Система организации первичной и специализированной медицинской помощи больным пульмонологического профиля
Характерной особенностью развития лечебно-профилактической помощи является ее специализация. От уровня специализации, форм и методов организации различных видов специализированной медицинской помощи зависит качество профилактики, диагностики и лечения различных заболеваний.
Отражением процессов специализации и интеграции в практическом здравоохранении является совершенствование организационных форм оказания специализированной медицинской помощи. При этом целесообразность создания специализированной службы определяется уровнем распространения и социальной значимости болезней [57, 119, 133, 186, 192, 239, 242, 246].В этом случае социально-экономическая значимость болезней органов дыхания не вызывает сомнений. Наряду с многообразными факторами социальной и природной среды [40, 163, 231] на уровень заболеваемости населения БОД оказывает влияние и состояние организации пульмонологической помощи, степень развития ее основных структурных и организационных форм. А одним из непременных условий снижения заболеваемости и смертности населения, повышения качества медицинской помощи является развитие и укрепление ее специализированных видов. [4, 9, 115, 153, 173, 178, 249].
Организация специализированной пульмонологической помощи позволяет существенно улучшить качество медицинской помощи больным БОД и обеспечить положительную динамику не только показателей заболеваемости, но и инвалидности и смертности от этих причин, получить значительный экономический и социальный эффект. Установлено, что все статистические показатели, характеризующие качество медицинской помощи больным БОД, лучше в тех учреждениях, где имеются специалисты врачи-пульмонологи. Создание пульмонологических кабинетов и центров способствует унификации методики диагностики и терапии [16, 44, 107, 173, 212, 221, 237, 249, 253].
В специализированных учреждениях наблюдается меньше тактических ошибок при организации лечебных мероприятий, по срав
нению с обще профильными учреждениями здравоохранения.
В частности, при оказании медицинской помощи больным ХОБЛ в специализированных учреждениях здравоохранения частота тактических лечебных ошибок (5,4%) в 7,0 раз меньше, чем в обще профильных учреждениях (37,9%), а при оказании медицинской помощи больным бронхиальной астмой - в 9,4 раза меньше (соответственно 3,2% и 30,0%).
Рисунок 1.4. Частота тактических лечебных ошибок при оказании помощи больным ХОБЛ и БА в специализированных и обще профильных учреждениях здравоохранения, %.
Необходимость развития специализированной медицинской помощи больным БОД была положена приказом №117 Минздрава СССР от 22.01.1986 "О мерах по дальнейшему развитию и совершенствованию медицинской помощи больным неспецифическими заболеваниями легких", постановлением Правительства РФ от 05.11.1997 №1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации" и приказом Министерства здравоохранения РФ №307 от 20.10.1997 "О мерах по совершенствованию организации пульмонологической помощи населению Российской Федерации". Приказ Минздрава РФ от 08.10.1998 № 296 "Об организации Центра пульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации" способствовал развитию специализирован
ной медицинской помощи больным пульмонологического профиля, во главе которой стоял НИИ пульмонологии Минздрава России [31].
В мировой практике существует несколько вариантов организации медицинской помощи больным БОД: обще лечебной сетью; специализированной пульмонологической службой; специализированной фтизиатрической службой; однако специализированные виды помощи получают только 3,1-5,4% больных БОД [53, 173, 250]. За рубежом пульмонология получила развитие на базе фтизиатрии; однако в связи с ликвидацией туберкулеза как массового заболевания стала иметь большее значение, чем фтизиатрия. Во многих странах Европы и Америки пульмонологическая помощь осуществляется интегрировано с противотуберкулезными учреждениями [250, 253].
В отдельных регионах России также существовала тенденция к слиянию пульмонологии и фтизиатрии [24, 55, 157, 158, 225] и был приобретен первый опыт новых организационных форм.Практический опыт интеграции пульмонологии и фтизиатрии свидетельствует, что 75% больных с нетуберкулезными заболеваниями в стационар направлены поликлиникой противотуберкулезного диспансера, а 32,7% всех больных ХНЗЛ госпитализированы в противотуберкулезные учреждения: (в то же время в соматические стационары госпитализируется только 24,2% таких больных, или в 1,35 раза меньше) [65].
В большинстве развитых стран пульмонологическая помощь организована на принципах специализации (развитие пульмонологической службы в Австрии шло по пути организации пульмонологических отделений, улучшения их оснащения, интеграции с общими больницами, совершенствования методов обслуживания). Органная специализация является условием ранней диагностики болезней органов дыхания - единство метода в выявлении патологии различного генеза. [24, 173, 174].
Оптимальной системой пульмонологической помощи является организация, основанной на взаимодействии обшей лечебной сети, противотуберкулезных учреждений и специализированных пульмонологических формирований [213]. Вместе с тем, проблема организа
ции специализированных медицинских служб и их взаимодействие с общей лечебной сетью является одной из самых сложных (всё большая дифференциация терапии, развитие специализированных служб создают, определенные противоречия между органным принципом работы медицинских формирований и интегральной системой работы участкового врача). Преемственность в организации пульмонологической помощи недостаточно эффективна; наблюдается низкий уровень взаимодействия участковой службы с другими специалистами в оказании медицинской помощи больным [27, 38, 54].
В организации медицинской помощи больным БОД важным является сотрудничество поликлинических и больничных врачей, тесная связь специализированных клиник и обшей сети, интеграция различных служб (пульмонологической, профпатологической, аллергологической, онкологической, фтизиатрической), взаимодействие терапевтов и педиатров.
Пульмонология тесно связана с другими врачебными специальностями и ее развитие возможно лишь с позиций интегрального подхода. Необходима взаимосвязь всех звеньев пульмонологической службы и этапов лечения (участковый врач-терапевт, пульмонологический кабинет, пульмонологическое отделение, реабилитационное отделение, санаторий) [9, 22, 27, 38, 129, 173, 225].В последние десятилетия в ряде учреждений накоплен опыт работы дифференциально-диагностических комиссий как организационной формы пульмонологической службы, которые создаются на базе крупных консультативно-диагностических центров и позволяют обеспечивать повышение качества диагностики и лечения больных. Создаются стационары кратковременного (дневного) пребывания больных БОД; патронажные формы обслуживания пациентов с выраженной дыхательной недостаточностью на дому. Новой организационной формой оказания высококвалифицированной помощи населению являются консультативно-диагностические центры [4, 9, 27, 32, 34, 92, 118, 122, 129, 178, 202, 226].
Организация пульмонологической помощи населению в нашей стране в настоящее время регламентируется приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. №916н «Об утверждении порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Пуль
монология»» и приложениями к нему [161]. Организационная структура оказания медицинской помощи больным пульмонологического профиля, в т. ч. и специализированной, в соответствии с данным приказом Министерства здравоохранения РФ осуществляется в виде:
- первичной медико-санитарной помощи;
- скорой, в том числе скорой специализированной медицинской помощи;
- специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи;
- паллиативной медицинской помощи.
Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:
- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение);
- в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);
- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).
Рисунок 1.5. Организационная структура оказания медицинской помощи больным пульмонологического профиля.
Особую роль в организации адекватной помощи больным с заболеваниями органов дыхания, играет амбулаторно-поликлинический этап, которому отводится основной объем работы по раннему выявлению хронических форм болезней органов дыхания и ведущая роль в проведении лечебно-оздоровительных мероприятий (80,0% больных заболеваниями органов дыхания начинают и заканчивают лечение в поликлинике) [47, 51, 78, 117, 134, 233, 238, 240].
В соответствии с действующим регламентом первичная медикосанитарная помощь предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению пульмонологических заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни. Структура первичной медико-санитарной помощи включает первичную доврачебную (оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием), первичную врачебную (оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом) и первичную специализированную (оказывается врачом-пульмонологом) помощь [161].
Рисунок 1.6. Структура и условия оказания первичной медико-санитарной помощи по профилю «пульмонология».
Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях и в условиях дневного стационара. Если первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием, то первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачом- терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом общей практики (семейным врачом).
Действующими правилами предусмотрено, что при наличии медицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требующей ее оказания в стационарных условиях, врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач), медицинские работники со средним медицинским образованием или врач-терапевт, врач-педиатр направляют больного в кабинет врача- пульмонолога медицинской организации для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.
Первичная специализированная медико-санитарная помощь оказывается врачом-пульмонологом, а в случае его отсутствия врачом- терапевтом, врачом-педиатром. В случае отсутствия кабинета врача- пульмонолога в медицинской организации первичная специализированная медико-санитарная помощь может оказываться в терапевтических кабинетах, педиатрических кабинетах. При невозможности оказания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную медицинскую помощь по профилю "пульмонология" или "терапия", "педиатрия", "хирургия", "детская хирургия".
Скорая, в том числе специализированная медицинская помощь оказывается фельдшерскими и врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи, специализированными выездными бригадами, в том числе педиатрическими в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и стационарных условиях. При необходимости осуществляется медицинская эвакуация, которая включает в себя санитарно-авиационную и санитарную эвакуацию. В этом случае бригада скорой медицинской
помощи доставляет больных с угрожающими жизни состояниями в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицинскую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология», «хирургия» или «детская хирургия», «пульмонология», «терапия», «педиатрия». После устранения угрожающих жизни состояний и при наличии медицинских показаний больные переводятся в пульмонологическое или хирургическое отделение, отделение детской хирургии, терапии, педиатрии для оказания специализированной медицинской помощи.
При этом главная роль в системе специализированной медицинской помощи больным с бронхо-легочной патологией принадлежит пульмонологическим кабинетам, основными функциями которых являются [113, 161]:
- оказание консультативной, диагностической и лечебной помощи больным с пульмонологическими заболеваниями;
- диспансерное наблюдение и медицинская реабилитация больных с пульмонологическими заболеваниями;
- проведение мероприятий по первичной профилактике развития пульмонологических заболеваний, а также вторичной профилактике осложнений и прогрессирующего течения пульмонологических заболеваний;
- решение организационных вопросов оказания медицинской помощи по профилю "пульмонология" и направления больного на консультацию к другим специалистам;
- направление больных с пульмонологическими заболеваниями для оказания медицинской помощи в стационарных условиях медицинской организации;
- участие в отборе больных для оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи в соответствии с установленным порядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а также учет лиц, ожидающих и получивших высокотехнологичную медицинскую помощь по профилю "пульмонология";
- участие в организации и проведении диспансеризации прикрепленного населения;
- осуществление экспертизы временной нетрудоспособности;
- разработка и проведение мероприятий по санитарногигиеническому просвещению;
- участие в организации и проведении школ здоровья для больных, родителей детей с пульмонологическими заболеваниями;
- внедрение в практику новых методов профилактики, диагностики и лечения больных с пульмонологическими заболеваниями;
- ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.
В основу работы врача пульмонологического кабинета должен быть положен принцип преемственности в ведении больных. При этом врач пульмонолог должен работать в тесном контакте с:
- отделением профилактики поликлиники (при необходимости принимает участие в профилактических осмотрах);
- отделением (кабинетом) восстановительного лечения (принимая участие в составлении индивидуальных комплексных реабилитационных мероприятий больным с ХРЗ);
- врачами терапевтами (цеховыми, участковыми);
- узкими специалистами, включая фтизиатра и онколога (по показаниям).
Таким образом, кабинет врача-пульмонолога медицинской организации создается для осуществления консультативной, диагностической и лечебной помощи по профилю «пульмонология». На должность врача-пульмонолога назначается специалист, соответствующий квалификационным требованиям к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7.07.2009 №415н и приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.12.2011 №164н).
С учетом выполняемых задач, лечебно-диагностической базой пульмонологических кабинетов могут быть только учреждения, имеющие в своем составе диагностические и лечебные отделения, обеспечивающие его работу. В этой связи, их следует организовать в составе краевых и областных больниц, крупных медицинских санитарный частей, ЦРБ, городских поликлиник.
В настоящее время реальные возможности материальнотехнического обеспечения учреждений здравоохранения информативной медицинской аппаратурой диктуют необходимость перенесе-
ния диагностического процесса на амбулаторно-поликлинический этап. Особенное значение для улучшения пульмонологической помощи населению в современных условиях имеет организация амбулаторных консультативно-диагностических формирований [22, 34, 117]. Однако эти возможности используются не полностью: только 15% больных хроническими респираторными заболеваниями обследуются и лечатся амбулаторно [238, 240, 249].
Основным вариантом, обеспечивающим реальное улучшение эпидемиологических показателей БОД при одновременном снижении потребности в госпитализации, является организация пульмонологических кабинетов при городских поликлиниках и ЦРБ. Высокая клиническая и эпидемиологическая эффективность работы пульмонологических кабинетов объясняется их рентабельностью (создание кабинетов окупается в течение одного года за счет сокращения фактически сложившегося уровня дорогостоящей госпитализации больных БОД и уменьшения потерь от временной нетрудоспособности). Организация пульмонологических кабинетов позволяет в короткие сроки добиться уменьшения числа случаев и дней временной и стойкой утраты трудоспособности на 15-25%, а по некоторым оценкам в 1,5-2 раза [79, 108, 113, 134, 148, 175].
Вместе с тем, в системе организации пульмонологической помощи с наличием пульмонологических кабинетов не представляется возможным обеспечить эту помощь без участия участковых терапевтов, а улучшение качества не может базироваться исключительно на специализированных формированиях. Более того, значительный объем работы по диагностике и лечению БОД (и это нужно учитывать при организации пульмонологической помощи) осуществляется участковыми врачами-терапевтами, к которым эти больные обращаются. Особенности клинического течения БОД требуют организации лечения по месту жительства при участии общей лечебной сети [22, 38, 117, 134, 240].
Однако качество амбулаторно-поликлинической помощи больным БОД требует дальнейшего совершенствования. Недостаточное материально-техническое обеспечение амбулаторной службы и недостаточная профессиональная подготовка участковых врачей в области
пульмонологии не позволяют успешно лечить большие контингенты больных. Вместе с тем именно в этом звене имеются большие возможности в улучшении медико-социальных и экономических показателей здоровья населения. В этой связи, большую роль в развитии медицинской помощи в целом, играет дальнейшее совершенствование амбулаторно-поликлинической службы. В настоящий момент управление амбулаторно-поликлинической помощью - одно из приоритетных направлений модернизации российского здравоохранения [25, 52, 63, 77, 101, 187, 196, 212, 226].
Основой для реформирования амбулаторной пульмонологической помощи населению должна стать централизация управления, стратегия подготовки врача-пульмонолога и разработка структурноорганизационного стандарта специализированного консультативнодиагностического центра [186, 212, 226, 239].
Поликлинические услуги должны обеспечивать проведение профилактических мероприятий по предупреждению и снижению заболеваемости, раннее выявление заболеваний, диспансеризацию здоровых и больных, оказание квалифицированной медицинской помощи населению по профилю заболеваний в соответствии с перечнем должностей и специалистов, утвержденным в штатном расписании [22].
Медицинская помощь в условиях поликлиники предполагает проведение диагностических и лечебных процедур непосредственно в поликлинике и на дому. Режим работы амбулаторнополиклинического учреждения должен обеспечивать доступность поликлинических услуг [78].
При реализации поликлинических, услуг необходимо соблюдение преемственности в обследовании и лечении больных между поликлиникой, стационаром и учреждениями скорой медицинской помощи, что способствует повышению уровня оказания медицинской помощи. В поликлиниках целесообразно широкое применение современных методов диагностики и лечения больных, что позволит активнее выявлять и успешнее лечить в условиях поликлиники многие заболевания, уменьшить потребность в стационарах с круглосуточным пребыванием.
Показателями деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений и индикаторами ее оценки являются [142]:
- обеспеченность амбулаторно-поликлиническими учреждениями (на 10000 населения);
- среднее число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений на 1 жителя;
- выполнение плана посещений, в процентах;
- функция врачебной должности;
- показатели диспансеризации населения (объемов и эффективности).
Эластичность показателя: при ухудшении степени доступности и качества медицинской помощи показатель снижается, при улучшении - увеличивается.
В системе преемственного обеспечения больных БОД квалифицированной медицинской помощью важное место принадлежит специализированным стационарам, которые являются основной структурной единицей пульмонологических центров.
Таблица 1.5 Показатели уровня госпитализации больных по классу болезней органов дыхания среди взрослого населения Сахалинской области
(среднестатистические данные за пять лет: 2012-2016 гг.).
Нозологические формы | Общая заболеваемость (на 100 тыс. населения) | Госпитализированная заболеваемость (на 100 тыс. населения) | Уровень госпитализации |
Пневмония | 389,3 | 332,8 | 85,5 |
Хронический бронхит | 1177,7 | 149,9 | 12,7 |
ХОБЛ | 528,3 | 272,6 | 51,6 |
Бронхиальная астма | 621,7 | 185,4 | 29,8 |
Гнойные легочные болезни | 76,1 | 56,1 | 73,7 |
Болезни органов дыхания | 17815,2 | 1542,8 | 8,6 |
В условиях сельской местности основная доля больных хроническими респираторными заболеваниями получает стационарное лечение в терапевтических отделениях центральных районных больниц (88,%); другие - на базе участковых (11,3%) и областной (3%) больниц [94, 116]. За рубежом 41,1% больных БОД лечатся в специализи
рованных пульмонологических отделениях и 24,0% - в терапевтических стационарах [250, 265].
Удельный вес больных заболеваниями органов дыхания среди всех госпитализированных больных по данным различных экспертов составляет от 11 до 19% - среди взрослых и 52-70% - среди детей, а уровень госпитализированной заболеваемости БОД от 113,8‰ для мужчин и 115,0‰ - для женщин [8, 115, 153].
Уровень госпитализации больных по классу болезней органов дыхания составляет 8,6% (Сахалинская область, среднестатистические данные за пять лет: 2002-2006 гг.), при этом, наиболее ее высокий уровень госпитализации наблюдается при пневмонии (85,5%), нагноительных заболеваниях легких (73,7%), ХОБЛ (51,6%), и наименьший при бронхиальной астме (29,8%) и хроническом бронхите (12,7%).
Пульмонологическое отделение создается как структурное подразделение медицинской организации. Отделение организуется при наличии в медицинской организации круглосуточно функционирующих отделения или палаты (блока) реанимации и интенсивной терапии, клинико-диагностической и биохимической лаборатории, бактериологической лаборатории, отделения лучевой диагностики, включающего ультразвуковую и рентгеновскую диагностику, отделения функциональной диагностики, а также е отделения общей хирургии (детской хирургии), приемного отделения с хирургической смотровой, рентгенологического кабинета [161].
Объем диагностических исследований больным в пульмонологическом отделении предусматривает: общеклинические, биохимические, иммунологические, вирусно-бактериологические, рентгенологические, эндоскопические исследования, исследования функции внешнего дыхания, интенсивную терапию. В этой связи, открытие пульмонологических отделений целесообразно на базе многопрофильных лечебных учреждений. Услуги стационаров обеспечиваются деятельностью больниц и специализированных учреждений. Следовательно, для обеспечения своей деятельности отделение использует возможности лечебно-диагностических и вспомогательных подразде
лений медицинской организации, в составе которой оно создано.
В целях обеспечения доступности и качества высококвалифицированной специализированной стационарной медицинской помощи медицинская помощь должна оказываться в отделениях в соответствии с профилем заболевания, а выполнение лечебнодиагностических мероприятий должно осуществляться в соответствии с утвержденными клинико-экономическими стандартами. Госпитализация в стационар должна быть обоснованной в соответствии с профилем заболевания и его течением.
В стационар с круглосуточным пребыванием госпитализируются больные, нуждающиеся в круглосуточном наблюдении медицинского персонала, интенсивной терапии и эпидемической изоляции. Оказание медицинской помощи в условиях стационара должно обеспечивать достижение ремиссии заболевания или проведение планового лечения с подбором терапии, необходимой для продолжения лечения больного с хроническим заболеванием в амбулаторных условиях.
В структуре пульмонологического отделения рекомендуется предусматривать: палаты и боксы для больных, палату интенсивной терапии, кабинет заведующего, помещение для врачей, процедурную, перевязочную, процедурную для ингаляционной терапии, кабинет респираторной реабилитации, помещение для осмотра больных.
Основными функциями отделения являются [161]:
- оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по профилю "пульмонология" в соответствии со стандартами оказания медицинской помощи больным с пульмонологическими заболеваниями;
- оказание консультативной помощи врачам других подразделений медицинской организации по вопросам профилактики, диагностики и лечения больных с пульмонологическими заболеваниями;
- разработку и внедрение мероприятий, направленных на повышение качества лечебно-диагностической работы и снижение больничной летальности от пульмонологических заболеваний;
- освоение и внедрение в клиническую практику современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации боль
ных с пульмонологическими заболеваниями;
- проведение санитарно-гигиенического обучения больных и их родственников;
- осуществление экспертизы временной нетрудоспособности;
- ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.
Больные пульмонологического профиля, нуждающиеся в стационарном лечении в рамках первичной медико-санитарной помощи, направляются в терапевтические и педиатрические отделения медицинских организаций. Это осуществляется врачами скорой медицинской помощи, врачами-терапевтами участковыми, врачами- педиатрами участковыми, врачами общей практики и врачами- пульмонологами амбулаторно-поликлинических учреждений. При неэффективности лечения больные с бронхо-легочными заболеваниями по медицинским показаниям переводятся из терапевтических и педиатрических отделений в отделение пульмонологии взрослых/детских медицинских организаций.
Больные с бронхо-легочными заболеваниями, нуждающиеся в оказании специализированной пульмонологической стационарной помощи, направляются по медицинским показаниям в отделения пульмонологии взрослых/детских медицинских организаций врачом- пульмонологом, врачом скорой медицинской помощи.
Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь оказывается в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.
Данным нормативным актом предусмотрено, что оказание специализированной медицинской помощи осуществляется при наличии соответствующих медицинских показаний при самостоятельном обращении больного, по направлению медицинских работников со средним медицинским образованием, врача-терапевта участкового,
врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного врача), врача-терапевта, врача-педиатра, врача-пульмонолога медицинской организации, оказывающих первичную медико-санитарную помощь. А также при доставлении больного бригадой скорой медицинской помощи.
Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни, не требующих экстренной и неотложной помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния, угрозу жизни и здоровью человека.
Оказание специализированной, за исключением высокотехнологичной, медицинской помощи осуществляется в федеральных государственных медицинских организациях, находящихся в ведении МЗ РФ. Показаниями в этом случае являются: необходимость установления окончательного диагноза в связи с нетипичным течением заболевания, отсутствием эффекта от проводимой терапии и (или) повторных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, высоком риске хирургического лечения в связи с осложненным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний, необходимостью дообследования в диагностически сложных случаях и (или) для комплексной предоперационной подготовки у больных с осложненными формами заболевания, сопутствующими заболеваниями.
Специализированная медицинская помощь больным с тяжелыми и осложненными бронхо-легочными заболеваниями, либо нуждающихся в инвазивных диагностических процедурах, в том числе высокотехнологичная пульмонологическая медицинская помощь, включая терапию генно-инженерными биологическими препаратами, оказывается в пульмонологических отделениях учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации, федеральных учреждениях здравоохранения [161].
После оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи больные (при наличии медицинских показаний) направляются в медицинские организации, оказывающие
первичную медико-санитарную помощь, а также в специализированные медицинские и санаторно-курортные организации для проведения реабилитационных мероприятий.
Структура специализированных учреждений в пульмонологии определяется, прежде всего, составом больных. Известно, что 92,6% больных хроническими обструктивными заболеваниями легких хирургического лечения не требуют; у детей хирургические формы БОД составляют 0,3 на 1000 детей. С другой столоны показатели распространенности хирургических форм БОД находятся в прямой зависимости от качества пульмонологической помощи населению [173, 215].
От уровня распространенности заболеваний и особенностей их клинического течения зависит и состав больных в лечебнопрофилактических учреждениях. Больные хроническими бронхолегочными заболеваниями среди всех госпитализированных больных терапевтического профиля составляют 24,5% [83] среди них от 48,1 до 57,9% приходится на долю хронического бронхита и ХОБЛ.
Рисунок 1.7. Структура больных пульмонологического профиля в стационарах учреждений здравоохранения Сахалинской области (среднестатистические данные за 5 лет, %).
В структуре больных пульмонологического отделения удельный вес больных ХОБЛ составляет 39,2%, больных пневмонией - 35,9%, первичными новообразованиями легких - 2-3%. В пуль
монологических центрах структура больных представлена следующими нозологическими формами: ХОБЛ - 59,0%, пневмонии (среднетяжелые и тяжелые формы) - 27,3%, острые абсцессы - 11,4%, прочие
- 2,3%; в других центрах 22,5% госпитализированного контингента составляют больные бронхиальной астмой [9, 173, 215].
В пульмонологических стационарах за рубежом [250, 253, 265] преобладают больные злокачественными новообразованиями органов дыхания (35%), пневмонией (12%), бронхиальной астмой (11%), хроническими обструктивными заболеваниями легких (13%); в меньшей степени представлены больные туберкулезом легких (8%), респираторными инфекциями (8%), легочными эмболиями (4%) и саркоидозом (2%). В целом, пациенты с болезнями органов дыхания составляют в терапевтических отделениях 10-15%.
На территории Дальневосточного региона в структуре госпитализированных больных пульмонологического профиля значительный удельный вес занимают острые респираторные инфекции и патология верхних дыхательных путей (35,4%), пневмония (21,6%), хроническая обструктивная болезнь легких (17,7%), бронхиальная астма (12,0%).
Таблица 1.6 Структура причин госпитализации больных пульмонологического профиля (Хабаровский край, 2012 г., %)
Нозологические формы | Взрослые | Дети |
Острые респираторные инфекции | 20,2 | 67,9 |
Пневмония | 25,9 | 12,2 |
Бронхит хронический и неуточненный, эмфизема | 5,3 | 0,9 |
Другая хроническая обструктивная легочная болезнь, бронхоэктатическая болезнь | 11,3 | 0,9 |
Астма. Астматический статус | 10,5 | 3,2 |
Интерстициальные, гнойные легочные болезни, другие болезни плевры | 4,3 | 0,2 |
Другие болезни органов дыхания | 22,5 | 14,7 |
Всего | 100,0 | 100,0 |
При этом в структуре основных причин госпитализации взрослого и детского населения по поводу БОД выявлены существенные различия. Например, основную долю среди патологии госпитализированного контингента детей занимают острые респираторные инфекции (67,9%), в то время как среди взрослых их удельный вес в 3,4
раза меньше (20,2%). Наряду с этим, среди причин госпитализации взрослых более значителен удельный вес пневмонии по сравнению с детьми ( соответственно 25,9% и 12,2%, р2).
Стратегической целью развития пульмонологической помощи является удовлетворение потребностей населения в специализированной профилактической, медико-социальной и лекарственной помощи. При этом основными принципами организации такой помощи в современных условиях являются [221, 186]:
- преемственность медицинской помощи на различных этапах ее организации;
- своевременность и рациональное использование на всех этапах современных методов диагностики;
- своевременное и рациональное применение наиболее эффективных методов профилактики и лечения;
- диспансерное наблюдение;
- проведение социально-гигиенических и санитарно
оздоровительных мероприятий.
В организации лечения больных бронхолегочной патологией необходимо использовать интенсивную тактику, заключающуюся в профилактической работе, активном выявлении заболеваний и их осложнений на ранней стадии развития, внедрять в повседневную практику врача-пульмонолога современные стандарты обследования и лечения больных болезнями органов дыхания, тесное взаимодействие с врачами смежных специальностей. В организации медицинской помощи больным БОД важным является сотрудничество поликлинических и больничных врачей, тесная связь специализированных клиник и общей сети, интеграция различных служб (пульмонологической, профпатологической, аллергологической, онкологической, фтизиатрической), взаимодействие терапевтов и педиатров. Поток пациентов на прием к врачам специализированных отделений учреждений второго уровня должен формироваться главным образом по направлениям врачей-пульмонологов первого уровня и врачей-терапевтов участковых.
Одним из направлений развития пульмонологической службы является создание регистра больных болезнями органов дыхания. Регистр позволяет изучить распространенность заболеваний респираторной системы, построить алгоритмы их своевременного выявления и динамического наблюдения, сделать прогноз финансового и лекарственного обеспечения. Постоянно проводимый мониторинг эпидемиологических показателей позволяет своевременно принимать управленческие решения, направленные на обеспечение эффективной работы специализированной службы, расширение видов и объемов медицинской помощи.
Организационно-методические мероприятия по совершенствованию пульмонологической помощи должны предполагать:
- отбор групп риска среди различных контингентов населения;
- использование стандартизованной модели дифференцированного обследования больных;
- оценку качества пульмонологической помощи;
- совершенствование системы диспансерного наблюдения;
- организацию системы статистической информации и оценки эффективности пульмонологической помощи;
- совершенствование подготовки кадров.
Для развития пульмонологической службы необходимо обеспечить укомплектование пульмонологических кабинетов врачами специалистами, внедрение в повседневную практику новых методов мониторинга и активной профилактики, диагностики и лечения острых и хронических форм БОД и их осложнений.
Научно-практический потенциал в современных условиях должен быть направлен на разработку и внедрение программ профилактики болезней органов дыхания, создание системы диспансерного наблюдения больных пульмонологического профиля.
Важная роль в реализации задач, стоящих перед пульмонологией, принадлежит целевым программам. Необходимо создание региональных программ по развитию пульмонологической службы, предусматривающих создание блоков интенсивной пульмонологии, повышение эффективности работы пульмонологических коек, повышение обеспеченности лекарственными препаратами нуждающихся пульмонологических больных.
Участие территории в реализации федеральных целевых программ развития здравоохранения позволяет создать основу для внедрения в практику здравоохранения эффективных методов профилактики, диагностики и лечения болезней и обеспечить населению доступную квалифицированную специализированную медицинскую помощь. Их выполнение позволяет решать сложные межведомственные и финансовые проблемы развития службы, стимулирует участие в их решении органов исполнительной власти субъектов РФ.
В целях совершенствования управления пульмонологической помощи населению необходимо сосредоточить усилия на совместной и координированной работе органов управления здравоохранением, учреждений муниципального и государственного звеньев здравоохранения и научных учреждений, обеспечив эффективное взаимодействие и преемственность в оказании пульмонологической помощи
населению, рациональное использование коечного фонда, материально-техническойбазы и финансовых ресурсов. Ключевым механизмом совершенствования и повышения эффективности медицинской помощибольным пульмонологического профиля является модернизация здравоохранения, основной целью которой является улучшение качества и обеспечение доступности медицинской помощи населению.
Таким образом, целенаправленная работа по совершенствованию организации пульмонологической помощи населению, модернизация управления системой медицинской помощи больным БОД является основой для прогнозирования и достижения позитивных результатов по повышению качества и эффективности специализированнойвысококвалифицированной помощи больным с патологией органов дыхания, направленной на снижение уровня заболеваемости и повышения качества и продолжительности жизни больных.
Еще по теме Система организации первичной и специализированной медицинской помощи больным пульмонологического профиля:
- Колосов В.П., Манаков Л.Г., Курганова О.П.. Организация и качество медицинской помощи больным пульмонологического профиля. - Благовещенск,2017. - 240 с., 2017
- Социологическая и экспертная оценка качества и доступности медицинской помощи больным пульмонологического профиля
- Социологическая оценка условий оказания пульмонологической помощи в системе первичного звена здравоохранения
- Глава II ДОСТУПНОСТЬ И КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ
- Система профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами, в условиях специализированных хирургических стационаров
- Оптимизация обеспечения эпидемиологической безопасности при использовании медицинского оборудования и медицинских изделий в режимных и специализированных отделениях медицинских организаций. Федеральные клинические рекомендации. - Москва,2015. - с., 2015
- Глава I ОРГАНИЗАЦИЯ И ПЕРСПЕКТИВЫ РАЗВИТИЯ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ
- МЕХАНИЗМЫ ПОВЫШЕНИЯ ЭФФЕКТИВНОСТИ УПРАВЛЕНИЯ И ОРГАНИЗАЦИИ ПУЛЬМОНОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ
- Приложение 12 ИНСТРУКЦИЯ ПО СОБЛЮДЕНИЮ МЕР ИНФЕКЦИОННОЙ БЕЗОПАСНОСТИ ДЛЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫХ ВЫЕЗДНЫХ БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
- Принципы организации мониторирования устойчивости ведущих возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, к антимикробным препаратам в лечебно-профилактических медицинских организациях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации. - М.,2014. - 37 с., 2014
- 9.2 Порядок организации медицинской помощи
- Эпидемиологический надзор за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи пациентам с тяжелыми травмами, в условиях специализированного хирургического стационара
- Нормативно-правовое и методическое обеспечение организации медицинской помощи в пульмонологии
- Приложение 11 ПАМЯТКА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ СТАНЦИИ (ОТДЕЛЕНИЯ) СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРИЕМУ ВЫЗОВА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
- Организационно-методические механизмы оптимизации и повышения эффективности пульмонологической помощи населению
- ФИНАНСИРОВАНИЕ АМБУЛАТОРНОЙИ СТАЦИОНАРНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ БОЛЬНЫМ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНЬЮ ЛЕГКИХ В КРАСНОЯРСКОМ КРАЕ