<<
>>

ГЛАВА I СТАТУС, СЕТЬ И СТРУКТУРА УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. СТРУКТУРНЫЕ ПРЕОБРАЗОВАНИЯ В ОТРАСЛИ

Основу организации медицинской помощи населению опреде­ляет структурно-функциональный потенциал системы здравоохране­ния, основными элементами которого являются - сеть лечебно­профилактических учреждений (ЛПУ), обеспеченность их квалифи­цированным персоналом и материально-техническими ресурсами.

Сложившаяся за многие годы в стране система здравоохранения представляет собой уникальную сеть государственных лечебно­профилактических учреждений, оказывающих медицинскую помощь, предлагающих все виды диагностики, лечения и профилактики, ме­дицинских услуг большинству населения России на основе принци­пов гуманизма, социальной ответственности и социальных гарантий [9]. В целом сеть лечебно-профилактических учреждений, располо­женных в субъектах РФ, достаточна для того, чтобы обеспечить до­ступность доврачебной, первой врачебной, квалифицированной и специализированной медицинской помощи населению (табл. 2). В частности, специализированная медицинская помощь населению на территории Российской Федерации осуществляется по 46 профилям, в том числе по 18 специальностям терапевтического профиля [162].

Вместе с тем, в связи с широким внедрением высокотехноло­гичной медицинской помощи (ВМП) в регионах страны возникает необходимость нового (функционального) подхода к формированию схем развития и размещения сети учреждений здравоохранения с возможностью пересмотра действующей номенклатуры учреждений здравоохранения [135]. При этом структура сети должна соответство­вать особенностям патологии населения, а их мощность увязываться с численностью обслуживаемых контингентов и определяться целесо­образным минимально допустимым размером [88].

Сеть медицинских организаций и их динамика на территории Российской Федерации (данные Минздрава РФ:http://mednet.ru/)

Наименование показателей 2000 2005 2010 2015 2017
Число медицинских организаций - всего, в том числе 17627 16009 8960 8044 7529
Число медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях 9946 8859 5705 4688 4468
Численность коечного фонда 1573900 1394245 1250120 1097134 1054528
Число медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях 6306 5854 2147 1412 1270
Численность врачей (тыс.) 608,7 607,7 625,7 543,6 548,4
Численность среднего медицинского персонала (тыс.) 1397,4 1351,2 1327,8 1309,8 1266,2

В настоящее время (2017 г.) в государственной системе здраво­охранения работает 7529 медицинских организаций, из них 4468 (59,3%) оказывают помощь в больничных условиях [162].

При этом 85,3% - это государственные больничные учреждения, входящие в сферу подчинения Минздрава России и 4,9% негосударственные, в том числе, 3,8% - частные. Для обеспечения медицинской помощи в условиях круглосуточного стационара развернуто 1054528 больнич­ных коек при коэффициенте обеспеченности - 71,8 койки на 10 000 населения. При этом доля больничных коек негосударственной си­стемы здравоохранения составляет всего 1,9%, в том числе, частной - 1,1%. Среди амбулаторно-поликлинических учреждений доля негосу­дарственной формы собственности составляет 31,8%.

Организация стационарной медицинской помощи сельскому населению осуществляется в центральных, районных и участковых больницах, количество которых в настоящее время соответственно составляет 1388, 425 и 1342 (2017 г.) единиц. Кроме этого, квалифи­цированную медицинскую помощь сельское население получает в об­ластных многопрофильных и специализированных больницах.

Состояние сети амбулаторно-поликлинических учреждений оценивается, прежде всего, наличием максимального удобства для приема и лечения больных. Они зависят от типа помещения поликли­ники и соблюдения установленной нормы площади на больного,

наличия специальных отделений, кабинетов [135]. По данным Мин­здрава России число медицинских организаций, оказывающих меди­цинскую помощь в амбулаторных условиях, составляет 1270 (в дан­ном случае это самостоятельные медицинские организации, имеющие статус юридического лица). При этом количество амбулаторно­поликлинических учреждений (с учетом учреждений, входящих в со­став других медицинских организаций) значительно больше (2017 г.).

В организации медицинской помощи сельскому населению большое значение имеют фельдшерско-акушерские пункты - 42,9% всех обращений сельского населения осуществляется в ФАП. Этот показатель свидетельствует об огромном значении данного типа учреждений в оказании доврачебной медицинской помощи населе­нию. В этой связи, амбулаторно-поликлиническую помощь доврачеб­ного этапа сельскому населению оказывают 33 414 фельдшерско- акушерские пункты (ФАП).

В ходе исследований [88] экспертами были определены факторы, оказывающие влияние на мощность амбулаторно-поликлинической се­ти, и определена степень их стохастической связи с результативным признаком (табл. 3). Особенно на мощность амбулаторно­поликлинической сети значительно влияет величина валового регио­нального продукта (ВРП), поскольку объем и доля расходов на здраво­охранение в его структуре определяет материальную и ресурсную базу для амбулаторных учреждений, что также немаловажно. При этом ва­риация результативного признака была низкой (6,9%), что свидетель­ствует о стабильности изучаемого показателя во времени.

Таблица 3 Характеристика влияния факторов на мощность амбулаторно-поликлинической сети [88]

Показатель Коэффициент парной корреляции Характер связи
Х1 Число АПУ в регионе -0,82 Обратная

и очень тесная

Х2 Обеспеченность врачебным персоналом 0,67 Прямая и тесная
Хз Среднее число посеще­ний на 1 жителя в год 0,77 Прямая

и очень тесная

Х4 Величина ВРП на душу населения 0,92 Прямая и близкая к функциональной

В свою очередь мощность амбулаторно-поликлинической сети также является важным фактором, оказывающим существенное влия­ние на интегральные показатели уровня жизни (табл.4). Используя парный коэффициент корреляции, была установлена теснота связи между данным фактором и рядом результативных признаков [88].

Таблица 4

Характеристика влияния мощности амбулаторно-поликлинической сети

на показатели уровня жизни [46]

Показатель Коэффициент парной корреляции Характер связи
Y1 Продолжительность

жизни

0,87 Прямая

и очень тесная

Y2 Рождаемость 0,91 Прямая и близкая к функциональной
¥з Смертность -0,74 Обратная

и очень тесная

Y4 Уровень заболеваемости -0,80 Обратная

и очень тесная

Таким образом, мощность амбулаторно-поликлинической сети является индикативным параметром, имеющим причинно­следственные связи со многими показателями, являясь как фактором, так и результативным признаком, являясь весомым фактором, влия­ющим на целый ряд интегральных показателей уровня жизни, способ­ствуя повышению рождаемости и продолжительности жизни и сни­жению уровней заболеваемости и смертности [88].

Реализация Федерального закона (от 06.10.2003 №131-ФЗ «Об общих принципах организации местного самоуправления в Россий­ской Федерации») в части перераспределения властных полномочий в рамках субъектов Российской Федерации в настоящее время привела к передаче значительной части учреждений здравоохранения из му­ниципального на региональный уровень подчинения. Речь идет и об учреждениях специализированной помощи, а также об укрупнении учреждений подчинения субъекту РФ, перепрофилировании мало­мощных стационарных учреждений в амбулаторно-поликлинические учреждения и объединении последних с больничными учреждениями [239]. Если основным сектором национальной системы здравоохране­ния до 2010 года являлся муниципальный сектор (75,6% больничных

учреждений и 74,9% учреждений, оказывающих помощь в амбула­торно-поликлинических условиях) [40, 179], в которых сосредоточено 64% врачей, 78% средних медицинских работников и 69% больнич­ных коек. То в настоящее время (2016 г.) эта доля составляет только 5,4% от всех больничных учреждений и 5,5% - от общего количества больничных коек. При этом основная доля больничных учреждений и коек (соответственно 91,7% и 89,8%) находится в административном подчинении субъектов Российской Федерации [162].

Неотъемлемой частью государственно-муниципальной системы больничных учреждений являются федеральные государственные учреждения, в которых сосредоточено 2,9% и 4,7% соответственно от суммарного числа больничных учреждений и коек. В этих клиниках оказывается медицинская помощь третьего уровня. Третичная меди­цинская - это помощь, оказываемая на основе медицинских техноло­гий, которые еще не получили массового применения, в том числе из- за их высокой стоимости [179].

Технологии реализации ресурсного обеспечения существенно зависят не только формы собственности, но и от организационно­правовой формы медицинской организации [10]. Согласно ст. 120 ГК РФ учреждением (организационно-правовая форма, к которой, в част­ности, относятся государственные и муниципальные учреждения здравоохранения) признается организация, созданная собственником для осуществления функций некоммерческого характера и финанси­руемая им полностью или частично [168].

Поиск альтернативных организационно-правовых форм привел к кардинальным изменениям статуса бюджетных учреждений [230]. Для усиления стимулов медицинских учреждений к повышению эф­фективности их работы возникла необходимость в предоставлении им больше хозяйственной самостоятельности [112]. В этой связи, в соот­ветствии с ФЗ №83 в Российской Федерации введены три типа (авто­номные, бюджетные и казенные) учреждений - это типы внутри еди­ной организационно-правовой формы юридического лица - государ­ственного (муниципального) учреждения [123].

На современном этапе уровень здравоохранения определяется развитием специализации медицинской помощи и внедрением совре­

менных высокоразрешающих медицинских технологий. Следователь­но, характерной особенностью развития лечебно-профилактической помощи является ее специализация. От уровня специализации, форм и методов организации различных видов специализированной меди­цинской помощи зависит качество профилактики, диагностики и ле­чения различных заболеваний (В.З. Кучеренко, 2000).

Одним из важнейших условий для полного обеспечения населе­ния специализированной медицинской помощью является наличие достаточного количества коек и типов учреждений и рациональная их структура. От степени специализации коечного фонда, обеспеченно­сти соответствующими кадрами зависит уровень удовлетворения населения в специализированных видах медицинской помощи и ее ка­чество. При этом следует иметь в виду, что специализация возможна и необходима только на основе концентрации ресурсов здра­воохранения (Е.А. Логинова, 1989).

Система специализированной медицинской помощи определя­ется заболеваемостью, структурой городского и сельского населения, уровнем развития помощи и социально-экономической целесообраз­ностью. Создаваемые и функционирующие учреждения здравоохра­нения должны предусматривать преемственность в работе на разных этапах его организации. Основой этих взаимосвязей является пра­вильно организованная первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), в которой аккумулируются методы социальной и медицин­ской профилактики. При этом главная задача здравоохранения состо­ит в том, чтобы сделать квалифицированную медицинскую помощь доступной всем гражданам страны [134, 233].

Вместе с тем, в современных условиях одной из самых сложных является проблема взаимодействия специализированных медицин­ских служб с общей лечебной сетью. Всё большая дифференциация терапии, развитие специализированных служб создают, определенные противоречия между органным принципом работы медицинских формирований и интегральной системой работы участкового врача [134]. При этом следует признать, что преемственность в организации пульмонологической помощи также недостаточно эффективна; наблюдается низкий уровень взаимодействия участковой службы с

другими специалистами в оказании медицинской помощи больным [24]. В этой связи в организации медицинской помощи больным бо­лезнями органов дыхания важным является сотрудничество поликли­нических и больничных врачей, тесная связь специализированных клиник и обшей лечебной сети, интеграция различных служб (пуль­монологии, профессиональной патологии, аллергологии, онкологии, фтизиатрии), взаимодействие терапевтов и педиатров [97, 189]. Пуль­монология тесно связана с другими врачебными специальностями и ее становление, и развитие может быть осуществлено лишь с позиций интегрального подхода [220]. В этой связи, необходима взаимосвязь всех звеньев пульмонологической службы и этапов лечения (врач- терапевт участковый - пульмонологический кабинет - пульмоноло­гическое отделение - отделение реабилитации - санаторий).

Наряду с многообразными факторами социальной и природной среды на уровень заболеваемости населения, в том числе и болезнями органов дыхания, оказывает влияние и состояние организации меди­цинской помощи, степень развития ее основных структурных и орга­низационных форм. А одним из непременных условий снижения за­болеваемости и смертности населения, повышения качества медицин­ской помощи является развитие и укрепление ее специализированных видов. Следовательно, целесообразность создания специализирован­ной службы определяется уровнем распространения и социальной значимости болезней [96, 134, 237].

Пульмонологическая служба России за последние годы полу­чила существенное развитие, несмотря на социальные и экономиче­ские трудности. Необходимость развития специализированной меди­цинской помощи больным БОД была положена приказом №117 Мин­здрава СССР от 22.01.1986 г. "О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи больным неспецифиче­скими заболеваниями легких", постановлением Правительства РФ от 05.11.1997 г. №1387 "О мерах по стабилизации и развитию здраво­охранения и медицинской науки в Российской Федерации" и прика­зом Министерства здравоохранения РФ №307 от 20.10.1997 г. "О ме­рах по совершенствованию организации пульмонологической помо­щи населению Российской Федерации". Приказ Минздрава РФ от

08.10.1998 г. №296 "Об организации Центра пульмонологии Мини­стерства здравоохранения Российской Федерации" способствовал развитию специализированной медицинской помощи больным пуль­монологического профиля, во главе которой стоял НИИ пульмоноло­гии Минздрава России [24].

В Российской Федерации в последнее двадцатилетие был прове­ден ряд организационных мероприятий, имеющих целью интенсифи­цировать научную и практическую работу в области пульмонологии (введение, научной специальности "пульмонология", врачебной спе­циальности и врачебной должности - "врач-пульмонолог"). Проводит­ся активная работа по созданию сети специализированных пульмоно­логических учреждений, разработки целевых комплексных программ развития пульмонологической помощи. И созданы хорошие предпо­сылки для дальнейшего развития пульмонологической помощи боль­ным с заболеваниями органов дыхания. Министерством здравоохра­нения РФ утвержден порядок оказания медицинской помощи боль­ным пульмонологического профиля. Переоснащение учреждений здравоохранения и обучение врачей, оказывающих первичную меди­ко-санитарную помощь, в рамках Национальной программы в сфере здравоохранения повысило качество диагностики и лечения БОД на уровне первичного звена здравоохранения. Это способствовало при­ближению специализированной пульмонологической помощи к паци­ентам на всей территории РФ.

Приказом Министерства здравоохранения РФ (№916н) 5 ноября 2012 г. утвержден Порядок оказания медицинской помощи насе­лению по профилю «Пульмонология» (зарегистрирован в Минюсте РФ 21 декабря 2012 г., №26264). Данный Порядок устанавливает пра­вила оказания медицинской помощи населению по профилю «пуль­монология», которая осуществляется в виде [131]:

- первичной медико-санитарной помощи;

- скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи;

- специализированной, в том числе высокотехнологичной меди­цинской помощи;

- паллиативной медицинской помощи.

При этом медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосу­точное медицинское наблюдение и лечение);

- в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих меди­цинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круг­лосуточного медицинского наблюдения и лечения);

- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

В соответствии с данным регламентом первичная медико­санитарная помощь предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению пульмонологических заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни. При этом структура первичной медико-санитарной помощи включает первичную доврачебную (оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием), первичную врачебную (оказы­вается врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участко­вым, врачом общей практики (семейным врачом)) и первичную спе­циализированную (оказывается врачом-пульмонологом) медико­санитарную помощь.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, меди­цинская помощь оказывается в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специ­альных методов и сложных медицинских технологий, а также меди­цинскую реабилитацию [131].

Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни, не требующих экстренной и не­отложной помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния, угрозу жизни и здоровью человека.

Основные принципы организации пульмонологической службы предусматривают общность структуры, преемственность оказания помощи амбулаторно-поликлиническими и больничными учреждени­

ями, своевременное и рациональное использование на всех этапах со­временных методов диагностики, профилактики и лечения. При этом основными направлениями развития пульмонологической помощи в настоящее время являются [219]: создание пульмонологических ка­бинетов и стационаров, отделений для реабилитации, пульмонологи­ческих центров, совершенствование системы этапного, длительного и перманентного лечения; рациональное, обоснованное использование медикаментов при восстановительных мероприятиях; организация диспансерного наблюдения.

Большую роль в развитии медицинской помощи в целом, и в ор­ганизации адекватной помощи населению, страдающего заболевани­ями органов дыхания, в частности, играет амбулаторно­поликлинический этап пульмонологической помощи и его даль­нейшее совершенствование, развитие которого в настоящий момент является одним из приоритетных направлений модернизации россий­ского здравоохранения. В этой связи, амбулаторно-поликлинический этап медицинской помощи больным пульмонологического профиля занимает особое место в системе пульмонологической помощи насе­лению: основной объем работы по раннему выявлению хронических форм БОД; играет ведущую роль в проведении лечебно­оздоровительных мероприятий (80,0% больных заболеваниями орга­нов дыхания начинают и заканчивают лечение в поликлинике) [43, 119, 158].

Главным подразделением на уровне организации специализиро­ванной первичной медико-санитарной помощи населению, осуществ­ляющим свои функции в амбулаторно-поликлинических условиях, является пульмонологический кабинет поликлиники. В соответ­ствии с положением, регламентированным приказом МЗ РФ №916н от 15.11.2012 г., кабинет врача-пульмонолога медицинской организа­ции создается для осуществления консультативной, диагностической и лечебной помощи по профилю «пульмонология» [131].

Кабинет врача-пульмонолога является структурным подразде­лением медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь населению при бронхо-легочных заболеваниях. Структура и штатная численность Кабинета устанавливаются руководителем ме­

дицинской организации, в составе которой создан Кабинет, исходя из объема проводимой лечебно-диагностической работы и численности обслуживаемого населения, с учетом рекомендуемых штатных нор­мативов, предусмотренных Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю "пульмонология".

Однако в варианте организации пульмонологической помощи с наличием пульмонологических кабинетов не представляется возмож­ным обеспечить эту помощь без участия участковых терапевтов, а улучшение качества не может базироваться исключительно на специ­ализированных формированиях. Более того, значительный объем ра­боты по диагностике и лечению БОД (и это нужно учитывать при ор­ганизации пульмонологической помощи) осуществляется участковы­ми врачами-терапевтами, к которым эти больные обращаются. В этой связи, особенности клинического течения болезней органов дыхания требуют организации лечения по месту жительства при участии об­щей лечебной сети [50, 43, 119].

Пульмонологическая консультативная поликлиника - относи­тельно новый вариант лечебно-профилактического учреждения в Рос­сии, но она является неотъемлемой частью пульмонологического цен­тра. Ключевая позиция в работе специализированной поликлиники принадлежит консультативным приемам пульмонолога, аллерголога- иммунолога, отоларинголога, торакального хирурга. Помимо лечеб­но-диагностического процесса врачи консультативных кабинетов за­нимаются организационно-методической, научно-исследовательской работой. При пульмонологической поликлинике должен быть органи­зован дневной стационар, объем лечебно-диагностической помощи, которого должен позволять выполнять весь лечебно-диагностический стандарт при бронхиальной астме и хронической обструктивной бо­лезни легких (ХОБЛ), пневмонии легкой степени тяжести; при поли­клинике также должны быть организованы астма школы, школы для больных с ХОБЛ, школы для лечения никотиновой зависимости.

Для координации и руководства всеми звеньями пульмонологи­ческой помощи, оказания высококвалифицированной лечебно­профилактической и консультативной помощи больным БОД в си­стеме специализированной помощи создаются пульмонологические

центры. Пульмонологические центры являются многопрофильными учреждениями, включающими в себя диагностические службы и ле­чебные подразделения, и играют существенную роль в становлении службы [24]. Размещение пульмонологических центров, как правило, на базе республиканских, областных и краевых больниц позволяет ор­ганизовать рациональное интенсивное использование специалистов и диагностического оборудования.

В течение длительного времени развитие специализированной пульмонологической помощи в Российской Федерации шло по пути усиления стационарного звена в ущерб звену поликлиническому. То­гда как единая концепция развития пульмонологической службы Рос­сии, базирующаяся на принципах социально-ориентированной меди­цины, предполагает выделение двух равнозначных приоритетов: раз­витие интенсивной пульмонологии и специализированной стационар­ной помощи; совершенствование амбулаторно-поликлинического и домашнего этапа - пульмонологическая поликлиника, длительная те­рапия кислородом на дому. Создание и укрепление сети региональ­ных специализированных центров решает обе эти задачи. В настоя­щее время в ряде регионов Российской Федерации организованы и функционируют пульмонологические центры, в состав которых вхо­дят пульмонологические стационары и поликлиники [158, 219].

Пульмонологический центр - это специализированное лечебно­профилактическое учреждение, предназначенное для диагностики, профилактики и лечения болезней органов дыхания, осуществляющее организационно-методическое руководство другими лечебными учреждениями и отделениями того же профиля на определенной тер­ритории и оказывающее консультативную помощь населению. Ком­плексный подход к лечению болезней органов дыхания (БОД), объ­единение научно-исследовательской и практической медицины делает центр пульмонологии уникальным лечебно-профилактическим учре­ждением, тесно интегрированным с другими медицинскими подраз­делениями в системе регионального здравоохранения: диагностиче­ским центром, региональным центром медицинских катастроф, онко­логическим центром, скорой медицинской помощью, противотубер­кулезным диспансером, отделением легочной хирургии [24].

Особую значимость совершенствование пульмонологической службы, создание пульмонологических центров имеет на территориях с низкой плотностью населения, большим удельным весом сельских жителей, недостаточно развитыми транспортными коммуникациями, малой мощностью и отдаленностью районных больниц. В этой связи, соответствующая организационная модель регионального пульмо­нологического центра была разработана и в Институте физиологии и патологии дыхания (г. Благовещенск), воплощенная в практическую деятельность здравоохранения в 1983 году. Соответствующее решение было принято министерством здравоохранения РСФСР и Сибирским отделением АМН СССР (приказ-постановление № 299/124-П от 19.05.83 г.).

В настоящее время в федеральных округах функционируют го­родские и областные пульмонологические центры, оснащенные со­временным лечебным и диагностическим оборудованием, а также ре­гиональные центры пульмонологии. Благодаря их оснащению совре­менным оборудованием, позволяющим проводить лабораторные, рентгенологические, функциональные и эндоскопические исследова­ния удалось улучшить раннее выявление и эффективное лечение больных, страдающих болезнями органов дыхания [24].

Многие годы сеть учреждений здравоохранения в РФ развива­лась в традиционных рамках административно-территориального де­ления и параллельного развития ведомственных служб, часто дубли­рующих территориальные службы. В условиях специализации эта проблема обострилась. Попытка максимального приближения меди­цинского обслуживания к месту жительства пациента без решения вопроса о целесообразности концентрации его специализированных видов на вышестоящих иерархических уровнях привела к дальней­шему распылению материальных и кадровых ресурсов. В то же время практика показывает, что на современном этапе уровень медицинско­го обслуживания населения определяется развитием специализации медицинской помощи и внедрением современных, высокоразрешаю­щих медицинских технологий. Это определяет необходимость фор­мирования нескольких уровней медицинского обслуживания населе­ния (Н.А. Кравченко, И.В. Поляков, 1998) [109].

Главными недостатками существующей сети специализирован­ных учреждений здравоохранения, по мнению экспертов, являются: различия в обеспечении ресурсами здравоохранения населения раз­личных территориальных образований; несоответствие существующей сети лечебно-профилактических учреждений потребностям населения в медицинской помощи. Имеет место неоправданная концентрация специализированных видов помощи только в областном центре при наличии на периферии территории других городов, которые могли бы взять на себя функции центров специализированной помощи населе­нию определенной зоны [109].

В этой связи, оптимизация лечебной сети и структуры оказания медицинской помощи в современных условиях должны составлять одно из приоритетных направлений региональной политики, а основ­ными направлениями деятельности органов управления здравоохра­нения - развитие первичной медико-санитарной помощи в соответ­ствии с реальными потребностями населения, усиление профилакти­ческой работы. Ключевым моментом в системе организации меди­цинской помощи населению в настоящее время является необходи­мость обеспечения баланса объемов помощи, оказываемой на уровне первичного звена здравоохранения и его специализированных служб [108, 109].

В этой связи, в последние годы в рамках совершенствования си­стемы здравоохранения в Российской Федерации были реализованы мероприятия, направленные на обеспечение реструктуризации сети медицинских организаций и повышение эффективности отрасли, включая использование способов оплаты медицинской помощи, ори­ентированных на результаты деятельности, в рамках системы обяза­тельного медицинского страхования [15].

В течение последних 25 лет в рамках реализации стратегии нео­либеральных реформ в России в большинстве документов, связанных с реформированием отечественного здравоохранения, основным направлением является борьба со «структурными диспропорциями» отрасли. Чаще всего в качестве примера диспропорций указывается на то, что в РФ показатель числа коек и врачей значительно больше, чем в других странах мира [67].

При этом структурные диспропорции наблюдаются не только на внешнем уровне, но и внутри отрасли по уровням обеспеченности ре­сурсами здравоохранения между различными профилями медицин­ской деятельности и регионами Российской Федерации. В частности, если различия между минимальными и максимальными значениями обеспеченности врачами и больничными койками составляют соот­ветственно 2,5 и 2,7 раза, то по уровню обеспеченности врачами- терапевтами участковыми и больничными койками терапевтического профиля соответственно в 5,7 и 14,1 раза. На этом фоне уровень обес­печенности учреждений здравоохранения врачами-пульмонологами и больничными койками по профилю «пульмонология» находится со­ответственно в диапазоне от 0,0 до 0,41 и 2,88 на 10 000 населения (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительная оценка показателей ресурсного обеспечения здравоохранения в медицинских организациях различного профиля (Российская Федерация, 2016 г.).

Показатели Min Max Градиент показателей
Врачи - всего 24,3 62,2 2,5 раза
Врачи клинического профиля 15,4 38,5 2,5 раза
Врачи-педиатры 5,52 26,75 4,8 раза
Врачи-педиатры участковые 4,02 12,64 3,1 раза
Врачи-терапевты 2,64 10,40 3,9 раза
Врачи-терапевты участковые 1,01 5,81 5,7 раза
Врачи-пульмонологи 0,00 0,41
Врачи хирурги торакальные 0,00 0,09
Коечный фонд - всего 48,9 130,2 2,7 раза
Терапия 2,13 30,12 14,1 раза
Пульмонология 0,0 2,88
Торакальная хирургия 0,0 0,73

С 2000 по 2017 годы число медицинских организаций, оказыва­ющих медицинскую помощь в стационарных условиях, сократилось в 2,2 раза (с 1990 года - в 2,8 раза), а медицинских организаций, оказы­вающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях (самостоя­тельных медицинских организаций), - в 4,9 раза (рис. 4). При этом следует иметь в виду, что с 2010 г. изменилась методология Минздра­ва России по учету количества амбулаторно-поликлинических отде­лений, входящих в состав других организаций. В этой связи, сокра­

щение совокупного количества амбулаторно-поликлинических учре­ждений, как самостоятельных, так и входящих в состав других учре­ждений, составило всего 11,2%. Коечный фонд больничных учрежде­ний по сравнению с 1990 г. в абсолютном исчислении сократился на 48,2%, а в относительном (в расчете на 10 000 населения) - на 47,8%.

Рисунок 4. Динамика количества медицинских организаций, оказывающих стационар­ную и амбулаторно-поликлиническую помощь на территории Российской Федерации (абсолютные значения).

Реорганизация и сокращение коснулись всех типов и уровней подчинения медицинских учреждений: в 2,6 раза сократилось число самостоятельных поликлиник федерального подчинения, на 9,4% - подчинения субъекту РФ и в 3,7 раза - муниципального подчинения (их доля которых в структуре самостоятельных АПУ уменьшилась с 84,6% (2005 г.) - до 62,8% в 2010 году). Количество противотуберку­лезных диспансеров уменьшилось на 35%, кожно-венерологических - на 28,9%, наркологических - на 24,2%, врачебно-физкультурных - на 27,5%, психоневрологических - на 21,4% [239].

По мнению экспертов, за годы неолиберальных реформ наибольшие потери в здравоохранении России понесли медицинские организации первичной медико-санитарной помощи [74], особенно в сельской местности. В частности, если число амбулаторно­поликлинических учреждений в городских населенных пунктах за

1995-2015 гг. увеличилось на 14,2%, то в сельских населенных пунк­тах - уменьшилось на 48,5%. Число больничных учреждений и обес­печенность больничными койками городского населения уменьши­лось соответственно на 33,6% и 32,9%, а сельского населения - соот­ветственно на 80,9% и 40,4% [165].

При этом диспропорции в уровнях обеспеченности городского и сельского населения за этот период не только не уменьшились, но и увеличились (табл. 6). Так, например, различия в уровнях обеспечен­ности городского и сельского населения амбулаторно­поликлиническими учреждениями в 1995 году составляли 2,0-кратной величины, то в 2010 году - 2,6 (и только к 2015 г. сократились до уровня 2,1 раза), а по уровню обеспеченности больничными койками различия увеличились с 2,0-кратной величины до 2,3-кратной.

Таблица 6

Динамика сети лечебно-профилактических учреждений в городской и сельской местности Российской Федерации [165]

Показатели Территория Годы Темп динамики
1995 2000 2005 2010 2015
Число АПУ (единиц) Город 11854 12865 14288 12753 13815 + 14,2%
Село 9217 8389 7495 2979 4749 - 48,5%
Мощность АПУ Город 2936 3039 3141 3256 3306 + 11,2%
Село 522 494 496 436 555 + 5,9%
Обеспеченность

АПУ

Город 272,3 284,8 302,9 308,8 304,2 + 10,5%
Село 133,0 128,1 131,1 116,3 146,6 + 9,3%
Число больниц (единиц) Город 6627 6326 5820 4959 4397 - 33,6%
Село 5437 4378 3659 1349 1036 - 80,9%
Число коек, тыс. Город 1569,2 1438,7 1365,9 1186,1 1060,1 - 32,4%
Село 281,3 232,9 209,5 153,4 161,9 - 42,4%
Число коек, на 10 тыс. чел. Город 145,5 134,8 131,7 112,5 97,6 - 32,9%
Село 71,7 60,4 55,3 40,9 42,7 - 40,4%

Структурные преобразования в амбулаторно­поликлиническом звене в последние годы характеризовались со­кращением числа всех типов учреждений. При этом сокращение чис­ленности амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) в основ­ном связано с продолжающейся реорганизацией маломощных участ­ковых больниц и сельских амбулаторий, которые стали структурными подразделениями центральных районных больниц, с развитием об­

щеврачебных практик. За счет реструктуризации учреждений здраво­охранения уменьшение общего числа амбулаторно-поликлинических подразделений (АПП) больниц сопровождалось сокращением в 5,9 раза АПП маломощных участковых больниц, большая часть которых стала структурными подразделениями ЦРБ. В результате число по­следних выросло в 1,6 раза - с 2371 (2005) до 3827 (2010), и их доля в структуре всех АПП больничных учреждений достигла половины, со­ставив 52,3% [239].

В целом темп сокращения АПУ (в 1,5 раза) на фоне их перепро­филирования и укрупнения был ниже темпа сокращения суммарной мощности учреждений. Это обеспечило увеличение средней плановой мощности одного условного АПУ в Российской Федерации в целом в 1,4 раза (с 200 до 287 посещений в смену), а в сельской местности - в 2,3 раза (с 65,7 до 149,7 посещений в смену). По мнению экспертов, это позволяет более эффективно использовать имеющиеся мощности и ресурсы при оказании медицинской помощи населению [239].

При этом число самостоятельных медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, сокра­тилось в 4,9 раза. То есть темп изменения их численности более чем 2 раза превзошел темп сокращения больничных учреждений, что не мо­жет не настораживать в условиях провозглашения приоритетов амбу­латорно-поликлинических видов медицинской помощи в концепции стратегического развития отечественного здравоохранения. В этой свя­зи, масштабные изменения в системе ресурсного обеспечения здраво­охранения в сторону их уменьшения не могут не привести к деформа­циям в системе доступности и качества оказываемой населению меди­цинской помощи, утяжелению клинического состояния пациентов ам­булаторной и стационарной сети и, как следствие, повышению уровня больничной летальности и смертности населения (рис. 5, 6).

Вместе с тем, повсеместно продолжается оптимизация (ликви­дация) сельских участковых больниц, а врачебные амбулатории трансформируются в фельдшерско-акушерские пункты. Значительно сократилось число цеховых здравпунктов на промышленных пред­приятиях [75]. Только с 2005 по 2016 годы число центральных район­ных больниц и районных больниц на территории России уменьши­лось соответственно на 19,9% и 37,2%, а число коек в них - на 44,2%

и 47,0%. Число участковых больниц сократилось в 38,7, а их коечный фонд - в 25,9 раза. Число фельдшерско-акушерских пунктов за этот период уменьшилось на 21,1%.

Рисунок 5. Динамика численности медицинских организаций в Российской Федерации (абсолютные значения).

Рисунок 6. Динамка показателей больничной летальности в медицинских организациях Российской Федерации (%).

Результаты статистического анализа, проведенного на основе данных Минздрава РФ и Росстата, позволяют утверждать, что с 1990 года по настоящее время (2017 г.) сокращение центральных районных

больниц составило 22,8%, участковых больниц - в 3,6 раза (с 4813 до 1342), фельдшерско-акушерских пунктов - на 30,0% (с 47,7 тыс. до 33,4 тыс.). При этом нужно иметь в виду, что в этот период постоянно проходила трансформация одних учреждений в другие. Например, место ликвидированных ФАП занимали, преобразованные в них, участковые больницы, а участковые больницы, лишаясь статуса само­стоятельных учреждений, входили в состав ЦРБ.

За годы структурных преобразований в здравоохранении ресур­сы пульмонологической службы также имеют определенную динами­ку (табл. 7). В частности, если кадровый потенциал пульмонологии на территории Дальневосточного региона за 30-летний период увели­чился вдвое, то специализированный коечный фонд сократился на 20,1%, наиболее существенно в Хабаровском крае (34,2%), Примор­ском крае (32,8%) и Амурской области (26,0%). При этом следует от­метить и положительную динамику обеспеченности населения коеч­ным фондом по профилю «пульмонология», особенно в Сахалинской области, Магаданской области, Камчатском крае и республике Саха (Якутия).

Таблица 7 Динамика показателей обеспеченности населения врачами и специализированным коечным фондом по профилю «Пульмонология» на территории Дальневосточного федерального округа (на 10 000 населения)

Субъекты ДФО Врачи-пульмонологи Коечный фонд
1987 2016 1987 2016
Республика Саха (Якутия) 0,00 0,12 0,00 0,72
Камчатский край 0,08 0,00 0,15 0,25
Приморский край 0,09 0,14 2,10 1,41
Хабаровский край 0,07 0,12 1,49 0,98
Амурская область 0,16 0,30 3,00 2,22
Магаданская область 0,00 0,27 1,48 1,92
Сахалинская область 0,01 0,08 0,02 1,23
Еврейская автономная область 0,00 0,00 0,00 0,79
Чукотский автономный округ 0,00 0,00 0,00 0,00
ДФО 0,07 0,14 1,54 1,23

Известно, что общие принципы реструктуризации системы ме­дицинского обеспечения населения требуют учета региональных осо­бенностей территорий, в частности, численности и состава населения,

характера расселения, уровня социально-экономического развития территории и транспортной инфраструктуры [109]. Опыт показывает, чтобы начать серьезные структурные преобразования, нужны круп­ные стартовые вложения, прежде всего в сектор первичной медицин­ской помощи. Чрезмерные объемы и недостаточная интенсивность стационарной помощи во многом определяются тем, что первичное звено пока не способно взять на себя основную нагрузку по лечению больных. Острота структурных диспропорций в сочетании с отсут­ствием у всех субъектов здравоохранения достаточных стимулов к изменению ситуации может привести к тому, что дополнительные средства будут использованы неэффективной системой без видимого улучшения доступности и качества медицинской помощи [112]. Ко­нечной же задачей комплексной реструктуризации системы оказания медицинской помощи является повышение эффективности использо­вания имеющихся ресурсов, с целью повышения качества предостав­ляемой медицинской помощи населению.

<< | >>
Источник: Колосов В.П., Манаков Л.Г., Полянская. Ресурсы здравоохранения в пульмонологии. Благовещенск,2018. 280 с.. 2018

Еще по теме ГЛАВА I СТАТУС, СЕТЬ И СТРУКТУРА УЧРЕЖДЕНИЙ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ. СТРУКТУРНЫЕ ПРЕОБРАЗОВАНИЯ В ОТРАСЛИ:

  1. ГЛАВА 4. Оценка показателей заболеваемости и патологической пораженности, показателей физического развития, психологического статуса, умственной работоспособности детей, посещающих дошкольные учреждения
  2. Охрана здоровья студентов в учреждениях здравоохранения
  3. Анализ использования специализированного коечного фонда в учреждениях здравоохранения
  4. Глава 2 ПРЕДМЕТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ. МЕСТО ЭПИДЕМИОЛОГИИ В СТРУКТУРЕ МЕДИЦИНСКИХ НАУК, МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ И ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
  5. Глава 10 Эпидемиология, службы здравоохранения и политика здравоохранения
  6. Глава 3. СТРУКТУРНО-МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ КЛЕТОК И ИХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ
  7. Раздел IV Этика специализированных отраслей медицины
  8. ГЛАВА 3. ОСНОВНЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЗЕМСКИХ ЛЕЧЕБНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
  9. ГЛАВА II КАДРОВЫЕ РЕСУРСЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
  10. Глава 11 АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС
  11. ГЛАВА IV МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКИЕ И ФИНАНСОВЫЕ РЕСУРСЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
  12. ГЛАВА 1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ И МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА УСЛУГ ОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ
  13. ГЛАВА III КОЕЧНЫЙ ФОНД ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
  14. Глава 9 СОСТАВНЫЕ ЧАСТИ (ВНУТРЕННЯЯ СТРУКТУРА) ЭПИДЕМИЧЕСКОГО ПРОЦЕССА