<<
>>

ПЛЕВРИТЫ

Плеврит - это воспаление листков плевры, с образованием фибринозного налета на ее поверхности и (или) выпота в плевральной полости. Как правило, он является осложнением патологических проявлений в легких, реже в других органах и тканях, расположенных вблизи от плевральной полости, или же представляют собой проявление общих (системных) заболеваний.

Плеврит является частным проявлением плеврального выпота.

Плевральный выпот - это избыточное скопление жидкости в плевральной полости. Он может возникать за счет нескольких механизмов, включая повышенную проницаемость плевральных листков, повышенное давление в легочных капиллярах, снижение отрицательного внутриплеврального давления, снижение онкотического давления и обструкцию лимфатических путей оттока. Плевральный выпот всегда вторичен и означает наличие легочной или внелегочной патологии. Поскольку дифференциальная диагностика включает широкий круг заболеваний, необходимо осуществить системный подход к обследованию такого больного с целью установить диагноз максимально быстро с минимумом инвазивных исследований.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ПЛЕВРАЛЬНЫХ ВЫПОТОВ

Плевральный выпот разделяется на транссудат и экссудат. Причины плевральных транссудатов Очень частые причины

• Левожелудочковая недостаточность

• Цирроз печени

• Гипоальбуминемия

• Перитонеальный диализ Менее частые причины

• Гипотиреоз

• Нефротический синдром

• Митральный стеноз

•ТЭЛА

Редкие причины

• Констриктивный перикардит

• Уриноторакс

• Сдавление верхней полой вены

• Гиперстимуляция яичников

• Синдром Мейгса

Причины плевральных экссудатов

Частые причины

• Злокачественные заболевания

• Парапневмонический выпот

Менее частые причины

• Инфаркт легкого

• Ревматоидный артрит

• Аутоиммунные заболевания

• Доброкачественный выпот при асбестозе

• Панкреатит

• Постинфарктный синдром

Редкие причины

• Синдром желтых ногтей

• Лекарства

• Г рибковые инфекции

Иногда причиной плеврального выпота может стать применение таких лекарств, как:

• Амиодарон

• Нитрофурантоин

• Фенитоин

• Метотрексат

Реже

• Карбамазепин

• Прокаинамид

• Пропилтиоурацил

• Пеницилламин

• Гранулоцитарный колониестимулирующий фактор

• Циклоспорин

• Бромокриптин

У здорового человека ежедневно образуется и резорбируется 10­15 литров плевральной жидкости, а в плевральной полости ее в качестве смазочного материала остается всего 3-5 мл.

Секреция плевральной жидкости осуществляется преимущественно в апикальных отделах париетальной плевры, которая кровоснабжается сосудами большого круга кровообращения (межреберными, перикардио-диафрагмальной, верхней диафрагмальной и мышечно­диафрагмальной артериями). Затем жидкость, в силу тяжести, опускается в диафрагмальную часть, где реабсорбируется расположенными в висцеральной плевре сосудами малого круга кровообращения (ветви легочной артерии). Уровень гидростатического давления в капиллярах париетального листка 30 см водн.ст., в капиллярах висцерального листка 11 см водн.ст. Согласно закону транскапиллярного обмена Старлинга, это обеспечивает постоянное движение плевральной жидкости из сосудов париетальной плевры в сосуды висцеральной плевры. Следует иметь в виду, что часть мелкодисперсных белков, солей, липидов, воды удаляется из плевральной полости по лимфатическим сосудам, которые особенно обильно представлены в париетальной плевре. Однако, скорость реабсорбции плевральной жидкости по лимфатическим сосудам примерно в 4-5 раз ниже, чем скорость транскапиллярного обмена.

Если плевральный выпот возник в результате изменения капиллярного гидростатического или коллоидно-осмотического давления - это транссудат. Проницаемость капилляров для белка остается нормальной. Напротив, экссудат появляется, когда повреждается поверхность плевры и/или нарушается проницаемость местных капилляров под действием инфекционных или неинфекционных факторов. Также экссудат появляется при обструкции лимфатических сосудов.

В зависимости от этиологии все плевриты делятся на инфекционные и неинфекционные (асептические).

В развитии инфекционных плевритов важнейшую роль играет:

• проникновение возбудителя в плевральную полость непосредственно из очага инфекции, расположенного в легочной ткани (пневмония, абсцесс, туберкулез и т.д.),

• лимфогенное инфицирование полости плевры,

• гематогенный занос инфекции,

• прямое инфицирование из внешней среды при ранениях, травмах и операциях.

При туберкулезном плеврите под влиянием предшествующего течения специфического процесса формируется сенсибилизация, в результате чего при повторном попадании минимального количества инфекта развивается быстрая генерализованная экссудация (инфекционно-аллергический плеврит).

Возникновение плеврального выпота при опухолевом поражении плевры (мезотелиоме, саркоме, метастатическом поражении плевры и гемобластозах) связано, прежде всего, с нарушением оттока жидкости и белков через париетальную плевру вследствие обструкции лимфатических путей оттока опухолевым поражением лимфатических узлов. Второй причиной опухолевых плевральных выпотов является местная воспалительная реакция, вызванная продуктами патологического обмена опухолевой ткани, которая сопровождается повышением проницаемости капилляров и усилением секреции жидкости и белка в плевральную полость.

При формировании обтурационного ателектаза снижается внутриплевральное давление, что также способствует усилению секреции жидкости париетальной плеврой.

При системных заболеваниях соединительной ткани, системных васкулитах, периодической болезни, постинфарктном синдроме Дресслера играют роль аутоиммунные механизмы, генерализованное поражение сосудов, иммунокомплексная патология.

Травматические плевриты возникают при повреждении грудной клетки, либо как реакция плевры на излившуюся кровь.

При панкреатитах происходит проникновение ферментов поджелудочной железы в плевральную полость по лимфатическим сосудам с развитием ферментативного плеврита.

При ХПН плевра повреждается уремическими токсинами.

При тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), сопровождающейся развитием острого легочного сердца, плевральный выпот может быть обусловлен остро возникшим повышением гидростатического давления в венозном русле большого круга кровообращения. В этом случае плевральный выпот представляет собой транссудат. Если у больных с ТЭЛА развивается инфаркт легкого и инфарктная пневмония, плевральный выпот носит характер экссудата, нередко геморрагического.

<< | >>
Источник: Клиническая пульмонология : пособие для студентов лечебного, педиатрического факультетов, врачей-интернов, клинических ординаторов / Т.А. Виноградова. - Гродно : ГрГМУ,2011. - 192 с.. 2011

Еще по теме ПЛЕВРИТЫ:

  1. 4 КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛЕВРИТОВ
  2. РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ПЛЕВРИТОВ
  3. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПЛЕВРИТОВ
  4. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПЛЕВРИТОВ
  5. ПЛЕВРИТЫ
  6. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕКОТОРЫХ ВИДОВ ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРИТА
  7. ОСЛОЖНЕНИЯ ПЛЕВРИТОВ.
  8. ОТКРЫТАЯ БИОПСИЯ ПЛЕВРЫ В ДИАГНОСТИКЕ ПЛЕВРИТОВ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА
  9. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРИТА, ИЛИ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА
  10. ЛЕЧЕНИЕ
  11. ЛЕЧЕНИЕ
  12. ОПРЕДЕЛЕНИЕ И РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ
  13. СОДЕРЖАНИЕ
  14. КЛИНИКА
  15. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
  16. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
  17. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ