ГЛАВА 2 СОВРЕМЕННЫЙ ПОРТРЕТ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ/ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ

Этиология, микробиологическое определение, методы лечения ВП при наличии иммунодефицита, клинико-диагно­стические особенности течения и тактика лечения до сих пор четко не определены.

Для определения характеристики пациентов с ВП/ВИЧ методом сплошной выборки было отобрано 80 пациентов, со­гласно критериям включения и не включения.

Критерии включения:

• пациенты старше 18 лет,

• диагноз внебольничной пневмонии,

• диагноз ВИЧ-инфекции (ВП/ВИЧ), подтвержденный иммунным блотингом,

• информированное согласие пациента.

Критерии не включения:

• пациенты в возрасте до 18 лет

• отсутствие документированного подтверждения ВИЧ- инфекции

• отсутствие информированного согласия пациента

• наличие иммунозависимых заболеваний

• наличие инфаркта миокарда, инсульта

• диагностика туберкулеза легких на этапе обследова­ния и лечения.

На первом этапе проводилось изучение всех 80 паци­ентов с ВП/ВИЧ, находившихся на стационарном лечении по поло-возрастным, социальным и клиническим данным. Обработка данных проводилась на момент поступления в стационар по однофакторному анализу.При проведении об­следования пациентов использовались единые стандарти­зированные формы сбора данных, исследование одобрено этическим комитетом Самарского государственного меди­цинского университета (председатель - профессор Л.Т. Воло­ва). Данные по анамнезу, предъявляемым жалобам, данным физикального, лабораторного обследования учитывались на время поступления в стационар. Демографические показате­ли включали возраст и пол пациента. Социальный анамнез включал информацию о вредных привычках (злоупотребле­ние алкоголем, потреблении инъекционных наркотических веществ, курении), жилищных условиях, анамнез трудовой деятельности.

Глава 2. СОВРЕМЕННЫЙ ПОРТРЕТ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ/ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ фикации В.И. Покровского, утвержденной приказом МЗ РФ №166 от 17.03.2006г. и рекомендованной для применения в России. Оценивались все этапы лечения, назначаемые пре­параты (антибактериальные препараты), режим лечения па­циента, необходимость респираторной поддержки, перевод в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Рент­генологическое исследование легких проводилось во фрон­тальной и латеральной позициях при поступлении в прием­ный покой и в динамике через 10 дней, при необходимости назначалась КТ. При очень тяжелом состоянии выполнение рентгенографии осуществляли только в прямой проекции в палате пульмонологического отделения или отделения реа­нимации и интенсивной терапии.

Всем больным выполнялись лабораторные обследования: общий анализ крови (лейкоциты, эритроциты, гемоглобин, СОЭ); биохимический анализ крови (общий белок, общий би­лирубин, аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансфе­разы, общий билирубин, глюкоза, фибриноген), определение антител к ВИЧ-инфекции и определение суммарных антител к вирусу гепатита B,C.

Всем проводили бронхоскопическое исследование в от­делении эндоскопии или в палате ОРИТ под местной анесте­зией (2% раствор лидокаина). Осуществлялась визуальная оценка состояния трахеи и бронхов. При проведении диа­гностического бронхоскопического исследования с учетом рекомендаций ERS выполняли забор бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) по щадящей методике. БАЛЖ со­биралась и транспортировалась в лабораторию для дальней­шего бактериологического исследования, из полученного ма­териала проводился анализ БАЛЖ методами микроскопии по Цилю-Нильсену. Микробиологическое заключение проводи­лось в лаборатории клиник СамГМУ Заключение по бронхо­логическому исследованию выполнялось по классификации, предложенной Lemoine J.M. с модификацией Г.И. Лукомского и Г.М. Орлова.

Патологоанатомическое исследование материала (образ­ца легкого) выполнялось в патологоанатомическом отделении ГБУЗ СО «СГБ №4».

Характеристика пациентов по полу и возрасту

При распределении пациентов по полу преобладали муж­чины - 57,5% (n=46), женщин - 42,5% (n=34). При анализе фак­тора возраста было отмечено, что среди пациентов в целом преобладали лица молодого трудоспособного возраста (31­40 лет, 60% пациентов).

Таблица 3.1

Характеристика пациентов по полу и возрасту

Характеристика пациентов по социальному статусу

При анализе социального статуса выяснялись уровень образования, условия проживания и материально-бытовые условия, а также занятость со слов пациентов или сопровожда­ющих их родственников. Анализ уровня образования в группе показал, что 11,25% (n=9, ДИ 95%=5,28-20,28) лиц имели выс­шее образование; 61,25% пациентов (n=49, ДИ=49,7-71,94%) имели средний уровень образования, 27,5% (n=22, ДИ=18,1- 38,62) имели начальное образование.

Анализ условий проживания показал, что 93,75% паци­ентов (n=75) проживали в отдельной квартире или отдельном частном доме; в многонаселенной квартире или общежитии проживало 6,25% больных (n=5).

Материально-бытовые условия оценивались как «хоро­шие» в 6,25% случаев (n=5), как «удовлетворительные» в 85% случаев (n=68), как «плохие» - в 8,75% случаев (n=7).

После опроса пациентов о наличии работы и анализа полу­ченных данных отмечено, что безработные составили 76,25% (n=61, ДИ 95%=65,42-85,05%), работающие соответственно 23,75% (n=19, ДИ 95%=14,95-34,58%).

При изучении данного фактора в зависимости от возрас­та, получено, что наибольшее число безработных отмечалось в возрастной группе 31-40 лет (70,83%, n=34) (таблица 3.2).

Таблица 3.2

Занятость пациентов по возрастным группам

Изучен уровень образования в зависимости от пола (та­блица 3.3). Женщины имели высшее образование в 17,65% случаев (n=6), что в 2 раза превышало количество мужчин с высшим образованием (6,52%, n=3). В целом в группе боль­шинство больных (61,25%, n=49) имели среднее образование, причем мужчины имели средний уровень образования в 1,7 раза чаще (67,39%, n=31), чем женщины (52,94%, n=18). На­чальное образование отмечалось у мужчин и женщин пример­но поровну (26,09% (n=12) и 29,41% (n=10) соответственно).

Таблица 3.3

Уровень образования пациентов в зависимости пола

Была проанализирована занятость пациентов в зависи­мости от уровня образования (таблица 3.4). Согласно данным анализа работающие пациенты в 2 раза чаще (66,7%, n=6) име­ли выше образование, чем безработные (33,33%, n=3) среди всех лиц с высшим образованием (n=9). Безработные лица в 2,8

раза чаще (n=36, 73,4%) имели средний уровень образования, чем работающие (n=13, 26,6%) в группе пациентов со средним образованием (n=49). Начальное образование имели только безработные лица (n=22, p=0,002).

Таблица 3.4

Занятость пациентов в зависимости от уровня образования

Характеристика пациентов по социально-значимым факторам

Были изучены потребление инъекционных наркотиков (ПИН), курение, злоупотребление алкоголем. Лица ПИН выяв­лялись по опросу как пациента, так и его родственников, ос­мотра, в некоторых случаях с применением тест-полосок. Лиц ПИН было 48,75% (n=39, ДИ 95%=37,41-60,19%). Состояли на учете у нарколога 20% пациентов (n=16, ДИ 95%=12,89-31,83). При изучении курения со слов пациентов при сборе анамнеза выявлено, чтокурили 67,5% (n=54, ДИ 95%=56,11-77,55).Зло- употребление алкоголем при опросе отметили 26,25% (n=21, ДИ95%=17,04-37,29) пациентов.

Изучены факторы потребления инъекционных наркоти­ков, курения и злоупотребления алкоголем в зависимости от пола (таблица3.5). Мужчины в целом чаще имели социально­значимые факторы, чем женщины. Так, мужчины являлись потребителями инъекционных наркотиков в 1,47 раз чаще (56,52%, n=26, ДИ95%=41,11-71,07), чем женщины (38,24%, n=13, ДИ95%=22,17-56,44).

Таблица 3.5

Потребление инъекционных наркотиков, курение, злоупотребление алкоголем в зависимости от пола

Курили 82,61% мужчин (n=38), что достоверно превы­шает количество курящих женщин (47,06%, n=16), p=0,0008, OR=5,3. Злоупотребляли алкоголем достоверно чаще лица мужского пола (34,78% мужчин, n=16, ДИ95%=21,35-50,25, p=0,044, OR=3,1), женщины злоупотребляли алкоголем в 14,27% случаев^=5, ДИ95%=4,95-31,06).

При анализе социально-значимых факторовпо отно­шению к возрастным группам (таблица 3.6) было определе­но, что наиболее неблагополучной группой по отношению к ПИН, курению и злоупотреблению алкоголем оказались лица в возрасте 31-40 лет. Среди них число ПИН составило 61,54% (n=24, ДИ95%=45,8-77,27), число курящих - 62,96% (n=34, ДИ95%=43,56-77,83), злоупотребляющих алкоголем - 19,05% (n=4, ДИ95%=9,88-28,36).

Таблица 3.6

Зависимость социально-значимых факторов

от возрастной группы

При изучении зависимости занятости больного и нали­чия социально-значимых факторов (таблица 3.7) было отме­чено, что в целом среди безработных лиц чаще отмечались ПИН, курящие и злоупотребляющие алкоголем, чем среди ра­ботающих. Так, безработные лица достоверно в 3,52 раза чаще были потребителями инъекционных наркотиков (55,74%, n=34, p=0,026, OR=0,28). Курили 70,49% безработных (n=43, ДИ95%=60,06-82,82), что в 3,9 раза превышает число куря­щих среди группы занятых лиц (57,89%, n=11, ДИ95%=40,88- 73,45). Злоупотребляли алкоголем 31,14% безработных (n=19, ДИ95%=15,18-46,47), тогда как в группе работающих к это­му фактору были привержены только 2 человека (10,53%, ДИ95%=1,15-28,16).

При анализе факторов потребления инъекционных нарко­тиков, курения и злоупотребления алкоголем в зависимости от уровня образования (таблица 3.8) отмечено, что наименее отяго­щены были лица с высшим образованием по отношению к лицам со средним и начальным образованием.Среди пациентов с выс­шим образованием не было ни одного пациента ПИН (p=0,002), тогда как лица со средним образованием были наркоманами в 69,23% случаев (n=27, ДИ95%=51,88-82,13), лица с начальным об­разованием - в 30,77% случаев (n=12, ДИ95%=15,2-48,49).

Таблица 3.7

Наркомания, курение, злоупотреблению алкоголем

в зависимости от занятости

Курили только 5,56% больных с высшим образованием

(n=3, ДИ95%=0,62-17,93), 70,37% больных со средним (n=38,

ДИ=56,82-79,35) и 24,07% лиц с начальным образованием (n=13, ДИ95%=13,88-37,15). Злоупотребляли алкоголем в 47,62% случаев (n=10, ДИ95%=34,03-57,86) пациенты со сред­ним образованием, в 42,86% случаев - лица с начальным об­разованием (n=9, ДИ95%=29,43-54,74). Наименьшее число лиц, злоупотребляющих алкоголем, отмечалось в группе пациентов с высшим образованием (9,52%, n=2, ДИ95%=1,18-27,62).

Таблица 3.8

Социально-значимые факторы в зависимости

от уровня образования

Характеристика пациентов по наличию сопутствующих заболеваний

При обследовании собирался анамнез о наиболее харак­терных для пациентов с ВИЧ-инфекцией сопутствующих за­болеваниях - вирусные гепатиты B, C, кандидоз полости рта, цитомегаловирусная инфекция и вирус простого герпеса, сар­кома Капоши (таблица 3.9). Гепатит B отмечался в 15% случаев (n=12, ДИ 95%=8,0-24,74), вирусный гепатит C - в 42,5% слу­чаев (n=34, ДИ95%=31,51-54,06), орофарингеальный кандидоз отмечался в 35% случаев (n=28, ДИ 95%=24,67-46,48). Диагноз орофарингеального кандидоза потверждался при обнаруже­нии грибов Candidaalbicans при исследовании мокроты паци­ентов во всех случаях. Хроническая герпетическая инфекция в стадии реактивации различной локализации - у 7 пациентов

(8,75%, ДИ 95%=3,59-17,2), цитомегаловирусную инфекцию по данным анамнеза имели 26,25% больных (n=21, ДИ 95%=17,04- 37,29), саркома Капоши была отмечена у 1 пациента (1,25%, ДИ95%=0,03-6,08)

При анализе зависимости частоты сопутствующих за­болеваний от пола (таблица 3.9) было отмечено, что в целом мужчины чаще имели сопутствующую патологию. Так, ви­русный гепатит B мужчины имели достоверно чаще (19,57%, n=9, ДИ95%=9,36-33,91), чем женщины (8,82%, n=3, p=0,0001, OR=2,5). Вирусный гепатит C встречался среди мужчин в 51,28% случаев (n=20, ДИ95%=34,78-67,58), тогда как женщины име­ли гепатит С в 34,15% случаев (n=14, ДИ95%=20,08-50,59), но статистически по этому показателю величина p=0,84. Орофа­рингеальный кандидоз встречался достоверно чаще у мужчин в 41,3% случаев (n=19, ДИ95%=27,0-56,77), чем у женщин - в 26,47% случаев (n=9, ДИ95%=12,88-44,36), p=0,15.

Частота сопутствующей патологии

в зависимости от пола

Таблица 3.9

Герпетическая инфекция отмечалась у мужчин и жен­щин почти в одинаковом проценте случаев (8,7% и 8,82% со-

ответственно, p=0,98). Цитомегаловирусная инфекция у муж­чин по данным анамнеза выявлена в 28,3% случаев (n=13, ДИ95%=3,76-70,92), у женщин - в 23,53% (n=8, ДИ95%=12,73- 37,72), p=0,63. В состоянии кахексии поступали в 39,96% случа­ев мужчины (n=17, ДИ95%=10,92-68,22), женщины - в 26,47% случаев (n=9, ДИ95%=12,73-41,62), p=0,17. Саркома Капоши от­мечалась в 1 случае у пациента мужского пола, среди женщин не регистрировалась.

Сопутствующая патология была оценена в зависимости от принадлежности пациента к одной из возрастных групп (рисунок 1).

Анализ показал, что среди возрастной группы 31-40 лет отмечается наибольшая частота сопутствующих заболеваний. Так, частота гепатита B в этой группе составила 58,33% (n=7), гепатита C - 67,65% (n=23), 57,14% пациентов этой группы имели орофарингеальный кандидоз (n=16), герпесвирус­ная инфекция отмечалась в 42,86% случаев (n=3), кахексия - в 65,38% случаев (n=17), цитомегаловирусная инфекция - в 66,67% (n=14).

Рисунок 1. Частота сопутствующих заболеваний по возрастным группам (%)

При анализе зависимости частоты сопутствующих заболе­ваний от занятости пациентов (таблица 3.10) было отмечено, что в целом сопутствующую патологию чаще имели безработные.

Таблица 3.10

Частота сопутствующих заболеваний

в зависимости от занятости пациентов

Вирусный гепатит B достоверно чаще регистрировался среди безработных лиц (83,33%, n=10, ДИ95%=73,83-90,06, p