Стационарная помощь и коечный фонд здравоохранения в пульмонологии
В системе преемственного обеспечения больных БОД квалифицированной медицинской помощью важное место принадлежит специализированным стационарам (пульмонологическим отделениям), которые являются основной структурной единицей пульмонологических центров и многопрофильных медицинских организаций.
Пульмонологическое отделение медицинской организации создается при наличии круглосуточно функционирующих отделений или палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии, клиникодиагностической и биохимической лаборатории, бактериологической лаборатории, отделения лучевой диагностики, включающего ультразвуковую и рентгеновскую диагностику, отделения функциональной диагностики, отделений общей хирургии, приемного отделения и рентгенологического кабинета [131].В структуре отделения рекомендуется предусматривать: палаты и боксы для больных; палату интенсивной терапии; кабинет заведующего; помещение для врачей; перевязочную; процедурную, в том числе для ингаляционной терапии; кабинет респираторной реабилитации.
Основными функциями пульмонологического отделения являются [131]:
- оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилю "пульмонология" в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным с пульмонологическими заболеваниями;
- оказание консультативной помощи врачам других подразделений медицинской организации по вопросам профилактики, диагностики и лечения больных с пульмонологическими заболеваниями;
- разработка и внедрение мероприятий, направленных на повышение качества лечебно-диагностической работы и снижение больничной летальности от пульмонологических заболеваний;
- освоение и внедрение в клиническую практику современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации больных с пульмонологическими заболеваниями;
- проведение санитарно-гигиенического обучения больных и их родственников;
- осуществление экспертизы временной нетрудоспособности;
- ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.
В этой связи, во всех системах здравоохранения организация стационарной медицинской помощи и использование коечного фонда является предметом изучения и анализа, как для политиков, так и для специалистов в области управления социальной сферой [178].
По масштабам развития стационарной помощи Россия занимает одну из ведущих позиций в мире. Уровень обеспеченности населения больничными койками в РФ достигает в настоящее время (2016 г.) 73,3 на 10 000 населения. Согласно оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), по данному показателю Россия уступает лишь 5 странам: государству Монако (165:10000), Японии (137:10000), КНДР (132:10000), республикам Беларусь (111:10000) и Корея (103:10000) [75, 257]. Минимальный уровень отмечен в Мали, где на 10 000 чел. населения в среднем приходится одна стационарная койка [92].
Несмотря на существенное сокращение коечного фонда, Германия продолжает оставаться лидером в Европе и одной из лидеров в мире по обеспеченности населения койками в стационаре, которое составляет 57 на 10 000 населения. При этом в Великобритании количество больничных коек в расчете на 10 000 населения составляет 41, а в Израиле - 22 [47, 255]. В Российской Федерации, несмотря на принимаемые меры, структура здравоохранения далека от оптимальной. Остается избыточной обеспеченность койками в стационарах с круглосуточным пребыванием: в расчете на 10 000 населения их в 1,5 и
более раза больше, чем в других странах, при этом в дефиците - койки для восстановительного лечения, реабилитации и для оказания паллиативной помощи [216].
В структуре коечного фонда учреждений здравоохранения Российской Федерации первые 10 ранговых позиций по их удельному весу занимают такие специальности, как: психиатрия, терапия, хирургия, неврология, фтизиатрия, инфекционные болезни, педиатрия, кардиология, гинекология и травматология, занимающие 64,6% от общего количества коек (табл. 30). При этом только первая пятерка специальностей в совокупности занимают 41,23%.
В этой иерархии пульмонология занимает двадцатую строчку при удельном весе специализированных больничных коек данного профиля 1,36% и уровне обеспеченности - 0,98 на 10 000 населения (14 381 койка, 2017 г.).Таблица 30
Структура коечного фонда в учреждениях здравоохранения
Российской Федерации (2016 г.)
Профиль коечного фонда | Число коек, абсолютное значение | Обеспеченность на 10 000 населения | Удельный вес, % | Ранговое место |
Психиатрия | 133 857 | 9,13 | 12,82 | 1 |
Терапия | 95 990 | 8,17 | 9,19 | 2 |
Хирургия | 74 647 | 5,09 | 7,15 | 3 |
Неврология | 64 994 | 4,44 | 6,22 | 4 |
Фтизиатрия | 61 142 | 4,17 | 5,85 | 5 |
Инфекционные | 55 467 | 3,78 | 5,31 | 6 |
Педиатрия | 52 610 | 18,13 | 5,04 | 7 |
Кардиология | 50 600 | 3,45 | 4,84 | 8 |
Гинекология | 46 781 | 5,95 | 4,48 | 9 |
Травматология | 38 694 | 2,64 | 3,70 | 10 |
Пульмонология | 14 259 | 0,97 | 1,36 | 20 |
Всего | 1 044 683 | 73,3 | 100,0 |
Удельный вес специализированных коек для обеспечения стационарной медицинской помощи больным болезнями органов дыхания в общем коечном фонде терапевтического профиля составляет всего 6,4%, при этом соотношение пульмонологических и терапевтических коек составляет 1,0:15,5 (РФ, 2017 г.).
Удельный вес коек терапевтического профиля в структуре коечного фонда учрежденийздравоохранения Амурской области составляет 10,2% (5,9% - в городе и 30,2% - в селе), а пульмонологического профиля - 2,79%.
Если различия между крайними значениями показателей обеспеченности населения субъектов РФ больничными койками в целом составляют 2,7 раза (с минимальным уровнем в республике Ингушетия и максимальным - в Чукотском автономном округе), то различия в уровнях обеспеченности койками пульмонологического и терапевтического профиля достигают соответственно уже 11 -кратных и 14- кратных значений (табл. 31). В частности, по профилю «пульмонология» минимальные значения показателей обеспеченности больничными койкам составляют 0,25 на 10 000 населения (Камчатский край), а максимальные - 2,88 (республика Алтай), при том, что в двух субъектах РФ (Ненецкий автономный округ и Чукотский автономный округ) пульмонологических коек в учреждениях здравоохранения нет совсем.
Таблица 31
Диапазон показателей обеспеченности населения больничными койками различного профиля на территории Российской Федерации (2016 г.)
Профиль коечного фонда | Минимальное значение показателя | Максимальное значение показателя | Градиент показателей |
Коечный фонд - всего | 48,9 | 130,2 | 2,7 раза |
Терапия | 2,13 | 30,12 | 14,1 раза |
Пульмонология | 0,25 | 2,88 | 11,5 раза |
Торакальная хирургия | 0,03 | 0,73 | 24,3 раза |
Уровень обеспеченности больничными койками по профилю «пульмонология» по федеральным округам находится в диапазоне от 0,71 (на 10 тыс. населения) в Северо-Кавказском федеральном округе до 1,14 - в Дальневосточном федеральном округе. При этом в трех федеральных округах значения показателей обеспеченности ниже федерального уровня, наиболее существенное в Южном ФО (-15,4%) и Северо-Кавказском ФО (-26,8%), а в пяти федеральных округах превышает федеральные значения, наиболее существенно в Сибирском ФО (+14,1%) и Дальневосточном ФО (+14,9%). То есть разница значений обеспеченности пульмонологическими койками между федеральными округами составляет 37,7%. Для сравнения: соответствую
щие различия в общей обеспеченности населения больничными койками между федеральными округами составляют 18,6%, а по профилю «терапия» - 55,1% (табл. 32).
Таблица 32
Градиенты показателей обеспеченности коечным фондом учреждений здравоохранения на территории Российской Федерации (2016 г.)
Федеральные округа | Койки - всего | Терапия | Пульмонология | Торакальная хирургия | ||||
P | G | P | G | P | G | P | G | |
РФ | 73,3 | 100,0 | 8,17 | 100,0 | 0,97 | 100,0 | 0,26 | 100,0 |
ЦФО | 69,4 | - 5,32 | 6,96 | - 14,81 | 0,91 | - 6,18 | 0,22 | - 15,38 |
С-ЗФО | 73,2 | - 0,13 | 5,79 | - 29,13 | 1,04 | + 6,73 | 0,23 | - 11,53 |
ЮФО | 73,8 | + 0,67 | 7,71 | - 5,63 | 0,82 | - 15,46 | 0,31 | + 16,12 |
С-КФО | 67,9 | - 7,36 | 12,91 | + 36,71 | 0,71 | - 26,80 | 0,20 | - 23,07 |
ПФО | 73,5 | + 0,27 | 8,10 | - 0,85 | 1,05 | + 7,61 | 0,29 | +10,34 |
УФО | 71,5 | - 2,45 | 7,54 | - 7,71 | 0,98 | + 1,01 | 0,23 | - 11,53 |
СФО | 80,1 | + 8,48 | 10,56 | + 22,63 | 1,13 | + 14,15 | 0,32 | + 18,75 |
ДФО | 83,4 | +12,11 | 9,84 | +16,97 | 1,14 | + 14,91 | 0,18 | - 30,76 |
Условные обозначения: P - показатели на 10 000 населения; G - градиент показателя (различия по от
ношению к федеральным значениям показателя, принятым за 100%), в процентах.
Если в ранжированном ряду показателей обеспеченности населения больничными койками по профилю «пульмонология» первое место занимает Дальневосточный федеральный округ, а последнее - Северо-Кавказский федеральный округ, то анализ, проведенный с использованием индексного метода, позволяющего учесть степень различий показателей обеспеченности внутри федерального округа, меняет это положение существенным образом. В этом случае на первые позиции уровней обеспеченности пульмонологическими койками выходят Уральский федеральный округ и Северо-Западный федеральный округ, а замыкают ранжированный ряд Центральный федеральный округ и Северо-Кавказский федеральный округ. А различия максимальных и минимальных значений показателей между ФО значительно возрастают и составляют 3,9 раза.
Результаты кластерного анализа показывают (рис. 42), если по профилю «терапия» большинство (54,2%) субъектов РФ находится в зоне среднего уровня обеспеченности населения больничными кой
ками, а 15,3% и 30,5% в зонах низкого и очень низкого уровня и высокого и очень высокого уровней обеспеченности соответственно. То по профилю «пульмонология» 40,0% субъектов РФ находятся в зоне высокого и очень высокого уровня обеспеченности и 28,2% - в зоне низкого и очень низкого уровня обеспеченности больничными койками. При этом следует отметить, что по уровню обеспеченности общим коечным фондом преимущественное большинство (83,5%) субъектов РФ соответствуют средней зоне типологического распределения в системе кластерного анализа.
Рисунок 42. Соотношение уровней обеспеченности населения больничными койками различного профиля на территории Российской Федерации (2016 г., %).
В зонах низкого и очень низкого уровней обеспеченности больничными койками пульмонологического профиля находится значительное количество субъектов Южного ФО (50,0%) и СевероКавказского ФО (57,1%), а в зонах высокого и очень высокого уровня - значительное число субъектов Сибирского ФО (58,4%), Уральского ФО (50,1%) и Дальневосточного ФО (44,4%). При значительном удельном весе субъектов, занимающих среднюю зону по уровню обеспеченности пульмонологическими койками в Уральском ФО (50,0%), Северо-Западном ФО (45,4%) и Центральном ФО (44,4%).
Для сравнения: в средней зоне типологического распределения обеспеченности общим коечным фондом находится преимущественное большинство (от 81,8% до 100,0%) субъектов почти во всех федеральных округах, за исключением Дальневосточного федерального округа (33,3%), большинство субъектов которого (66,7%) находится в зонах высокого и очень высокого уровня обеспеченности больничными койками (табл. 33).
Таблица 33
Распределение федеральных округов РФ по уровням обеспеченности населения больничными койками по профилю «Пульмонология» (2016 г., проценты)
№ кластера | Уровни и критериитипологическогораспределения | Федеральные округа РФ | |||||||
ЦФО | СЗФО | ЮФО | СКФО | ПФО | УФО | СФО | Дфо | ||
I | Очень низкий | 0,0 | 9,1 | 12,5 | 14,3 | 7,1 | 16,7 | 8,3 | 22,2 |
II | Низкий | 22,2 | 18,2 | 37,5 | 42,8 | 7,1 | 16,7 | 8,3 | 11,2 |
III | Средний | 44,4 | 45,4 | 12,5 | 0,0 | 35,7 | 50,0 | 25,0 | 22,2 |
IV | Высокий | 27,8 | 27,3 | 25,0 | 14,3 | 35,7 | 16,6 | 33,4 | 22,2 |
V | Очень высокий | 5,6 | 0,0 | 12,5 | 28,6 | 14,4 | 0,0 | 25,0 | 22,2 |
Диспропорции в показателях обеспеченности больничными койками наблюдаются не только на межрегиональном уровне, но и внутри субъектов РФ. В частности, в уровнях обеспеченности коечным фондом городского и сельского населения, составляющие более чем 2-кратных значений. Например, на территории Амурской области в городских населенных пунктах сосредоточено 79,2% от общего объема коечного фонда. В этой связи, обеспеченность населения больничными койками сельского населения (57,3 на 10 тыс. жителей) в 2,3 раза ниже, чем жителей городского населения (129,5 на 10 тыс. жителей). При этом обеспеченность терапевтическими койками составляет 10,8 на 10 000 населения (7,6 - в городе и 17,3 - в селе). А специализированный пульмонологический коечный фонд сосредоточен в основном в учреждениях здравоохранения городских населенных пунктов и полностью отсутствует в учреждениях здравоохранения сельских муниципальных образований.
Данная негативная ситуация отчасти компенсируется преобладанием в уровнях обеспеченности сельского населения коек терапев
тического профиля, по сравнению с городским населением, различия которых на территории региона также составляют более чем 2- кратных значений. Вместе с тем, что учреждения пульмонологического профиля размещены только в городских поселениях, значительно страдает доступность в специализированной пульмонологической помощи сельского населения.
Особое значение при анализе обеспеченности ресурсами здравоохранения, в частности, коечным фондом медицинских организаций имеет оценка изменения их основных параметров во времени. В частности, ретроспективный статистический анализ показывает, что на территории Дальневосточного региона число специализированных коек по профилю «пульмонология» за 30-летний период сократилось на 42,9% в абсолютном выражении и на 26,5% - в расчете на 10 000 населения.
При этом следует отметить факты не только снижения специализированного коечного фонда и, следовательно, обеспеченности населения больничными койками пульмонологического профиля, но и увеличения данных параметров ресурсного обеспечения пульмонологии в некоторых регионах. В частности, в Сахалинской области уровень обеспеченности коечным фондом в абсолютном и относительном выражении за 30-летний период увеличился соответственно в
3,1 и 4,5 раза, а в двух субъектах региона (республика Саха (Якутия) и Еврейская автономная область) появился коечный фонд, которого раньше не было.
Вместе с тем, в современный период (с 2010 года) на фоне снижения уровня обеспеченности населения больничными койками по профилю «пульмонология» в целом на территории Российской Федерации (на 10,0%), регистрируемого преимущественно в большинстве федеральных округов, в Дальневосточном федеральном округе наблюдается его рост, темпы которого к 2017 году составили 14,6% (рис. 43).
В настоящее время в Российской Федерации, как и во многих странах мира, достаточно много внимания уделяется оптимизации использования коечного фонда, что в первую очередь связано с необходимостью повышения эффективности управления ресурсами здра
воохранения. При этом постоянно проводятся мероприятия по снижению количества коек в учреждениях, оптимизации их загрузки, уменьшению времени пребывания в стационаре и увеличению оборота койки. В последние десятилетия, несмотря на сокращение средней годовой занятости больничной койки, ее оборот увеличился до 28,7, так как снизилась средняя длительность лечения больного в стационаре с 13,6 дней в 2000 г. до 11,0 - в 2017 г.
Рисунок 43. Сравнительная динамика показателей обеспеченности больничными койками по профилю «Пульмонология» на территории Дальневосточного федерального округа и Российской Федерации (на 10 000 населения).
Реструктуризация коечного фонда, призванная оптимизировать и выровнять предложение стационарной помощи в регионах, снизила разрыв в обеспечении населения больничными койками, но за счёт значительного сокращения стационарного звена [92]. Методика оценки эффективности работы органов государственной власти, утвержденная Правительством РФ (2009 г.) также ориентировала региональные власти на сокращение «избыточных» коечных фондов. При этом ставилась простая задача - устранить диспропорции между регионами в объёмах стационарной помощи, приведение их к единому федеральному «нормативу». Проведенное в процессе организационного эксперимента реформирование региональной системы здраво
охранения было направлено на снижение ресурсоемкого коечного фонда и развитие стационар замещающих технологий. В результате этой политики удалось добиться снижения показателей обеспеченности населения койками, при этом территориальная дифференциация сохранилась, но стала более умеренной. Если в 2000 году разница в уровне обеспеченности населения больничными койками между наиболее и наименее обеспеченными субъектами РФ достигала более 4 раз, то в 2016 г. она составила 2,7 раза [92].
В результате реорганизации все участковые больницы получили статус отделений ЦРБ, что обеспечило эффективность управления службой. Коечный фонд участковых больниц был сокращен за счет перепрофилирования в койки или больницы сестринского ухода, а часть участковых больниц была реорганизована во врачебные амбулатории [93]. Следует отметить, что обеспеченность населения больничными койками на территории РФ с 1990 года, характеризующаяся в это время максимальным уровнем, к 2015 году снизилась на 45,2%, а уровень обеспеченности больничными койками терапевтического профиля (включая и койки по профилю «пульмонология») - на 37,2% (рис. 44). В целом за период с 2000 по 2017 годы коечный фонд стационарных медицинских учреждений в РФ сократился на 33%.
Рисунок 44. Динамика показателей обеспеченности населения больничными койками по профилю «Терапия» на территории Российской Федерации (на 10 000 населения).
Однако результаты комплексного научного анализа обеспеченности населения Российской Федерации больничными койками, их структуры, объемов и показателей деятельности свидетельствуют, что в условиях, продолжающегося более 20 лет сокращения коечного фонда и объема больничной медицинской помощи, на фоне положительной динамики основных показателей деятельности коек, сохраняются выраженные, далеко не всегда объективно обусловленные, территориальные различия. Это диспропорции обеспеченности населения больничными койками, показателей их использования и потребления объемов больничной медицинской помощи, что, безусловно, сказывается на доступности этого вида помощи для населения и ее ресурсоемкости для государства [39, 238].
В частности, направления и темпы динамики показателей обеспеченности специализированным коечным фондом по профилю «пульмонология» имеют разноплановый характер и их уровни различаются на значительную величину (рис. 45).
Рисунок 45. Динамика показателей обеспеченности специализированным коечным фондом населения в субъектах Российской Федерации (на 10 000 населения).
Наблюдается диспропорция качественных показателей стационарной помощи населению городских и сельских населенных пунктов, в учреждениях здравоохранения, оказывающих медицинскую
помощь различного профиля. Это обусловлено концентрацией специализированных видов помощи и новых медицинских технологий в крупных учреждениях [54, 108], что диктует необходимость планирования оптимизации маршрутов пациента для каждого профиля и реструктуризацию коечного фонда.
Необходимо отметить, что наличие высокого уровня среднегодовой занятости коек некоторых профилей при достаточно низких показателях занятости коек других профилей свидетельствует о необходимости пересмотра структуры коечного фонда [54]. В целях снижения ресурсоемкости больничной помощи и рационализации использования ресурсов, по мнению экспертов, необходима дифференциация больничных коек по интенсивности лечения и обоснованное долевое распределение коечного фонда по типу учреждений и профилям коек. В этой связи, возникает необходимость структурнофункциональной оптимизации коечного фонда страны и совершенствования взаимодействия стационарного и внебольничного сектора здравоохранения. При этом количественные и структурнофункциональные преобразования коечного фонда должны быть направлены на достижение доступности и качества стационарной медицинской помощи и ее отдельных видов и специальностей, повышение социальной, медицинской и экономической эффективности деятельности стационаров [39].
Мнения авторов о дифференциации больничных коек незначительно отличаются в цифрах, но совпадают, по сути. Предлагается, чтобы койки интенсивного лечения и ухода составляли до 20% от всей мощности коечной сети территории (включая больницы скорой медицинской помощи, отделения (блоки) интенсивной терапии и реанимации). Для активного лечения и ухода необходимо выделять до 60% от общего числа коек в отделениях и больницах для плановых больных. В отделениях (больницах) для долечивания необходимо сосредоточить примерно до 10-20% коечного фонда территории. Вместе с тем, современный уровень развития реабилитационной помощи еще достаточно далек от рекомендуемых нормативов структуры. Так, например, удельный вес больничных коек по профилю «реабилитация» в РФ составляет 1,94%.
Таким образом, анализ сложившейся специализации коечного фонда свидетельствует, что развертывание коек по отдельным профилям осуществляется без достаточного изучения приоритетности тех или иных служб, достигнутого уровня обеспеченности и перспективной потребности в них.
3.2
Еще по теме Стационарная помощь и коечный фонд здравоохранения в пульмонологии:
- ГЛАВА III КОЕЧНЫЙ ФОНД ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ЕГО ИСПОЛЬЗОВАНИЕ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
- ФИНАНСИРОВАНИЕ АМБУЛАТОРНОЙИ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ
- Нормативно-правовое и методическое обеспечение организации медицинской помощи в пульмонологии
- Анализ использования специализированного коечного фонда в учреждениях здравоохранения
- § 3.1. Работа стационарных медицинских учреждений
- Приложение 11 ПАМЯТКА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ СТАНЦИИ (ОТДЕЛЕНИЯ) СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРИЕМУ ВЫЗОВА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
- ЛИСТОПАДОВА МАРИЯ ВАЛЕНТИНОВНА. КЛИНИКО-БИОФИЗИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ БОЛЬНЫХ САРКОИДОЗОМ В УСЛОВИЯХ АМБУЛАТОРНО-СТАЦИОНАРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Смоленск - 2014, 2014
- ПУЛЬМОНОЛОГИЯ
- Кадровый потенциал здравоохранения в пульмонологии
- Чем отличается респираторная медицина от пульмонологии?
- Анализ организации и качества диагностического процесса в пульмонологии
- Глава 8. Пульмонология
- ЭКСПЕРТИЗА В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
- ЛУЧЕВАЯ ДИАГНОСТИКА В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
- НЕИНВАЗИВНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
- 5.1 Социально-экономические детерминанты ресурсного обеспечения пульмонологии и показателей их использования
- ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
- ЭКОЛОГИЧЕСКАЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЯ. РАДИАЦИОННАЯ ПАТОЛОГИЯ ЛЕГКИХ
- ГЛАВА II КАДРОВЫЕ РЕСУРСЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ