9. Роль стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой в оценке эффективности антиангинальной терапии и определения дальнейшей тактики ведения больных стабильной стенокардией в сочетании с хронической обструктивной болезнью легких

Согласно Российским рекомендациям по диагностике и лечению стабильной стенокардии (2008), для оценки эффективности подобранной антиангинальной терапии и определения показаний к хирургическому лечению пациентам хронической ИБС следует проводить нагрузочные пробы.

Традиционно считается, что нагрузочные пробы у больных ИБС в сочетании с ХОБЛ неинформативны, так как причиной их прекращения будет ДН (K. Fox, 2006). Однако, хорошо известно, что при легкой и средней степени тяжести ХОБЛ (ОФВ1≥50% от д.в.), при условии адекватной бронхолитической терапии вне обострения удается улучшить показатели бронхиальной проходимости и снизить ДН до I степени (А.Г. Чучалин, 1998).

Нами высказано предположение, что больным ИБС, имеющим сопутствующую легочную патологию, при стабилизации ХОБЛ и достижении ДН I степени проведение стресс-ЭХОКГ с физической нагрузкой будет также информативно и безопасно, как и пациентам ИБС без заболеваний легких.

Из общей группы больных ИБС в сочетании с ХОБЛ, участвующих в проспективном исследовании и получающих в качестве антиангинального препарата бисопролол, методом закрытых конвертов были отобраны 15 пациентов. Ни один из них не принимал бронхолитические лекарственные средства. При исследовании ФВД у всех регистрировались нарушения бронхиальной проходимости по обструктивному типу. Среднее значение ОФВ1 составило 62,16±5,92 % от д.в. Этим больным проведена стресс-ЭХОКГ.

В качестве стресс-агента использовался велоэргометр в положении лежа. Проба проводилась по стандартному протоколу и прекращалась в соответствии с клиническими, электрокардиографическими и эхокардиографическими критериями (L. DeBord, 1993; В.П. Седов, М.Н. Алехин, 2000; Д.М. Аронов, 2002). Частота сердечных сокращений, как критерий прекращения пробы, была не субмаксимальная возрастная, а ЧСС 120 уд/мин, так как исследование проводилось на фоне лечения антиангинальным препаратом бисопрололом (Д.М.

Стресс-ЭХОКГ была прекращена из-за одного критерия - одышки при низкой толерантности к физической нагрузке. Одышка сопровождалась малопродуктивным кашлем у 4 пациентов, при аускультации рассеянные сухие хрипы выслушивались у 2. Одышка являлась проявлением бронхообструктивного синдрома. Было ясно, что выполнение пробы больным ИБС с сопутствующей ХОБЛ в таких условиях не имеет смысла: ишемический порог не достигается, проба неинформативна. Требовалась коррекция ХОБЛ.

В соответствии с рекомендациями по ведению больных ХОБЛ (2006), в качестве базисной терапии ХОБЛ легкой и средней степени тяжести следует назначать м-холинолитики или β2–агонисты. Если пациент имеет сопутствующую сердечно-сосудистую патологию, предпочтение надо отдавать м-холинолитическим препаратам в виду их меньшей кардиотоксичности и отсутствия проаритмогенного эффекта (С.Н. Авдеев, 2007; С.И. Овчаренко, 2008). Для купирования обострений и более быстрого достижения оптимального бронхолитического эффекта в последние годы успешно используется способ введения лекарственного средства через небулайзер (А.Г. Чучалин, 2005).

Учитывая все вышесказанное, в соответствии с показателями ФВД, с целью коррекции бронхообструкции нами пациентам ИБС и ХОБЛ назначен м-холинолитик ипратропиум бромид (Атровент, «Boehringer Ingelheim», Германия) 2 раза в сутки через небулайзер на 7 дней. В дальнейшем был рекомендован постоянный прием этого препарата по 1 вдоху 2 раза в сутки с помощью дозированного аэрозольного ингалятора или переход на м-холинолитик второго поколения тиотропиум бромид (спирива) по 1 вдоху 1 раз в сутки через дозированную систему доставки турбухалер.

Исходно и через 7 дней небулайзеротерапии 40 больным ИБС и ХОБЛ выполнено исследование ФВД. Ее результаты показали улучшение бронхиальной проходимости (среднее значение ОФВ1 увеличилось на 6,1±2,4 % и составило 66,62±2,81 % от д.в.). Клинически пациенты также отмечали улучшение самочувствия, в легких сохранялось жесткое дыхание, однако хрипов не было даже при форсированном дыхании.

Исходя из поставленных задач, проведено сравнение двух групп больных. Группу 1, исследуемую, составили 40 пациентов СС в сочетании с ХОБЛ, получавших кроме лечения ИБС семидневную небулайзеротерапию; группу 2, контрольную, - 40 пациентов СС без ХОБЛ.

При стресс-ЭХОКГ гипертоническая реакция на нагрузку зарегистрирована у 38 (95%) больных СС в сочетании с ХОБЛ и у 30 (75%) СС без ХОБЛ, нормотоническая - у 2 (5%) и 10 (25%) пациентов соответственно. Группы 1 и 2 достоверно не отличались по уровню зарегистрированных на пике нагрузки систолического, диастолического АД и ЧСС, а также продолжительности и мощности нагрузки.

Причинами прекращения пробы явились: достижение ЧСС 120 уд/мин, типичный болевой синдром, выраженная одышка, ишемические изменения на ЭКГ (горизонтальное, направленное косо вниз, корытообразное снижение сегмента ST на 1 мм и более; медленное косовосходящее снижение сегмента ST со снижением от точки j на 2 мм и более; подъем сегмента ST на 1 мм и более), нарушения ритма (пароксизмальная суправентрикулярная или желудочковая тахикардия, желудочковая экстрасистолия), появление или усугубление нарушений локальной сократительной способности миокарда при эхокардиографии, значительное повышение АД (более 230/120 мм рт. ст.) (рис. 7). Следует отметить, что нередко проба прекращалась из-за наличия не только одной, но и каких-либо двух или трех причин.

Рис. 7. Причины прекращения нагрузочной пробы у больных

СС II-III ФК в сочетании с ХОБЛ и СС II-III ФК без ХОБЛ

Частоту сердечных сокращений 120 уд/мин достигли 6 больных (15%) группы 1 и 12 (30%) группы 2 (рис. 7).

Боль в груди на пике нагрузки при стресс-ЭХОКГ у больных СС в сочетании с ХОБЛ возникала в два раза реже, чем у больных СС (у 14 и 28 пациентов соответственно) (рис. 7). Из 14 пациентов группы 1 с болевым синдромом на пике нагрузки ишемические изменения по ЭКГ выявлены у 4, нарушения ритма (по ЭКГ) – у 3, нарушения локальной сократимости миокарда по ЭХОКГ – у 2, сочетание ЭКГ и ЭХОКГ критериев – у 4, типичный болевой синдром без достоверных ишемических изменений по ЭКГ и ЭХОКГ – у 1.

Достоверные ЭКГ и ЭХОКГ критерии ишемии не сопровождались болевым синдромом у 14 (35%) больных группы 1 и 4 (10%) группы 2, что позволило говорить о наличии у них безболевой формы ИБС. Причинами может быть хроническая гипоксемия, повышающая порог болевой чувствительности, выраженное атеросклеротическое поражение коронарного русла.

Одышка, как причина прекращения пробы, наблюдалась у 22 (55%) больных СС в сочетании с ХОБЛ и у 8 (20%) СС (рис. 7). Появление одышки сопровождалось ишемическими изменениями на ЭКГ у 10 больных группы 1, нарушениями ритма – у 4, что позволило нам интерпретировать ее как эквивалент стенокардии. Точную причину одышки установить не удалось у 8 пациентов группы 1. Скорее всего, имело место нарастание как коронарной, так и дыхательной недостаточности. В группе 2 одышка, сопровождающаяся ишемическими ЭКГ-критериями, выявлена у 4 из 8 больных.

Нарушения ритма на пике нагрузки зарегистрированы у 4 (10%) больных СС в сочетании с ХОБЛ и у 10 (25%) СС (рис.7).

Низкая толерантность к физической нагрузке получена у 26 больных группы 1 (65%) и у 24 группы 2 (60%), средняя – у 8 группы 1 (20%) и у 12 группы 2 (30%), высокая – у 6 группы 1 (15%) и у 4 группы 2 (10%).

Проба на ишемию оказалась положительной у 26 (65%) пациентов группы 1 и у 26 (65%) группы 2, отрицательной - у 4 (10%) и 7 (17,5%) соответственно, недостоверной - у 10 (25%) и 7 (17,5%) соответственно.

Таким образом, вопреки устоявшемуся мнению о нецелесообразности проведения нагрузочных проб пациентам ИБС, имеющих сопутствующую хроническую бронхолегочную патологию, наше исследование показало, что стресс-ЭХОКГ с физической нагрузкой может служить надежным критерием определения переносимости физических нагрузок у больных стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ при условии адекватной бронхолитической терапии.

Критериями выполнения пробы у данной категории пациентов являются: степень тяжести ХОБЛ не выше средней (ОФВ1≥50% от д.в.), отсутствие обострения ХОБЛ, предварительная небулайзеротерапия атровентом в течение 7 дней для снижения степени ДН до I.

Пациентов, показавших низкую переносимость физической нагрузки при стресс-пробе, в соответствии с рекомендациями по диагностике и лечению больных стабильной стенокардией (2008), следует направлять на селективную

Рис. 8.

коронарографию, по результатам которой проводить хирургическое лечение ИБС (стентирование или аорто-коронарное шунтирование).

Таким образом, полученные данные о патогенетических механизмах формирования ИБС на фоне легочной патологии, позволяют сделать заключение, что ХОБЛ является патогенетическим звеном сердечно-сосудистого континуума, отрицательно модифицирующим его течение. По нашему мнению, при наличии ХОБЛ получает свое развитие сердечно-легочный континуум.

На основании проведенных исследований (оценена клиническая эффективность β-адреноблокатора бисопролола и антагониста кальция верапамила у больных стабильной стенокардией в сочетании с ХОБЛ, проведено сравнение оригинального бисопролола и одного из его дженериков, определены показания к применению ингибитора I_f-каналов ивабрадина, разработаны критерии проведения нагрузочной пробы у указанной категории пациентов), предложен алгоритм ведения больных ИБС и ХОБЛ, в основу которого положена ЧСС, как важный показатель, влияющий на прогноз и являющийся независимым фактором риска общей и сердечно-сосудистой смертности (рис. 8).