Профессиональная компетенция и социальная ответственность врача: воспроизводство и формирование врачебного профессионализма
Одним из главных факторов, влияющих на ценность кадровых ресурсов, является не наращивание численности медицинского персонала, а наличие квалифицированных специалистов, обладающих высоким профессиональным уровнем знаний и опыта в области здравоохранения [105, 109].
Медицина - это наука о здоровье и болезнях человека, искусство - искусство врачевания и искусство взаимодействия с пациентом, и ремесло, когда некоторые подходы могут быть не индивидуальными, а стандартными. Врач должен обладать не только необходимыми знаниями, умениями и навыками, но и иметь определенный набор чисто человеческих качеств, которые проявляются с детства и формируются всю жизнь (внимание, благородство, культура, милосердие, доброе отношение к людям, умение выслушать другого человека и т.п.) [100]. Джон Лэдд [252] относит профессию врача к «высоким профессиям», или «моральным профессиям», наряду с правом, богословием и др.
При этом медицина как наука и как род практической деятельности всегда использовала новейшие достижения науки и техники [174]. В этой связи, согласно распространенному убеждению, значительный объем знаний, накопленный современной наукой, сосредоточен в области медицины. Это предъявляет новые, зачастую, повышенные требования к подготовке медицинского персонала способного выполнять современные стандартные технологии. Однако именно количественные и качественные характеристики врачебного персонала медицинских организаций являются определяющим фактором способности системы к движению вперед [77].
Профессия врача немногим моложе истории развития человеческого общества. Особенности развития человеческого общества на протяжении последнего столетия характеризуются выдающимися достижениями науки, высоким уровнем технологизации всех сфер человеческой деятельности, повсеместным использованием информационных технологий. Все это в значительной мере наложило отпечаток
на формирование современного врача, изменило его образ, как в положительном, так и в отрицательном смысле [174, 175].
При этом современные социально-экономические реалии, характеризующиеся формированием рынка медицинских услуг и модернизацией института здравоохранения, актуализируют вопросы оценки профессиональной компетенции специалистов медицинского профиля, прогноза их профессионального роста и карьеры, с целью повышения конкурентоспособности и профессиональной мобильности [192, 193].На современном этапе одной из задач государства в области здравоохранения является гарантия безопасности и качества медицинской помощи. В условиях существования медицинских учреждений и предприятий различных форм собственности основой обеспечения данных гарантий являются контрольно-разрешительные механизмы в здравоохранении: процедуры лицензирования медицинской деятельности, аккредитации медицинских учреждений, аттестации и сертификации медицинского персонала. При осуществлении этих процедур особое внимание уделяется оценке квалификации работников, осуществляющих профессиональную деятельность [235].
Результаты научного анализа свидетельствуют, что недостаточный уровень профессиональной квалификации врачей занимает определенное место в структуре причин дефектов качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля, как на амбулаторно-поликлиническом, так и стационарном этапе организации диагностики и лечения, составляющий от 0,5 до 6,3% (рис. 19). В этой связи, прогресс медицинских технологий и возросшие ожидания пациентов делают вопросы обеспечения необходимого уровня профессиональной компетентности врачей чрезвычайно актуальными [245, 246, 251].
Успешность модернизации здравоохранения зависит от внедрения эффективных управленческих технологий, позволяющих не только учитывать вызовы внешней среды и специфику отрасли, но и развивать профессиональные и личностные компетенции медицинских работников [229]. При этом современный высокий уровень инновати- зации материально-технической составляющей сферы российского здравоохранения, как отмечает Г.Ю. Барковская, предполагает необходимость непрерывного обновления профессиональных знаний ме
дицинских работников и повышение квалификации [20], а, следовательно, постоянные инвестиции в развитие кадрового потенциала.
Рисунок 19. Частота низкой квалификации врача, как причины дефекта качества медицинской помощи больным ХОБЛ и БА в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях оказания медицинской помощи (%).
Наличие квалифицированного и мотивированного персонала, готового к дальнейшему постоянному повышению квалификации, - необходимое условие эффективной работы любой отрасли экономики, в первую очередь такой отрасли, как система здравоохранения. Анализ результатов научных исследований и социологических опросов населения по проблемам обеспечения доступности, качества, и безопасности медицинской помощи в субъектах РФ в очередной раз за последние десятилетия убеждает в том, что качество производимых медицинских услуг тесно связано с проблемами профессиональноквалификационной структуры медицинского персонала ЛПУ [75].
Доля врачей, имеющих квалификационные категории, в РоссийскойФедерации составляет 47,2% (2016 г.). При этом если среди терапевтов и терапевтов-участковых эта доля составляет соответственно 35,7 и 31,5%, то среди врачей-пульмонологов удельный вес специалистов, имеющих квалификационные категории значительно больше - 54,6% (рис.20).
Рисунок 20. Доля врачей, имеющих квалификационные категории (РФ, 2016 г., %).
Вместе с тем, одной из главных проблем системы здравоохранения России является неоптимальная структура и неудовлетворительная квалификация медицинских кадров [196]. В России, также отмечается проблема несоответствия между сложившейся профессионально-квалификационной структурой и потребностями населения в медицинских услугах. При этом проблема кадрового дефицита и структурных диспропорций особенно резко выражена в экономически депрессивных регионах [76].
Результаты кластерного анализа свидетельствуют о значительных различиях субъектов РФ по уровню профессиональной квалификации врачей различных специальностей.
Так, например, если по уровню профессиональной квалификации врачей-терапевтов и врачей-терапевтов участковых 76,5% и 83,5% субъектов РФ находятся в зоне низкого и очень низкого уровня, то по уровню профессиональной квалификации врачей-пульмонологов в данной зоне находится только 28,2% субъектов, а 37,1% субъектов РФ - в зоне высокого и очень высокого уровня профессиональной квалификации. В целом по когорте врачей, имеющих квалификационные категории, 64,7% субъектов РФ находятся в средней зоне типологического распределения (рис. 21).
Рисунок 21. Соотношение уровней профессиональной квалификации врачей различных специальностей на территории Российской Федерации (2016 г., %).
Различия в уровнях профессиональной квалификации врачей между субъектами РФ составляют 33,2%, в том числе по уровню профессиональной квалификации терапевтов - 41,4%, терапевтов участковых - 46,5%, пульмонологов - 36,3%. Если по уровню профессиональной квалификации врачей-терапевтов и врачей-терапевтов участковых лидером является Центральный ФО, то по уровню профессиональной квалификации врачей-пульмонологов - Сибирский ФО (табл. 16).
Таблица 16 Градиенты показателей профессиональной квалификации врачей (доля врачей, имеющих квалификационную категорию) на территории РФ (2016 г.)
Условные обозначения: P - показатели профессиональной квалификации, в процентах; G - градиент показателей (различия максимальных и минимальных значений) в процентах
При этом самые низкие значения уровней профессиональной квалификации, основанной на присуждении квалификационной категории, наблюдаются на территории Северо-Кавказского федерального округа среди врачей-терапевтов участковых (19,4%), а самые высокие - на территории Сибирского ФО среди врачей-пульмонологов (60,8%).
Распределение федеральных округов по уровням профессиональной квалификации врачей-пульмонологов, произведенное в результате кластерного анализа, показывает, что в зонах низкого и очень низкого уровней профессиональной квалификации специалистов находится 50,0% субъектов УФО, 42,9% - СКФО и 40,0% - Северо-Западного федерального округа. А в зонах высокого и очень высокого уровней профессиональной квалификации находится 61,1% субъектов Центрального федерального округа (ЦФО), 50,0% - Южного федерального округа (табл. 17).
Таблица 17 Распределение федеральных округов Российской Федерации по уровням профессиональной квалификации врачей-пульмонологов (2016 г., проценты)
№ кластера | Уровни и критерии типологического распределения | Федеральные округа РФ | |||||||
ЦФО | СЗФО | ЮФО | СКФО | ПФО | УФО | СФО | Дфо | ||
I | Очень низкий | 0,0 | 0,0 | 0,0 | 28,6 | 7,1 | 0,0 | 0,0 | 0,0 |
II | Низкий | 16,7 | 40,0 | 37,5 | 14,3 | 7,1 | 50,0 | 25,0 | 33,3 |
III | Средний | 22,2 | 30,0 | 12,5 | 28,5 | 64,4 | 16,7 | 41,7 | 50,0 |
IV | Высокий | 44,4 | 30,0 | 50,0 | 14,3 | 7,1 | 33,3 | 25,0 | 0,0 |
V | Очень высокий | 16,7 | 0,0 | 0,0 | 14,3 | 14,3 | 0,0 | 8,3 | 16,7 |
В отличие от этого, по уровню профессиональной квалификации врачей-терапевтов и особенно, врачей-терапевтов участковых, от 72,0% (Центральный федеральный округ и Северо-Западный федеральный округ) до 100,0% (Северо-Кавказский федеральный округ, Уральский федеральный округ и Дальневосточный федеральный округ) субъектов федеральных округов находятся в зонах низкого и очень низкого уровней профессиональной квалификации. При этом в зонах высокого и очень высокого уровней типологического распределения практически нет субъектов и федеральных округов, за исключением Центрального федерального округа (11,1%).
Сравнительный анализ показывает (табл. 18), что уровень профессиональной квалификации врачей-терапевтов участковых, превышающий федеральный уровень, находится в 5 федеральных округах, наиболее значительный в Центральном федеральном округе (на 13,2%). Вместе с тем, в трех федеральных округах этот уровень ниже федеральных значений, особенно в Северо-Кавказском федеральном округе (на 38,4%) и Южном федеральном округе (на 27,9%). При этом уровни профессиональной квалификации врачей-пульмонологов, превышающие федеральные показатели, зарегистрированы в четырех федеральных округах, наиболее значительный - в Сибирском федеральном округе (на 10,1%), а показатели квалификации меньше федерального значения наиболее выражены также в Северо-Кавказском федеральном округе (на 29,1%).
Таблица 18 Градиенты показателей профессиональной квалификации врачей (доля врачей, имеющих квалификационную категорию) на территории РФ (2016 г.)
Федеральные округа | Врачи - всего | Терапевты | Терапевты участковые | Врачи- пульмонологи | ||||
P | G | P | G | P | G | P | G | |
РФ | 47,2 | 100,0 | 35,7 | 100,0 | 31,5 | 100,0 | 54,6 | 100,0 |
ЦФО | 47,1 | - 0,21 | 39,1 | + 8,69 | 36,3 | +13,22 | 57,0 | + 4,21 |
С-ЗФО | 49,1 | + 3,86 | 37,8 | + 5,55 | 33,8 | + 6,80 | 57,0 | + 4,21 |
ЮФО | 44,5 | - 5,72 | 28,5 | - 20,16 | 22,7 | - 27,93 | 59,1 | + 7,61 |
С-КФО | 35,0 | - 25,84 | 22,9 | - 35,85 | 19,4 | - 38,41 | 38,7 | - 29,12 |
ПФО | 49,0 | + 3,67 | 37,6 | + 5,05 | 33,3 | + 5,40 | 51,2 | - 6,22 |
УФО | 42,7 | - 9,53 | 29,9 | - 16,24 | 24,0 | - 23,80 | 49,2 | - 9,89 |
СФО | 52,4 | + 9,92 | 38,7 | + 7,75 | 34,5 | + 8,69 | 60,8 | + 10,19 |
ДФО | 48,0 | + 1,66 | 36,4 | + 1,92 | 31,6 | + 0,31 | 45,7 | - 16,30 |
Условные обозначения: P - показатели профессиональной квалификации, в процентах; G - градиент (различия) показателей по отношению к федеральному уровню, в процентах; значения показателей в РФ приняты за 100%
В современном мире, по крайней мере, одна треть населения сталкивается с теми или иными признаками некомпетентности достаточно широких «профессиональных» групп, в частности медицинских работников. Между тем, квалификация медицинского персонала существенно влияет на качество медицинской помощи и ее результативность [100].
В частности, следует отметить, что частота основных причин дефектов качества медицинской помощи в специализированных учреждениях здравоохранения значительно меньше, чем в обще профильных муниципальных учреждениях здравоохранения. Например, «отсутствие необходимых условий для диагностики» как причина дефектов качества при оказании медицинской помощи на ее диагностическом этапе больным бронхиальной астмой и хронической обструктивной болезнью легких в пульмонологических отделениях наблюдается соответственно в 4,1 раза и в 2,5 раза реже; «неполное и неадекватное обследование», соответственно на 31,5% и 49,6% реже. А такие причины, как «недостаточное внимание к результатам исследования», «неправильная интерпретация объективных данных», «низкий профессиональный уровень специалистов» (в частности, при ХОБЛ) в специализированных учреждениях здравоохранения не встречаются совсем, что обусловлено более высоким уровнем профессиональной подготовки специалистов и материально-технического обеспечения специализированных учреждений здравоохранения, по сравнению с обще профильными учреждениями.
Эти же факторы обусловливают более низкий уровень тактических ошибок при организации лечебных мероприятий в специализированных учреждениях здравоохранения, по сравнению с обще профильными медицинскими организациями. В частности, при оказании медицинской помощи больным ХОБЛ в специализированных учреждениях здравоохранения частота тактических лечебных ошибок в 7,0 раз меньше, чем в муниципальных учреждениях, а при оказании медицинской помощи больным бронхиальной астмой - в 9,4 раза меньше (рис. 22).
Следовательно, основным критерием работы врача является его компетентность, которая включает квалификацию, широкий кругозор и правомочность в осуществлении принимаемых решений. Поэтому одной из главных задач совершенствования кадровой политики в лечебно-профилактических учреждениях является проведение мероприятий по повышению профессионального уровня, сохранению стабильности и обеспечению высокого качества состава медицинского персонала [151].
Рисунок 22. Частота тактических лечебных ошибок при оказании медицинской помощи больным ХОБЛ и БА в специализированных и обще профильных организациях (в процентах).
Выражение «компетентность» - производное от «компетенции» (области обязанностей, возложенных на конкретного медицинского работника) позволяет выделять несколько видов компетентности [75, 122]:
- специальная (профессиональная) компетентность — умение выполнять профессиональные задачи на высоком уровне;
- социальная компетентность — владение коммуникативными навыками, умениями эффективно работать в составе коллектива;
- личностная и индивидуальная компетентность — владение приемами личностной саморегуляции, саморазвития, противодействия профессиональной деформации личности; готовность к профессиональному росту, личностный ресурс профессионального успеха (уверенность в себе, оптимизм и пр.).
Поскольку компетентность — это специфическая способность, позволяющая эффективно решать типичные проблемы и задачи, возникающие в реальных ситуациях повседневной жизни, то формирование необходимого уровня компетентности будущего врача является главной задачей высшего медицинского образования. В то же время, специальные формы компетентности в виде органического сочетания
знаний и умений предполагают оптимальное решение очерченного круга задач в профессиональном виде деятельности - реализации профессионального стандарта [77]. При этом природа компетентности такова, что оптимальные результаты любой деятельности достижимы лишь при условии глубокой личной заинтересованности профессионала [128].
Профессиональная компетентность может быть определена как сочетание следующих типов компетентности [77]:
- концептуальная (научная) компетентность - понимание теоретических основ профессии врача;
- инструментальная компетентность - владение базовыми профессиональными навыками по избранной врачебной специальности;
- интегративная компетентность - способность сочетать современную теорию и практическое воспроизведение стандартных технологий производства медицинских услуг;
- контекстуальная компетентность - понимание социальной, экономической и культурной среды, в которой осуществляется профессиональная деятельность медицинского работника;
- адаптивная компетентность - умение предвидеть изменения, важные для профессиональной медицинской деятельности, и быть готовым к их реализации;
- коммуникативная (психологическая) компетентность - умение эффективно пользоваться средствами коммуникации (устными, письменными и др.) для достижения максимальных результатов здоровья пациентов в результате оказания медицинской помощи.
Под термином «профессиональная компетентность» Аюпов Р.Г. подразумевает сформированную в процессе обучения систему научно-практических знаний и умений, а также развитие личностнопрофессиональных качеств, влияющих на качественное решение профессиональных задач [16]. В этой связи, новую парадигму медицинского образования, ориентированную на формирование компетенции (competence-based education), которая как идея сформировалась ещё в 1970-х годах в США, следует рассматривать в XXI веке, как желательный результат подготовки специалиста [75].
Следовательно, повышение ответственности каждого сотрудника за качество выполняемой работы в рамках лечебнодиагностического процесса и предоставляемых медицинских услуг в непрерывном режиме во многом зависит от совершенствования системы подготовки и переподготовки персонала [153]. По мнению экспертов, современные знания врача обновляются на 15 % в год, то есть полностью каждые 6 лет. Кроме того, медицина - одно из наиболее динамичных направлений науки. В этой связи, после окончания медицинского вуза совершенствование профессиональных навыков и обучение врача должны продолжаться на протяжении всей жизни. По мнению экспертов, старая парадигма «Образование на всю жизнь» должна быть заменена новой - «Образование через всю жизнь» [150].
Результаты социологического исследования, проведенного среди врачей-терапевтов участковых на территории Амурской и Ярославской областей, позволили определить степень их приоритетности в качестве механизмов оптимизации медицинской помощи больным пульмонологического профиля. В качестве основных приоритетных механизмов оптимизации и повышения эффективности пульмонологической помощи населению эксперты в ходе проведенного социологического исследования в первую десятку самых важных (респонденты в ходе исследования могли оценивать 20 позиций) включили следующие (табл. 19).
Первые два модуля («повышение уровня базовой профессиональной подготовки врачей» и «систематическая реализация образовательных программ для врачей») являются приоритетными среди профессиональных ценностей врачей и определяют стратегию их профессионального развития. В этой связи особую актуальность в повышении уровня профессиональной подготовки специалистов здравоохранения имеет организация методических семинаров и школ, участие врачей в научно-практических конференциях, в различных формах постдипломной профессиональной подготовки специалистов и реализации различных образовательных программ.
Практика подтверждает, что процесс профессионального обучения является важнейшим средством совершенствования кадрового потенциала. Приобретая новую квалификацию, работники становятся
более конкурентоспособными на рынке труда, растет их самооценка и мотивация [18]. В этой связи, профессиональные стратегии развития сотрудников медицинской организации предполагают постоянное самосовершенствование и повышение квалификации [174]. Обучение позволяет расширить диапазон, не только теоретических знаний, но в большей степени практических навыков отдельных сотрудников относительно выполняемых функций, что, несомненно, должно приносить пользу всей организации [145]. Следовательно, одним из основных направлений работы по совершенствованию кадрового обеспечения является также организация работы по повышению квалификации всех специалистов здравоохранения [151].
Таблица 19 Ранжирование по степени приоритетности организационно-методических механизмов оптимизации и повышения эффективности пульмонологической помощи (социологическое исследование, %)
№ п/п | Организационно-методические механизмы (модули) | Рейтинг приоритетности (4 и 5 баллов), % |
1 | Повышение уровня базовой профессиональной подготовки врачей | 43,9±2,3 |
2 | Систематическая реализация образовательных программ для врачей | 38,7±2,2 |
3 | Обеспечение этапности и преемственности медицинской помощи | 35,2±2,2 |
4 | Совершенствование лекарственного обеспечения больных | 32,8±2,1 |
5 | Совершенствование стандартов медицинской помощи | 32,4±2,1 |
6 | Разработка и внедрение методов ранней диагностики, и массовых профилактических осмотров | 32,3±2,1 |
7 | Организация образовательных программ для пациентов | 31,3±2,1 |
8 | Внедрение новых технологий диагностики и лечения | 31,1±2,1 |
9 | Обеспечение медицинским оборудованием и приборами медицинских учреждений в соответствии со стандартами | 30,7±2,1 |
10 | Оптимизация нормы нагрузки врачей на амбулаторном приеме | 30,6±2,1 |
В настоящее время повышение квалификации и обучение персонала в медицинских организациях контролируется и проводится в
строгом соответствии с требованиями к медицинским специальностям, хотя уже наблюдается применение в качестве дополнительных образовательных практик инновационных форм повышения квалификации медицинских специалистов [79]. В частности, участковый терапевт должен непрерывно совершенствоваться в новом формате — участвовать не менее двух раз в год в циклах подготовки на базе многопрофильных клиник. Этот формат предусматривает ежедневные клинические разборы в реанимационных и соматических отделениях; участие в клинико-анатомических конференциях и консилиумах, специальных занятиях по правилам формулировки диагнозов; ознакомление с инновационными технологиями диагностики и лечения и пр. [38].
В целом анализ свидетельствует, что большинство (83,7±2,9%) врачей-терапевтов участковых проходили подготовку на курсах повышения квалификации специалистов здравоохранения менее пяти лет назад (76,9±3,0% и 88,7±1,9% соответственно в Амурской и Ярославской областях). Вместе с тем, 2,6% респондентов проходили профессиональную постдипломную подготовку более пяти лет назад, а 13,5% - вообще не проходили (возможно, в эту категорию попали молодые специалисты). При этом доля врачей, совсем не проходивших курсы повышения квалификации среди врачей-терапевтов участковых в учреждениях здравоохранения Амурской области составила 20,0%, в то время как в Ярославской области - в 2,3 раза меньше (8,7%), t >2. Так же, как и то, что в учреждениях здравоохранения городских населенных пунктов эта доля (не проходивших постдипломное обучение) существенно больше (21,5%), чем в учреждениях здравоохранения сельских населенных пунктов (15,2%), p 2. Если при анализе степени использования рекомендаций GINA различий среди врачей городских и сельских учреждений здравоохранения не выявлено (t 2). В городских населенных пунктах доля врачей-терапевтов, использующих рекомендации GOLD, составляет 71,1±3,7%, а в сельских - на 23,3% меньше (47,8±7,3%).
Достаточно закономерной выглядит и зависимость ответов респондентов по поводу степени использования в практической работе рекомендаций GINA и GOLD от уровня профессиональной квалификации (табл. 20): если доля врачей терапевтов высшей квалификационной категории, не использующих данные рекомендации, составляет всего 5,6%, то среди врачей, имеющих вторую категорию - в 5,2 раза больше (29,1%).
Таблица 20 Распределение ответов врачей-терапевтов участковых о степени использования международных рекомендаций GINA и GOLD в практической деятельности, (социологический опрос, %)
Категории респондентов | Рекомендации | «Используете ли Вы в своей практической работе рекомендации GINA и GOLD» | ||
«Да» | «Нет» | «Не знаю» | ||
Врачи, работающие в учреждениях здравоохранения Амурской области | GINA | 57,4±3,5 | 20,5±2,8 | 22,1±2,9 |
GOLD | 65,6±3,4 | 19,0±2,8 | 15,4±2,5 | |
Врачи, работающие в учреждениях здравоохранения Ярославской области | GINA | 82,3±2,3 | 7,9±1,6 | 9,8±1,8 |
GOLD | 83,4±2,2 | 7,2±1,5 | 9,4±1,7 | |
Врачи, работающие в учреждениях здравоохранения города | GINA | 58,4±4,0 | 20,8±3,3 | 20,8±3,3 |
GOLD | 71,1±3,7 | 18,1±3,1 | 10,8±2,5 | |
Врачи, работающие в учреждениях здравоохранения села | GINA | 54,4±7,3 | 19,6±5,8 | 26,0±6,4 |
GOLD | 47,8±7,3 | 21,8±6,0 | 30,4±6,7 | |
Врачи высшей квалификационной категории | GINA | 77,7±6,2 | 16,7±1,3 | 5,6±0,8 |
GOLD | 72,2±5,9 | 22,2±4,4 | 5,6±0,8 | |
Врачи не имеющие категории | GINA | 54,2±4,8 | 6,7±0,9 | 29,1±6,2 |
GOLD | 65,9±5,4 | 14,8±3,3 | 19,3±3,2 |
В целом 77,7% врачей-терапевтов высшей квалификационной категории используют рекомендации GINA и 72,2% - рекомендации GOLD в своей практической деятельности. При этом врачи более низкого уровня квалификации (II категория) соответственно 54,2% и 65,9 %. Это свидетельствует о социальной и профессиональной детерминированности организационно-методических механизмов в обеспечении эффективности и качества медицинской помощи населению и социально-психологической мотивации медицинских кадров, основанной на реализации образовательных программ в достижении конечных результатов профессиональной деятельности.
Важная роль в обеспечении доступности и качества медицинских услуг населению, в усилении профилактической направленности, решении задач медико-социальной помощи, отводится образовательному процессу и информационному обеспечению медицинского персонала. Увеличение потока информации, введение новых методов диагностики, лечения, выполнения манипуляций, ухода требует си
стематического пополнения знаний, приобретения навыков и умений медицинскими работниками при оказании медицинской помощи. Создание системы непрерывного образования диктует необходимость создания системы информационного обеспечения медицинских работников [31]. В этой связи, одним из основных инструментов совершенствования организационно-методических механизмов организации и управления лечебно-профилактическим процессом в системе первичной медико-санитарной помощи населению являются современные информационные технологии.
Вместе с тем, как показывают результаты исследования (рис.24), только 25,0±2,0% врачей-терапевтов участковых положительно ответили на вопрос социологической анкеты: «Используете ли Вы информационные (компьютерные) технологии для диагностики, организации лечебного процесса и выполнения организационно-методической работы с пациентами пульмонологического профиля?» (26,7±3,1% - в Амурской области и 23,8±2,6% - в Ярославской области), t 2, p < 0,05, что соотносится с возрастным составом медицинских работников. Наряду с этим большинство (47,0%) врачей-пульмонологов имеют стаж профессиональной деятельности от 11 до 20 лет, при этом доля специалистов, имеющих, стаж работы до 10 лет составляет 21,0%, а более 20 лет - 31,6%.
Если распределение врачей-терапевтов по стажу работы в учреждениях здравоохранения Амурской и Ярославской области статистически значимых различий не имеет, то по уровню профессиональной квалификации данные различия существенны (рис. 26). В частности, доля специалистов, имеющих высшую квалификационную категорию в Амурской области (9,2%) в 2,0 раза выше, чем в Ярославской области (4,5%), при t > 2, p < 0 ,05, при одинаковом соотношении специалистов, имеющих первую категорию.
Рисунок 26. Сравнительная оценка специалистов (врачи-терапевты, врачи- пульмонологи) по уровню квалификации (квалификационной категории), работающих в различных учреждениях здравоохранения (социологический опрос, %).
В целом 6,5% специалистов терапевтического профиля системы первичной медико-санитарной помощи населению имеют высшую квалификационную категории, 33,5% - первую, 24,1% - вторую и 35,9% - не имеют категории (результаты социологического исследования). При этом в учреждениях здравоохранения сельских населенных пунктов доля специалистов высшей категории (15,2%) в 2,0 раза больше, чем в учреждениях здравоохранения городских населенных пунктов (7,4%), t > 2, p < 0,001; в тоже время удельный вес врачей, имеющих вторую категорию в медицинских организациях села (6,5%) в 2,2 раза меньше, чем в медицинских организациях городских населенных пунктов (14,1%), t > 2, p < 0,001, при одинаковом соотношении специалистов первой квалификационной категории (соответственно 32,6% и 33,6%) и лиц, не имеющих категории (соответственно 45,7% и 44,9%). При этом среди врачей-пульмонологов доля специалистов высшей квалификационной категории составляет 47,3%, первой - 21,1%, второй - 10,5% и не имеют категории 21,1%.
В соответствии с программой социологического исследования (рис. 27) респондентам было предложено определить свое место по уровню врачебного профессионализма по 7- бальной шкале (1 сту-
пень - начинающие врачи, 7- я ступень - врачи высокой квалификации и профессионализма).
Рисунок 27. Шкала социологических оценок уровня профессионализма (I ступень - начинающие врачи; VII ступень - врачи высокой квалификации и профессионализма) врачей-терапевтов, работающих в различных учреждениях здравоохранения (%).
12,1 8,7 | 10,1 | 23,5 | 19,5 20,1 6 | |||||
12,3 7,2 | 9,2 | 22,6 | 22,1 | 20,5 6,1 | ||||
При ответе на вопрос социологической анкеты «Перед Вами лестница из 7 ступеней. На какую ступень по уровню врачебного профессионализма Вы себя поставите?» 7,4% респондентов (врачи- терапевты участковые, работающие в учреждениях здравоохранения Амурской и Ярославской области) поставили себя на первую ступень, 5,4% - на вторую, 8,3% - на третью, 26,7% - на пятую, 17,6% - на шестую и 4,6% - на седьмую ступень.
Таким образом, большинство специалистов (78,9%) оценивают достаточно высоко уровень своего профессионализма (4-7 ступени). При этом, сравнительный анализ ответов респондентов в учреждениях здравоохранения Амурской и Ярославской области, города и села выявил различия социологических оценок. В частности, врачи- терапевты участковые, работающие в учреждениях здравоохранения Ярославской области, более высоко оценивают свой профессиональный опыт и врачебное мастерство (84,5% ответов - на 4-7 ступенях шкалы оценок) по сравнению с врачами-терапевтами, работающими в
учреждениях здравоохранения Амурской области (71,3%); одновременно с этим доля начинающих врачей и имеющих пока незначительный уровень врачебного профессионализма (1 -3 ступени шкалы оценок) на территории Амурской области (28,5%) на 85,2% больше, чем в Ярославской области (15,5%), при t > 2, p < 0,001.
Аналогичные закономерности выявляются и при оценке социологических ответов респондентов, работающих в учреждениях здравоохранения городских и сельских населенных пунктов. В частности, в сельских учреждениях здравоохранения больше доля врачей- терапевтов высоко (4-7 ступени шкалы оценок) оценивающих уровень своего профессионального мастерства (78,3%) по сравнению с врачами, работающими в городских учреждениях здравоохранения (69,1%), t > 2, p < 0,001. Следовательно, в селе меньше (21,7%) доля респондентов оценивающих свой уровень на начальной стадии (1 -3 ступени шкалы оценок) профессиональной деятельности, по сравнению со специалистами, работающими в городских учреждениях здравоохранения (30,9%), при t > 2, p < 0,05.
Вместе с тем, многие врачи обращают внимание на частое несоответствие присуждаемой категории реальным компетенциям врача. Такое несоответствие и является основным аргументом некоторых врачей против использования профессиональной категории как дифференцирующего фактора в оплате труда врача. Личный опыт врачей в отношении присвоения категорий заставляет их сомневаться в эффективности данной процедуры в ее нынешнем варианте [226]. При этом 51,0% врачей отмечают, что повышение квалификации не повлияло на материальный уровень, при этом только около 10,0% хотят приобрести новую специальность в рамках профессии, повысить статус и должность [85].
В этой связи, достаточно парадоксальными являются факты того, что если показатели уровней профессиональной квалификации врачей в целом между субъектами РФ различаются в 2,8 раза, то по уровню профессиональной квалификации врачей-терапевтов - в 7,9 раза, а врачей-терапевтов участковых - в 9,0 раз: от 70,5% - в Смоленской области до 7,8% - в республике Адыгея (рис. 28). При этом диапазон уровней профессиональной квалификации врачей-
пульмонологов является максимальным: от 0,0% (республика Ингушетия) до 100,0% (Карачаево-Черкесская республика, республика Марий Эл, республика Мордовия, Магаданская область).
Рисунок 28. Диапазон показателей уровня профессиональной квалификации врачей-терапевтов участковых на территории Российской Федерации (доля врачей, имеющих квалификационные категории, %, 2016 г.).
С одной стороны, эта ситуация объясняется тем, что в отдельных субъектах РФ, особенно в территориях с низкой плотностью размещения населения, численность врачей-пульмонологов в штатном расписании учреждений здравоохранения составляет 1 -2 единицы, которые могут иметь квалификационную категорию, или не иметь. Отсюда и возникает статистический парадокс. С другой стороны, кроме социально-демографических факторов, на уровень обеспеченности квалифицированными специалистами могут оказывать и социально-экономические условия региона.
В частности, это заключение подтверждено результатами корреляционного анализа (табл. 21), который указывает на наличие средней силы обратной связи между уровнем квалификации врачей- терапевтов и плотностью размещения населения, и уровнем его бедности (ρ = - 0,3721; ρ = - 0,3751). И средней силы прямой корреляционной связи между уровнем профессиональной квалификации и величиной валового регионального продукта (ρ = 0,3920).
Таблица 21 Корреляционный анализ зависимости показателей профессиональной квалификации врачей-терапевтов (доля врачей, имеющих квалификационную категорию) и социально-экономических факторов на территории РФ (2016 г.)
Федеральные округа | Плотность | населения | Уровень | бедности | Валовый региональный продукт | |
Рпкв | Рпн | Рпкв | Руб | Рпкв | Рврп | |
ЦФО | 39,1 | 60,3 | 39,1 | 11,55 | 39,1 | 581991,6 |
С-ЗФО | 37,8 | 8,2 | 37,8 | 13,74 | 37,8 | 490312,1 |
ЮФО | 28,5 | 36,7 | 28,5 | 17,16 | 28,5 | 281056,8 |
С-КФО | 22,9 | 57,4 | 22,9 | 19,78 | 22,9 | 175912,4 |
ПФО | 37,6 | 28,6 | 37,6 | 15,09 | 37,6 | 333935,5 |
УФО | 29,9 | 6,8 | 29,9 | 13,46 | 29,9 | 730594,0 |
СФО | 38,7 | 3,8 | 38,7 | 20,79 | 38,7 | 349512,9 |
ДФО | 36,4 | 1,0 | 36,4 | 16,00 | 36,4 | 572242,7 |
Коэффициент корреляции | ρ = - 0,3721 | ρ = - 0,3751 | ρ = 0,3920 |
Условные обозначения: РПКВ - показатели профессиональной квалификации врачей (доля врачей, имеющих квалификационную категорию, в процентах); РПН - показатели плотности населения; РУБ - показатели уровня бедности населения (доля населения, имеющего доходы ниже прожиточного минимума); РВРП - показатели величины валового регионального продукта.
Следовательно, в условиях низкой плотности населения высокий уровень потребности в более квалифицированных кадрах может поддерживаться искусственно. При этом регионы с более высоким уровнем социально-экономического развития обеспечивают и соответствующий квалификационный уровень кадрового потенциала системы здравоохранения. Данные закономерности распространяются и на другие врачебные специальности, в том числе и пульмонологию, только с менее выраженными значениями корреляционной зависимости (табл. 22).
В целом действующая система организации здравоохранения, по мнению экспертов, не оказывает существенного воздействия на квалификационно-должностной статус врача, который фактически не отражен в этой системе. В первую очередь это проявляется в отсутствии в системе ОМС механизмов стимулирования трудовой карьеры специалиста. С одной стороны, заинтересованность в повышении профессионализма в рамках ОМС очевидна: чем выше квалификация, тем шире возможный перечень оказываемых услуг и качество обслуживания. С другой стороны, на практике этого не происходит, как в силу объек
тивных или условно объективных причин, так и субъективных, определяющихся личностно-мотивационной сферой врача [85].
Таблица 22 Коэффициенты корреляции зависимости профессиональной квалификации врачей различных специальностей (доля врачей, имеющих квалификационную категорию) и социально-экономических факторов на территории РФ (2016 г.)
Социальноэкономические факторы | Врачи - всего | Терапевты | Терапевты участковые | Врачи- пульмонологи |
Плотность населения | ρ = - 0,5547 | ρ = - 0,3721 | ρ = - 0,2599 | ρ = - 0,1901 |
Уровень бедности | ρ = - 0,1595 | ρ = - 0,3751 | ρ = - 0,3621 | ρ = - 0,1509 |
Валовый региональный продукт | ρ = 0,2702 | ρ = 0,3920 | ρ = 0,3324 | ρ = 0,1008 |
В этой связи, предусматривается актуализация квалификационных требований по должностям работников учреждений здравоохранения; формирование системы профессиональных стандартов на основе уровней квалификации, специализации и обобщенных требований к работникам, определяемых соответствующими показателями [30]. В методику аттестации персонала также может быть заложен принцип балльной оценки конкретных элементов качества рабочей силы, необходимых для осуществления трудовой деятельности [201]. Необходима будет также качественная перестройка работы аттестационных комиссий: изменение порядка их формирования, критериев принятия решений и уровня публичности их работы [226].
Типичной формой статусного ролевого поведения индивида является карьера, которая характеризуется образцами социальнопрофессиональных достижений, престижными статусами, с одной стороны и, соответствующими методами и средствами их достижения - с другой. Это сознательно выбранный и реализуемый человеком путь профессионального или должностного продвижения, результат которого - достижение определенного "желаемого" статуса [164].
Карьера - это субъективно осознанные собственные суждения работника о своем трудовом будущем, ожидаемые пути самовыражения и удовлетворения трудом. Это поступательное продвижение по
служебной лестнице, фактическая последовательность занимаемых ступеней (должностей, рабочих мест, положений в коллективе), изменение навыков, способностей, квалификационных возможностей и размеров вознаграждения, связанных с деятельностью работника. Иначе говоря, карьера - это индивидуально осознанная позиция и поведение, связанные с трудовым опытом и деятельностью на протяжении рабочей жизни человека [41].
Профессиональную карьеру врача определяет множество факторов, влияющих на его должностной и квалификационный статус (образование, уровень материальной обеспеченности, связи и т. д.). В конечном счете, это проявляется в истории трудовой деятельности, которая непосредственно связана с изменениями трудового статуса. Так, одним из критериев профессионального уровня врача могут выступать ученая степень, наличие публикаций, которые в свою очередь позволяют врачу претендовать на более высокие статусные позиции [164].
Наряду с профессиональной карьерой следует выделять внут- риорганизационную карьеру. Она охватывает последовательную смену стадий развития работника в рамках одной организации и реализуется в трех основных направлениях [41]:
1) вертикальное - именно с этим направлением часто связывают само понятие карьеры; под вертикальным направлением карьеры понимается подъем на более высокую ступень структурной иерархии;
2) горизонтальное - имеется в виду либо перемещение в другую функциональную область деятельности, либо выполнение определенной служебной роли на ступени, не имеющей жесткого формального закрепления в организационной структуре;
3) центростремительное - данное направление наименее очевидно, хотя во многих случаях является весьма привлекательным для сотрудников. Под центростремительной карьерой понимается движение к ядру, руководству лечебно-профилактического учреждения.
При этом главной задачей планирования и реализации карьеры является обеспечение взаимодействия профессиональной и внутриор- ганизационной карьер [41].
Социологический анализ свидетельствует (рис. 29), что степень удовлетворенности («полностью удовлетворены» и «скорее удовле-
творены, чем не удовлетворены») возможностью профессионального роста и совершенствования врачей-терапевтов участковых находится на достаточно высоком уровне (58,7±2,2%), при этом несколько выше в учреждениях Амурской области (64,0±3,4%) по сравнению с учреждениями Ярославской области (54,8±3,0%), t < 2, и на одинаковом уровне в учреждениях города (64,4±3,9%) и села (63,0±7,1%). Вместе с тем, 27,2±2,0% врачей-терапевтов участковых не удовлетворены возможностью профессионального роста (Амурская и Ярославская области в совокупности), в том числе 5,4±1,0% - «совсем не удовлетворены» (14,0±1,6% респондентов затруднились ответить).
Рисунок 29. Удельный вес неудовлетворительных оценок степенью удовлетворенности («совсем не удовлетворены» и «скорее не удовлетворены, чем удовлетворены») возможностью профессионального роста и системой внутреннего и внешнего контроля качества медицинской помощи врачей-терапевтов участковых, (%).
Диапазон удовлетворенности по показателям приверженности к карьерному росту наблюдается у 13-18% респондентов, а неудовлетворенности - у 26-40% врачей. Среди показателей приверженности к карьерному росту наиболее низким является наличие перспективы подняться по карьерной лестнице (врачи города - 12%, села - 19%) [206].
Следовательно, при оценке профессиональной роли врача возможны различные подходы, в том числе предполагающие использова
ние качественных методов социологического исследования, позволяющих раскрыть содержание профессиональной деятельности [72].
Эффективность результатов лечебно-профилактической работы в системе оказания первичной медико-санитарной помощи больным пульмонологического профиля в современных условиях зависит не только от уровня профессиональной подготовки специалистов здравоохранения, но и в немалой степени - от уровня адекватного сотрудничества в лечении врача и пациента. Целью такого сотрудничества является создание пациенту с БА или ХОБЛ условий для контроля состояния здоровья под руководством лечащего врача (GINA, 2015). Формой организации такого сотрудничества являются школы для больных бронхиальной астмой и ХОБЛ, образовательные программы для пациентов, предусмотренные «Порядком оказания медицинской помощи населению по профилю «пульмонология»» [131].
На вопрос социологической анкеты: «Организованы ли на Вашем участке школы для больных ХОБЛ, астма - школы?» 48,3±2,3% врачей-терапевтов участковых ответили положительно и практически в равной степени одинаково как в учреждениях Амурской (46,7±3,5%), так и Ярославской области (49,4±3,0%). При этом в учреждениях здравоохранения города (Амурская область) эти показатели несколько выше (49,0±4,0%) по сравнению с учреждениями здравоохранения села (3,9±7,1%), но без статистически значимых различий (t < 2).
Вместе с тем, образовательные программы для пациентов являются эффективным средством повышения качества жизни больных ХОБЛ. Результаты реализации III этапа проекта GARD на территории Амурской области [247] свидетельствуют, что в группе пациентов с ХОБЛ через 6 месяцев после первого визита в исследовательский центр и занятиях их в школе больных ХОБЛ, несмотря на то, что средний показатель индекса Тиффно (соотношение ОФДі и ФЖЕЛ), характеризующий степень бронхиальной обструкции, практически не изменился (соответственно 58,4 и 57,8), то среднее количество баллов по CAT - тесту (Control Asthma Test) уменьшилось с 19,6 балла, находящегося на границе «сильного» и «умеренного» влияния ХОБЛ на жизнь пациента, до 17,8 балла, т.е. на 9,2% (рис. 30).
Рисунок 30. Динамика показателей индекса Тиффно и CAT- теста в группе пациентов с ХОБЛ до (I-визит) и после реализации образовательной программы (II-визит).
Таким образом, качество выполнения профессиональных функций сотрудниками медицинских организаций оценивается с позиций эффективности, безопасности и ориентации на интересы и личность больного. При этом они указывают, что «.. .система аудита с обратной связью способна оказывать положительное влияние на поведение поставщиков медицинской помощи. Система включает широкий комплекс мер, но, как показал проведенный анализ, золотого стандарта, который бы предписывал наилучшие способы осуществления этих мер, не существует» [42].
Для характеристики качеств работника, необходимых для выполнения его профессиональных обязанностей, применяется развернутая система оценок, включающая основные характеристики: необходимое обучение; направленность способностей; уровень способностей; личностные характеристики; физические возможности; условия труда [114]. В этой связи, для качественной характеристики кадрового потенциала некоторые авторы используют понятие «профессионализм», представляющий собой результат процесса профессионального становления субъекта в ходе его трудовой деятельности, при котором он может достичь наибольшего успеха в работе. Другие исследо
ватели понимают под профессионализмом наивысший уровень овладения операционными функциями в процессе профессиональной деятельности и высокую степень удовлетворенности трудом, включая стремление к дальнейшему совершенствованию выполняемых функций [34]. Профессионализм в медицине, по мнению экспертов, - это также надежность и эффективность в работе, основанная на постоянно углубляющихся знаниях, умениях и навыках [150].
При этом необходимо учитывать, что профессионализм является собирательной качественной характеристикой способностей кадрового потенциала к труду и имеющихся возможностей их реализации при наличии необходимого уровня мотивации [34].
Профессионализм персонала медицинской организации может быть косвенно оценен такими показателями, как уровень образования по различным группам работников, возрастная структура персонала, текучесть кадров и средний стаж работы в организации и данной сфере деятельности [148]. В итоге структуру характеристик интеллектуально-образовательного капитала медицинских работников составляет их уровень образования, самообразования, специфика профессионального мышления, инновационные навыки и др. [85].
Экспертная оценка качества медицинской помощи больным пульмонологического профиля, проведенная на уровне первичного звена здравоохранения показывает, что в целом врачи-терапевты участковые при сборе и оформлении анамнестических данных уделяют внимание вопросам, связанным с историей заболевания и в меньшей степени - вопросам, характеризующие историю жизни, условия профессиональной деятельности, факторы риска болезни. Об этом свидетельствуют результаты экспертной оценки качества анамнеза болезни и анамнеза жизни, составляющими в первом случае от 3,54 до 3,74 балла (по 5-ти бальной системе оценки) и от 2,75 до 3,20 балла - во втором случае при оказании медицинской помощи больным с респираторной патологией в различных условиях.
При этом в первичной медицинской документации при оформлении анамнестических данных очень слабо отражаются сведения об условиях профессиональной деятельности пациента, возможных факторах риска заболевания, «вредных» привычках. Средний балл экс-
пертных оценок в этом случае колеблется от 0,44 балла при описании условий профессиональной деятельности пациентов с ХОБЛ в стационарных условиях до 2,05 - при регистрации факторов риска возникновения бронхиальной астмы у пациентов, обращающихся в амбулаторно-поликлинические учреждения.
Обобщенная экспертная оценка оформления в медицинской документации анамнестических данных пациентов с болезнями органов дыхания свидетельствует, что доли «хороших» и «отличных» оценок составляет от 36,3 до 42,9%; доля «удовлетворительных» оценок - от 12,9 до 18,4%; доли «неудовлетворительных» оценок в совокупности составляют от 12,7 до 18,6%. При этом доля дефектов качества медицинской помощи, характеризующихся полным отсутствием в медицинской документации элементов анамнеза жизни, условий профессиональной деятельности и факторов риска заболевания, составляет в совокупности от 23,5% при оказании медицинской помощи больным бронхиальной астмой до 32,8% - при пневмонии (табл. 23).
Таблица 23 Результаты комплексной оценки качества сбора и оформления в медицинской документации анамнестических данных о заболевании (%)
Нозологические формы БОД и условия оказания медицинской помощи | Шкала оценки (баллов) | |||||
0 | 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | |
Бронхиальная астма (амбулаторно-поликлиническая помощь) | 25,6 | 5,5 | 9,1 | 17,3 | 33,8 | 8,7 |
Бронхиальная астма (стационарная помощь) | 23,5 | 7,6 | 7,6 | 18,4 | 35,3 | 7,6 |
ХОБЛ (амбулаторнополиклиническая помощь) | 29,3 | 9,3 | 9,3 | 12,9 | 30,7 | 8,5 |
ХОБЛ (стационарная помощь) | 29,1 | 5,9 | 6,8 | 16,4 | 36,7 | 5,1 |
Пневмония (стационарная помощь) | 32,8 | 9,3 | 8,2 | 13,4 | 30,1 | 6,2 |
Доля отсутствующих сведений при характеристике условий профессиональной деятельности пациентов, факторах риска заболевания и «вредных» привычках составляет от 73,8% при описании условий профессиональной деятельности при оказании медицинской помощи больным ХОБЛ в условиях стационара до 31,1% при реги
страции факторов риска заболевания бронхиальной астмой, обратившихся в амбулаторно-поликлинические учреждения. В этом случае доля «хороших» и «отличных» оценок экспертов качества описания врачами условий профессиональной деятельности составляет от 1,0% (ХОБЛ в амбулаторных условиях); факторов риска заболевания - от 12,8% (пневмония) до 29,5% (бронхиальная астма в стационарных условиях); «вредных» привычек - от 11,5% (пневмония) до 32,2% (бронхиальная астма в стационарных условиях).
При этом результаты анализ показывают, что в специализированных учреждениях здравоохранения частота неполно собранного анамнеза, как причины дефекта качества медицинской помощи больным ХОБЛ и БА значительно меньше, чем в муниципальных обще профильных учреждениях первичной медико-санитарной помощи, что свидетельствует о различиях в уровнях профессиональной компетенции специалистов, работающих в них (рис. 31).
Рисунок 31. Частота неполно собранного анамнеза, как причины дефекта качества медицинской помощи больным ХОБЛ и БА в специализированных медицинских организациях и организациях первичной медико-санитарной помощи (%).
Методы обследования пульмонологических больных (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, исследование пульса, измерение артериального давления и частоты дыхания, термометрия, антропо
метрия) являются основными компонентами процесса диагностики заболевания и в основном находят свое отражение в первичной медицинской документации. Вместе с тем, экспертная оценка качества их использования в медицинской практике позволяет выявить некоторые дефекты. Например, при оказании медицинской помощи больным бронхиальной астмой в амбулаторно-поликлинических условиях в 2,9% случаев отсутствуют данные о частоте дыхания, в 25,2% случаев отсутствуют данные термометрии, в 32,0% случаев не измеряется рост и вес пациента, а результаты измерения окружности грудной клетки зарегистрированы только в 1-2% случаев. При обследовании больных ХОБЛ в амбулаторно-поликлинических условиях данные об измерении частоты дыхания отсутствуют в 3,9% случаев, термометрии - 18,6%, роста и веса пациента - 22,6%.
В диагностике заболеваний бронхолегочной системы большое значение имеет использование комплекса лабораторных, функциональных, инструментальных и рентгенологических методов исследования в рамках действующих стандартов оказания медицинской помощи. Однако, результаты экспертной оценки качества диагностики в амбулаторно-поликлинических условиях оказания медицинской помощи больным пульмонологического профиля свидетельствуют о неполном обследовании (табл. 24).
Таблица 24
Частота дефектов качества на диагностическом этапе оказания медицинской помощи больным пульмонологического профиля в муниципальных учреждениях здравоохранения (%)
Дефекты качества медицинскойпомощи | Нозологические формы БОД и условия оказания медицинской помощи | |||
БА АПП | БА Стационар | ХОБЛ АПП | ХОБЛ Стационар | |
Неполно собранный анамнез | 27,2 | 52,6 | 20,6 | 54,7 |
Неполное физикальное обследование | 1,0 | 2,1 | 0,0 | 4,4 |
Неполное лабораторное обследование | 8,7 | 48,4 | 8,8 | 52,2 |
Неполное функциональное обследование | 20,4 | 43,2 | 13,7 | 40,9 |
Неполное инструментальное обследование | 29,1 | 53,7 | 16,7 | 48,3 |
Неполное рентгенологическое обследование | 12,6 | 6,8 | 9,8 | 3,0 |
При этом частота дефектов диагностического процесса при оказании медицинской помощи больным хроническими респираторными заболеваниями в специализированных учреждениях здравоохранения значительно меньше, чем в обще профильных муниципальных учреждениях. Например, значения этих различий при бронхиальной астме в части неполно собранного анамнеза достигают 6,6 раза, неполного лабораторного обследования - на 55,6%, неполного функционального обследования - на 61,2%, неполного инструментального обследования - на 54,7%. При ХОБЛ градиент показателей частоты дефектов диагностического процесса в обще профильных и специализированных учреждениях здравоохранения также значителен.
Вышеуказанные противоречия и явления прямо указывают на то, что современная медицина, ориентирующаяся преимущественно на новейшие технологии, негативно отразились на формировании у врачей клинического мышления. А ведь именно оно в виде системы логических суждений и умозаключений, основанных на современных научных знаниях и практическом опыте, обеспечивает принятие оптимальных решений при производстве медицинских услуг конкретному пациенту [174].
Профессиональное становление личности - это целостный динамический процесс полной реализации себя в деятельности, где основным является противоречие между сложившимися свойствами личности и объективными требованиями профессиональной деятельности, которые в процессе деятельности постепенно меняются, перестраиваются и тем самым формируют новые свойства личности. В этой связи, решение теоретических и практических проблем, а также анализ изменений, происходящих в психологической сфере личности в процессе профессиональной деятельности требует выработки специальных программ и апробации конкретных методик, позволяющих определять и развивать психологические качества личности [55].
Особое место во врачебной профессии в контексте профессиональной коррекции занимает понятие «социального контроля», которое призвано определить способность индивида или группы к саморегулированию; это называется саморегулированием или внутренним контролем, который может включать в себя неформальные или
формальные методы. При этом в медицинской практике существует как минимум два типа профессиональной коррекции: горизонтальная и вертикальная коррекция. Феномен горизонтальной коррекции, которая осуществляется не руководителями учреждения, а самими врачами, в медицинской среде достаточно выражен и является необходимым атрибутом профессии [218].
Анализ мнений респондентов относительно способа совершенствования профессиональных знаний показал, что 19% опрошенных мужчин и 29% женщин повышают профессиональные знания, посещая врачебные конференции, 20 и 15% соответственно повышают профессиональные знания путем чтения специальной периодической литературы. При этом подавляющее большинство (62%) врачей приобретают специальную литературу по случаю и только 38% специалистов постоянно покупают необходимые им медицинские книги. Вообще не интересуются литературой по специальности 33% мужчин и 20% женщин; 28 и 36% соответственно считают способом индивидуального совершенствования профессиональных знаний частое общение с коллегами [113]. При этом самообразованию, включая дистанционные формы, уделяют внимание свыше 4 часов в неделю всего 17,6% респондентов [59].
Современный характер развития медицинской науки и здравоохранения предполагает внедрение новых технологий диагностики и лечения в лечебно-профилактический процесс. Вместе с тем, результаты исследования (рис. 32) свидетельствуют, что только 37,4±2,2% респондентов при проведении социологического опроса положительно ответили на вопрос анкеты «Внедрены ли в работу Вашего терапевтического участка новые технологии, методы диагностики и лечения больных пульмонологического профиля в течение последних 3-х лет?» При этом, доля утвердительных ответов на данный вопрос в учреждениях здравоохранения Ярославской области (45,7±3,0%) на 19,6% больше, чем в учреждениях здравоохранения Амурской области, где положительный ответ дали только 26,1±3,1% респондентов (t >2), при отсутствии статистически значимых различий между учреждениями города и села, городскими поликлиниками и поликлиниками ЦРБ за исключением того, что доля положительных ответов на
этот вопрос врачей-терапевтов участковых, имеющих высшую квалификационную категорию в 2 раза больше (50%) по сравнению с врачами более низкой квалификации (не имеющими категории), среди которых доля положительных ответов составила только 25,0% (t >2).
Рисунок 32. Доли респондентов (врачи-терапевты участковые) положительно ответившие на вопрос о внедрении новых технологий, методов диагностики и лечения больных пульмонологического профиля в течение последних 3-х лет (социологический опрос, проценты).
Следовательно, анализ позволяет говорить о том, что во врачебном сообществе наблюдается высокая вариативность оценок способов воспроизводства профессионализма. Сложившиеся, институциональные механизмы развития врачебного профессионализма (в формальном и неформальном вариантах) определяются субкультурой учреждения, межличностными отношениями врачей и другими факторами. А в совокупности горизонтальная и вертикальная коррекция представляют собой действенные механизмы, с помощью которых идет процесс повышения профессионализма врачебного сообщества [218].
В этой связи, перспективы развития здравоохранения Российской Федерации в значительной мере зависят от состояния профессионального уровня и качества подготовки медицинских и фармацевтических кадров как главного ресурса здравоохранения. А повышение
эффективности здравоохранения связано не только с использованием современных организационных и экономически обоснованных форм оказания медицинской помощи, не только с внедрением ресурсосберегающих технологий, но и с совершенствованием системы профессиональной подготовки медицинских кадров [66].
2.3
Еще по теме Профессиональная компетенция и социальная ответственность врача: воспроизводство и формирование врачебного профессионализма:
- Тема 2. Профессиональная этика врача
- Разработка шкал риска клинических событий - основа формирования представлений об оптимизации действий врача
- Глава II. Венерические заболевания и борьба медицинской общественности с ними
- Исследование влияния предсуществующего иммунного ответа к аденовирусному вектору на эффективность индукции поствакцинального иммунного ответа
- Особенности общения врача-педиатра с детьми
- Медицинская и врачебная этика
- Профессиональная ответственность врачей
- ПРИЛОЖЕНИЕ 2 Ответы на задания
- Проблема признания врачебных ошибок
- Коммуникативные приемы работы врача
- Врачебная этика Средневековья
- Уголовная ответственность за врачебную ошибку
- АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ЛЕГКИХ