<<

ПРИЛОЖЕНИЯ

Приложение 1

Этиология типичной внебольничной пневмонии

Микроорганизм ВП, не требующая госпитализа­ции (%) ВП, требующая ведения в условиях стационара

(%)

ВП, требующая ведения в условиях ОРиИТ(%)
S.
pneumoniae
38 27 28
C. pneumoniae 21 11 4
H. influenzae 13 6 7
M. pneumoniae 8 5 2
Legionella spp. 0 5 12
S. aureus 1,5 3 9
Enterobacteriaceae 0 4 9
Pseudomonas aeruginosa 1 3 4
Респираторные вирусы 17 12 3
Возбудитель не ясен 50 41 45

Примечание.Welte T., Torres A., Nathwani D. Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe Thorax 2012; 67: 71-79.

Приложение 2 Сопутствующие заболевания/факторы риска, связанные с определенными возбудителями внебольничной пневмонии

Заболевание/фактор риска Вероятные возбудители
ХОБЛ/курение H.
influenzae, S. pneumoniae,

M. catarrhalis, Legionella spp., P. aeruginosa(тяжелая ХОБЛ)

Декомпенсированный сахарный диабет S. pneumoniae, S. aureus, энтеробактерии
Эпидемия гриппа Вирус гриппа, S. pneumoniae,

S. aureus, H. influenzae

Алкоголизм S. pneumoniae, анаэробы, энтеро­бактерии (чаще K. pneumoniae)
Подтвержденная или предполагаемая аспирация Энтеробактерии, анаэробы
Бронхоэктазы, муковисцидоз P. aeruginosa, B. cepacia, S. aureus
Использование внутривенных наркотиков S. aureus,анаэробы, S. pneumoniae
Контакт с кондиционерами, увлажни­телями воздуха, системами охлажде­ния воды, недавнее (≤ 2 нед.) морское путешествие/проживание в гостинице Legionella spp.
Тесный контакт с птицами С. psittaci
Тесный контакт с домашними живот­ными (работа на ферме) С. burnetii
Коклюшеподобный кашель > 2 недель B. pertussis
Локальная бронхиальная обструкция (например, бронхогенная карцинома) Анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
Пребывание в домах престарелых S. pneumoniae, энтеробактерии, H. influenzae, S. aureus,

C. pneumoniae, анаэробы

Вспышка заболевания в организован­ном коллективе S. pneumoniae, M. pneumoniae, C. pneumoniae,вирус гриппа

Примечание. Национальные рекомендации по диагностике и лечению тя­желых форм гриппа, НИИ Пульмонологии ФМБА России, 2014.

Приложение 3

Классификация пневмонии по объему и рентгеноморфологии поражения

Приложение 4

Шкала PORT (PSI)

Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза

Продолжение прил.

4 Таблица Оценка индекса тяжести ВП по шкале PORT
Фактор Баллы
Демографические признаки
Возраст: мужчины = возраст(лет)
женщины = возраст - 10 (лет)
Пребывание в домах ухода +10
Сопутствующие заболевания
Опухоли +30
Заболевания печени +20
Застойная СН +10
ЦВБ +10
Заболевания почек +10
Физикальные признаки
Нарушение сознания +20
ЧДД > 30 в 1 мин +20
АД сис. < 90 мм рт.ст. +20
Т< 35 °C или > 40 °C +15
ЧСС > 125 уд. в мин +10
Лабораторные и рентгенологические признаки
pH арт.крови < 7,35 +30
Мочевина > 10,7 ммоль/л +20
Na2+< 130 ммоль/л +20
Глюкоза > 14 ммоль/л +10
Гематокрит < 30 % +10
РаО2< 60 мм рт.ст. +10
Плевральный выпот +10

Окончание прил.

4 Оценка индекса тяжести ВП по шкале PORT
Класс I II III IV V
Кол-во баллов < 50 51-70 71-90 91-130 > 130
Летальность, % 0,1-0,4 0,6-0,7 0,9-2,8 8,5-9,3 27-31
Степень

тяжести

легкое течение средне-тя­

желое

тяжелое крайне тяжелое
Терапия Терапия в амбула­торных условиях, антибиотики per os Терапия дома или в стаци­онаре, антибио­тики per os или паренте­рально Терапия в стаци­онаре, анти­биотики паренте­рально Терапия в стаци­онаре, необходи­мость ин­тенсивной

терапии

Примечание.Fine M.J., Auble T.E., Yealy D.M. et al. A prediction rule to identify low-risk patients with community-acquired pneumonia. N Engl J Med 1997; 336: 243-250.

Приложение 5

Оценка прогноза ВП по шкале SMART-COP

Значение показателя Баллы
Систолическое АД < 90 мм рт.ст. 2
Мультилобарная инфильтрация на рентгенограмме органов грудной клетки 1
Содержание альбумина в плазме крови < 3,5 ^дл 1
ЧДД > 25 7мин в возрасте < 50 лет и > 30 7мин в возрасте > 50 лет 1
ЧСС >1257мин 1
Нарушение сознания 1
Оксигенация:

PaO2< 70 мм рт.ст.

или SpO2< 94 % или PaO2∕FiO2< 333

2
pH артериальной крови < 7,35 2

Интерпретация результатов по шкале SMART-COP

Баллы Потребность в респираторной поддержке и вазопрессорах
0-2 Низкий риск
3-4 Средний риск (1 из 8)
5-6 Высокий риск (1 из 3)
> 7 Очень высокий риск (2 из 3)

Приложение 6

Алгоритм оценки риска неблагоприятного прогноза и выбора места лечения при ВП по шкале CURB-65

Lim Ψ.S., Baudouin S.V., George R.C., Hill A.T.. et al: BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009; 64: Suppl 3: iii1-55.

Приложение 7

Алгоритм оценки риска неблагоприятного исхода и выбора места лечения при ВП по шкале CRB-65

Lim Ψ.S., Baudouin S.V., George R.C., Hill A.T.. et al: BTS guidelines for the management of community acquired pneumonia in adults: update 2009. Thorax. 2009; 64: Suppl 3: iii1-55.

Приложение 8

Шкала обследования при органной недостаточности связанной с сепсисом SOFA

169

Оцениваемый показатель Баллы
О і 2 3 4
Оксигенация PaO2∕FiO2, мм рт.ст. >400 ≤400 ≤300 ≤ 200 с ре­спираторной поддержкой ≤ 100 с респира­торной под­держкой
Коагуляция Уровень тром­боцитов, 109 > 150 ≤ 150 ≤ 100 ≤50 ≤ 20
Печень Билирубин,

MKMO ль/л

204
Сердечно­сосудистая система Гипотензия или степень инотропной поддержки Нет гипо­тензии АД среднее

< 70 мм рт.ст.

Допамин ≤ 5 или любая доза добута- мина* Допамин > 5 или адрена­лин ≤ 0,1 или норадреналин ≤0,l* Допамин >15 или адрена­лин >0,1 или норадрена­лин >0,1
цнс Показатель по

шкале комы

Глазго, баллы

15 13-14 10-12 6-9 440 или < 200 мл мочи/сут

Примечание: *введение препаратов не менее одного часа в дозировке мкг/кг/мин.

Приложение 9 Интегральная система оценки тяжести состояния больных для общих ОРИТ APACHE II

И.В. Сергеева, И.В. Демко

Шкала комы Глазго Возраст APACHE II
А. Открывание глаз С. Вербальная функция Воз- Баллы Имеет ли больной какие-либо из ниже APS
4 - Произвольное (без интубации) раст перечисленных заболеваний? Баллы
3 - На обращённую речь 5 - Ориентирован и спо- 40 мм рт.ст.
3 - Тоническое сгибание >75 6 Да ? Нет ?

Почки - хронический перитонеальный или гемодиализ

Да ? Нет ?

Иммунная система - иммунодефицит-

на болевой раздражитель

2 - Тоническое разгиба­ние на болевой раздра-

С. Вербальная функ­ция (интубированные больные) Хрониче­ские заболе-
житель

1 - Отсутствует

5 - Вероятно способен говорить Баллы
3 - Сомнительная спо- ные состояния
собность Да ? Нет ?
1 - Нет реакции При любом положительном ответе к об­щему числу баллов необходимо добавить: А. 5 бачлов для не оперированных больных и для больных после экстренных операций;
ШКГ = А + В + C = В. 2 балла для больных после плановых
операций.
Оценка состояния нервной системы = 15 - ШКГ = При всех отрицательных ответах - при- Всего
бавлять 0. APACHE II
Оценка острых физиологических изменений (APS) = Сум- Возраст Хронические Баллы
ма баллов состояния различных систем + Оценка со- Баллы заболевания
стояния нервной системы APS баллы

Приложение 10 Особенности клинической картины ВП, в зависимости от возбудителя

Возбудитель Частота Комментарии
Streptococcus pneuumniae 30-70 % В большинстве случаев - острое начало, выраженные гипертермия и интоксикация. «Ржавая» мокрота. Рентгенологически - от очаговых до долевых затемнений. Возмож­но - вовлечение в процесс плевры. Выра­женный лейкоцитоз. Течение ВП может быть любой тяжести
Myccptamnm pneuumniae 10-30 % Часто в начальном периоде - миалгии, го­ловная боль, першение в горле. Постепенное повышение температуры. Невыраженная реакция лейкоцитов. Низкая гнойность мокроты. Возможен эпидемиологический анамнез в организованных группах и семьях
Chlamidopnila

pneuumniae

10-20 % Характерно поражение ротоглотки и гор­тани. Осиплость голоса. Першение в горле. Головная боль. Приступообразный кашель. Как правило, субфебрильная температура. Невыраженная реакция лейкоцитов
Heemcnlilus ieflueezee 5-15 % Чаще встречается у пожилых людей и у па­циентов, имеющих хронические заболевания (особенно хронический бронхит и ХОБЛ). Изнуряющий приступообразный кашель

Возбудитель Частота Комментарии
Legaceelle neeumcnaalae 2-5 % Тяжелое течение. Выраженная интоксика­ция. Возможно наличие неврологической симптоматики. Нарушение функций печени и ферментемия. Диарея. Сливной характер инфильтрации на рентгенограмме. Насто­роженность при информации о недавних путешествиях и пребывании в кондициони­руемой атмосфере
S. aureus 1-2 % Тяжелое течение. У пациентов возможно наличие иммунодефицита. Часто - предше­ствующий грипп. Рентгенологически - огра­ниченная инфильтрация. Возможна деструк­ция легочной ткани
Klebmaelle

neeumceaee

1-3 % Тяжелое течение. Асоциальные пациенты, пациенты часто использующие антибиотики, пациенты с тяжелой сопутствующей патоло­гией, пожилые пациенты. Склонность к дис- семинации и деструкции легочной ткани. Густая кровянистая мокрота

Примечание. НИИ Пульмонологии ФМБА России, 2014.

Приложение 11

Краткое описание клинического ведения пациентов

с тяжелыми формами гриппа

Сила рекомендаций Методы Стратегия
A Противо­вирусная терапия Если показано лечение, рекомендуется ранее его начало с применением осельта- мивира и занамивира. Продленное лече­ние осельтамивиром (по меньшей мере, в течение 10 дней) и увеличенные дозы (до 150 мг для взрослых два раза в день) следует предусматривать при лечении случаев тяжелого заболевания. При от­сутствии ответа на первичную терапию, возможно назначение двойной антиви­русной терапии: Ингавирин® + осельта- мивир
C Антибиотики При подозрении на развитие вирусно­бактериальной пневмонии антибакте­риальная терапия должна проводиться в соответствии с принятыми рекоменда­циями по ведению больных с внеболь- ничной пневмонией. В случае использо­вания антибиотиков при подозрении на сопутствующую бактериальную инфек­цию у пациентов с гриппом, необходимо, по возможности, руководствоваться результатами микробиологических ис­следований
B Глюкокорти­костероиды Назначать дозу системных кортикосте­роидов от умеренной до высокой НЕ рекомендуется в качестве дополнитель­ного средства лечения при гриппе H1N1. Их польза не доказана, и их воздействие может быть потенциально вредным

Сила

рекомендаций

Методы Стратегия
D Нестероид­ные противо­воспалитель­ные средства, жаропони­жающие средства Парацетамол или ацетаминофен, на­значаемые перорально или в виде свечей. Избегать назначения салицилатов (аспи­рина и продуктов, содержащих аспирин) детям и молодежи (моложе 18 лет) вследствие риска развития синдрома Рейе
C N-ацетилцис­теин (NAC) Назначение больным ОРДС высоких доз NAC (40-150 мг/кг веса в сутки) ускоря­ет разрешение ОРДС, повышает индекс оксигенации и уменьшает длительность респираторной поддержки
D Кислородоте-

рапия

Контролировать насыщение кислородом и поддерживать S∣>O2на уровне 88-95 % (при беременности - 92-95 %). Высокая концентрация кислорода может потребо­ваться при тяжелой форме заболевания
A Механиче­ская вентиля­ция легких При развитии ОРДС применяется про- тективная вентиляция легких, с исполь­зованием малых Vtи подхода «откры­того легкого» (целевые Vt ≈ 6 мл/кг, PPLAT < 30-35 см H2O)
C Неинвазив­ная вентиля­ция легких НВЛ не рекомендуется в качестве аль­тернативы инвазивной вентиляции для больных с пневмонией/ОРДС, вызван­ными вирусом гриппа, т.е. при тяжелой гипоксемической ОДН

Окончание прил. 11

Сила рекомендаций Методы Стратегия
C Экстракор­поральная мембранная оксигенация (ЭКМО) Крайне тяжелые случаи ОРДС могут потребовать проведения ЭКМО. ЭКМО проводится в отделениях, имеющих опыт использования данной технологии: стационары, в которых есть специалисты, в т.ч. хирурги, перфузиологи, владею­щие техникой канюлизации, настройкой ЭКМО
C Профилак­тика и ин­фекционный контроль в медицин­ских учреж­дениях Стандартные меры плюс меры предосто­рожности по предупреждению передачи воздушно-капельным путем. В случае выполнения процедур, связанных с об­разованием аэрозолей, необходимо ис­пользовать соответствующий защитный респиратор (N95, FFP2 или аналогич­ный), защиту для глаз, халаты и перчат­ки и проводить данную процедуру в по­мещении, вентилируемым надлежащим образом, которое может быть оборудова­но средствами естественной или при­нудительной вентиляции в соответствии с руководством ВОЗ

Примечание. Национальные рекомендации по диагностике и лечению тя­желых форм гриппа, НИИ Пульмонологии ФМБА России, 2014.

Приложение 12 Режимы дозирования АМП для лечения тяжелой ВП у взрослых

Название АМП Режим дозирования
Бензилпенициллин 2 млн ЕД в/в каждые 4 ч
Ампициллин 2,0 г в/в каждые 6 ч
Амоксициллин/клавуланат 1,2 г в/в каждые 6-8 ч
Ампициллин/сульбактам 1,5 г в/в, в/м каждые 6-8 ч
Пиперациллин/тазобактам 2,25-4,5 г в/в каждые 6-8 ч
Оксациллин 2,0 г в/в каждые 6 ч
Цефотаксим 1,0-2,0 г в/в каждые 6-8 ч
Цефтриаксон 1,0-2,0 г в/в каждые 24 ч
Цефтазидим 2,0 г в/в каждые 8 ч
Цефепим 2,0 г в/в каждые 8-12 ч
Цефтаролин 0,6 г в/в каждые 12 ч
Цефоперазон/сульбактам 2/2 г в/в каждые 12 ч
Имипенем/циластатин 0,5 г в/в каждые 6 ч или 1 г в/в каждые 8 ч
Меропенем 1-2 г в/в каждые 8 ч
Эртапенем 1 г в/в каждые 24 ч
Кларитромицин 0,5 г в/в каждые 12 ч
Азитромицин 0,5 г в/в каждые 24 ч
Доксициклин 0,1 г в/в каждые 12 ч
Клиндамицин 0,6 г в/в каждые 8 ч
Амикацин 15-20 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч
Гентамицин 4-5 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч
Тобрамицин 3-5 мг/кг/сут в/в каждые 24 ч
Моксифлоксацин 0,4 г в/в каждые 24 ч
Левофлоксацин 0,5 г в/в каждые 12-24 ч
Ципрофлоксацин 0,6 г в/в каждые 12 ч или 0,4 г в/в каждые 8 ч
Офлоксацин 0,4 г в/в каждые 12 ч
Ванкомицин 15-20 мг/кг в/в каждые 12 ч
Линезолид 0,6 г в/в каждые 12 ч
Рифампицин 0,6 г в/в каждые 24 ч

Примечание.1Доза может быть увеличена до 0,15 мг 2 раза в день, однако убедительных преимуществ такого режима дозирования на данный момент не получено. Национальные рекомендации по диагностике и лечению тяже­лых форм гриппа, НИИ Пульмонологии ФМБА России, 2014.

Приложение 13

Показания к ИВЛ при острой дыхательной недостаточности на фоне тяжелой внебольничной пневмонии

Показания к неинвазивной вентиляции легких при тяжелой внебольничной пневмонии

<< |
Источник: Сергеева И.В., Демко И.В.. Особенности течения гриппа и вирусно-бактериальных пневмоний (по материалам многопрофильных стационаров г. Красноярска): монография. - М.,2017. - 179 с.. 2017

Еще по теме ПРИЛОЖЕНИЯ:

  1. ПРИЛОЖЕНИЯ
  2. ПРИЛОЖЕНИЯ
  3. ПРИЛОЖЕНИЯ
  4. Приложения
  5. ПРИЛОЖЕНИЯ
  6. Приложение Г
  7. Приложения
  8. ПРИЛОЖЕНИЯ
  9. Приложение 1
  10. Приложения
  11. ПРИЛОЖЕНИЯ
  12. ПРИЛОЖЕНИЯ
  13. ПРИЛОЖЕНИЯ
  14. ПРИЛОЖЕНИЯ
  15. ПРИЛОЖЕНИЯ
  16. ПРИЛОЖЕНИЯ
  17. Приложения