Пневмония и ВИЧ - инфекция. Особенности сочетанной патологии
Одним из самых поражаемых органов у ВИЧ- инфицированных лиц являются легкие, внебольничная бактериальная пневмония остается одной из наиболее распространенных оппортунистических инфекций у больных ВИЧ [4,41].
В последние два года уровень смертности среди больных ВИЧ от внебольничных пневмоний неуклонно повышается. [41,69].По мере усугубления иммунодефицита возрастает вероятность развития ВП, что значительно ухудшает прогноз. Диагностика иммунодефицитных пневмоний весьма затруднительна, с момента обращения и до постановки диагноза нередко проходит много времени, что приводит к развитию тяжелого состояния и, нередко, к неблагоприятному исходу [44,65].
С момента появления первых публикаций, одним из самых частых возбудителей пневмоний у больных ВИЧ-инфекцией являются пневмоцисты ( Pneumocystis carinii) [15,28,29,39,44]. Прикрепление пневмоцист к альвеолярной ткани сопровождается пролиферацией возбудителя, его взаимодействием с сурфактантом и освобождением токсических метаболитов. Интенсивно размножаясь и заполняя альвеолярное пространство, они повреждают мембраны альвеолярных лейкоцитов, что приводит к увеличению их проницаемости, при этом раз-
рушаются альвеолоциты первого порядка. Плотное прилегание пневмоцист к альвеолоцитам приводит к резкому сокращению дыхательной поверхности легких [20,44].
Разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны может приводить к быстрой диссеминации пневмоцист с основного места локализации. Диагностика пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией сложна из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков, сочетания нескольких оппортунистических заболеваний одновременно на фоне глубокого поражения системы иммунного ответа при поздних стадиях ВИЧ-инфекции, а также из-за трудностей лабораторного анализа ввиду отсутствия точных специфических критериев. Существует ряд клинических симптомов и результатов лабораторных исследований, по которым вероятнее всего можно предположить диагноз пневмоцистной пневмонии.
Характерно подострое начало заболевания, напоминающее банальную инфекцию респираторного тракта у пациентов с ВИЧ- инфекцией [32,35].Ни одно из вторичных заболеваний у больных ВИЧ с поражением легких кроме пневмоцистной пневмонии не протекает с такой выраженной недостаточностью дыхания [35,39]. Подтверждение диагноза основано на выделении пневмоцист из биологического материала респираторного тракта. Золотым стандартом диагностики является микроскопический метод визуализации [2,20]. При исследовании крови часто выявляют изменения, характерные для поздних стадий ВИЧ-инфекции. Часто отмечается повышение скорости оседания эритроцитов и повышение уровня лактатдегидрогеназы [43,46]. Следует отметить, что достоверным критерием диагноза пневмонии пневмоцистной этиологии не может являться ни одна из комбинаций симптоматических признаков, клиники и данных рентгенологических исследований.
Верификация диагноза пневмоцистной пневмонии основана на выявлении характерной клинической картины. Ведущим синдромом является прогрессирующая дыхательная недостаточность. Наличие состояния иммунодефицита, тяжелая
Глава 1. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. ОСОБЕННОСТИ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ гипоксемия, выделение возбудителя из материала респираторного тракта, наличие двусторонних инфильтратов в легких и положительная клиническая и рентгенологическая динамика химиотерапии триметоприм/сульфометаксозолом позволяют верифицировать пневмоцистную этиологию пневмонии [2,62,70,71,77,88].
Наиболее характерный симптом заболевания - это наличие тяжелой гипоксемии, снижение в капиллярной крови сатурации кислорода (SpO2). Весьма интересны рентгенологические изменения в лёгких при этой патологии. У трети пациентов в начале заболевания не отмечается патологии в рентгенологической картине легочных полей. Может выявляться прикорневое снижение воздушности лёгочной ткани, усиление интерстициального рисунка, симптом «бабочки» - билатеральные облаковидные инфильтраты. В фазе разгара определяется так называемое «ватное» лёгкое - множественные очаговые тени.
На КТ определяются затемнения по типу «матового стекла» и интерстициальное поражение легочной ткани двустороннего характера [25,51,67].Между тем, по своей структуре оппортунистические заболевания в различных регионах мира имеют свои особенности. Среди вторичных заболеваний у больных с ВИЧ-инфекцией пневмония пневмоцистной этиологии в Российской Федерации занимает одно из последних мест, в то время как в Западной Европе наоборот отмечается очень значительная разница в частоте развития пневмоцистой пневмонии [6,20,26,43,73,75].
Клиническая картина и прогноз при бактериальной пневмонии у лиц с нормальным иммунитетом и больных с ВИЧ существенно не различаются. Тем не менее, для пациентов с ВИЧ характерны нормальное количество лейкоцитов в крови и слабо выраженная симптоматика, частое формирование абсцессов в легких, полостей, эмпиема плевры. После адекватной антибактериальной терапии наблюдаются частые рецидивы заболевания [43,45,70].
По результатам анализа, в научных публикациях показано, что заболеваемость бактериальной пневмонией у больных ВИЧ
в 5-10 раз превышает показатель в популяции. Бактериальные пневмонии пневмококковой и гемофильной этиологии наиболее часто встречается у ВИЧ-инфицированных - активных потребителей инъекционных наркотиков. При количестве CD4+ лимфоцитов выше 200 кл/мкл у потребителей инъекционных наркотиков с ВИЧ-инфекцией самыми распространенными возбудителями являются M. tuberculosis, H. influenzae, St. pneumoniae. При уровне CD4+лимфоцитов ниже 200/мм3, к вышеперечисленным микроорганизмам добавляются Ps. Aeruginosae, Cryptococcus, Aspergillus. Сепсис чаще вызывают Staphylococcus aureus, ассоциации: Staf. aureus+ St.Viridans, Staf.aureus + St.pneumoniae, Staf.aureus + Ps. Aeruginosae, Enterococcus, грибы рода Candida. На поздних стадиях высеивается Pseudomonas spp. Нередко причиной пневмоний у больных СПИДом является условно патогенная флора. До трети пациентов имеют несколько возбудителей пневмонии, что может значительно затруднять диагностирование заболевания [28,44,45,70].
Этиологической диагностике заболеваний органов дыхания у лиц ВИЧ способствуют исследования БАЛЖ [62,76].
Пневмонии, вызванные цитомегаловирусом, встречаются только у лиц с иммунодефицитом, несмотря на то, что эта инфекция распространена достаточно широко [95,98,100]. Бактериальная пневмония возникает и у лиц с относительно сохранным иммунным статусом в отличие от многих других оппортунистических инфекций [18,20,21,72]. Исследования показали, что АРВТ снижает частоту бактериальной пневмонии [75,77,91,95]. Однако в некоторых популяциях пациентов, получавших АРВТ, показатель заболеваемости сохраняется на высоком уровне. Применение антиретровирусной терапии (АРВТ) способствует снижению заболеваемости внебольнич- ной пневмонией, но в меньшей степени другими оппортунистическими инфекциями. Значительную заболеваемость и смертность у больных с ВИЧ продолжают вызывать пневмококковые пневмонии, несмотря на наличие ВААРТ [75,76].
По мере прогрессирования иммунодефицита у пациентов с ВИЧ-инфекцией наблюдается развитие оппортунистиче-
Глава 1. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. ОСОБЕННОСТИ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ских заболеваний различной этиологии и локализации, риск пневмонии увеличивается по мере уменьшения числа CD4+- лимфоцитов [25,36,43,45,51,70]. Пациенты поступают в пульмонологические стационары в состоянии тяжелой иммуносупрессии, что создает дополнительную нагрузку на отделения интенсивной терапии и реанимации [14,18,63,71,77].
Позднее выявление ВИЧ-инфекции - это неблагоприятный фактор исхода оппортунистических заболеваний [10,13,33,37,77]. В большинстве случаев заболевания легких являются непосредственной причиной смерти. Самыми распространенными патологиями оппортунистического характера при ВИЧ-инфекции являются пневмоцистная, цитомегаловирусная пневмонии и туберкулез. Затрудняет постановку диагноза и приводит к неблагоприятному исходу сочетание туберкулезного и других оппортунистических процессов. Большинство авторов заключают, что высокий риск смертности имеют пациенты с ВИЧ-инфекцией с числом лимфоцитов CD4
Еще по теме Пневмония и ВИЧ - инфекция. Особенности сочетанной патологии:
- ГЛАВА 1 ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. ОСОБЕННОСТИ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ
- ГЛАВА 2 СОВРЕМЕННЫЙ ПОРТРЕТ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ/ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
- ИНФОРМАТИВНОСТЬ ТЕСТОВ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ МОНОЦИТОВ И НЕЙТРОФИЛОВ У ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ТУБЕРКУЛЕЗ - ВИЧ (ТБ-ВИЧ)
- СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, СОЧЕТАННЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
- ЗАВИСИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ МНОГОЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, СОЧЕТАННЫМ С ВИЧ- ИНФЕКЦИЕЙ, ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА
- ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФЕНАЗИДА ПРИ КОМБИНИРОВАННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, СОЧЕТАННЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
- ГЛАВА 3 ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ. ПРИЧИНЫ СМЕРТИ
- Эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции среди заключенных в Дальневосточном федеральном округе.
- ГЛАВА 4 АЛГОРИТМ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА У ПАЦИЕНТОВ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
- Клинические проявления внебольничной пневмонии у больных с ВИЧ-инфекцией при поступлении в стационар
- Распределение ВИЧ-инфицированных лиц по возрасту н полу на втором этапе развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Дальневосточном федеральном округе (1999-2003 г.г.).
- СОЧЕТАННАЯ ПАТОЛОГИЯ: БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
- Факторы риска смерти при внебольничных пневмониях у больных ВИЧ-инфекцией: монография / Е.А. Бородулина, Е.С. Вдоушкина. - Самара : ООО «Офорт»; ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России,2018. - 104 с., 2018
- ВИЧ-инфекция в современных условиях
- Характеристика пациентов по ВИЧ-инфекции
- СИСТЕМНАЯ ПАТОЛОГИЯ, ВЫЗВАННАЯ ТРАНСФУЗИОННЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ.