<<
>>

Пневмония и ВИЧ - инфекция. Особенности сочетанной патологии

Одним из самых поражаемых органов у ВИЧ- инфицированных лиц являются легкие, внебольничная бакте­риальная пневмония остается одной из наиболее распростра­ненных оппортунистических инфекций у больных ВИЧ [4,41].

В последние два года уровень смертности среди больных ВИЧ от внебольничных пневмоний неуклонно повышается. [41,69].По мере усугубления иммунодефицита возрастает ве­роятность развития ВП, что значительно ухудшает прогноз. Диагностика иммунодефицитных пневмоний весьма затруд­нительна, с момента обращения и до постановки диагноза нередко проходит много времени, что приводит к развитию тяжелого состояния и, нередко, к неблагоприятному исходу [44,65].

С момента появления первых публикаций, одним из самых частых возбудителей пневмоний у больных ВИЧ-инфекцией являются пневмоцисты ( Pneumocystis carinii) [15,28,29,39,44]. Прикрепление пневмоцист к альвеолярной ткани сопрово­ждается пролиферацией возбудителя, его взаимодействием с сурфактантом и освобождением токсических метаболитов. Интенсивно размножаясь и заполняя альвеолярное простран­ство, они повреждают мембраны альвеолярных лейкоцитов, что приводит к увеличению их проницаемости, при этом раз-

рушаются альвеолоциты первого порядка. Плотное прилега­ние пневмоцист к альвеолоцитам приводит к резкому сокра­щению дыхательной поверхности легких [20,44].

Разрушение альвеолярно-капиллярной мембраны может приводить к быстрой диссеминации пневмоцист с основного места локализации. Диагностика пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией сложна из-за отсутствия патогномо­ничных клинических признаков, сочетания нескольких оппор­тунистических заболеваний одновременно на фоне глубокого поражения системы иммунного ответа при поздних стадиях ВИЧ-инфекции, а также из-за трудностей лабораторного ана­лиза ввиду отсутствия точных специфических критериев. Существует ряд клинических симптомов и результатов лабо­раторных исследований, по которым вероятнее всего можно предположить диагноз пневмоцистной пневмонии.

Харак­терно подострое начало заболевания, напоминающее баналь­ную инфекцию респираторного тракта у пациентов с ВИЧ- инфекцией [32,35].

Ни одно из вторичных заболеваний у больных ВИЧ с пора­жением легких кроме пневмоцистной пневмонии не протекает с такой выраженной недостаточностью дыхания [35,39]. Под­тверждение диагноза основано на выделении пневмоцист из биологического материала респираторного тракта. Золотым стандартом диагностики является микроскопический метод визуализации [2,20]. При исследовании крови часто выявляют изменения, характерные для поздних стадий ВИЧ-инфекции. Часто отмечается повышение скорости оседания эритроцитов и повышение уровня лактатдегидрогеназы [43,46]. Следует отметить, что достоверным критерием диагноза пневмонии пневмоцистной этиологии не может являться ни одна из ком­бинаций симптоматических признаков, клиники и данных рентгенологических исследований.

Верификация диагноза пневмоцистной пневмонии осно­вана на выявлении характерной клинической картины. Веду­щим синдромом является прогрессирующая дыхательная не­достаточность. Наличие состояния иммунодефицита, тяжелая

Глава 1. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. ОСОБЕННОСТИ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ гипоксемия, выделение возбудителя из материала респира­торного тракта, наличие двусторонних инфильтратов в легких и положительная клиническая и рентгенологическая динами­ка химиотерапии триметоприм/сульфометаксозолом позво­ляют верифицировать пневмоцистную этиологию пневмонии [2,62,70,71,77,88].

Наиболее характерный симптом заболевания - это на­личие тяжелой гипоксемии, снижение в капиллярной крови сатурации кислорода (SpO2). Весьма интересны рентгеноло­гические изменения в лёгких при этой патологии. У трети пациентов в начале заболевания не отмечается патологии в рентгенологической картине легочных полей. Может выяв­ляться прикорневое снижение воздушности лёгочной ткани, усиление интерстициального рисунка, симптом «бабочки» - билатеральные облаковидные инфильтраты. В фазе разгара определяется так называемое «ватное» лёгкое - множествен­ные очаговые тени.

На КТ определяются затемнения по типу «матового стекла» и интерстициальное поражение легочной ткани двустороннего характера [25,51,67].

Между тем, по своей структуре оппортунистические забо­левания в различных регионах мира имеют свои особенности. Среди вторичных заболеваний у больных с ВИЧ-инфекцией пневмония пневмоцистной этиологии в Российской Федера­ции занимает одно из последних мест, в то время как в Запад­ной Европе наоборот отмечается очень значительная разница в частоте развития пневмоцистой пневмонии [6,20,26,43,73,75].

Клиническая картина и прогноз при бактериальной пнев­монии у лиц с нормальным иммунитетом и больных с ВИЧ существенно не различаются. Тем не менее, для пациентов с ВИЧ характерны нормальное количество лейкоцитов в крови и слабо выраженная симптоматика, частое формирование аб­сцессов в легких, полостей, эмпиема плевры. После адекватной антибактериальной терапии наблюдаются частые рецидивы заболевания [43,45,70].

По результатам анализа, в научных публикациях показано, что заболеваемость бактериальной пневмонией у больных ВИЧ

в 5-10 раз превышает показатель в популяции. Бактериальные пневмонии пневмококковой и гемофильной этиологии наибо­лее часто встречается у ВИЧ-инфицированных - активных по­требителей инъекционных наркотиков. При количестве CD4+ лимфоцитов выше 200 кл/мкл у потребителей инъекционных наркотиков с ВИЧ-инфекцией самыми распространенными воз­будителями являются M. tuberculosis, H. influenzae, St. pneumoniae. При уровне CD4+лимфоцитов ниже 200/мм3, к вышепере­численным микроорганизмам добавляются Ps. Aeruginosae, Cryptococcus, Aspergillus. Сепсис чаще вызывают Staphylococcus aureus, ассоциации: Staf. aureus+ St.Viridans, Staf.aureus + St.pneumoniae, Staf.aureus + Ps. Aeruginosae, Enterococcus, грибы рода Candida. На поздних стадиях высеивается Pseudomonas spp. Нередко причиной пневмоний у больных СПИДом является ус­ловно патогенная флора. До трети пациентов имеют несколько возбудителей пневмонии, что может значительно затруднять диагностирование заболевания [28,44,45,70].

Этиологической диагностике заболеваний органов дыха­ния у лиц ВИЧ способствуют исследования БАЛЖ [62,76].

Пневмонии, вызванные цитомегаловирусом, встречают­ся только у лиц с иммунодефицитом, несмотря на то, что эта инфекция распространена достаточно широко [95,98,100]. Бактериальная пневмония возникает и у лиц с относительно сохранным иммунным статусом в отличие от многих других оппортунистических инфекций [18,20,21,72]. Исследования по­казали, что АРВТ снижает частоту бактериальной пневмонии [75,77,91,95]. Однако в некоторых популяциях пациентов, по­лучавших АРВТ, показатель заболеваемости сохраняется на высоком уровне. Применение антиретровирусной терапии (АРВТ) способствует снижению заболеваемости внебольнич- ной пневмонией, но в меньшей степени другими оппортуни­стическими инфекциями. Значительную заболеваемость и смертность у больных с ВИЧ продолжают вызывать пневмо­кокковые пневмонии, несмотря на наличие ВААРТ [75,76].

По мере прогрессирования иммунодефицита у пациен­тов с ВИЧ-инфекцией наблюдается развитие оппортунистиче-

Глава 1. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. ОСОБЕННОСТИ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ ских заболеваний различной этиологии и локализации, риск пневмонии увеличивается по мере уменьшения числа CD4+- лимфоцитов [25,36,43,45,51,70]. Пациенты поступают в пуль­монологические стационары в состоянии тяжелой иммуносу­прессии, что создает дополнительную нагрузку на отделения интенсивной терапии и реанимации [14,18,63,71,77].

Позднее выявление ВИЧ-инфекции - это неблагопри­ятный фактор исхода оппортунистических заболеваний [10,13,33,37,77]. В большинстве случаев заболевания легких являются непосредственной причиной смерти. Самыми рас­пространенными патологиями оппортунистического харак­тера при ВИЧ-инфекции являются пневмоцистная, цитомега­ловирусная пневмонии и туберкулез. Затрудняет постановку диагноза и приводит к неблагоприятному исходу сочетание туберкулезного и других оппортунистических процессов. Большинство авторов заключают, что высокий риск смертно­сти имеют пациенты с ВИЧ-инфекцией с числом лимфоцитов CD4

<< | >>
Источник: Факторы риска смерти при внебольничных пневмониях у больных ВИЧ-инфекцией: монография / Е.А. Бородулина, Е.С. Вдоушкина. - Самара : ООО «Офорт»; ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава Рос­сии,2018. - 104 с.. 2018

Еще по теме Пневмония и ВИЧ - инфекция. Особенности сочетанной патологии:

  1. ГЛАВА 1 ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ. ОСОБЕННОСТИ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИИ
  2. ГЛАВА 2 СОВРЕМЕННЫЙ ПОРТРЕТ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ/ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
  3. ИНФОРМАТИВНОСТЬ ТЕСТОВ ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ МОНОЦИТОВ И НЕЙТРОФИЛОВ У ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННОЙ ИНФЕКЦИЕЙ ТУБЕРКУЛЕЗ - ВИЧ (ТБ-ВИЧ)
  4. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, СОЧЕТАННЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
  5. ЗАВИСИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ МНОГОЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, СОЧЕТАННЫМ С ВИЧ- ИНФЕКЦИЕЙ, ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА
  6. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ФЕНАЗИДА ПРИ КОМБИНИРОВАННОЙ ХИМИОТЕРАПИИ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, СОЧЕТАННЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
  7. ГЛАВА 3 ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ И ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ. ПРИЧИНЫ СМЕРТИ
  8. Эпидемиологические особенности ВИЧ-инфекции среди заключенных в Дальневосточном федеральном округе.
  9. ГЛАВА 4 АЛГОРИТМ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА У ПАЦИЕНТОВ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
  10. Клинические проявления внебольничной пневмонии у больных с ВИЧ-инфекцией при поступлении в стационар
  11. Распределение ВИЧ-инфицированных лиц по возрасту н полу на втором этапе развития эпидемического процесса ВИЧ-инфекции в Дальневосточном федеральном округе (1999-2003 г.г.).
  12. СОЧЕТАННАЯ ПАТОЛОГИЯ: БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И БОЛЕЗНИ СЕРДЦА
  13. Факторы риска смерти при внебольничных пневмониях у больных ВИЧ-инфекцией: монография / Е.А. Бородулина, Е.С. Вдоушкина. - Самара : ООО «Офорт»; ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава Рос­сии,2018. - 104 с., 2018
  14. ВИЧ-инфекция в современных условиях
  15. Характеристика пациентов по ВИЧ-инфекции
  16. СИСТЕМНАЯ ПАТОЛОГИЯ, ВЫЗВАННАЯ ТРАНСФУ­ЗИОННЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ.