Система организации первичной и специализированной медицинской помощи больным пульмонологического профиля

Характерной особенностью развития лечебно-профилакти­ческой помощи является ее специализация. От уровня специализации, форм и методов организации различных видов специализированной медицинской помощи зависит качество профилактики, диагностики и лечения различных заболеваний.

В этом случае социально-экономическая значимость болезней органов дыхания не вызывает сомнений. Наряду с многообразными факторами социальной и природной среды [40, 163, 231] на уровень заболеваемости населения БОД оказывает влияние и состояние орга­низации пульмонологической помощи, степень развития ее основных структурных и организационных форм. А одним из непременных условий снижения заболеваемости и смертности населения, повыше­ния качества медицинской помощи является развитие и укрепление ее специализированных видов. [4, 9, 115, 153, 173, 178, 249].

Организация специализированной пульмонологической помощи позволяет существенно улучшить качество медицинской помощи больным БОД и обеспечить положительную динамику не только по­казателей заболеваемости, но и инвалидности и смертности от этих причин, получить значительный экономический и социальный эф­фект. Установлено, что все статистические показатели, характеризу­ющие качество медицинской помощи больным БОД, лучше в тех учреждениях, где имеются специалисты врачи-пульмонологи. Созда­ние пульмонологических кабинетов и центров способствует унифика­ции методики диагностики и терапии [16, 44, 107, 173, 212, 221, 237, 249, 253].

В специализированных учреждениях наблюдается меньше так­тических ошибок при организации лечебных мероприятий, по срав­

нению с обще профильными учреждениями здравоохранения.

Рисунок 1.4. Частота тактических лечебных ошибок при оказании помощи больным ХОБЛ и БА в специализированных и обще профильных учреждениях здравоохранения, %.

Необходимость развития специализированной медицинской по­мощи больным БОД была положена приказом №117 Минздрава СССР от 22.01.1986 "О мерах по дальнейшему развитию и совершен­ствованию медицинской помощи больным неспецифическими забо­леваниями легких", постановлением Правительства РФ от 05.11.1997 №1387 "О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и ме­дицинской науки в Российской Федерации" и приказом Министерства здравоохранения РФ №307 от 20.10.1997 "О мерах по совершенство­ванию организации пульмонологической помощи населению Россий­ской Федерации". Приказ Минздрава РФ от 08.10.1998 № 296 "Об ор­ганизации Центра пульмонологии Министерства здравоохранения Российской Федерации" способствовал развитию специализирован­

ной медицинской помощи больным пульмонологического профиля, во главе которой стоял НИИ пульмонологии Минздрава России [31].

В мировой практике существует несколько вариантов организа­ции медицинской помощи больным БОД: обще лечебной сетью; спе­циализированной пульмонологической службой; специализированной фтизиатрической службой; однако специализированные виды помощи получают только 3,1-5,4% больных БОД [53, 173, 250]. За рубежом пульмонология получила развитие на базе фтизиатрии; однако в связи с ликвидацией туберкулеза как массового заболевания стала иметь большее значение, чем фтизиатрия. Во многих странах Европы и Америки пульмонологическая помощь осуществляется интегрировано с противотуберкулезными учреждениями [250, 253].

Практический опыт интеграции пульмонологии и фтизиатрии свидетельствует, что 75% больных с нетуберкулезными заболевания­ми в стационар направлены поликлиникой противотуберкулезного диспансера, а 32,7% всех больных ХНЗЛ госпитализированы в проти­вотуберкулезные учреждения: (в то же время в соматические стацио­нары госпитализируется только 24,2% таких больных, или в 1,35 раза меньше) [65].

В большинстве развитых стран пульмонологическая помощь ор­ганизована на принципах специализации (развитие пульмонологиче­ской службы в Австрии шло по пути организации пульмонологиче­ских отделений, улучшения их оснащения, интеграции с общими больницами, совершенствования методов обслуживания). Органная специализация является условием ранней диагностики болезней орга­нов дыхания - единство метода в выявлении патологии различного генеза. [24, 173, 174].

Оптимальной системой пульмонологической помощи является организация, основанной на взаимодействии обшей лечебной сети, противотуберкулезных учреждений и специализированных пульмо­нологических формирований [213]. Вместе с тем, проблема организа­

ции специализированных медицинских служб и их взаимодействие с общей лечебной сетью является одной из самых сложных (всё боль­шая дифференциация терапии, развитие специализированных служб создают, определенные противоречия между органным принципом работы медицинских формирований и интегральной системой работы участкового врача). Преемственность в организации пульмонологи­ческой помощи недостаточно эффективна; наблюдается низкий уро­вень взаимодействия участковой службы с другими специалистами в оказании медицинской помощи больным [27, 38, 54].

В организации медицинской помощи больным БОД важным яв­ляется сотрудничество поликлинических и больничных врачей, тесная связь специализированных клиник и обшей сети, интеграция различ­ных служб (пульмонологической, профпатологической, аллергологи­ческой, онкологической, фтизиатрической), взаимодействие терапев­тов и педиатров.

В последние десятилетия в ряде учреждений накоплен опыт ра­боты дифференциально-диагностических комиссий как организаци­онной формы пульмонологической службы, которые создаются на ба­зе крупных консультативно-диагностических центров и позволяют обеспечивать повышение качества диагностики и лечения больных. Создаются стационары кратковременного (дневного) пребывания больных БОД; патронажные формы обслуживания пациентов с выра­женной дыхательной недостаточностью на дому. Новой организаци­онной формой оказания высококвалифицированной помощи населе­нию являются консультативно-диагностические центры [4, 9, 27, 32, 34, 92, 118, 122, 129, 178, 202, 226].

Организация пульмонологической помощи населению в нашей стране в настоящее время регламентируется приказом Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. №916н «Об утверждении по­рядка оказания медицинской помощи населению по профилю «Пуль­

монология»» и приложениями к нему [161]. Организационная структу­ра оказания медицинской помощи больным пульмонологического профиля, в т. ч. и специализированной, в соответствии с данным при­казом Министерства здравоохранения РФ осуществляется в виде:

- первичной медико-санитарной помощи;

- скорой, в том числе скорой специализированной медицин­ской помощи;

- специализированной, в том числе высокотехнологичной ме­дицинской помощи;

- паллиативной медицинской помощи.

Медицинская помощь может оказываться в следующих условиях:

- амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосу­точное медицинское наблюдение и лечение);

- в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих ме­дицинское наблюдение и лечение в дневное время, не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения);

- стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Рисунок 1.5. Организационная структура оказания медицинской помощи больным пульмонологического профиля.

Особую роль в организации адекватной помощи больным с за­болеваниями органов дыхания, играет амбулаторно-поликлинический этап, которому отводится основной объем работы по раннему выяв­лению хронических форм болезней органов дыхания и ведущая роль в проведении лечебно-оздоровительных мероприятий (80,0% больных заболеваниями органов дыхания начинают и заканчивают лечение в поликлинике) [47, 51, 78, 117, 134, 233, 238, 240].

В соответствии с действующим регламентом первичная медико­санитарная помощь предусматривает мероприятия по профилактике, диагностике, лечению пульмонологических заболеваний и состояний, медицинской реабилитации, формированию здорового образа жизни. Структура первичной медико-санитарной помощи включает первич­ную доврачебную (оказывается медицинскими работниками со сред­ним медицинским образованием), первичную врачебную (оказывается врачом-терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, вра­чом общей практики (семейным врачом) и первичную специализиро­ванную (оказывается врачом-пульмонологом) помощь [161].

Рисунок 1.6. Структура и условия оказания первичной медико-санитарной помощи по профилю «пульмонология».

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбула­торных условиях и в условиях дневного стационара. Если первичная доврачебная медико-санитарная помощь оказывается медицинскими работниками со средним медицинским образованием, то первичная врачебная медико-санитарная помощь оказывается врачом- терапевтом участковым, врачом-педиатром участковым, врачом об­щей практики (семейным врачом).

Действующими правилами предусмотрено, что при наличии ме­дицинских показаний к оказанию медицинской помощи, не требую­щей ее оказания в стационарных условиях, врач-терапевт участковый, врач-педиатр участковый, врач общей практики (семейный врач), ме­дицинские работники со средним медицинским образованием или врач-терапевт, врач-педиатр направляют больного в кабинет врача- пульмонолога медицинской организации для оказания первичной специализированной медико-санитарной помощи.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь ока­зывается врачом-пульмонологом, а в случае его отсутствия врачом- терапевтом, врачом-педиатром. В случае отсутствия кабинета врача- пульмонолога в медицинской организации первичная специализиро­ванная медико-санитарная помощь может оказываться в терапевтиче­ских кабинетах, педиатрических кабинетах. При невозможности ока­зания медицинской помощи в рамках первичной медико-санитарной помощи и наличии медицинских показаний больной направляется в медицинскую организацию, оказывающую специализированную ме­дицинскую помощь по профилю "пульмонология" или "терапия", "пе­диатрия", "хирургия", "детская хирургия".

Скорая, в том числе специализированная медицинская помощь оказывается фельдшерскими и врачебными выездными бригадами скорой медицинской помощи, специализированными выездными бри­гадами, в том числе педиатрическими в экстренной и неотложной форме вне медицинской организации, а также в амбулаторных и ста­ционарных условиях. При необходимости осуществляется медицин­ская эвакуация, которая включает в себя санитарно-авиационную и санитарную эвакуацию. В этом случае бригада скорой медицинской

помощи доставляет больных с угрожающими жизни состояниями в медицинские организации, оказывающие круглосуточную медицин­скую помощь по профилю «анестезиология и реаниматология», «хи­рургия» или «детская хирургия», «пульмонология», «терапия», «пе­диатрия». После устранения угрожающих жизни состояний и при наличии медицинских показаний больные переводятся в пульмоноло­гическое или хирургическое отделение, отделение детской хирургии, терапии, педиатрии для оказания специализированной медицинской помощи.

При этом главная роль в системе специализированной медицин­ской помощи больным с бронхо-легочной патологией принадлежит пульмонологическим кабинетам, основными функциями которых яв­ляются [113, 161]:

- оказание консультативной, диагностической и лечебной по­мощи больным с пульмонологическими заболеваниями;

- диспансерное наблюдение и медицинская реабилитация больных с пульмонологическими заболеваниями;

- проведение мероприятий по первичной профилактике разви­тия пульмонологических заболеваний, а также вторичной профилак­тике осложнений и прогрессирующего течения пульмонологических заболеваний;

- решение организационных вопросов оказания медицинской помощи по профилю "пульмонология" и направления больного на консультацию к другим специалистам;

- направление больных с пульмонологическими заболевания­ми для оказания медицинской помощи в стационарных условиях ме­дицинской организации;

- участие в отборе больных для оказания высокотехнологич­ных видов медицинской помощи в соответствии с установленным по­рядком оказания высокотехнологичной медицинской помощи, а так­же учет лиц, ожидающих и получивших высокотехнологичную меди­цинскую помощь по профилю "пульмонология";

- участие в организации и проведении диспансеризации при­крепленного населения;

- осуществление экспертизы временной нетрудоспособности;

- разработка и проведение мероприятий по санитарно­гигиеническому просвещению;

- участие в организации и проведении школ здоровья для больных, родителей детей с пульмонологическими заболеваниями;

- внедрение в практику новых методов профилактики, диагно­стики и лечения больных с пульмонологическими заболеваниями;

- ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

В основу работы врача пульмонологического кабинета должен быть положен принцип преемственности в ведении больных. При этом врач пульмонолог должен работать в тесном контакте с:

- отделением профилактики поликлиники (при необходимости принимает участие в профилактических осмотрах);

- отделением (кабинетом) восстановительного лечения (при­нимая участие в составлении индивидуальных комплексных реабили­тационных мероприятий больным с ХРЗ);

- врачами терапевтами (цеховыми, участковыми);

- узкими специалистами, включая фтизиатра и онколога (по показаниям).

Таким образом, кабинет врача-пульмонолога медицинской орга­низации создается для осуществления консультативной, диагностиче­ской и лечебной помощи по профилю «пульмонология». На долж­ность врача-пульмонолога назначается специалист, соответствующий квалификационным требованиям к специалистам с высшим и после­вузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения (приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 7.07.2009 №415н и приказ Министерства здравоохранения и соци­ального развития РФ от 26.12.2011 №164н).

С учетом выполняемых задач, лечебно-диагностической базой пульмонологических кабинетов могут быть только учреждения, име­ющие в своем составе диагностические и лечебные отделения, обес­печивающие его работу. В этой связи, их следует организовать в со­ставе краевых и областных больниц, крупных медицинских санитар­ный частей, ЦРБ, городских поликлиник.

В настоящее время реальные возможности материально­технического обеспечения учреждений здравоохранения информа­тивной медицинской аппаратурой диктуют необходимость перенесе-

ния диагностического процесса на амбулаторно-поликлинический этап. Особенное значение для улучшения пульмонологической помо­щи населению в современных условиях имеет организация амбула­торных консультативно-диагностических формирований [22, 34, 117]. Однако эти возможности используются не полностью: только 15% больных хроническими респираторными заболеваниями обследуются и лечатся амбулаторно [238, 240, 249].

Основным вариантом, обеспечивающим реальное улучшение эпидемиологических показателей БОД при одновременном снижении потребности в госпитализации, является организация пульмонологи­ческих кабинетов при городских поликлиниках и ЦРБ. Высокая кли­ническая и эпидемиологическая эффективность работы пульмоноло­гических кабинетов объясняется их рентабельностью (создание каби­нетов окупается в течение одного года за счет сокращения фактиче­ски сложившегося уровня дорогостоящей госпитализации больных БОД и уменьшения потерь от временной нетрудоспособности). Орга­низация пульмонологических кабинетов позволяет в короткие сроки добиться уменьшения числа случаев и дней временной и стойкой утраты трудоспособности на 15-25%, а по некоторым оценкам в 1,5-2 раза [79, 108, 113, 134, 148, 175].

Вместе с тем, в системе организации пульмонологической по­мощи с наличием пульмонологических кабинетов не представляется возможным обеспечить эту помощь без участия участковых терапев­тов, а улучшение качества не может базироваться исключительно на специализированных формированиях. Более того, значительный объ­ем работы по диагностике и лечению БОД (и это нужно учитывать при организации пульмонологической помощи) осуществляется участковыми врачами-терапевтами, к которым эти больные обраща­ются. Особенности клинического течения БОД требуют организации лечения по месту жительства при участии общей лечебной сети [22, 38, 117, 134, 240].

Однако качество амбулаторно-поликлинической помощи боль­ным БОД требует дальнейшего совершенствования. Недостаточное материально-техническое обеспечение амбулаторной службы и недо­статочная профессиональная подготовка участковых врачей в области

пульмонологии не позволяют успешно лечить большие контингенты больных. Вместе с тем именно в этом звене имеются большие воз­можности в улучшении медико-социальных и экономических показа­телей здоровья населения. В этой связи, большую роль в развитии ме­дицинской помощи в целом, играет дальнейшее совершенствование амбулаторно-поликлинической службы. В настоящий момент управ­ление амбулаторно-поликлинической помощью - одно из приоритет­ных направлений модернизации российского здравоохранения [25, 52, 63, 77, 101, 187, 196, 212, 226].

Основой для реформирования амбулаторной пульмонологиче­ской помощи населению должна стать централизация управления, стратегия подготовки врача-пульмонолога и разработка структурно­организационного стандарта специализированного консультативно­диагностического центра [186, 212, 226, 239].

Поликлинические услуги должны обеспечивать проведение про­филактических мероприятий по предупреждению и снижению заболе­ваемости, раннее выявление заболеваний, диспансеризацию здоровых и больных, оказание квалифицированной медицинской помощи насе­лению по профилю заболеваний в соответствии с перечнем должно­стей и специалистов, утвержденным в штатном расписании [22].

Медицинская помощь в условиях поликлиники предполагает проведение диагностических и лечебных процедур непосредственно в поликлинике и на дому. Режим работы амбулаторно­поликлинического учреждения должен обеспечивать доступность по­ликлинических услуг [78].

При реализации поликлинических, услуг необходимо соблюде­ние преемственности в обследовании и лечении больных между по­ликлиникой, стационаром и учреждениями скорой медицинской по­мощи, что способствует повышению уровня оказания медицинской помощи. В поликлиниках целесообразно широкое применение совре­менных методов диагностики и лечения больных, что позволит ак­тивнее выявлять и успешнее лечить в условиях поликлиники многие заболевания, уменьшить потребность в стационарах с круглосуточ­ным пребыванием.

Показателями деятельности амбулаторно-поликлинических учреждений и индикаторами ее оценки являются [142]:

- обеспеченность амбулаторно-поликлиническими учреждени­ями (на 10000 населения);

- среднее число посещений амбулаторно-поликлинических учреждений на 1 жителя;

- выполнение плана посещений, в процентах;

- функция врачебной должности;

- показатели диспансеризации населения (объемов и эффек­тивности).

Эластичность показателя: при ухудшении степени доступности и качества медицинской помощи показатель снижается, при улучше­нии - увеличивается.

В системе преемственного обеспечения больных БОД квалифи­цированной медицинской помощью важное место принадлежит спе­циализированным стационарам, которые являются основной струк­турной единицей пульмонологических центров.

Таблица 1.5 Показатели уровня госпитализации больных по классу болезней органов дыхания среди взрослого населения Сахалинской области

(среднестатистические данные за пять лет: 2012-2016 гг.).

В условиях сельской местности основная доля больных хрони­ческими респираторными заболеваниями получает стационарное ле­чение в терапевтических отделениях центральных районных больниц (88,%); другие - на базе участковых (11,3%) и областной (3%) боль­ниц [94, 116]. За рубежом 41,1% больных БОД лечатся в специализи­

рованных пульмонологических отделениях и 24,0% - в терапевтиче­ских стационарах [250, 265].

Удельный вес больных заболеваниями органов дыхания среди всех госпитализированных больных по данным различных экспертов составляет от 11 до 19% - среди взрослых и 52-70% - среди детей, а уровень госпитализированной заболеваемости БОД от 113,8‰ для мужчин и 115,0‰ - для женщин [8, 115, 153].

Уровень госпитализации больных по классу болезней органов дыхания составляет 8,6% (Сахалинская область, среднестатистиче­ские данные за пять лет: 2002-2006 гг.), при этом, наиболее ее высо­кий уровень госпитализации наблюдается при пневмонии (85,5%), нагноительных заболеваниях легких (73,7%), ХОБЛ (51,6%), и наименьший при бронхиальной астме (29,8%) и хроническом бронхи­те (12,7%).

Пульмонологическое отделение создается как структурное под­разделение медицинской организации. Отделение организуется при наличии в медицинской организации круглосуточно функционирую­щих отделения или палаты (блока) реанимации и интенсивной тера­пии, клинико-диагностической и биохимической лаборатории, бакте­риологической лаборатории, отделения лучевой диагностики, вклю­чающего ультразвуковую и рентгеновскую диагностику, отделения функциональной диагностики, а также е отделения общей хирургии (детской хирургии), приемного отделения с хирургической смотро­вой, рентгенологического кабинета [161].

Объем диагностических исследований больным в пульмоноло­гическом отделении предусматривает: общеклинические, биохимиче­ские, иммунологические, вирусно-бактериологические, рентгеноло­гические, эндоскопические исследования, исследования функции внешнего дыхания, интенсивную терапию. В этой связи, открытие пульмонологических отделений целесообразно на базе многопро­фильных лечебных учреждений. Услуги стационаров обеспечиваются деятельностью больниц и специализированных учреждений. Следова­тельно, для обеспечения своей деятельности отделение использует возможности лечебно-диагностических и вспомогательных подразде­

лений медицинской организации, в составе которой оно создано.

В целях обеспечения доступности и качества высококвалифици­рованной специализированной стационарной медицинской помощи медицинская помощь должна оказываться в отделениях в соответ­ствии с профилем заболевания, а выполнение лечебно­диагностических мероприятий должно осуществляться в соответ­ствии с утвержденными клинико-экономическими стандартами. Гос­питализация в стационар должна быть обоснованной в соответствии с профилем заболевания и его течением.

В стационар с круглосуточным пребыванием госпитализируют­ся больные, нуждающиеся в круглосуточном наблюдении медицин­ского персонала, интенсивной терапии и эпидемической изоляции. Оказание медицинской помощи в условиях стационара должно обес­печивать достижение ремиссии заболевания или проведение планово­го лечения с подбором терапии, необходимой для продолжения лече­ния больного с хроническим заболеванием в амбулаторных условиях.

В структуре пульмонологического отделения рекомендуется предусматривать: палаты и боксы для больных, палату интенсивной терапии, кабинет заведующего, помещение для врачей, процедурную, перевязочную, процедурную для ингаляционной терапии, кабинет ре­спираторной реабилитации, помещение для осмотра больных.

Основными функциями отделения являются [161]:

- оказание специализированной, в том числе высокотехноло­гичной, медицинской помощи по профилю "пульмонология" в соот­ветствии со стандартами оказания медицинской помощи больным с пульмонологическими заболеваниями;

- оказание консультативной помощи врачам других подразде­лений медицинской организации по вопросам профилактики, диагно­стики и лечения больных с пульмонологическими заболеваниями;

- разработку и внедрение мероприятий, направленных на по­вышение качества лечебно-диагностической работы и снижение больничной летальности от пульмонологических заболеваний;

- освоение и внедрение в клиническую практику современных методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации боль­

ных с пульмонологическими заболеваниями;

- проведение санитарно-гигиенического обучения больных и их родственников;

- осуществление экспертизы временной нетрудоспособности;

- ведение учетной и отчетной документации, предоставление отчетов о деятельности в установленном порядке, сбор данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством.

Больные пульмонологического профиля, нуждающиеся в стаци­онарном лечении в рамках первичной медико-санитарной помощи, направляются в терапевтические и педиатрические отделения меди­цинских организаций. Это осуществляется врачами скорой медицин­ской помощи, врачами-терапевтами участковыми, врачами- педиатрами участковыми, врачами общей практики и врачами- пульмонологами амбулаторно-поликлинических учреждений. При не­эффективности лечения больные с бронхо-легочными заболеваниями по медицинским показаниям переводятся из терапевтических и педи­атрических отделений в отделение пульмонологии взрослых/детских медицинских организаций.

Больные с бронхо-легочными заболеваниями, нуждающиеся в оказании специализированной пульмонологической стационарной помощи, направляются по медицинским показаниям в отделения пульмонологии взрослых/детских медицинских организаций врачом- пульмонологом, врачом скорой медицинской помощи.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, меди­цинская помощь оказывается в стационарных условиях и условиях дневного стационара и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специ­альных методов и сложных медицинских технологий, а также меди­цинскую реабилитацию.

Данным нормативным актом предусмотрено, что оказание спе­циализированной медицинской помощи осуществляется при наличии соответствующих медицинских показаний при самостоятельном об­ращении больного, по направлению медицинских работников со средним медицинским образованием, врача-терапевта участкового,

врача-педиатра участкового, врача общей практики (семейного вра­ча), врача-терапевта, врача-педиатра, врача-пульмонолога медицин­ской организации, оказывающих первичную медико-санитарную по­мощь. А также при доставлении больного бригадой скорой медицин­ской помощи.

Плановая медицинская помощь оказывается при проведении профилактических мероприятий, при заболеваниях и состояниях, не сопровождающихся угрозой жизни, не требующих экстренной и не­отложной помощи, отсрочка оказания которой на определенное время не повлечет за собой ухудшение состояния, угрозу жизни и здоровью человека.

Оказание специализированной, за исключением высокотехноло­гичной, медицинской помощи осуществляется в федеральных госу­дарственных медицинских организациях, находящихся в ведении МЗ РФ. Показаниями в этом случае являются: необходимость установле­ния окончательного диагноза в связи с нетипичным течением заболе­вания, отсутствием эффекта от проводимой терапии и (или) повтор­ных курсов лечения при вероятной эффективности других методов лечения, высоком риске хирургического лечения в связи с осложнен­ным течением основного заболевания или наличием сопутствующих заболеваний, необходимостью дообследования в диагностически сложных случаях и (или) для комплексной предоперационной подго­товки у больных с осложненными формами заболевания, сопутству­ющими заболеваниями.

Специализированная медицинская помощь больным с тяжелыми и осложненными бронхо-легочными заболеваниями, либо нуждаю­щихся в инвазивных диагностических процедурах, в том числе высо­котехнологичная пульмонологическая медицинская помощь, включая терапию генно-инженерными биологическими препаратами, оказыва­ется в пульмонологических отделениях учреждений здравоохранения субъекта Российской Федерации, федеральных учреждениях здраво­охранения [161].

После оказания специализированной, в том числе высокотехно­логичной, медицинской помощи больные (при наличии медицинских показаний) направляются в медицинские организации, оказывающие

первичную медико-санитарную помощь, а также в специализирован­ные медицинские и санаторно-курортные организации для проведе­ния реабилитационных мероприятий.

Структура специализированных учреждений в пульмонологии определяется, прежде всего, составом больных. Известно, что 92,6% больных хроническими обструктивными заболеваниями легких хи­рургического лечения не требуют; у детей хирургические формы БОД составляют 0,3 на 1000 детей. С другой столоны показатели распро­страненности хирургических форм БОД находятся в прямой зависи­мости от качества пульмонологической помощи населению [173, 215].

От уровня распространенности заболеваний и особенностей их клинического течения зависит и состав больных в лечебно­профилактических учреждениях. Больные хроническими бронхоле­гочными заболеваниями среди всех госпитализированных больных терапевтического профиля составляют 24,5% [83] среди них от 48,1 до 57,9% приходится на долю хронического бронхита и ХОБЛ.

Рисунок 1.7. Структура больных пульмонологического профиля в стациона­рах учреждений здравоохранения Сахалинской области (среднестатисти­ческие данные за 5 лет, %).

В структуре больных пульмонологического отделения удельный вес больных ХОБЛ составляет 39,2%, больных пневмонией - 35,9%, первичными новообразованиями легких - 2-3%. В пуль­

монологических центрах структура больных представлена следую­щими нозологическими формами: ХОБЛ - 59,0%, пневмонии (средне­тяжелые и тяжелые формы) - 27,3%, острые абсцессы - 11,4%, прочие

- 2,3%; в других центрах 22,5% госпитализированного контингента составляют больные бронхиальной астмой [9, 173, 215].

В пульмонологических стационарах за рубежом [250, 253, 265] преобладают больные злокачественными новообразованиями органов дыхания (35%), пневмонией (12%), бронхиальной астмой (11%), хро­ническими обструктивными заболеваниями легких (13%); в меньшей степени представлены больные туберкулезом легких (8%), респира­торными инфекциями (8%), легочными эмболиями (4%) и саркоидо­зом (2%). В целом, пациенты с болезнями органов дыхания составля­ют в терапевтических отделениях 10-15%.

На территории Дальневосточного региона в структуре госпита­лизированных больных пульмонологического профиля значительный удельный вес занимают острые респираторные инфекции и патология верхних дыхательных путей (35,4%), пневмония (21,6%), хроническая обструктивная болезнь легких (17,7%), бронхиальная астма (12,0%).

Таблица 1.6 Структура причин госпитализации больных пульмонологического профиля (Хабаровский край, 2012 г., %)

При этом в структуре основных причин госпитализации взрос­лого и детского населения по поводу БОД выявлены существенные различия. Например, основную долю среди патологии госпитализи­рованного контингента детей занимают острые респираторные ин­фекции (67,9%), в то время как среди взрослых их удельный вес в 3,4

раза меньше (20,2%). Наряду с этим, среди причин госпитализации взрослых более значителен удельный вес пневмонии по сравнению с детьми ( соответственно 25,9% и 12,2%, р2).

Стратегической целью развития пульмонологической помощи является удовлетворение потребностей населения в специализирован­ной профилактической, медико-социальной и лекарственной помощи. При этом основными принципами организации такой помощи в со­временных условиях являются [221, 186]:

- преемственность медицинской помощи на различных эта­пах ее организации;

- своевременность и рациональное использование на всех этапах современных методов диагностики;

- своевременное и рациональное применение наиболее эф­фективных методов профилактики и лечения;

- диспансерное наблюдение;

- проведение социально-гигиенических и санитарно­

оздоровительных мероприятий.

В организации лечения больных бронхолегочной патологией необходимо использовать интенсивную тактику, заключающуюся в профилактической работе, активном выявлении заболеваний и их осложнений на ранней стадии развития, внедрять в повседневную практику врача-пульмонолога современные стандарты обследования и лечения больных болезнями органов дыхания, тесное взаимодей­ствие с врачами смежных специальностей. В организации медицин­ской помощи больным БОД важным является сотрудничество поли­клинических и больничных врачей, тесная связь специализированных клиник и общей сети, интеграция различных служб (пульмонологиче­ской, профпатологической, аллергологической, онкологической, фти­зиатрической), взаимодействие терапевтов и педиатров. Поток паци­ентов на прием к врачам специализированных отделений учреждений второго уровня должен формироваться главным образом по направ­лениям врачей-пульмонологов первого уровня и врачей-терапевтов участковых.

Одним из направлений развития пульмонологической службы является создание регистра больных болезнями органов дыхания. Ре­гистр позволяет изучить распространенность заболеваний респира­торной системы, построить алгоритмы их своевременного выявления и динамического наблюдения, сделать прогноз финансового и лекар­ственного обеспечения. Постоянно проводимый мониторинг эпиде­миологических показателей позволяет своевременно принимать управленческие решения, направленные на обеспечение эффективной работы специализированной службы, расширение видов и объемов медицинской помощи.

Организационно-методические мероприятия по совершенство­ванию пульмонологической помощи должны предполагать:

- отбор групп риска среди различных контингентов населения;

- использование стандартизованной модели дифференциро­ванного обследования больных;

- оценку качества пульмонологической помощи;

- совершенствование системы диспансерного наблюдения;

- организацию системы статистической информации и оценки эффективности пульмонологической помощи;

- совершенствование подготовки кадров.

Для развития пульмонологической службы необходимо обеспе­чить укомплектование пульмонологических кабинетов врачами спе­циалистами, внедрение в повседневную практику новых методов мо­ниторинга и активной профилактики, диагностики и лечения острых и хронических форм БОД и их осложнений.

Научно-практический потенциал в современных условиях дол­жен быть направлен на разработку и внедрение программ профилак­тики болезней органов дыхания, создание системы диспансерного наблюдения больных пульмонологического профиля.

Важная роль в реализации задач, стоящих перед пульмонологи­ей, принадлежит целевым программам. Необходимо создание регио­нальных программ по развитию пульмонологической службы, преду­сматривающих создание блоков интенсивной пульмонологии, повы­шение эффективности работы пульмонологических коек, повышение обеспеченности лекарственными препаратами нуждающихся пульмо­нологических больных.

Участие территории в реализации федеральных целевых про­грамм развития здравоохранения позволяет создать основу для внед­рения в практику здравоохранения эффективных методов профилак­тики, диагностики и лечения болезней и обеспечить населению до­ступную квалифицированную специализированную медицинскую помощь. Их выполнение позволяет решать сложные межведомствен­ные и финансовые проблемы развития службы, стимулирует участие в их решении органов исполнительной власти субъектов РФ.

В целях совершенствования управления пульмонологической помощи населению необходимо сосредоточить усилия на совместной и координированной работе органов управления здравоохранением, учреждений муниципального и государственного звеньев здравоохра­нения и научных учреждений, обеспечив эффективное взаимодей­ствие и преемственность в оказании пульмонологической помощи

населению, рациональное использование коечного фонда, материаль­но-техническойбазы и финансовых ресурсов. Ключевым механизмом совершенствования и повышения эффективности медицинской по­мощибольным пульмонологического профиля является модерниза­ция здравоохранения, основной целью которой является улучшение качества и обеспечение доступности медицинской помощи населе­нию.

Таким образом, целенаправленная работа по совершенствова­нию организации пульмонологической помощи населению, модерни­зация управления системой медицинской помощи больным БОД яв­ляется основой для прогнозирования и достижения позитивных ре­зультатов по повышению качества и эффективности специализиро­ваннойвысококвалифицированной помощи больным с патологией органов дыхания, направленной на снижение уровня заболеваемости и повышения качества и продолжительности жизни больных.