ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Этиология типичной внебольничной пневмонии

Микроорганизм	ВП, не требующая госпитализации (%)	ВП, требующая ведения в условиях стационара (%)	ВП, требующая ведения в условиях ОРиИТ(%)
S. pneumoniae	38	27	28
C. pneumoniae	21	11	4
H. influenzae	13	6	7
M. pneumoniae	8	5	2
Legionella spp.	0	5	12
S. aureus	1,5	3	9
Enterobacteriaceae	0	4	9
Pseudomonas aeruginosa	1	3	4
Респираторные вирусы	17	12	3
Возбудитель не ясен	50	41	45

Примечание.Welte T., Torres A., Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe Thorax 2012; 67: 71-79.

Приложение 2 Сопутствующие заболевания/факторы риска, связанные с определенными возбудителями внебольничной пневмонии

Заболевание/фактор риска	Вероятные возбудители
ХОБЛ/курение	H. influenzae, S. pneumoniae, M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa(тяжелая ХОБЛ)
Декомпенсированный сахарный диабет	S. pneumoniae, S. aureus, энтеробактерии
Эпидемия гриппа	Вирус гриппа, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae
Алкоголизм	S. pneumoniae, анаэробы, энтеробактерии (чаще K. pneumoniae)
Подтвержденная или предполагаемая аспирация	Энтеробактерии, анаэробы
Бронхоэктазы, муковисцидоз	P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
Использование внутривенных наркотиков	S. aureus,анаэробы, S. pneumoniae
Контакт с кондиционерами, увлажнителями воздуха, системами охлаждения воды, недавнее (≤ 2 нед.) морское путешествие/проживание в гостинице	Legionella spp.
Тесный контакт с птицами	С. psittaci
Тесный контакт с домашними животными (работа на ферме)	С. burnetii
Коклюшеподобный кашель > 2 недель	B. pertussis
Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома)	Анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
Пребывание в домах престарелых	S. pneumoniae, энтеробактерии, H. influenzae, S. aureus, C. pneumoniae, анаэробы
Вспышка заболевания в организованном коллективе	S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae,вирус гриппа

Примечание. Национальные рекомендации по диагностике и лечению тяжелых форм гриппа, НИИ Пульмонологии ФМБА России, 2014.

Приложение 3

Классификация пневмонии по объему и рентгеноморфологии поражения

Приложение 4

Шкала PORT (PSI)

Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза

Продолжение прил.

4 Таблица Оценка индекса тяжести ВП по шкале PORT

Фактор	Баллы
Демографические признаки
Возраст: мужчины	= возраст(лет)
женщины	= возраст - 10 (лет)
Пребывание в домах ухода	+10
Сопутствующие заболевания
Опухоли	+30
Заболевания печени	+20
Застойная СН	+10
ЦВБ	+10
Заболевания почек	+10
Физикальные признаки
Нарушение сознания	+20
ЧДД > 30 в 1 мин	+20
АД сис. < 90 мм рт.ст.	+20
Т< 35 °C или > 40 °C	+15
ЧСС > 125 уд. в мин	+10
Лабораторные и рентгенологические признаки
pH арт.крови < 7,35	+30
Мочевина > 10,7 ммоль/л	+20
Na²⁺< 130 ммоль/л	+20
Глюкоза > 14 ммоль/л	+10
Гематокрит < 30 %	+10
РаО₂< 60 мм рт.ст.	+10
Плевральный выпот	+10

Окончание прил.

4 Оценка индекса тяжести ВП по шкале PORT

Класс	I	II	III	IV	V
Кол-во баллов	< 50	51-70	71-90	91-130	> 130
Летальность, %	0,1-0,4	0,6-0,7	0,9-2,8	8,5-9,3	27-31
Степень тяжести	легкое течение		средне-тя желое	тяжелое	крайне тяжелое
Терапия	Терапия в амбулаторных условиях, антибиотики per os		Терапия дома или в стационаре, антибиотики per os или парентерально	Терапия в стационаре, антибиотики парентерально	Терапия в стационаре, необходимость интенсивной терапии

Примечание.Fine M.J., Auble T.E., Yealy D.M. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-250.

Приложение 5

Оценка прогноза ВП по шкале SMART-COP

Значение показателя	Баллы
Систолическое АД < 90 мм рт.ст.	2
Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме органов грудной клетки	1
Содержание альбумина в плазме крови < 3,5 ^дл	1
ЧДД > 25 7мин в возрасте < 50 лет и > 30 7мин в возрасте > 50 лет	1
ЧСС >1257мин	1
Нарушение сознания	1
Оксигенация: PaO₂< 70 мм рт.ст. или SpO₂< 94 % или PaO₂∕FiO₂< 333	2
pH артериальной крови < 7,35	2

Интерпретация результатов по шкале SMART-COP

Баллы	Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах
0-2	Низкий риск
3-4	Средний риск (1 из 8)
5-6	Высокий риск (1 из 3)
> 7	Очень высокий риск (2 из 3)

Приложение 6

Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП по шкале CURB-65

Lim Ψ.S., Baudouin S.V., George R.C., Hill A.T.. et al: BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009; 64: Suppl 3: iii1-55.

Приложение 7

Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65

Lim Ψ.S., Baudouin S.V., George R.C., Hill A.T.. et al: BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009; 64: Suppl 3: iii1-55.

Приложение 8

Шкала обследования при органной недостаточности связанной с сепсисом SOFA

169

Оцениваемый показатель		Баллы
Оцениваемый показатель		О	і	2	3	4
Оксигенация	PaO₂∕FiO₂, мм рт.ст.	>400	≤400	≤300	≤ 200 с респираторной поддержкой	≤ 100 с респираторной поддержкой
Коагуляция	Уровень тромбоцитов, 10⁹/л	> 150	≤ 150	≤ 100	≤50	≤ 20
Печень	Билирубин, MKMO ль/л	204
Сердечнососудистая система	Гипотензия или степень инотропной поддержки	Нет гипотензии	АД среднее < 70 мм рт.ст.	Допамин ≤ 5 или любая доза добута- мина*	Допамин > 5 или адреналин ≤ 0,1 или норадреналин ≤0,l*	Допамин >15 или адреналин >0,1 или норадреналин >0,1
цнс	Показатель по шкале комы Глазго, баллы	15	13-14	10-12	6-9	440 или < 200 мл мочи/сут

Примечание: *введение препаратов не менее одного часа в дозировке мкг/кг/мин.

Приложение 9 Интегральная система оценки тяжести состояния больных для общих ОРИТ APACHE II

И.В. Сергеева, И.В. Демко

Шкала комы Глазго		Возраст				APACHE II
А. Открывание глаз	С. Вербальная функция	Воз-	Баллы		Имеет ли больной какие-либо из ниже	APS
4 - Произвольное	(без интубации)	раст			перечисленных заболеваний?	Баллы
3 - На обращённую речь	5 - Ориентирован и спо-	40 мм рт.ст.
3 - Тоническое сгибание		>75		6	Да ? Нет ? Почки - хронический перитонеальный или гемодиализ Да ? Нет ? Иммунная система - иммунодефицит-
на болевой раздражитель 2 - Тоническое разгибание на болевой раздра-	С. Вербальная функция (интубированные больные)					Хронические заболе-
житель 1 - Отсутствует	5 - Вероятно способен говорить					Баллы
житель 1 - Отсутствует	3 - Сомнительная спо-				ные состояния
	собность				Да ? Нет ?
	1 - Нет реакции				При любом положительном ответе к общему числу баллов необходимо добавить: А. 5 бачлов для не оперированных больных и для больных после экстренных операций;
ШКГ = А + В + C =					В. 2 балла для больных после плановых
					операций.
Оценка состояния нервной системы = 15 - ШКГ =					При всех отрицательных ответах - при-	Всего
					бавлять 0.	APACHE II
Оценка острых физиологических изменений (APS) = Сум-		Возраст			Хронические Баллы
ма баллов состояния различных систем + Оценка со-		Баллы			заболевания
стояния нервной системы APS баллы

Приложение 10 Особенности клинической картины ВП, в зависимости от возбудителя

Возбудитель	Частота	Комментарии
Streptococcus pneuumniae	30-70 %	В большинстве случаев - острое начало, выраженные гипертермия и интоксикация. «Ржавая» мокрота. Рентгенологически - от очаговых до долевых затемнений. Возможно - вовлечение в процесс плевры. Выраженный лейкоцитоз. Течение ВП может быть любой тяжести
Myccptamnm pneuumniae	10-30 %	Часто в начальном периоде - миалгии, головная боль, першение в горле. Постепенное повышение температуры. Невыраженная реакция лейкоцитов. Низкая гнойность мокроты. Возможен эпидемиологический анамнез в организованных группах и семьях
Chlamidopnila pneuumniae	10-20 %	Характерно поражение ротоглотки и гортани. Осиплость голоса. Першение в горле. Головная боль. Приступообразный кашель. Как правило, субфебрильная температура. Невыраженная реакция лейкоцитов
Heemcnlilus ieflueezee	5-15 %	Чаще встречается у пожилых людей и у пациентов, имеющих хронические заболевания (особенно хронический бронхит и ХОБЛ). Изнуряющий приступообразный кашель

Возбудитель	Частота	Комментарии
Legaceelle neeumcnaalae	2-5 %	Тяжелое течение. Выраженная интоксикация. Возможно наличие неврологической симптоматики. Нарушение функций печени и ферментемия. Диарея. Сливной характер инфильтрации на рентгенограмме. Настороженность при информации о недавних путешествиях и пребывании в кондиционируемой атмосфере
S. aureus	1-2 %	Тяжелое течение. У пациентов возможно наличие иммунодефицита. Часто - предшествующий грипп. Рентгенологически - ограниченная инфильтрация. Возможна деструкция легочной ткани
Klebmaelle neeumceaee	1-3 %	Тяжелое течение. Асоциальные пациенты, пациенты часто использующие антибиотики, пациенты с тяжелой сопутствующей патологией, пожилые пациенты. Склонность к дис- семинации и деструкции легочной ткани. Густая кровянистая мокрота

Примечание. НИИ Пульмонологии ФМБА России, 2014.

Приложение 11

Краткое описание клинического ведения пациентов

с тяжелыми формами гриппа

Сила рекомендаций	Методы	Стратегия
A	Противовирусная терапия	Если показано лечение, рекомендуется ранее его начало с применением осельта- мивира и занамивира. Продленное лечение осельтамивиром (по меньшей мере, в течение 10 дней) и увеличенные дозы (до 150 мг для взрослых два раза в день) следует предусматривать при лечении случаев тяжелого заболевания. При отсутствии ответа на первичную терапию, возможно назначение двойной антивирусной терапии: Ингавирин® + осельта- мивир
C	Антибиотики	При подозрении на развитие вируснобактериальной пневмонии антибактериальная терапия должна проводиться в соответствии с принятыми рекомендациями по ведению больных с внеболь- ничной пневмонией. В случае использования антибиотиков при подозрении на сопутствующую бактериальную инфекцию у пациентов с гриппом, необходимо, по возможности, руководствоваться результатами микробиологических исследований
B	Глюкокортикостероиды	Назначать дозу системных кортикостероидов от умеренной до высокой НЕ рекомендуется в качестве дополнительного средства лечения при гриппе H1N1. Их польза не доказана, и их воздействие может быть потенциально вредным

Сила рекомендаций	Методы	Стратегия
D	Нестероидные противовоспалительные средства, жаропонижающие средства	Парацетамол или ацетаминофен, назначаемые перорально или в виде свечей. Избегать назначения салицилатов (аспирина и продуктов, содержащих аспирин) детям и молодежи (моложе 18 лет) вследствие риска развития синдрома Рейе
C	N-ацетилцистеин (NAC)	Назначение больным ОРДС высоких доз NAC (40-150 мг/кг веса в сутки) ускоряет разрешение ОРДС, повышает индекс оксигенации и уменьшает длительность респираторной поддержки
D	Кислородоте- рапия	Контролировать насыщение кислородом и поддерживать S∣>O₂на уровне 88-95 % (при беременности - 92-95 %). Высокая концентрация кислорода может потребоваться при тяжелой форме заболевания
A	Механическая вентиляция легких	При развитии ОРДС применяется про- тективная вентиляция легких, с использованием малых V_tи подхода «открытого легкого» (целевые V^t ≈ 6 мл/кг, PPLAT < 30-35 см H₂O)
C	Неинвазивная вентиляция легких	НВЛ не рекомендуется в качестве альтернативы инвазивной вентиляции для больных с пневмонией/ОРДС, вызванными вирусом гриппа, т.е. при тяжелой гипоксемической ОДН

Окончание прил. 11

Сила рекомендаций	Методы	Стратегия
C	Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО)	Крайне тяжелые случаи ОРДС могут потребовать проведения ЭКМО. ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, перфузиологи, владеющие техникой канюлизации, настройкой ЭКМО
C	Профилактика и инфекционный контроль в медицинских учреждениях	Стандартные меры плюс меры предосторожности по предупреждению передачи воздушно-капельным путем. В случае выполнения процедур, связанных с образованием аэрозолей, необходимо использовать соответствующий защитный респиратор (N95, FFP2 или аналогичный), защиту для глаз, халаты и перчатки и проводить данную процедуру в помещении, вентилируемым надлежащим образом, которое может быть оборудовано средствами естественной или принудительной вентиляции в соответствии с руководством ВОЗ

Приложение 12 Режимы дозирования АМП для лечения тяжелой ВП у взрослых

Название АМП	Режим дозирования
Бензилпенициллин	2 млн ЕД в/в каждые 4 ч
Ампициллин	2,0 г в/в каждые 6 ч
Амоксициллин/клавуланат	1,2 г в/в каждые 6-8 ч
Ампициллин/сульбактам	1,5 г в/в, в/м каждые 6-8 ч
Пиперациллин/тазобактам	2,25-4,5 г в/в каждые 6-8 ч
Оксациллин	2,0 г в/в каждые 6 ч
Цефотаксим	1,0-2,0 г в/в каждые 6-8 ч
Цефтриаксон	1,0-2,0 г в/в каждые 24 ч
Цефтазидим	2,0 г в/в каждые 8 ч
Цефепим	2,0 г в/в каждые 8-12 ч
Цефтаролин	0,6 г в/в каждые 12 ч
Цефоперазон/сульбактам	2/2 г в/в каждые 12 ч
Имипенем/циластатин	0,5 г в/в каждые 6 ч или 1 г в/в каждые 8 ч
Меропенем	1-2 г в/в каждые 8 ч
Эртапенем	1 г в/в каждые 24 ч
Кларитромицин	0,5 г в/в каждые 12 ч
Азитромицин	0,5 г в/в каждые 24 ч
Доксициклин	0,1 г в/в каждые 12 ч
Клиндамицин	0,6 г в/в каждые 8 ч
Амикацин	15-20 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч
Гентамицин	4-5 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч
Тобрамицин	3-5 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч
Моксифлоксацин	0,4 г в/в каждые 24 ч
Левофлоксацин	0,5 г в/в каждые 12-24 ч
Ципрофлоксацин	0,6 г в/в каждые 12 ч или 0,4 г в/в каждые 8 ч
Офлоксацин	0,4 г в/в каждые 12 ч
Ванкомицин	15-20 мг/кг в/в каждые 12 ч
Линезолид	0,6 г в/в каждые 12 ч
Рифампицин	0,6 г в/в каждые 24 ч

Примечание.¹Доза может быть увеличена до 0,15 мг 2 раза в день, однако убедительных преимуществ такого режима дозирования на данный момент не получено. Национальные рекомендации по диагностике и лечению тяжелых форм гриппа, НИИ Пульмонологии ФМБА России, 2014.

Приложение 13

Показания к ИВЛ при острой дыхательной недостаточности на фоне тяжелой внебольничной пневмонии

Показания к неинвазивной вентиляции легких при тяжелой внебольничной пневмонии

<< |

↑

Источник: Сергеева И.В., Демко И.В.. Особенности течения гриппа и вирусно-бактериальных пневмоний (по материалам многопрофильных стационаров г. Красноярска): монография. - М.,2017. - 179 с.. 2017

Еще по теме ПРИЛОЖЕНИЯ:

- Основы пульмонологии -

- Акушерство и гинекология - Андрология - Биологические науки - Ветеринария - Внутренние болезни - Гастроэнтерология и гепатология - Геронтология и гериатрия - Гигиена и санэпидконтроль - Дерматология - Инфекционные болезни - История медицины - Кардиология - Комплементарная медицина - Медицинская этика - Пульмонология - Эпидемиология -