ИСТОКИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
Три вершины медицины Античности: Древняя Греция - медицина эпохи Гиппократа; александрийская медицина эллинистического Египта - Герофил и Эрасистрат; греческая медицина Древнего Рима - Гален и галенизм.
Лечебное дело в Халифате и Западной Европе в Средние века и в эпоху Возрождения. Гиппократ, Гален и Авиценна - «три князя медицины». Медицинский факультет Сорбонны - оплот средневековой схоластики. Первые симптомы грядущей революции в естествознании: врачи Н. Коперник и А. Везалий. О мифах истории медицины: обрушил ли Везалий галеново учение о микрокосме? Накануне революции в медицине: Парацельс и Паре, Рабле и Фернель, Фракасторо и Монтано. О научной методологии врачей 16-го века.Клиническая медицина - одна из основных составных частей медицинского знания (наряду с теоретической медициной, или медико-биологическими науками, и профилактической медициной, или медико-социальными, гигиеническими дисциплинами, - об этом мы говорили на прошлой лекции). Тем самым она - самостоятельная область современного научного знания вообще. Рассматривая ее таким образом, мы неизбежно задаемся вопросом, когда она в этом качестве зародилась и сформировалась?
«Наука нового типа, которую мы называем по традиции современной наукой, начала складываться в Европе в 16-м - 17-м вв.», - утверждал великий ученый России и, вместе с тем, замечательный историк науки Владимир Иванович Вернадский. Ему же принадлежит и следующая мысль: «Мы можем и должны начинать историю нашего научного мировоззрения с открытия книгопечатания». Книгопечатание с наборной формы было известно в Китае и Корее с 13-го века, но изолированные друг от друга пути цивилизаций Запада и Дальнего Востока
предопределили развитие культуры и науки в Европе без какого-либо влияния этого открытия. Считается, что в Европе книгопечатание начал в 1440-м году немецкий первопечатник Гутенберг.
Так с какого же времени вести отсчет: с середины 15-го века или с 16-го - 17-го веков?Академик Вернадский следующим образом поясняет свою мысль: «В течение всех средних веков мы видим такую бесплодную работу отдельных личностей, постоянное уничтожение ими созданного, вечное брожение мысли... У личности в ее борьбе не было никакого средства фиксировать свою мысль во времени, сохранить и передать ее потомству. В руках ее врагов были все средства ее уничтожения»[9]. Вряд ли кто-нибудь захочет спорить с этим. Может быть и по этой (конечно, не единственной) причине так мало достижений средневековых изобретателей и ученых вошло в копилку европейской науки. Книгопечатание не только обеспечило преемственность зафиксированного знания, но и создало условия для широкого научного общения, то есть для формирования научной среды, научной жизни: рукописную книгу читали единицы, избранные, печатную книгу - многие.
Таким образом, книгопечатание - необходимое условие формирования той науки, о которой идет речь; необходимое, но не достаточное. Наука, культура в целом, как и всякое исторически обусловленное явление, всегда конкретна: она не развивается вне времени и пространства. Современная европейская наука - продукт цивилизации, сложившейся в Европе Нового времени не ранее второй половины 17-го века, она возникла на основе нового мировоззрения, новой методологии познания природы. Поэтому и медицинская наука, и опирающаяся на нее клиническая медицина не могли стартовать ранее 17-го века. Это общее рассуждение заставляет фокусировать наш взгляд на двух очень ярких и очень разных фигурах той эпохи, олицетворивших начальный этап становления клинической медицины: речь идет о врачах Сиденгаме из Лондона и Сильвиусе (Сильвии) из Лейдена. Но прежде чем рассмотреть их деятельность и значение, нам следует оглянуться на прежние эпохи, когда жили великие предшественники названных врачей. Действительно, были же до них Гиппократ, Герофил и Эрасистрат, Гален, Ибн Сина и ар Рази, были, наконец, Везалий и Гарвей! Была сложившаяся в течение тысячелетий лечебная медицина.
«Отец медицины» Гиппократ (его называли Гиппократ II Великий; около 460-го - около 370-го года до новой эры) не был, конечно, ее отцом-основателем, а принадлежал к семнадцатому поколению аскле- пиадов и был величайшим врачом и философом своего времени, выразителем взглядов, присущих древнегреческой медицине, точнее - кос- ской врачебной школе. Он ничего не говорил о медицинской науке: он учил не теории, которую применяют к больному, а искусству, которое основано на личном врачебном опыте, то есть на наблюдении больного и размышлении над результатами этого наблюдения. Мы не будем
касаться дискуссионного вопроса о том, что из приписываемых Гиппократу трудов, действительно, принадлежит лично ему, а что оставлено нам его современниками и следующими поколениями древнегреческих врачей[10]. Мы понимаем, что наши представления о жизненном пути и творчестве этого великого врача являются отрывочными знаниями, перемешанными с красивыми мифами[11]. В любом случае, представления той эпохи о роли четырех соков (кровь, слизь, желтая и черная желчь) - гениальное предвидение учения о темпераментах, но они не состоят ни в каком родстве с современным научным пониманием природы и назначения жидких сред в организме. Описания симптомов и течения некоторых заболеваний (например, признаков умирания - «маска Гиппократа») непреходящи, но они ближе к искусству медицины, чем к науке. Имя Гиппократа и сегодня написано на знамени медицины, но олицетворяет нравственный идеал поведения врача и философски-эм- пирическое, а не строго научное направление развития медицины.
Герофил (около 335-го - 260-го или 270-го года до новой эры) и Эрасистрат (или Эразистрат; около 300-го - около 240-го года до новой эры) из Александрии эпохи первых Птолемеев были врачами-анатомами, выдающимися естествоиспытателями и являли собой вершину медицины эллинистического мира. Их сочинения не дошли до наших дней и известны нам по трудам Цельса и Галена. Считается, что они первыми из греческих врачей вскрывали трупы человека, при этом Эрасистрат вскрывал, в том числе, и трупы умерших от болезней, а Ге - рофил изучал анатомию и при вивисекции осужденных на смерть преступников.
Вслед за Алкмеоном Кротонским (6-й - 5-й века до новой эры), врачом и философом времен Греции классического периода, они были в числе первых исследователей, применявших физиологический эксперимент. Им принадлежат описания многочисленных анатомических структур в разных органах (мозг и нервы, сердце и сосуды, кишечник, глаз), пульса, перистальтики кишечника и так далее; Эрасистрат установил, в частности, различие чувствительных и двигательных нервов. Каждый из них создал свою врачебную школу, и эти школы конкурировали между собой. Надо ли называть их родоначальниками анатомии, физиологии? И можно ли противопоставлять, как это иногда делают историки, «анатома» Герофила «физиологу» Эрасистрату?Герофил стремился создать систему анатомо-физиологических знаний о человеке, но не преуспел в этом; Эрасистрат, по-видимому, и не ставил себе такой задачи. Разрозненные же, отрывочные сведения никакой науки не составляют. В Древнем Египте и Вавилоне техника вычислений достигла такого совершенства, что позволяла решать задачи мореходства, строительства, военного дела, но родиной математики
мы называем не эти страны Востока, а Древнюю Грецию: только греки ввели единую систему доказательств, превратив практику вычислений в математику как науку. Герофил и Эрасистрат созидали на основе методологии той же самой античной науки; беда в том, что она годилась для математики, но оказалась непригодной для медицины как области естественнонаучного знания. Не приходится удивляться, что Эра- систрат считал все болезни результатами «плеторы» - несварения пищи и застоя крови в венах; он полагал, что кровь, образующуюся в печени из пищи, несут только вены, а в артериях течет «жизненная пневма» (ему приписывают и введение термина «артерии» - несущие воздух), и что вены и артерии соединены невидимыми анастомозами: эта в целом тупиковая в истории науки гипотеза, унаследованная Галеном, господствовала вплоть до открытия Г арвеем кровообращения. И конечно, Ге - рофил и Эрасистрат не были ни анатомами, ни физиологами - они жили и творили задолго до рождения таких наук и специальностей. Они были популярными врачами и выдающимися естествоиспытателями, которые занимались анатомо-физиологическими исследованиями.
Античная медицина достигла своей последней вершины в деятельности врача, естествоиспытателя и философа Галена (традиционное написание Клавдий Гален - ошибочно; 129-й или 131-й год - около 200-го года) - грека из Пергама в Малой Азии, величайшего представителя медицины и естествознания Древнего Рима. Известность его как блестящего врача была так велика, что были введены в обращение монеты с его изображением. Он поставил себе задачу создать единую научную систему знаний о человеке (микрокосм), в которой нашли бы свое место и сведения о болезнях и лечении, опирающиеся на знание природы и причин этих болезней, и анатомо-физиологическое описание здорового организма как основа понимания патологии. Он систематизировал и обобщил опыт античной медицины; создал первую анатомо-физиологическую систему, охватывающую организм человека в целом и основанную на многочисленных вскрытиях (главным образом животных) и на экспериментальных исследованиях на животных. Будучи опытным хирургом, он объявил анатомию фундаментом хирургии. Он предложил метод получения лекарств путем механической и физико-химической обработки природного сырья («галеновы препараты», как назвал их Парацельс). Можно ли на основании сказанного объявить великого врача Рима, как это делает, например, французский историк медицины Менье, ученым, «открывшим экспериментальную медицину», «первым в истории физиологом»[12]?
Как и его предшественники, Гален не мог перескочить границы своего времени - эпохи Античности. Мы уже говорили, что с этой эпохой, а точнее, с классическим периодом истории Древней Греции, связано зарождение определенных областей европейского научного знания, например математики. Но античная наука в целом была порожде
нием иного (сравнительно с нашим) мировоззрения, другой культуры, ментальности. Так, круг для античных мыслителей - прежде всего, воплощение совершенства; одной из господствующих всеобщих идей была идея вечного возвращения равного: научное знание опиралось на чуждые европейцу Нового времени методологические основы. Возможно, правы те исследователи, которые видят главную специфическую черту античного миропонимания, лежащую в основе отношения к научному знанию, в следующем: «По словам Иоанна Златоуста, для язычников мир есть Бог. ...Именно отношение к природе как чему-то божественному, самоценному и самостоятельно сущему, то есть некоторая сакрализация природы, является... одной из причин того, почему в античности принципиально не могла появиться наука в той форме, в какой мы находим ее на заре Нового времени»[13].
Показательно, что античные астрономы при создании теории движения планет исходили как из наблюдений, то есть чувственных данных, эмпирического знания, так и из теоретических построений математики, пытаясь по мере возможности согласовать одно с другим. Даже Птолемей допускал, что истинное движение светил происходит более просто, целесообразнее, чем в той модели, которую он разработал как теоретическое обобщение имевшихся наблюдений. И для Галена наука представлялась явлением высшим, сакральным в противовес более «низкой» (профанной) врачебной практике. Так же, как и его великие предшественники, которых мы упоминали, он был не анатомом, не физиологом, а врачом, философом и естествоиспытателем.
При создании своей анатомо-физиологической системы Гален опирался на философские взгляды Платона и на методологию практического познания природы по Аристотелю. «Принцип телеологии стал методологическим основанием анатомо-физиологической системы Галена. Именно это позволило обеспечить понимание единства теоретического осмысления и эмпирического опыта в медицине, закрепило взгляд на организм человека как на психосоматическое единство, созданное Творцом по определенному замыслу и гармоничное в причинно-следственных связях функционирования органов и их систем»[14]. В духе телеологии Аристотеля он подчинил свою анатомо-физиологическую систему идее биологической целесообразности: так, стенки левого сердца толще и тяжелее, чем правого, чтобы сохранялось вертикальное положение сердца, поскольку в правом сердце - тяжелая кровь, а в левом преобладает легкая пневма; стенки артерий плотные, чтобы удерживать летучую пневму, а вен - тонкие и порозные, чтобы кровь проникала в тело и питала его, и тому подобное.
Центр сосудистой системы, по Галену, - не сердце, а печень, где образуется кровь и откуда начинаются вены, сердце же предназначено
для нагнетания в артерии одухотворяющей пневмы, смешанной с грубой венозной кровью, просачивающейся через отверстия в перегородке сердца. Вся кровь расходуется на питание тканей и вновь образуется в печени. Понятно, что эти представления никак не приближают нас к идее кровообращения в организме, более того, они являются шагом назад по сравнению с взглядами Аристотеля, видевшего в сердце центр сосудистой системы: эти взгляды были высказаны еще на грани собственно греческого и эллинистического миров[15]. Вообще для Галена, как и его предшественников и последователей - вплоть до Сервета, сверхзадача состоит в том, чтобы проследить и нарисовать путь «жизненного духа»; только в 17-м веке Гарвей будет пытать природу как строгий натуралист. Не удивительно, что основоположником анатомии человека мы называем не Герофила и не Галена, а Везалия, и основоположником физиологии - не Эрасистрата и не Галена, а Гарвея.
Итак, когда мы вглядываемся в прошлое, в далекий от нас период Античности, медицина открывается нам, прежде всего, тремя великими вершинами: первая из них - в Греции, она представлена творчеством Гиппократа и его последователей; вторая - в эллинистическом Египте и представлена анатомо-физиологическими исследованиями Герофила и Эрасистрата; третья вершина - в Риме, где Гален создал первую целостную анатомо-физиологическую систему. Во всех трех случаях перед нами гениальные врачи, преуспевшие в практической медицине, и замечательные мыслители; александрийцы и Гален, кроме того, - выдающиеся естествоиспытатели. Все они блистательно представляют медицину, науку античности, но это - никак не европейская наука Нового времени.
Канонизированные христианской церковью взгляды, включая и ошибочные, Галена (так называемый галенизм) безраздельно господствовали в средневековой медицине - как европейской, так и исламского мира - вплоть до 15-го - 16-го веков. Из этого никак не следует, что в средние века в медицине вообще не видно никакого движения. Давно ушли в прошлое подаренные нам эпохой Возрождения представления о «мрачном» Средневековье как о «провале» в истории человечества. Современная историческая наука видит там эпоху со своеобразной высокой христианской культурой, обращенной внутрь - к человеческой душе и ее общению с Богом (а не вовне - к Природе), ставящей постижение сверхчувственного выше познания предметного мира, слово - выше дела, практики. Таким образом, было переосмыслено отношение и к природе, и к человеку, и к Богу, резко сдвинулась ценностная шкала. Место главной и безусловной реальности занял Бог. Природа теперь рассматривалась как творение Божие, а значит, и вопросы к ней следовало переадресовать Творцу; изучать ее полагалось лишь для до-
казательства мудрости Творца. Душа человека перестала быть античным «микрокосмом», она становилась теперь важнейшим предметом исследований, ибо главным делом каждого было спасение души. Такая культура способствовала глубокому самопознанию и развитию логики, философии (что философия была «служанкой богословия», сути дела не меняет), оставила нам высокие образцы изобразительного искусства и поэзии, но эта культура менее всего могла быть благодатной почвой для развития ростков естествознания, и медицины, в частности.
Влиятельнейшие раннехристианские мыслители выразили свое отношение к научному познанию природы с подкупающей прямотой: Ориген в первой половине 3-го века новой эры проповедовал, что назначение всего земного открывается не каждому, а только святым и только после их смерти, а блаженный Августин полтора столетия спустя признавал научные знания, даже если они и несут в себе истину, - не более, чем суетой мирской. Научное творчество в тех пределах, в каких оно все же существовало, имело характер интерпретации, комментария, систематизации, но не исследования в поисковом смысле: оно было сугубо компиляторским. Позднее Фрэнсис Бэкон скажет, что по отношению к науке средневековая схоластика «бесплодна, как посвятившая себя Богу монахиня». И до тех пор пока знание имело чисто книжный характер с опорой на канон, на непререкаемый авторитет Учителя (в медицине таковыми выступали прежде всего Гиппократ, Гален и Ибн Сина - три «князя медицины»: их следовало читать и комментировать, но запрещалось в чем-либо сомневаться, за что-либо критиковать и исправлять), пока наблюдение и эксперимент в «мастерской природы» не стали основным методом познания, до тех пор медицина, как и естествознание в целом, были обречены на застой. И понятно, что средневековая наука ни разу не поднялась на вершину, сопоставимую с евклидовой геометрией, механикой Архимеда, космогонией Птолемея или анатомо-физиологической системой Галена.
Можно и нужно, конечно, сказать, что и в ту эпоху продолжалось, пусть очень замедленное, «вслепую», но все же развитие лечебной медицины: накопление эмпирических знаний о распознавании некоторых, главным образом хирургических и инфекционных болезней и борьбе с ними (например, создание лазаретов для больных проказой, организация карантинов на путях распространения чумы). Известнейшие хирурги средневековья: итальянец Ланфранки (около 1250 - 1306), работавший в Милане, Лионе и Париже, и француз Ги де Шоли- ак (около 1298 - 1368) написали - соответственно в 1296-м и в 1363-м году имевшие большой успех руководства по хирургии, отразившие, в том числе, и их собственный опыт лечения. Так, Ланфранки первым (1290) описал признаки сотрясения мозга; Ги де Шолиаку удалось удалить часть мозга без нарушений его функции. Итальянский хирург Виго в конце 15-го века установил, что кровотечение из ушей - при
знак перелома основания черепа[16], и так далее. В середине 6-го века в Лионе была основана гражданская больница, по-видимому, первая в Западной Европе. Были и пытливые умы, отважившиеся посягнуть на канон; отдельные смелые голоса дошли до нас. Так, французский врач Анри де Мондевиль (около 1260-го - около 1320-го года), придворный хирург королей Филиппа IV Красивого и Людовика Х, одним из первых выступил против некоторых положений Галена. Впрочем, и сами идеологи схоластического знания иногда все же кое-что себе позволяли. Так, Фома Аквинский, великий теолог и философ средневековья, непререкаемый авторитет, признанный «пятым учителем церкви», выдвинул следующий удивительный постулат: «в философии самым слабым является доказательство путем ссылки на авторитет».
Замечательный литературный памятник начала 14-го века «Салернский кодекс здоровья», составленный в форме дидактической поэмы (автор - испанский врач и философ Арнальдо де Вилланова, около 1235-го или 1240-го - 1311-й год), отразил опыт врачевания, накопленный Салернской медицинской школой; с конца 15-го века он выходил в свет более 200, а по другим данным - более 300 раз, в том числе в переводах с латыни на немецкий (1559), итальянский (1662), французский (1782) и другие европейские языки. Госпитали и школы при них в Салерно (Италия), а затем и в Монпелье (Франция) раньше других медицинских центров Европы освоили богатство медицинской литературы Халифата (прежде всего, благодаря переводам на латынь, сделанным жившим в 11-м веке знаменитым врачом Константином Африканским) и дольше всех были свободны от пресса университетской схоластики. Эмпирическая лечебная медицина средневековой Европы вкупе с книжным наследием античной медицины, переданным через Византию, а затем через Халифат (так называемая арабская медицина), послужили в дальнейшем истоком европейской клинической медицины.
После крушения Западной Римской империи в 476-м году под натиском варварских племен единственной хранительницей наследия античной культуры стала Восточная Римская империя - Византия. Это позднеантичное и средневековое христианское государство в Средиземноморье, со столицей в Константинополе (теперь Стамбул), просуществовало более тысячи лет - до завоевания его турками в 1453-м году. Во времена его наивысшего могущества - в правление Юстиниана I (52765) - Средиземное море вновь стало «внутренним озером» империи, был восстановлен разрушенный Рим, проведена кодификация римского права (итог развития законодательства Римской империи). С эпохой Македонской династии (867 - 1056)) пришел культурный расцвет Византии, известный под условным названием «Македонское возрождение». Отметим, что в Византии получили развитие начатые еще в Римской империи организация врачебных школ и создание военной медицины, были открыты первые больницы для гражданского населения.
Характерной чертой культуры Византии является ее «энциклопедизм»: собирание, систематизация и изложение в обобщающих трактатах сведений в различных областях знаний. В медицине наибольшее значение имели многотомные энциклопедические труды, составленные Орибасием из Пергама (2-я половина 4-го века), Аэцием из Амиды и Александром из Трала (6-й век) и Павлом из Эгины (7-й век), которого почитали как самого смелого хирурга того времени (предшественником византийских ученых был римский энциклопедист Цельс - 1-й век нашей эры). Благодаря этим и другим произведениям византийских авторов сохранилось наследие греческой медицины Эллады, Александрии и Рима. Таким образом, не обогатив естествознание и медицину открытиями принципиального значения, Византия тем не менее сыграла свою важную роль в формировании истоков клинической медицины.
Под «арабской медициной», в действительности, понимают медицину обширного и пестрого мира - от Ирана и Средней Азии на востоке до Испании на западе, населенного разными народами, в том числе и носителями древней и высокой культуры, и объединенного арабскими завоеваниями 7-го - 9-го веков, единой религией (ислам) и арабским языком. С конца первого и до середины второго тысячелетия нашей эры медицина именно этого мусульманского мира оказывала решающее влияние на развитие медицинских представлений и врачебного дела и в странах латинского мира, то есть в границах всего Старого света (как говорят теперь историки, всей Мир-системы). В переводах на арабский язык было сохранено наследие античности. Крупные больницы в Багдаде, Дамаске, Каире, Кордове и других политических, торговых и научно-культурных центрах Халифата с медицинскими школами и библиотеками при них превратились в широко известные медицинские академии; арабские врачи создали ряд крупных трудов энциклопедического характера: так получили развитие византийские традиции больничного строительства, медицинского образования и медицинской энциклопедистики[17].
Крупнейшие представители лечебной медицины мусульманского Востока были персами. Ар-Рази (9-й - 10-й века) - врач, философ, ученый-энциклопедист - основал больницу и медицинскую школу в Багдаде и написал, в частности, знаменитую «Книгу об оспе и кори»; его учеником был Али Ибн-аль-Аббас (около 930-го - 994-й год), автор фундаментального руководства по терапии «Царственная книга» (с 12-го века книга пользовалась исключительной популярностью и в Европе), призывавший врача доверяться опытному знанию («Проверяйте в больнице не всегда верные описания болезней, имеющиеся в старых медицинских сочинениях»); они дали вполне точное описание
симптомов целого ряда болезней, неизвестных древним. Величайшим врачом мусульманского мира являлся Ибн Сина (около 980-го - 1037-й год), чей «Канон врачебной науки» был-таки канонизирован в христианской Европе и по числу переизданий не уступал Библии, сам же автор, получивший латинизированное имя Авиценна, был поставлен в один ряд с Гиппократом и Галеном: по средневековому канону медицину следовало понимать как учение Гиппократа, Галена и Авиценны; образ трех «князей медицины» получил и изобразительное решение (соответствующей миниатюрой снабжено латинское издание «Канона» Авиценны, которое вышло в Павии в 1520-м году). Именно Ибн Сина сформулировал основные принципы науки о лекарствах (в том числе о системе их испытаний, об их взаимодействии и побочных эффектах, о химическом способе их получения); считается, что он первым применил ртуть для лечения сифилиса.
К концу 13-го века религиозная догма монополизировала всю духовно-интеллектуальную сферу жизни: и в странах христианизированного Запада, где для защиты истинного вероучения от ересей была создана инквизиция (она быстро пришла к выводу, что лучшее средство борьбы с ересью - физическое уничтожение еретиков), и на мусульманском Востоке, где в 13-м - 15-м веках резко упал уровень образования вообще и медицинского в частности и на первый план вновь, как и в 7-м веке, выступила «медицина пророка». Обращаться к этой эпохе в поисках основ европейской клиники не приходится.
В истории Европы 15-й и 16-й века получили обязывающее название Возрождения, Ренессанса - промежуточной эпохи между Средними веками и Новым временем, между старой и новой культурой, старым и новым мировоззрением. Ее начало относят к Италии 14-го века (литература и изобразительное искусство раннего итальянского Возрождения), но Западная и Центральная Европа в целом были охвачены этим движением со второй половины 15-го века, а в 16-м веке оно получило признание как Высокое, а затем Позднее Возрождение. На знамени, поднятом деятелями той эпохи, было начертано: «Назад - к Античности», господствующей идеей была апелляция к природе. Понятно, впрочем, что никто не предлагал и в самом деле двигаться назад - это был полемический выпад против идеологии, культуры, схоластики Средневековья, сменившего Античность.
Как эпоха переходного характера Возрождение причудливо совмещало несовместимые, казалось бы, черты и прошлого, то есть Средних веков, и настоящего, и будущего. Настоящее время виделось тогда как бы «на бегу»: общество словно бы очнулось после долгого сна и пришло в повсеместное движение, постоянное бурление. То было время церковной реформации, контрреформации и религиозных войн, первой победоносной буржуазной революции в Нидерландах и повсеместных крестьянских восстаний, дикой оргии так называемого первоначального накопления капитала (она хорошо знакома нам по парадоксам и судорогам 1990-х годов в постсоветской России) и сво
еобразной, исключительно высокой по своим достижениям культуры, ориентированной на Человека и названной поэтому гуманистической. В философии и науке черты будущего - Нового времени - были обозначены заметными ростками опытно-экспериментального подхода к познанию природы.
Прошлое в сфере экономики и политики было представлено сохранявшимися институтами феодального общества. В сфере, охватывавшей культурно-духовные интересы, ту же роль играла христианская церковь. Церковь вовсе не сняла свою властную руку, которая накрывала всю духовную жизнь общества и давила всякое инакомыслие; в области философии и науки поощрялась только университетская схоластика. Непримиримые разногласия, раздиравшие само лоно христианской церкви, мало отражались на судьбе науки, поскольку, по остроумному замечанию Парацельса, римский папа и Лютер, Цвингли и сектанты похожи на четыре пары штанов из одного сукна: «Кто идет против них и говорит правду, должен умереть...».
Остановить брожение в умах, «успокоить» пытливую мысль и сохранить каноны - конечно, такова была цель церковных идеологов и владык, но цель эта была уже недостижима: слишком весомыми были сдвиги в экономике и политике, в самом образе жизни человека и в его ментальности. От пассивности и созерцательности к активности и подвижности смещался в умах образец поведения. Возможности человека не преуменьшались, как это было раньше; наоборот, они преувеличивались: казалось, что Человек - венец природы, и воля его не знает границ. Великие географические открытия на рубеже 15-го - 16-го веков, в результате морских путешествий Христофора Колумба и Америго Веспуччи, Васко да Гамы и Магеллана, раскрыли огромный и разнообразный мир и поставили неугодную церкви точку в старом споре о форме Земли. Заметим здесь, что жители Индии с ее древней культурой вряд ли поймут фразу: «Васко да Гама открыл Индию», характерную для европоцентризма, царящего в нашем сознании. Конечно, этот европеец с его удивительной силой характера, безумной храбростью и безмерной жестокостью - образец завоевателя, «открыл» не саму Индию, а Индию для европейцев[18]. Но в интересующем нас аспекте эти, как и не менее великие открытия в астрономии и анатомии, способные вызвать сомнение в канонизированных представлениях греков о макрокосме (большом звездном мире) и микрокосме (человеке как маленьком мире), породили первые трещины на средневековой картине мироздания.
Период описательного знания начинал, очень постепенно, уступать место знанию, основанному на измерении, и в этом - принципиальное отличие зарождающейся науки Нового времени от античной или средневековой науки, когда даже в астрономии результаты вычисле
ний, основанных на показаниях приборов, считались менее весомыми для науки, чем результаты, выведенные из общетеоретических положений. В естествознании все большие права получали методы эксперимента и математического анализа. Изменения в характере научных идей были столь принципиальны, столь очевидно свидетельствовали о новой ориентации познания, что можно говорить о первых признаках великой научной революции, начавшейся в следующем - 17-м веке и похоронившей религиозную картину Вселенной, которую и христианская Европа, и исламский мир унаследовали от Древних цивилизаций. Наука, по выражению известного ее историка Бернала, становилась «из средства примирения человека с миром, каков он есть, был и будет в дальнейшем, в средство господства над природой путем познания ее вечных законов».
Понятно, что революционный вызов научным идеям и представлениям, господствовавшим в течение полутора тысячелетий, мог быть брошен только на фоне титанической работы по расшатыванию всех опор сложившегося общества. Такая эпоха великого разлома породила достойные ее личности воистину титанического масштаба: то было время Леонардо да Винчи и Микеланджело, Шекспира и Сервантеса, Лютера и Кальвина, Эразма Роттердамского и Монтеня. Среди этих «безразмерных» личностей, титанов Возрождения - тех, кто стал визитной карточкой эпохи, оставил яркий след в истории культуры и науки, - были, конечно, и врачи: Парацельс и Рабле, Коперник и Везалий, Сервет и Чезальпино, Паре и Фракасторо, Фернель и Монтано.
«Первый профессор химии от сотворения мира» (как выразился Герцен), швейцарско-немецкий странствующий врач и военный хирург Парацельс (1493, возможно, 1494 - 1541) был в то же время алхимиком и астрологом, светским богословом и натурфилософом, который вошел в историю философии как создатель учения о природе, выступающей в качестве живого целого с единой мировой душой (это учение имело устойчивое влияние на протяжении 16-го и 17-го веков). Он был и автором одной из радикальных социальных утопий того времени. Естествоиспытатель в широком значении этого понятия, он имел труды по ботанике, минералогии. Однако главная его заслуга, если верить традиционному, общепринятому в исторической литературе взгляду, в другом: он был реформатором медицины. Попробуем разобраться, так ли это.
Человек с гордым настоящим именем Филипп Ауреол Теофраст Бомбаст фон Гогенгейм и не менее гордым псевдонимом, указывающим, что он возвысился над римским энциклопедистом Цельсом, Парацельс был личностью бунтарской, скандальной, сотканной из противоречий. Глубоко верующий христианин, он громко обличал пороки служителей церкви - и католической, и протестантской - и слыл еретиком. Неутомимый путешественник и исследователь природы, изучавший ее едва ли не во всех странах Европы («Ногами должно перелистывать страницы книги природы»), он был и глубоким мисти
ком, искусным жрецом магии. Он нарушал все правила, не поддавался никакому измерению: Прометей в трагическом конфликте со своим временем. В период резкого противопоставления доктора (терапевт с университетским образованием) и лекаря (принадлежащего к цеху цирюльников и хирургов) он с гордостью называл себя «доктором обеих медицин» и был широко образованным врачом и прославленным хирургом.
Во времена господства галенизма, когда Монтень мог писать о врачах, что «Они хорошо знают Галена, но совершенно не знают боль- ного»[19], Парацельс считал основой медицины не книжное знание, а врачебный опыт и «познавание тайн природы», и с такой страстью ниспровергал все каноны и авторитеты, что оппоненты - католики прозвали его «Лютером в медицине». Устойчивая легенда рассказывает нам о том, что восстав против медицины Галена и Авиценны, он во время лекции сжег сочинения последнего, демонстрируя, что возврата к старой бесполезной медицине нет. Правда, мы не располагаем точными свидетельствами по этому поводу; характерна сверхосторожная формулировка его современника - знаменитого мистика раннего Нового времени Франка: «Доктор Теофраст фон Гогенгейм ... был удивительный человек... Говорят, что во время своего преподавания в университете Базеля он публично сжег книги Авиценны.»[20].
Описав заболевания рудокопов и литейщиков, связанные с профессией, он - наряду с немецким врачом, одним из основоположников науки о горном деле и металлургии, Георгом Агриколой (1494 - 1555) - стал провозвестником будущего учения о профессиональных болезнях. Парацельсом предложено понимание физиологических и патологических явлений как химических процессов в организме; им создано и мистическое учение об архее как высшем духовном начале, регулирующем все жизненные функции, но, как остроумно заметил Джон Бернал, «Даже его археи вернулись в нее (то есть в химию) в значительно большем количестве, чем он себе представлял, в виде энзимов современной биохимии». Науку о лекарствах Парацельс обогатил разработкой учения об их дозировке: «Всё есть яд, и ничто не лишено ядовитости. Одна только доза делает вещество ядом или лекарством». В учение о ранах он внес понимание необходимости чистых повязок: «только так излечиваются все раны». Он писал о многообразных проявлениях сифилиса, его распространении и сущности и успешно лечил его втираниями ртути.
Следовательно, многие серьезные заслуги Парацельса перед медициной очевидны, но означают ли они, хотя бы в совокупности, реформу медицины? Вспомним, о каких реалиях идет речь. Под медициной
16- го века условно понимают сумму сведений в трех областях знания:
1) анатомо-физиологические, общепатологические и лечебно-профилактические концепции и взгляды (теория медицины как область университетского знания); 2) врачебная практика (терапия) и 3) отдельно стоявшая хирургия как ремесленное искусство лечения наружных болезней, в том числе оперативными способами. Нет никаких сомнений, что в каждой из «трех медицин» того времени Парацельс был профессионалом и что в каждую из них он внес свой весомый вклад. Вместе с тем, реальное реформирование теоретических основ медицины началось только после Везалия (описательная анатомия - середина 16-го века) и Гарвея (физиология - первая половина 17-го века), а практической медицины - с Амбруаза Паре (хирургия - вторая половина 16-го века) и Томаса Сиденгама (внутренние болезни - вторая половина 17го века). Парацельс здесь ни при чем: после него и терапия, и хирургия, значительно обогащенные его трудами, оставались в целом той же терапией и такой же хирургией, что и до него.
Вернемся к высказыванию Герцена о приоритете Парацельса - химика. Он был не химиком, а алхимиком-экспериментатором. Именно он провозгласил новую задачу алхимии - заниматься не поиском «философского камня» (панацеи от всех болезней) и способа получения золота, а поиском и приготовлением лекарств; тем самым он придал алхимии практическую направленность и сблизил ее с медициной: он стал основоположником ятрохимии. Выделяя действующие начала из сырья, он использовал их (соединения железа, ртути и так далее) для лечения в виде тинктур и экстрактов, применял также исследованные им минеральные воды природных источников Баден-Бадена и других теперь широко известных курортов на юге Германии. Однако нет оснований считать его пионером химии как науки: по мнению ее историков, химия родилась не в 16-м и даже не в 17-м, а только во второй половине 18-го века - после работ Бойля и Лавуазье, как продукт относительно зрелого европейского естествознания.
Конечно, в истории европейской культуры звезда Парацельса как универсальной и парадоксальной личности, одного из «титанов Возрождения» светит ярко. Но Парацельс как основатель химии и естествоиспытатель, реформировавший средневековую медицину, - не более чем один из популярных мифов, «украшающих» историю естествознания и медицины. Этот легендарный образ остался и в художественной литературе: послужил Гете прототипом для создания «вечного образа» Фауста, «стремящегося от тьмы к свету».
Франсуа Рабле (1494 - 1553) первым из врачей решительно встал в ряды классиков мировой художественной литературы (в иные эпохи за ним последовали Шиллер, Чехов, Булгаков, Конан Дойл, Моэм и другие); как легендарная фигура богатого легендами века он уступал разве что Парацельсу. Его фольклорно-гротескный роман о Гаргантюа и Пантагрюэле, над которым он работал вторую половину своей жизни, - энциклопедический памятник культуры французского Возрождения, а его оглушительный смех по поводу человеческой глупости и
общественных пороков звучит в течение многих столетий. Он окончил медицинский факультет университета в Монпелье, преподавал там же, работал врачом в госпитале Лиона, городским врачом в Меце, практикующим врачом по венерическим болезням, личным врачом кардинала Дю Белле. Научные интересы его в медицине безграничны: от анатомии (одним из первых в Европе, еще до Везалия, он демонстрировал вскрытия трупов на лекциях) и хирургии (предложил ряд хирургических аппаратов и инструментов; его мастерство оператора высоко оценивал Паре) до венерологии (опубликовал иллюстрированную книгу, посвященную сифилису - его распространению во Франции, основным признакам, лечению втиранием ртутной мази с последующей парной процедурой), психотерапии и медицинской этики. Как городской врач он успешно занимался вопросами организации санитарно-противоэпидемических мероприятий (уборка с улиц нечистот, запрет уличной проституции и медицинский надзор за домами терпимости и так далее). Он перевел с греческого языка и прокомментировал ряд трудов Гиппократа и первым из врачей Европы читал курс лекций, пользуясь греческими оригиналами, обогатил медицинскую лексику новыми, а теперь общепринятыми терминами (например, ангина).
Несомненно, Франсуа Рабле был не только представителем, но и одним из выдающихся творцов гуманистической культуры Возрождения. Его меткая испепеляющая сатира, как колокол с похоронным звоном, провожала отживавшее свое время Средневековье, с его невежеством народных масс и бесплодной схоластикой образованных людей, ханжеской моралью и пороками монашества. И церковь не оставила этот смелый вызов незамеченным: проклятья сыпались на его голову и со стороны католиков, и от Кальвина. Спасаясь от костра, Рабле менял города, работу и высоких покровителей. Он начал жизнь монахом, продолжил врачом, а закончил приходским священником, оставаясь всегда самим собой - верующим христианином, пытливым естествоиспытателем и великим насмешником.
Оба величайших естественнонаучных открытия эпохи Возрождения были сделаны врачами и опубликованы в одном и том же 1543м году. Николай Коперник (1473 - 1543), польский каноник, врач и астроном, автор переводов с греческого языка на латынь, перевернул представление о небесной механике, поставив в центр не Землю, а Солнце, и объяснив видимое движение «небесных сфер» обращением Земли вокруг неподвижного Солнца и вращением ее вокруг своей оси. Андреас Везалий (1514 - 1564), родившийся в Брюсселе, изучавший медицину в Монпелье и Сорбонне и читавший хирургию и анатомию с кафедры самого передового тогда университета в Падуе на севере Италии, на основании многолетнего опыта вскрытий дал описание органов и систем человеческого тела, избавленное от многочисленных ошибок в представлениях, идущих от античной медицины (в том числе и от Галена), и указал путь целому поколению врачей-анатомов, проводивших исследования анатомо-физиологических взаимоотношений
в организме. Его с полным правом называют основоположником современной описательной анатомии человека.
Наряду с трудами Везалия и его последователей, исключительный интерес для современной анатомии представляют более ранние, основанные на вскрытиях трупов анатомические исследования мастеров изобразительного искусства эпохи Возрождения, прежде всего, Леонардо да Винчи, - их зарисовки мышц, мозга, внутренних органов. Великий художник и пытливый анатом (например, он первым описал щитовидную железу), математик и механик, биолог и геолог, Леонардо был носителем неугомонного духа своего века и, вместе с тем, никакими своими параметрами не умещался в рамках этого века. Он утверждал: «Знания, не рожденные опытом, матерью всякой достоверности, бесплодны и полны ошибок. Я желаю сперва установить факт, а затем уже доказать при содействии разума, почему этот факт такого, а не иного характера. Это и является тем правильным методом, которым надлежит руководствоваться всякому исследователю явлений природы. ...Опыт никогда не ошибается; но ошибается наш разум, ожидая от опыта таких результатов, которые он дать не может»[21]. Этот индуктивный метод и уверенность мыслителя, что грандиозная книга мироздания, «которая постоянно стоит раскрытой перед нами, ... написана на языке математики», не оставляют места для сомнений в том, что перед нами прообраз, гениальный эскиз будущей картины европейской науки, которую напишут великие мыслители и исследователи природы
17- го - 18-го веков.
У самого Леонардо, как и в дальнейших исследованиях по истории культуры той эпохи, фигурируют 120 его книг по анатомии. Увы, книги утеряны и до нас не дошли. Но, может быть, прав известный историк культуры профессор Баткин, задавшийся вопросом: не в голове ли Леонардо остались они как нереализованные планы, условные обозначения для себя самого? Анатомические рисунки Леонардо вообще пропали после его смерти и были найдены только во второй половине
18- го века, что не позволяет поставить Леонардо рядом с Везалием в качестве реального основоположника современной анатомии.
Не будем преувеличивать прямое влияние великих открытий Коперника и Везалия на современников - эти открытия не шли в ногу с наукой того времени, они принадлежали будущему. Коллеги с интересом и уважением отнеслись к трудам Коперника, но только немногие из них приняли его систему: понадобились два столетия, чтобы - уже после исследований Кеплера, Галилея и Ньютона - система Коперника легла, наконец, в основу представления ученых о макрокосме, стала базой развития современной астрономии. Нашлись сторонники и у Везалия, но одновременно на него обрушилась брань влиятельных врачей-анатомов во главе с его учителем - профессором Сорбонны
Якобом Сильвиусом (латинизированное имя Жака Дюбуа): «Vesanus» (то есть безумный) назвал он своего ученика. Это был не спор по существу, а корпоративный гнев в адрес отступника, осмелившегося подняться против Галена, может быть, даже гнев, сильно подогретый ревностью, завистью. «Разве уважение к памяти крупного деятеля должно выражаться в повторении его ошибок?» - полемизировал с оппонентами Везалий, но это был глас вопиющего в пустыне.
Со стороны главного цензора той эпохи - церкви немедленной реакции не последовало. Везалий добровольно ушел с кафедры и занял должность лейб-медика императора «Священной Римской империи» и короля Испании Карла V Габсбурга (1544), а затем (с 1556-го года) - его сына Филиппа II. Обвинённый в анатомическом исследовании человека, у которого еще не наступила окончательная (биологическая) смерть, он в качестве епитимьи совершил паломничество в Палестину к гробу Господню, а на обратном пути погиб. Уход с кафедры и трагический конец его жизни во многих трудах по истории биологии и медицины жестко связаны с преследованиями Везалия церковной властью. Однако нет доказательств такого преследования. В любом случае в эпоху, когда ярко горели костры инквизиции, отношение церкви к Везалию иначе как мягким не назовёшь. Многие десятилетия спустя, когда для проницательных умов стали вырисовываться мировоззренческие последствия открытий Коперника и Везалия, католическая церковь сказала свое «слово»: с 1616-го по 1828-й год небесным светилам было запрещено вращаться «по Копернику».
Традиционное и широко распространенное в литературе мнение о революционной роли Везалия, чей знаменитый труд нанес смертельный удар галенизму, - это один из красивых мифов истории естествознания и медицины. Разве у нас есть какие-либо свидетельства его намерения опровергнуть Галена? Наоборот, он утверждал, что исправляет отдельные ошибки великого предшественника. И разве есть доказательства, что за открытием Везалия, в 16-м веке началась научная революция в естествознании? Более корректной представляется иная трактовка: выдающийся анатомический труд Везалия не разрушал и не отбрасывал анатомо-физиологическую систему Галена и его целостное учение о микрокосме (человек как маленький мир): он исправлял и дополнял Галена. В этом смысле можно говорить об анатомии Галена - Везалия как основе медицинских представлений во 2-ом - 16-ом веках новой эры. И методология Везалия, в духе его времени, подразумевала опору на опытное знание, но не на эксперимент и измерение. Только у Гарвея мы встречаемся с методологией науки Нового времени в ее полном объеме, но это - уже в 17-м веке. И это - начало научной революции в Европе.
Так называемый ученик Везалия испанец Мигель Сервет (1509 или, по другим источникам, 1511 - 1553), возможно, вместе с ним занимался анатомией в Парижском университете под руководством профессора Сильвиуса, который иногда вскрывал трупы людей, но если его
находки противоречили текстам Галена, он признавал их аномалиями: для схоластической науки всегда был прав текст, а не труп. Так или иначе, Сервет, видимо, прошел школу совместной работы с Везалием, что многое объясняет. Но все же нет оснований думать, что они стали единомышленниками. Сервет преподавал (недолго) в Парижской медицинской школе, был врачом архиепископа во Вьенне, что помогло ему тогда спастись от костра, - ничто более в его биографии и творчестве не напоминает нам о Рабле. Смысл его жизни - не литература и не медицина, а богословие. По натуре такой же вечный бунтарь, как Парацельс, он был неутомимым проповедником опаснейшей ереси - антитринитариз- ма (отрицал «троичность» Бога, а также учение о предопределении и о спасении верой) и в 1553-м году опубликовал главное свое сочинение «Восстановление христианства», с резкой критикой фундаментальных христианских догматов. И католики, и протестанты отреагировали без промедления: сначала инквизиция сожгла почти все экземпляры его книги, а затем в Женеве по указанию Кальвина отправили на костер и самого автора. Он вошел в историю европейской культуры как первая широко известная жертва протестантского фанатизма, а в историю естествознания - как первооткрыватель малого круга кровообращения.
Богословское сочинение Сервета, действительно, содержало фрагмент с подробными описаниями и рассуждениями в пользу легочного кровообращения. Но запрещенная книга до конца 17-го века была изъята из научного оборота и не могла повлиять на формирование учения о кровообращении. Кроме того, в 20-м веке была найдена рукопись арабского врача Ибн-ан-Нафиса, который еще в 13-м веке выступил с той же идеей; более того, очевидна близость текстов у него и у Сер- вета[22]. Наконец, никто до опытов и расчетов Гарвея не мог ясно представить себе систему кровообращения, разбитую на большой круг и малый круг, открытие же этой системы принадлежит не 16-му, а 17-му веку. Научная корректность требует, следовательно, говорить о том, что Сервет первым в Европе (а не в мире) описал легочное кровообращение (но не малый круг кровообращения) и потому находится в почетном ряду предшественников Гарвея.
Известны и специальные медицинские труды Сервета: «Апология против Фукса» (с рассуждениями о природе «галльской болезни», то есть сифилиса); «О применении микстур»; «Апология астрологии» (с рекомендацией учитывать стояние звезд при лечении болезней). Мы видим, что их тематика и названия типичны для схоластической медицины. В эпоху, причудливо сочетавшую черты прошлого (средневековой схоластики) и будущего (опытной науки Нового времени), он прочно оставался на методологической платформе Средневековья, при всем своем бунтарстве смотрел в прошлое, а не в будущее. Естество
испытатель Сервет, открывший малый круг кровообращения, - очередной миф истории естествознания и медицины.
В 16-м веке ближе других к современному пониманию кровообращения в организме стоял, видимо, итальянский врач, естествоиспытатель и философ Андреа Чезальпино (Цезальпин; 1519 - 1603), автор одной из первых морфологических систем растительного царства. Он преподавал в Пизанском университете, а затем в Риме - в папской «Коллегии мудрости», был врачом папы Климента VIII. Он выдвинул представление о движении крови в организме, предполагавшее переход крови из артерий в вены через особые анастомозы (1571), опубликовал (1593) результаты проверочных экспериментов с надрезами вен (сначала вытекает темная, а затем более светлая кровь) и наложенными на сосуды лигатурами (вена набухает к периферии, а не к центру, как должно было бы быть по Галену). Здесь можно усмотреть важную примету времени: в естествознание, наряду с наблюдением и описанием, вновь начинают входить известные поздней Античности (например, в астрономических исследованиях) методы эксперимента, а также математической обработки результатов.
Как и Средние века, 16-й век внес свой вклад в развитие лечебной медицины главным образом в области хирургии и инфекционных болезней. Преобразования в хирургии связаны с деятельностью, прежде всего, французского хирурга и акушера Амбруаза Паре (год его рождения, по разным источникам, «блуждает» от 1509-го до 1517-го, год смерти - 1590-й). Университетского образования он не получил. Потомственный цирюльник-хирург, он обучался хирургии ремесленно-цеховым способом - в семье, а затем в больницах Парижа. Анатомию изучал под руководством преподавателей медицинского факультета; был препаратором при анатомических демонстрациях у самого Сильвиуса. Прошел путь от армейского цирюльника-хирурга до первого хирурга и камердинера короля Карла ІХ и главного хирурга парижской больницы Отель-Дьё.
Он доказал неядовитость огнестрельных ран и заменил метод лечения: вместо варварского прижигания их раскаленным железом или заливания кипящим смолистым раствором (бальзамом), он предложил способ наложения на них повязки из чистой ткани (чему учил еще Парацельс); усовершенствовал технику ампутаций, применил при операциях вместо перекручивания и сдавливания сосудов их перевязку лигатурой; изобрел щипцы для извлечения пуль; впервые диагностировал перелом шейки бедра; предложил ряд ортопедических приборов; воспитал многих учеников; был автором многократно переиздававшихся учебников военной хирургии и акушерства.
Сорбонна его не жаловала и всячески язвила - ведь Паре даже труды свои издавал не на латыни (для посвященных), а на общедоступном французском языке, однако он пользовался исключительным врачебным авторитетом и королевским покровительством. Мериме в «Хронике царствования Карла ІХ» писал о нем: «Если нужно зашить рану
или вправить сломанную руку - тут уж он мастак. По части ереси он, правда, самому Кальвину не уступит, но дело свое знает, и к нему обращаются самые ревностные католики». Впрочем, некоторые факты его биографии явно противоречат представлению о Паре - гугеноте. Но если вопрос о его конфессиональной принадлежности остается для современных историков дискуссионным, то не вызывает никаких сомнений его выдающаяся роль в истории превращения ремесленной хирургии цирюльников в самостоятельную область научной лечебной медицины: именно с этого великого лекаря 16-го века начинается история европейской хирургии Нового времени[23].
Хирургия эпохи Древних цивилизаций демонстрирует нам достаточно широкий диапазон оперативных вмешательств; так, в Древнем Египте в числе применявшихся сложных операций были, например, ампутации конечностей, проводившиеся с перевязкой кровоточащих сосудов, внутриглазные операции по поводу катаракты[24]. Эта хирургия знала медикаментозное обезболивание: применялись, например, индийская конопля, опийный мак, мандрагора, вино. Нельзя утверждать, что в Средние века все это было полностью забыто; так, Ги де Шоли- ак упоминает при описании ампутаций об обезболивающем действии опия, белены, мандрагоры (вдыхание паров горячей губки, пропитанной соответствующим раствором). Но для средневековой хирургии в целом, да и для хирургии 16-го - 18-го веков, обезболивание при операциях никак не характерно: только с середины 19-го века наркоз прочно вошел в практику оперативных вмешательств. И все же именно в хирургии в 16-м веке обозначился важный прорыв в область клинической медицины будущего: в связи с деятельностью Паре и других выдающихся хирургов, все большее распространение получал взгляд на хирургию как на неотъемлемую часть лечебной медицины. Акушерство обязано Паре применением поворота плода на ножку, но это было тем «новым», что является лишь хорошо забытым старым, поскольку этот прием применяли еще врачи Древней Индии.
Инфекционные болезни и в 16-м веке продолжали оставаться главной проблемой медицины, поскольку имели эпидемическое и пандемическое распространение: мор от чумы и других острых и хронических инфекций, войны и голод несли основную угрозу жизни человека. Особая роль в изучении заразных болезней принадлежит итальянскому врачу, астроному и поэту, профессору Падуанского университета Джироламо Фракасторо (1478 - 1553). В основном его сочинении «О контагии, контагиозных болезнях и лечении» (1546) не только содержатся описания ряда заразных болезней, которые мы сегодня называем корью, малярией, сифилисом, сыпным тифом, туберкулезом и так далее (он, в частности, впервые различал «истинную чумную лихорад
ку», то есть бубонную чуму, и «чечевичную, или пурпурную, лихорадку», то есть сыпной тиф). В этом сочинении сделана первая попытка создать теорию эпидемических болезней: предложена систематизация путей передачи заразного начала («контагия») - при непосредственном контакте, через окружающие предметы и на расстоянии, и высказано предположение о специфичности возбудителей - невидимых мельчайших зародышей болезни, а также и переносчиков заразных болезней. Научно-дидактическая поэма Фракасторо «Сифилис, или галльская болезнь» (1530; русский перевод - 1956) содержала подробное описание симптомов и дала - по имени ее героя пастуха Сифилуса - само название болезни.
Детальное описание клинической картины сифилиса, основных стадий его развития и различных путей заражения им, а также применение термина «венерические болезни» можно найти в медицинских трактатах первой половины и середины 16-го века, принадлежащих разным авторам. Среди них и Жан Фернель (1497, по другим источникам, 1485 - 1558) - один из самых знаменитых французских врачей того времени (его называли «новым Галеном»), автор сочинений по математике, астрономии и космологии (это не может удивлять - на протяжении веков одни и те же лица успешно совмещали должности придворных астрологов и врачей). Он был профессором Парижского университета, лейб-медиком короля Генриха II. Выдающийся естествоиспытатель, Фернель был первым человеком Нового времени, измерившим градус меридиана (1528; измерил дугу от Парижа до Амьена). Носитель гуманистической культуры, нового отношения к способам познания природы, он писал в «Диалоге» (датируется приблизительно 1530-м годом): «Но что было бы, если бы наши предшественники и их прародители просто следовали теми же путями, которые были проложены задолго до них?» и критиковал положения гуморальной патологии Галена, противопоставляя ей теорию солидарной патологии, полагая, что деятельность органов зависит от их морфологического строения. Его вкладом в медицину были описания аневризм артерий и симптомов желчнокаменной болезни (1554), введение терминов «физиология» и «патология».
Перечень самых выдающихся врачей 16-го века был бы, конечно, неполным без итальянца Джованни Баттисты Монтано (латинизированное имя Монтанус, настоящая фамилия да Монте; 1498 - 1551), автора сочинений, посвященных Гиппократу, Галену и Ибн Сине, и исключительно ценного сборника врачебной казуистики «Консультации» (опубликованы посмертно в 1556-м году). Как и Фракасторо, он был уроженцем Вероны и профессором в Падуе, и с его именем связано начало преподавания у постели больного в европейских университетах: с 1539-го года он читал студентам лекции по практической медицине в городском госпитале святого Франциска и утверждал, что «источник медицинских знаний - только у постели больного» и что «учить можно не иначе, как посещая больных». Его ученики в течение нескольких де
сятилетий продолжали такой метод преподавания в университетах Европы, затем эта традиция прервалась (в Падуе в 17-м веке преподавание практической медицины свелось к «науке о пульсе и моче»). Можно, следовательно, говорить о том, что деятельность Монтано обозначала зарождение метода клинического преподавания; через столетие - во второй половине 17-го века и в 18-м веке - этот метод ляжет одним из краеугольных камней в фундамент клинической медицины.
Во второй половине 16-го века стало очевидным, что гуманистические идеалы, которые были заявлены культурой Возрождения, все меньше соответствуют реалиям - всему укладу жизни общества. Эпоха всеобщего движения и пересмотра с самого начала была тревожной и некомфортной, но после отчаяния раннего Средневековья и смирения поздних Средних веков она несла невиданные надежды - не в загробной, а в мирской жизни. Недаром Рабле провозглашал: «Делайте то, что вам нравится». Но свободная обеспеченная жизнь, наполненная беспокойной мыслью, была уделом немногих; справедливо замечено, что такая жизнь стоила дорого, и платить за нее нужно было наличными. Уделом слишком многих стали нужда, неудачи и гибель надежд. Кризисные тенденции получили яркое отражение в произведениях художественной литературы, искусства. Историки культуры по-разному оценивают эту ситуацию; крайнюю точку зрения выразил выдающийся отечественный философ и историк философии Лосев: Ренессанс не состоялся, поскольку возведенная в абсолют человеческая личность встала на место Бога, и человек осознал свое ничтожество...
В области естествознания Возрождение не стало веком создания современной европейской науки. Состоявшиеся в эту эпоху первые шаги научно-технической революции не могли тогда же и обрушить средневековое мироздание так, чтобы «новое, количественное, атомистическое, безгранично расширенное и мирское представление о действительности заняло место старой, качественной, непрерывной, ограниченной и религиозной картины мира, унаследованной мусульманскими и христианскими схоластами от греков»[25]. Нет, старое мироздание только треснуло и только через столетие «иерархическая вселенная Аристотеля уступила перед мировой схематикой Ньютона», методология Бэкона, Декарта, Гарвея вошла «в плоть и кровь» европейской науки и реализовалась в исследованиях многих ученых. В 16-м веке еще преобладал описательный, качественный метод в изучении человека и окружающего его мира; основным для исследователей природы оставался вопрос о цели - для чего? Главенствующей была категория подобия, или сходства (Земля повторяла Небо и так далее). Заложенные Богом подобия пытались распознать по тайным знакам - приметам, и вся наука была пропитана магией, воспринималась как чтение зашифрованной книги (например, поиск целебных свойств рас
тения опирался на внешние признаки этого растения). В описаниях натуралистов собственные наблюдения дополнялись мифами.
Лечебная медицина рассматриваемой эпохи, в целом, оставалась в стороне от тех новых веяний, которые намечались в естествознании. Сорбонна и другие центры университетской схоластики сохраняли свое решающее влияние. Многовековая история - от Древнего мира до Возрождения - не предъявляет нам каких-либо свидетельств принципиальных приобретений в методах исследования больного. Конечно, уничижительная формулировка «наука о пульсе и моче», принятая в отношении схоластической медицины Средневековья, является грубым упрощением: и в Древнем мире, и в эпоху Средневековья обследование включало осмотр больного и его выделений, тщательное исследование пульса, поверхностную пальпацию (сохранился, например, древнегреческий рельеф с изображением врача, ощупывающего область печени пациента) и опрос больного. Еще античным врачам была известна и непосредственная аускультация: об этом свидетельствует, например, «Гиппократов сборник». В Риме эпохи Траяна и Адриана выдающийся врач Античности грек Соран из Эфеса (98 - 138) описал шумы в желудке, урчание в кишечнике, различные звуки в грудной клетке, например при плеврите; он пользовался и выстукиванием живота, определяя тимпанический и другие звуки; ему принадлежит также подробное описание исследования пульса. Разработка симптоматологии позволяла греческим врачам выделять такие острые заболевания, как, например, пневмония (лихорадка, боль в боку, возвышенное положение в постели, кашель с мокротой) или гнойное осложнение пневмонии и плеврита - эмпиема плевры, являвшаяся показанием к удалению гноя путем прокола с последующим дренированием плевральной полости. Таким образом, по свидетельствам многих письменных источников, специализированная (врачи по внутренним болезням, хирурги, окулисты и так далее) лечебная медицина в различных Древних цивилизациях достигла высокого уровня развития. Понятно, что в 16-м веке образованные и самостоятельно мыслящие врачи использовали для распознавания болезней не меньшие арсенал диагностических приемов и набор диагностических признаков (симптомов), которые с началом формирования клинической медицины заняли там свое место, но о серьезных нововведениях того времени нам ничего не известно.
В лечении применялись и новые средства, полученные химическим путем из растительного, животного или минерального сырья, среди которых - ртуть при сифилисе, предложенная Ибн Синой и введенная в европейскую медицину Парацельсом и Рабле. Но арсенал лечебных средств и методов в целом - тот же, что и у античных врачей: диета и ванны, рвотные и слабительные, потогонные и мочегонные, болеутоляющие и укрепляющие, клизмы, банки и кровопускания. Не будем забывать и о том, что лекарственные средства, которыми пользовались врачи Древности, были весьма разнообразными: только в Древней Греции знали, если судить по «Гиппократову сборнику», более 300 лекарств,
главным образом растительного происхождения; в Риме выдающийся врач Диоскорид (жил около 40-го - около 90-го года), по происхождению тоже грек (из Киликии), описывает уже более 600 используемых в медицине лекарственных растений; в 16-м веке его труд был основным руководством по лекарствоведению. Так что ко времени формирования клинической медицины эмпирическая лечебная медицина накопила богатый опыт лекарственной терапии. И все же самым популярным лекарственным средством, едва ли не от всех болезней, оставался предложенный в качестве противоядия и высоко ценившийся римлянами териак; в его состав входили мед, опий, корни многих растений и так далее.
Самые острые научные споры по проблемам лечения разгорались в этом веке по таким вопросам, как, например, делать ли при пневмонии капельное кровопускание на противоположной ноге (по Авиценне) или отвлекающее кровопускание на руке с той же стороны (по Гиппократу)? Признавать или не признавать в качестве удачной лекарственной формы предложенные арабскими врачами сиропы? Это была борьба «pro et contra Avicennam» - против «арабских искажений» греческой медицины; ее участники вели дискуссии по всем правилам средневековой схоластики. Можно отметить, что известные древней медицине методы иглоукалывания и прижигания (чжень-цзю-терапия) и массажа (в Китае их применяли для лечения еще за 1000 лет до новой эры) в средневековой европейской медицине не использовались.
Обратимся к основным героям нашей темы. Все они были и опытными практикующими врачами и пытливыми естествоиспытателями. Но при этом Парацельс, «один из величайших врачей всех времен», по определению известного историка медицины Зудгофа, крупнейшего исследователя творческого наследия Парацельса[26], одухотворял природу, наделяя ее «скрытым дыханием» и «пульсом», в диагностике и лечении пытался опираться на тайный язык знаков и символов - вполне в духе того времени, когда тайны непрочитанной книги природы познавались на основе критерия сходства, истолкования и догадок, когда магия и астрология на равных с опытным знанием соседствовали как инструменты познания природы.
Характерно, что Мишель Нострадамус (Мишель де Нотрдам; 1503
- 1566) - потомок испанских евреев, принявших католичество во Франции, один из самых известных и современникам в 16-м веке, и нам, людям 21-го века, врачей того времени, лейб-медик короля Карла IX
- остался в истории не в связи с медицинскими деяниями (например, участием в борьбе с чумой), а благодаря исключительной популярности его астрологических «Пророчеств»[27]. Соответственно и Парацельсу вовсе не была чужда народная вера в духов, «нежная плоть которых способна проходить сквозь стены, или в нимф, сильфов, пигмеев, сала
мандр, живущих в своих обиталищах - «хаосах» воды, воздуха, земли и огня. Фантастика и добытое в экспериментах точное знание, поэзия и правда сочетались у него в комбинациях, на которые был способен только 16-й век, лишь приуготовлявший рождение научного метода и новой науки» [28].
Когда Платон помещал в голове психические функции, он руководствовался соображениями метафизического характера: он считал шар наиболее совершенной из всех геометрических фигур и полагал, что именно поэтому боги, «подражая форме Вселенной, которая кругла, заключили душу в шарообразное тело, то самое, которое мы называем теперь головой.»[29]. Коперник, вслед за древними признавая круг (шар) самой совершенной из геометрических фигур, полагал, что именно поэтому планеты движутся по кругу; в методологическом обосновании гелиоцентрической системы он исходил, прежде всего, из соображений эстетического характера: «В середине всех этих орбит находится Солнце, ибо может ли прекрасный этот светоч быть помещен в столь великолепной храмине в другом - лучшем - месте, откуда он мог бы все освещать собой?». Сервет на вопрос, для чего нужны сердце и артерии, ответил себе и читателям следующим образом: «Жизненный дух - это тот, который проникает через анастомозы, соединяющие артерии с венами, ...чье местопребывание - в сердце и артериях тела». Сервета - исследователя волновало совсем не кровообращение само по себе, его волновал путь «жизненного духа». Фернель, опытный и наблюдательный врач, пользовался всеми понятиями галено-арабской медицины, включая «жизненную силу», «врожденную теплоту» и тому подобное. Монтано считался авторитетнейшим галенистом в Италии.
Даже Паре, не отравленный схоластикой Сорбонны, писавший на разговорном французском языке о том, что познал собственным опытом, видел своими глазами и сумел сделать своими руками, хирург, ко - торый опроверг многие предрассудки своего века (например, веру в возможность лечебного эффекта от поедания кусочков египетских мумий), даже он, наблюдая хвост кометы, видел там «щиты со странными гербами. Предрассудок одержал верх над обычной точностью глаза, и его свидетельство... говорит нам не о том, что он наблюдал в действительности, а о том, что в его время считалось естественным видеть»[30]. И даже Рабле, вслед за Эразмом поднявшийся против «мирка софистов, скаредного и мертвящего» («Они раздавили его смехом», как сказал блестящий исследователь культуры 16-го века и творчества Рабле, в частности, французский историк Февр[31]), был героем и певцом своей эпохи: многие черты роднили его с культурой средневековья (недаром
в основе его разящего и животворного смеха лежала, как это подметил выдающийся русский историк культуры Бахтин, народная «карнавальная смеховая культура», идущая от средних веков), а от науки Нового времени он был отделен высокой стеной.
Опережая свое время, все выдающиеся врачи - естествоиспытатели 15-го - 16-го веков, конечно, не выходили за пределы культуры и преимущественно описательной науки эпохи Возрождения. Они были мыслителями в русле средневековой схоластики, как Сервет, или носителями гуманистической культуры Возрождения, как Рабле, шли от книжного знания к его проверке опытом, как Коперник, или от опыта к его сопоставлению с мнением учителей, как Везалий, были натурфилософами, «высоколобыми» профессорами, как Чезальпино, либо врачами-практиками и даже лекарями-хирургами, как Паре, - в любом случае они представляли ренессансную науку, а не науку Нового времени. Рождение нового естествознания, основанного на методологии, предложенной Бэконом и Декартом, Галилеем и Гарвеем, использующего методы измерения, математической обработки результатов и эксперимента, как и начало самого Нового времени, историки относят к следующему, семнадцатому столетию. В том же 17-м веке мы будем искать приметы зарождения клинической медицины.
Еще по теме ИСТОКИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ:
- В. И. Бородулин. Клиническая медицина ОТ ИСТОКОВ ДО 20-ГО ВЕКА. Москва - 2015, 2015
- ОТ МЕДИЦИНЫ ДРЕВНОСТИ К СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИКЕ. ЗАДАЧИ И ГРАНИЦЫ КУРСА ИСТОРИИ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ
- СТАНОВЛЕНИЕ НАУЧНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ. НАУЧНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ШКОЛЫ В ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ХИРУРГИИ И ПЕДИАТРИИ, НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ: вторая половина 19-го века
- ЗАРОЖДЕНИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ В РОССИИ: первая половина 19-го века
- КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА В СССР
- НА ПУТИ К СОВРЕМЕННОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЕ: вторая половина 20-го века
- КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА В РОССИЙСКОЙ ИМПЕРИИ
- КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА НА ПОВОРОТЕ К ЕСТЕСТВЕННОНАУЧНОМУ ПУТИ ДАЛЬНЕЙШЕГО РАЗВИТИЯ: первая половина 19-го столетия
- СТАНОВЛЕНИЕ НАУЧНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ. ОТЕЧЕСТВЕННАЯ КЛИНИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ: вторая половина 19-го века
- Медицина катастроф и военная медицина: сходство этических принципов
- КЛИНИЧЕСКАЯ МЕДИЦИНА В СССР В ГОДЫ ВЕЛИКОЙ ОТЕЧЕСТВЕННОЙ ВОЙНЫ, ПОСЛЕВОЕННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ СТРАНЫ И ЗАВЕРШАЮЩЕГО ЭТАПА ЭПОХИ СТАЛИНИЗМА: 1940-е годы и первая половина 1950-х годов
- Что такое респираторная медицина и почему она входит в «Этюды критической медицины» {вместо Введения)
- А.П. Зильбер. Респираторная медицина. «Этюды критической медицины», т. 2. - Петрозаводск: Издательство ПГУ,1996. 488 с., 1996
- ОТЕЧЕСТВЕННАЯ МЕДИЦИНА 17-го - 18-го веков