локализация функций мозга и так далее), так и вопросы сугубо клинической неврологии, прежде всего, неврологической семиотики и топической диагностики (так, «Невропатологические синдромы» Кроля с 1933-го года выдержали три издания и переведены на немецкий и испанский языки). Высоким авторитетом в стране и за рубежом пользовался также работавший в Харькове и Ленинграде основоположник отечественной нейрогенетики академик АМН (1945) Сергей Николаевич Давиденков. Окончив Московский университет в 1904-м году, он начинал врачебный путь психиатром, военным врачом; с 1911-го года был приват-доцентом кафедры нервных и душевных болезней Харьковского университета и одновременно (1912-20) заведовал кафедрой нервных болез
ней Харьковского женского медицинского института; в 1932-61-м году руководил кафедрой нервных болезней Ленинградского института усовершенствования врачей и одновременно (1933-36) клиникой неврозов ВИЭМ. Он - автор приоритетных экспериментальных и клинических исследований в области наследственных болезней, инфекционных и травматических поражений нервной системы и ряда классических обобщающих трудов[300]. Он - организатор первых в СССР медико-генетических консультаций в Москве и Ленинграде, инициатор введения доцентуры по детской неврологии в медицинских вузах страны.
Профилактическое направление советской медицины в психиатрии привело к дальнейшему развитию социальной психиатрии и формированию психогигиены, а применительно к организации психоневрологической помощи особенно наглядно проявилось в создании сети внебольничных учреждений. В 1924-м году видный советский психиатр, ученик Сербского Лев Маркович Розенштейн (1884 - 1934) организовал первый в стране Московский государственный невро-психиатрический диспансер, что послужило началом создания сети таких диспансеров, со стационарами для больных с начальными формами заболеваний, трудовыми мастерскими, патронажным обслуживанием, а также амбулаторных отделений при крупных профильных стационарах и профильных санаторно-курортных учреждений. В задачах профилактики предусматривались вопросы не только воспитания, обучения, оздоровления условий труда и быта, но и учета и анализа заболеваемости, трудоустройства и так далее.
Среди так называемых социальных болезней острой проблемой стояла перед молодой советской медициной массовая заболеваемость венерическими болезнями; борьба с ними была объявлена государственной задачей. В 1918-м году при Наркомздраве были созданы подсекция по борьбе с венерическими болезнями (а в губернских здравотделах - соответствующие подотделы) и центральная комиссия (а на местах - губернские советы) по борьбе с проституцией. Народный комиссариат внутренних дел учредил Центральную комиссию по борьбе с венерическими болезнями и такие же комиссии при советах депутатов на местах. В 1919-м году в Москве была открыта показательная венерологическая амбулатория, в 1921-м году она была преобразована в первый в стране кожно-венерологический диспансер; затем такие диспансеры появились и в других городах и стали основными «штабами» войны с венерическими и заразными кожными болезнями: здесь отрабатывался новый - диспансерный - метод лечебно-профилактического обслуживания населения. В 1921-м году в Москве открылся Го - судартвенный венерологический институт (в дальнейшем - Центральный кожно-венерологический институт), с отделом (с 1925-го года) ор-
ганизации борьбы с кожными и венерическими болезнями. С 1924-го года, начиная с Москвы, шла организация женских лечебно-трудовых профилакториев. Ликвидация проституции и безработицы, изменения в социальном статусе женщины, энергичные лечебно-профилактические усилия учреждений здравоохранения привели к успеху: во второй половине 1930-х годов резко упали число свежих заражений сифилисом и частота осложненных и хронических форм гонореи, были полностью ликвидированы мягкий шанкр и четвертая венерическая болезнь. В середине 30-х годов женские профилактории были закрыты за ненадобностью.
В становлении советской дерматовенерологии особенно существенную, основополагающую роль сыграли научные клинические школы, созданные выдающимися дерматовенерологами Петром Васильевичем Никольским (1858 - 1940), профессором Варшавского (с 1899-го года) и Донского (с 1915-го года) университетов, автором приоритетных трудов по вопросам физиологии кожи, клиники пузырчатки, редких форм патологии кожи, лечения сифилиса; Тимофеем Павловичем Павловым, начальником кафедры петербургской Военно-медицинской академии (1898 - 1924), который известен, главным образом, исследованиями по проблемам роли нервной системы в этиологии и патогенезе кожных болезней и лечения сифилиса; членом-корреспондентом Академии наук СССР (1939) и академиком АМН (1944) Ольгой Николаевной Подвысоцкой (1884 - 1958). В 1922-м году она основала ленинградский люпозорий и руководила его работой; с 1927-го года заведовала кафедрой кожных и венерических болезней Ленинградского института усовершенствования врачей, а с 1937-го года - одноименной кафедрой 1-го Ленинградского медицинского института и одновременно (1930-50) была научным руководителем Ленинградского кожно-венерологического института; ее основные труды посвящены патогенезу дерматозов, туберкулезной волчанке, дерматомикозам[301].
Прямым «детищем» советского здравоохранения и профилактического направления медицины стали курортное дело в СССР и курортология как научная дисциплина, получившие в 1920-е годы мощный импульс к развитию. В 1919-м году в стране функционировали всего пять курортов, но уже в 1920-м году их было 22, а их коечный фонд превысил 20 тысяч, больше 48 тысяч больных получили санаторно-курортное лечение. В соответствии с ленинским декретом «Об использовании Крыма для лечения трудящихся» Наркомздрав обеспечил восстановление и создание на Южном берегу Крыма в 1921-м году больше 20 здравниц; тогда же начали функционировать Анапа, Сочи и другие курорты Черноморского побережья Кавказа. В 1925-м году в Гурзуфе был открыт Всероссийский санаторный пионерлагерь Артек. Началось создание курортных поликлиник. Для руководства ку
рортным делом в стране при Наркомздраве в 1923-м году было создано Главное курортное управление. Началась организация ведомственных санаториев. Появилась и стала внедряться система амбулаторно-курсовочного лечения. В 1930-е годы были начаты работы по реконструкции курортов, росло число санаториев для детей. К концу 30-х годов только в Крыму ежегодно лечилось и отдыхало до 200 тысяч человек.
Научные изыскания в области курортных лечебных факторов проводились отдельными исследователями, конечно, и в 19-м веке, существовали бальнеологические общества в Пятигорске и Одессе. По инициативе Российского общества охранения народного здравия с конца 19-го века созывались съезды бальнеологов; на 1-м съезде в 1898-м году был выдвинут проект создания бальнеологического института; в 1912-м году было принято решение учредить в Пятигорске институт экспериментальной бальнеологии с клиническими отделениями, но оно осталось в области благих пожеланий. Однако потребность в более энергичной и масштабной научной разработке вопросов курортного дела была очевидна. В СССР Наркомздрав с самого начала курортного строительства привлек к изучению курортных ресурсов страны Академию наук, при которой была создана комиссия по изучению минеральных вод под председательством академика Вернадского. В 1920-е годы состоялось шесть съездов по научно-организационным вопросам развития курортного дела. В 1920-м году был создан первый в стране Бальнеологический институт в Пятигорске, положивший начало сети государственных научных учреждений, изучающих вопросы курортологии; тогда же возник сам термин «курортология». Второй институт курортологии был открыт в Томске в 1921-м году. В 1926-м году в Москве на базе курортной клиники Наркомздрава, которая существовала с 1921-го года, был основан Центральный институт курортологии, с функциями научно-методического центра[302]. Во второй половине 20-го века сеть институтов курортологии была объединена с научно-исследовательскими институтами физиотерапии в единые институты курортологии и физиотерапии. Исследовательские институты, их филиалы, отделы и лаборатории, кафедры институтов усовершенствования врачей стали учебной базой для подготовки специалистов и позволили разработать теоретические основы курортологии: механизмы воздействия лечебных курортных факторов, методические вопросы применяемых лечебно-профилактических методов, показания к санаторно-курортному лечению (по группам заболеваний) и так далее.
В 20-е - 30-е годы 20-го века формировалась как самостоятельная ветвь клинической медицины научная дисциплина и многопрофильная специальность - стоматология, объединившая одонтологию (зубоврачевание и протезирование) и челюстно-лицевую хирургию. Становление терапевтической и хирургической стоматологии, ортопедической стоматологии и ортодонтии демонстрировало характерное для кли
нической медицины на том этапе прямое влияние функционального и профилактического направлений; применительно к детской стоматологии можно утверждать, что диспансерное наблюдение и плановая профилактическая санация полости рта стали путеводной звездой развития этой специальности[303]. Оформление других самостоятельных клинических научно-учебных дисциплин проходило позднее - во второй половине 20-го века, хотя их развитие как учений о болезнях сердца, почек, легких, органов пищеварения, крови, о хирургии сердца, сосудов, легких, об обезболивании и борьбе с терминальными состояниями, о трансплантации органов и так далее имеет длительную и богатую историю.
Подводя итог нашему обсуждению, мы можем отметить, что на этапе 1920-30-х годов наиболее характерными общими чертами клинической медицины в СССР выступают функциональный подход к проблемам патологии в научных исследованиях и лечебной работе и вытекающее из особенностей советского здравоохранения профилактическое направление развития, при продолжающейся дифференциации научного медицинского знания, с выделением новых врачебных специальностей.
Еще по теме СТАНОВЛЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКИХ И ДРУГИХ КЛИНИЧЕСКИХ ДИСЦИПЛИН В СССР: 20-е - 30-е годы 20-го века.:
- СТАНОВЛЕНИЕ КЛИНИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ В СССР: 20-30-е годы 20-го века
- КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА В СССР В ГОДЫ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ, ПОСЛЕВОЕННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ СТРАНЫ И ЗАВЕРШАЮЩЕГО ЭТАПА ЭПОХИ СТАЛИНИЗМА: 1940-е годы и первая половина 1950-х годов
- КЛАССИЧЕСКИЙ ПЕРИОД ИСТОРИИ НАУЧНОЙ КЛИНИКИ. ХИРУРГИЯ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ: первая половина 20-го века
- ФОРМИРОВАНИЕ ЕВРОПЕЙСКОЙ НАУЧНОЙ КЛИНИКИ. ЕСТЕСТВОЗНАНИЕ КАК ФУНДАМЕНТ КЛИНИКИ. ХИРУРГИЯ И ХИРУРГИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ: середина и вторая половина 19-го века
- СТАНОВЛЕНИЕ НАУЧНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ. НАУЧНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ШКОЛЫ В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ХИРУРГИИ И ПЕДИАТРИИ, НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ: вторая половина 19-го века
- СТАНОВЛЕНИЕ НАУЧНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ. ОТЕЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ: вторая половина 19-го века
- ФОРМИРОВАНИЕ ЕВРОПЕЙСКОЙ НАУЧНОЙ КЛИНИКИ. КЛИНИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ДИСЦИПЛИНЫ: середина и вторая половина 19-го века
- ЗАВЕРШЕНИЕ «КЛАССИЧЕСКОГО ЭТАПА» ИСТОРИИ КЛИНИКИ В СССР. НА ПОРОГЕ ПЕРЕХОДА К ЭТАПУ СОВРЕМЕННОЙ МЕДИЦИНЫ: вторая половина 50-х - первая половина 70-х годов 20-го века
- Моисеева Татьяна Алексеевна. СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ ЗЕМСКОЙ МЕДИЦИНЫ В СИМБИРСКОЙ ГУБЕРНИИ (ВТОРАЯ ПОЛОВИНА XIX - НАЧАЛО XX ВЕКА). Диссертация на соискание учёной степени кандидата исторических наук. Ульяновск - 2017, 2017
- КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА В СССР
- НА ПУТИ К СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ: вторая половина 20-го века