Проявления хронической обструктивной болезни легких, сопровождаемой нарушением обмена оксалатов
Особенности клинического течения, результатов лабораторного и инструментального исследования, наследственного предрасположения и лечения больных хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ), сопровождаемой нарушением обмена оксалатов, которую мы условно называем гипероксалурической хронической обструктивной болезнью легких (ГОХОБЛ), были изучены при исследовании и диспансерном наблюдении 84 больных, из числа которых было 74 женщины и 10 мужчин.
Больные ГОХОБЛ были выявлены в консультативно-диагностическом центре 31-й поликлиники 1 ЛМИ им. акад. И.П. Павлова в 1985- 1989 гг. [14]. За эти годы было проконсультировано 7850 больных хроническими неспецифическими болезнями легких, из числа которых у 3838 была диагностирована хроническая обструктивная болезнь легких. У 84 (2,1%) из числа больных ХОБЛ был установлен клинико-лабораторный и инструментальный комплекс признаков, который позволил рассматривать их как больных ГОХОБЛ (Г.П. Поспехова, 1989). Все эти больные были поставлены на диспансерный учет, а 41 больной прошел стационарное обследование и лечение в клинике госпитальной терапии им. акад. М.В. Черноруцкого СПб ГМУ им. акад. И.П. Павлова. Среди 84 больных, которым был поставлен диагноз ГОХОБЛ, было 74 женщины (88%) и 10 мужчин (12%).
Основной клинико-лабораторный комплекс, установленный при многолетнем наблюдении за больными ГОХОБЛ, состоит из следующих признаков:
1. Сухой, приступообразный, мучительный кашель, некупируемый бронхолитическими препаратами, дискомфорт при дыхании, напоминающий экспираторную одышку при бронхиальной астме, но не доходящий до выраженного удушья, отсутствие эффекта от применения бронхолитических препаратов.
2. Дизурическая жалоба в виде непроизвольного выделения мочи на высоте приступа кашля.
3. Многолетняя оксалурия, которая сопровождалась неприятными ощущениями при мочеиспускании во время беременности, при наличии очагов активной инфекции в органах малого таза, при различных гинекологических оперативных вмешательствах.
4. Ноющие боли в области желчного пузыря, тяжесть в правом подреберье, в ряде случаев болевые приступы в правом подреберье после острой и жирной пищи, напоминающие печеночную колику.
5. Симптоматика остеохондроза шейного отдела позвоночника.
6. Внешние признаки: повышенная упитанность, молочно-белый цвет кожи лица, локально-гнездная пигментация - веснушки на коже верхней трети спины, субатрофия видимых слизистых оболочек, деформация шейного отдела позвоночника.
7. Наличие прямых кровных родственников по восходящей материнской линии с рыжей окраской волос.
8. Стимуляция миграции мононуклеаров периферической крови в присутствии ингибирующих миграцию концентраций фитогемоагглютинина (ФГА) - парадоксальная реакция.
9. Компенсированный метаболический ацидоз.
10. Частично обратимая обструкция бронхов (на 20% от исходно сниженного ОФВ1) после ингаляции беротека - у части больных.
11. Мочекаменная и/или желчнокаменная болезнь у части больных.
В таблице 1 приводится частота встречаемости перечисленных выше проявлений ГОХОБЛ, которая сравнивается с частотой встречаемости в группе больных ХОБЛ, не сопровождаемой нарушениями обмена оксалатов.
Оказалось, что среди ГОХОБЛ различна встречаемость перечисленных выше признаков. C наибольшей частотой эти признаки встречались у больных ГОХОБЛ женщин, у которых по восходящей линии имелись кровные рыжеволосые родственники женского пола (Р+). Вероятно, этот внешний признак является генетическим маркером нарушения метаболизма оксалатов.
У больных ГОХОБЛ мужчин, даже имеющих рыжеволосых кровных родственников, а также больных женщин, у которых нет рыжеволосых кровных родственников, (Р-) частота встречаемости анализируемых признаков была различна. Необходимо отметить, что такой анамнестический показатель, как отсутствие рыжеволосых родственников,
Таблица 1
Частота встречаемости (%%) различных признаков ГОХОБЛ среди имеющих рыжеволосых кровных родственников больных ГОХОБЛ (Р+) и среди больных ХОБЛ
Признаки | ГОХОБЛ (Р+) | ХОБЛ | |
женщины | мужчины | ||
Приступообразный кашель | 100 | 33 | 10,4 |
Мочеотделение на высоте пароксизма кашля | 90 | 0 | 0 |
Молочно-белый цвет кожи | 100 | 75 | 3 |
Пигментация на коже верхней трети спины | 100 | 50 | 0,4 |
Шейный остеохондроз | 100 | 50 | 14 |
Дискинезия желчевыводящих путей | 100 | 10 | 20 |
Обратимый бронхоспазм | 96 | 75 | 31 |
Оксалурия | 100 | 100 | 13,8 |
Инверсия миграции мононуклеаров в тесте с ФГА | 100 | 20 | 10,4 |
Наличие рыжеволосых кровных родственников | 100 | 100 | 0,4 |
не может рассматриваться как совершенно надежный, так как больной может не знать о том, что у него есть рыжеволосые кровные родственники.
У больных ХОБЛ признаки респираторного оксалоза, присущие ГХОБЛ, встречаются редко.
Анализ данных, приведенных в таблице 1, позволяет сделать следующие заключения.
Во-первых, больные хронической обструктивной болезнью легких, сопровождаемой нарушением обмена оксалатов, существенно отличаются от больных ХОБЛ без нарушения обмена оксалатов.
Во-вторых, ГОХОБЛ сопровождается системными изменениями, включающими повреждение легких, почек, кожи, желчевыводящих путей, позвоночника, мононуклеарных лейкоцитов.
В-третьих, группа больных ГОХОБЛ гетерогенна в зависимости от наличия или отсутствия генетического маркера - рыжеволосых кровных родственников женского пола по восходящей линии (Р+). Все признаки ГХОБЛ представлены у больных женщин в группе P+. У больных ГОХОБЛ мужчин, а также у больных женщин, которые входят в группу P-, отсутствует полный набор ГОХОБЛ. Болезнь у этих больных может рассматриваться как фенокопия ГОХОБЛ.
Обращает на себя внимание, что, по нашим данным среди, больных ГОХОБЛ почти в 7 раз чаще встречались женщины, чем мужчины (74 женщины и 10 мужчин). Среди женщин преобладает возраст старше 50 лет (75,7%), а среди мужчин возраст от 40 до 50 лет (80,2%).
C целью выявления состояния, предшествовавшего появлению клинических симптомов ГОХОБЛ, было исследовано наличие в моче оксалатов и определена миграция мононуклеаров в тесте с ФГА у 398 практически здоровых взрослых и 100 больных острыми респираторными заболеваниями детей. В таблице 2 приводятся полученные при этом данные в сравнении с результатами определения этих же показателей у больных ХОБЛ без каких-либо клинических признаков, присущих ГОХОБЛ. Оказалось, что у 9,7% практически здоровых мужчин, 2% практически здоровых женщин, 6% больных ОРВИ детей, 3% больных ХОБЛ мужчин и 4,4% больных ХОБЛ женщин имеется сочетание двух наиболее информативных лабораторных признаков ГОХОБЛ: оксалурии и инверсии миграции мононуклеаров в тесте с ФГА. Можно полагать, что именно эти люди с лабораторными признаками нарушения метаболизма оксалатов под влиянием каких-либо внешних или внутренних факторов могут стать больными ГОХОБЛ.
Динамика ГОХОБЛ может быть условно разделена на три этапа:
1. Лабораторные признаки (оксалурия и инверсия миграции мононуклеаров в тесте с ФГА) у практически здоровых людей и больных ХОБЛ без каких-либо клинических признаков нарушения обмена оксалатов.
2. Появление внелегочных симптомов - изменений со стороны печени, почек, позвоночника, кожи.
3. Присоединение бронхолегочных симптомов (приступообразный кашель с признаками обструкции бронхов, непроизвольными выделениями мочи на высоте пароксизма кашля, одышка).
За 15-20 лет до появления клинических признаков дыхательного дискомфорта у больных регистрировались симптомы дискинезии жел-
Таблица 2
Частота встречаемости (%%) сочетания оксалурии с инверсией миграции мононуклеаров в тесте с ФГА у практически здоровых взрослых, больных ОРВИ детей и больных ХОБЛ без клинических проявлений нарушения обмена оксалатов
Группы исследованных | Ч исло исследованных | Возраст исследованных (лет) | Сочетание оксалурии с инверсией мигра ции мононуклеаров в тесте с ФГА (%%) |
Практически здоровые мужчины | 196 | 22-50 | 9,7 |
Практически здоровые женщины | 202 | 20-40 | 2 |
Больные ОРВИ дети | 100 | 1-12 | 6 |
Больные ХОБЛ мужчины | 477 | 20-60 | 3 |
Больные ХОБЛ женщины | 252 | 20-60 | 4,4 |
чевыводящих путей в виде ноющих болей в правом подреберье, болевые ощущения при пальпации зоны желчного пузыря и пузырных точек, непереносимость жирной и острой пищи. Одновременно или несколько позже появляются оксалурия и могут возникать дизурические симптомы. Позже появляются симптомы остеохондроза шейного отдела позвоночника.
Диспансерное наблюдение показало, что формирование полного сим- птомокомплекса ГОХОБЛ (третий этап) очень часто совпадает с наступлением климактерического периода, когда изменение гормонального контроля, сопровождающееся снижением активности пиридоксальза- висимой трансоксиметилазы, приводит к частичному торможению обратного превращения глицина в серин, чем обусловлено накопление глицина, а затем и оксалата.
Проявления болезни, приведенные на рис. 1, были изучены на основании как анамнестических данных, так и в процессе десятилетнего диспансерного наблюдения за больными. Они отражают легочные и внеле- гочные проявления ГОХОБЛ. Полученные при этом данные свидетель
ствуют о системном многоорганном повреждении у больных ГОХОБЛ. При этом последовательность клинических проявлений нарушения обмена оксалатов может отчасти найти объяснение в количественном различии способности к выведению оксалатов билиарной, мочевыделительной, бронхо-легочной системами и кожей. В первую очередь появляются патологические изменения со стороны моче- и желчевыводящих путей, через которые выделяются до 97% оксалатов [23]. Позднее формируется симптоматика со стороны бронхов, через слизистую оболочку которых выводится около 3% оксалата [20].
Изменения со стороны органов дыхания у больных ГОХОБЛ
Жалобы на дыхательный дискомфорт описаны выше и являются одним из наиболее ярких проявлений ГОХОБЛ.
Функциональное состояние органов дыхания и газовый состав арте- риализированной капиллярной крови у больных ГОХОБЛ женщин представлены на таблице 3 и характеризуются обструкцией бронхов, увеличением ООЛ (у больных P+), повышением чувствительности бронхов к ацетилхолину и наличием выраженного бронхоспазма (∆OΦB1%Д после ингаляции беротека). Эти изменения существенно не отличаются в
Рис. 1. Динамика симптомов ГОХОБЛ
Таблица З
Функциональное, состояние органов дыхания и газовый состав артериализированной крови у больных ГОХОБЛ женщин