ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Дыхательная недостаточность — это патологическое состояние организма, при котором не обеспечивается поддержание нормального газового состава крови, либо оно достигается за счет усиленной работы аппарата внешнего дыхания, приводящей к снижению функциональных возможностей организма.
При ДН нормальный газовый состав крови обеспечивается благодаря включению компенсаторных механизмов:
1) увеличению минутного объема дыхания за счет его глубины и частоты;
2) повышению ЧСС, увеличению сердечного выброса;
3) усилению выведения почками связанной углекислоты и недо- окисленных продуктов обмена;
4) повышению содержания гемоглобина и количества эритроцитов, что увеличивает кислородную емкость крови.
ДН — это патологический синдром, при котором парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (раО2) меньше 60 мм рт. ст. и/или парциальное напряжение углекислого газа (раСО2) больше 45 мм рт. ст.
Механизмы недостаточности функции внешнего дыхания (по Б. Е. Вотчалу):
1. Нарушение альвеолярной вентиляции (рестриктивное, обструктивное, смешанное).
2. Нарушение соотношения вентиляция - перфузия (кровоток):
а) появление вентилируемых, но не перфузируемых альвеол, что приводит к возрастанию физиологического мертвого пространства (эмболия легочной артерии);
б) перфузия невентилируемых альвеол при выключении частей легкого из вентиляции (пневмония, ателектаз), когда они сохраняют свое кровоснабжение. В результате часть венозной крови, не оксигенируясь, попадает в легочные вены, увеличивая примесь венозной крови к артериальной;
в) наличие так называемого сосудистого шунта (справа налево), при котором часть венозной крови из системы легочной артерии непосредственно, в обход капиллярного русла, попадает в легочные вены и смешивается с оксигенированной артериальной кровью. Развивается гипоксемия, а гиперкапния может не наблюдаться вследствие компенсаторного увеличения вентиляции в здоровых участках легких.
3. Нарушение диффузии газов через альвеолярную мембрану (вследствие ее утолщения) при фиброзе легких, идиопатическом фиброзирующем альвеолите, так называемом «шоковом легком» у пациентов,
перенесших тяжелое нарушение гемодинамики (шок, кровопотеря, ожоги, временная остановка сердца и др.) вследствие развития отека альвеолярно-капиллярной мембраны с последующей пролиферацией клеточных элементов в альвеолу и образованием гиалиновых мембран.
По патогенезу различают паренхиматозную (гипоксемическую), вентиляционную (гиперкапническую) и смешанную ДН.
Паренхиматозная ДН возникает на фоне таких тяжелых паренхиматозных заболеваний легких, как пневмония, ОРДС, отек легких, и характеризуется гипоксемией, трудно корригируемой кислородотерапией. В основе паренхиматозной ДН лежит вентиляционно-перфузионная негомогенность легких.
Вентиляционная ДН развивается при повреждении внелегочных механизмов акта дыхания — нарушениях функции «дыхательной помпы» и дыхательного центра, что приводит к снижению альвеолярной вентиляции.
Причинами развития вентиляционной ДН являются:
1) поражение дыхательного центра (интоксикация, травма, инсульты, отек головного мозга) — центрогенная ДН;
2) функциональная недостаточность дыхательных мышц вследствие их усталости или при заболеваниях спинного мозга и периферической нервной системы (полиомиелит, столбняк, миастения, миопатии) — нервно-мышечная ДН;
3) нарушение механики дыхания вследствие деформации (кифосколиоз) или тяжелой травмы грудной клетки — торакодиафрагмальная ДН;
4) попадание в дыхательные пути инородных тел, аспирация слизи, крови, рвотных масс;
5) стеноз гортани или трахеи вследствие сдавления, воспаления, опухоли, травмы;
6) обструктивные заболевания дыхательных путей (ХОБЛ, тяжелое обострение БА).
Для вентиляционной ДН характерна гиперкапния, также присутствует гипоксемия, но она обычно хорошо поддается кислородотерапии.
Сочетание вентиляционной и паренхиматозной ДН является смешанной ДН.
Для нее характерны глобальное снижение альвеолярной вентиляции, резкое возрастание вентиляционно-перфузионной негомогенности легких, увеличение внутрилегочного шунта венозной крови и, в ряде случаев, тяжелые расстройства диффузии. В результате развиваются гипоксемия и гиперкапния. Смешанная ДН чаще всего является конечным этапом прогрессирующей паренхиматозной ДН у пациентов с хронической легочной патологией или возникает остро как результат тяжелого бронхоспазма и закупорки бронхиального дерева трудноудаляемым секретом (астматический статус), резкого уплотнения легочной паренхимы при тяжелом воспалении, ОРДС и др.
Классификация ДН по степени тяжести основана на газометрических показателях и имеет большое практическое значение, так как степень II предполагает обязательное назначение кислородотерапии, а степень III — респираторной поддержки (табл. 1).
Таблица 1
Классификация дыхательной недостаточности по степени тяжести