Центральное апноэ, дыхание Чейн-Стокса, синдром перекреста, синдром ожирения- гиповентиляции

Центральное апноэ

Центральное апноэ (ЦА) и центральное гипопноэ возникают при отсутствии или уменьшении дыха­тельного усилия и, как правило, развиваются при снижении парциального давления углекислого газа (PaCO2) ниже апноэтического порога.

Повышение летальности вследствие ЦА при сер­дечной недостаточности неоднозначно (слабые ре­комендации, среднее качество доказательств). Диаг­ноз подтверждается при ПСГ. Пока накоплено недостаточно доказательств для рекомендации спе­циального лечения ЦА. Первым шагом должна быть коррекция терапии фонового заболевания, а при сохраняющемся после этого ЦА можно назначить СРАР (при ЦА без гиперкапнии) (слабые рекомен­дации, среднее качество доказательств). СРАР улуч­шает фракцию выброса левого желудочка и снижает ИАГ без повышения выживаемости. Эффект СРАР должен подтверждаться объективно (снижение ИАГ до < 15), при отсутствии эффекта следует отменить это лечение [40]. Клинические исследования адап­тивной сервовентиляции (АСВ) показали более хорошую переносимость и более выраженное умень­шение ЦА (слабые рекомендации, среднее качество доказательств). При ЦА с гиперкапнией следует при­менять неинвазивную вентиляцию легких (НВЛ) (слабые рекомендации, низкое качество доказа­тельств).

Существует тип ЦА, который развивается на фоне СРАР (комплекс апноэ сна, или CompSAS) вследствие исчезновения обструктивных эпизодов, маскирующих ЦА, или за счет гипокапнического эффекта СРАР (апноэтический порог).

Дыхание Чейн-Стокса

К этому типу нарушений относится ЦА или гипоп- ноэ с периодическими осцилляциями на графике вентиляции. Дыхание Чейн—Стокса нередко разви­вается на фоне сердечной недостаточности, а также при синкопальных состояниях и седации. Вентиля­ция прогрессивно повышается и снижается до на­ступления ЦА или гипопноэ — цикл, повторяющийся каждые 60—90 с, что вызывает интермиттирующую гипоксию. Это ухудшает прогноз у больных с сердеч­ной недостаточностью и повышает летальность [42] (сильные рекомендации, среднее качество доказа­тельств). Лечение заключается в коррекции терапии фонового заболевания и пробном назначении СРАР, хотя его влияние на выживаемость не доказано [40, 42] (слабые рекомендации, среднее качество дока­зательств). АСВ может уменьшить сонливость и спо­собствует нейрогормональной активации (слабые рекомендации, среднее качество доказательств).

Синдром перекреста (overlap-синдром)

Это состояние возникает при сочетании САГС и хро­нической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). У пациентов с ХОБЛ распространенность САГС не выше, чем в общей популяции [43]. Клинически па­циенты более сонливы, испытывают десатурацию

в ночное время и имеют более высокий риск разви­тия правожелудочковой недостаточности, гиперкап­нической дыхательной недостаточности и легочной гипертензии. Эти осложнения могут повышать риск летальности [44] (слабые рекомендации, низкое качество доказательств). Рекомендуемым методом диагностики является ПСГ. Лечение заключается в кислородотерапии при наличии показаний (силь­ные рекомендации, высокое качество доказательств) и пробном назначении СРАР для устранения обструктивных эпизодов и ночной десатурации, что приводит к повышению выживаемости больных с со­четанием ХОБЛ, САГС и тяжелой гипоксемии [45] (слабые рекомендации, низкое качество доказа­тельств).

Синдром ожирения-гиповентиляции

Синдром ожирения-гиповентиляции — это сочета­ние дневной гиповентиляции (РаСО2 > 45 мм рт. ст.) и ожирения (ИМТ > 30) при исключении других причин гиперкапнии. Около 90 % таких больных страдают апноэ сна. Распространенность синдрома ожирения-гиповентиляции неизвестна, хотя он мо­жет присутствовать у небольшой части лиц с ожире­нием. Частота синдрома ожирения-гиповентиляции у лиц с предполагаемым САГС колеблется от 10 до 30 % в разных исследованиях.

Идеальным лечением является снижение веса те­ла. Возвращение к нормальному весу устраняет ды­хательную недостаточность, легочную гипертензию и нарушения сна (сильные рекомендации, низкое качество доказательств), но трудно достижимо. Для небольшого числа больных альтернативой является бариатрическая хирургия, которая сопровождается высокой частотой осложнений и летальностью (сла­бые рекомендации, низкое качество доказательств). НВЛ уменьшает выраженность симптомов и нару­шения сна, улучшает газообмен и снижает длитель­ность госпитализаций [47] (сильные рекомендации,

Рис. 4. Выбор лечения

среднее качество доказательств). Летальность при синдроме ожирения-гиповентиляции не изучалась в контролируемых исследованиях.

СРАР может уменьшить эпизоды апноэ, но ни­когда не нормализует дневной уровень РаСО2. Эф­фективность СРАР оценивается по длительности ап­ноэ [48]. У больных с положительным результатом ночного СРАР терапия СРАР и НВЛ имела сходные краткосрочные эффекты [49] (сильные рекоменда­ции, среднее качество доказательств). Аналогичные исследования в неселекционированной популяции больных не проводились, также не сравнивался эф­фект такого лечения с эффектом снижения веса тела. До получения более достоверных данных на практи­ке необходимо придерживаться алгоритма, пред­ставленного на рис. 4.

Больные с синдромом ожирения-гиповентиля­ции и патологическим ИАГ сначала должны лечить­ся с помощью СРАР. При сохранении ночной или дневной гиповентиляции (неэффективность лече­ния) лучшим вариантом является НВЛ. При получе­нии начального улучшения на фоне СРАР пациенты должны продолжать это лечение. Больные с синдро­мом ожирения-гиповентиляции без патологическо­го ИАГ должны сразу лечиться с помощью НВЛ.