Особенности течения хронической обструктивной болезни легких и хронического легочного сердца при множественной миеломе
8,2,1. Особенности клиники и диагностики хронической обструктивной болезни легких и хронического легочного сердиа у больных множественной миеломой
Среди 123 обследованных больных с ММ хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) диагност- рована у 20 (16,3%), из них 18 мужчин и 2 женщины.
Средний возраст - 59,0±2,5 лет. У всех в анамнезе отмечалось длительное курение. ИКЧ - 34,2±4,0 пач- ка/лет. Диагноз ХОБЛ 20 пациентам был выставлен до того, как появились первые клинические и лабораторные признаки ММ. Продолжительность ХОБЛ от 5 до 20 лет. В I группе диагностировано 5, во II группе - 13, в III - 2 пациента с ХОБЛ.Основными клиническими проявлениями ХОБЛ были кашель, выделение мокроты (преимущественно слизисто-гнойного или гнойного характера), одышка, потливость, слабость, быстрая утомляемость. Кашель беспокоил пациентов в течение всех суток, но был более выражен по утрам, часто был приступообразного характера. Мокрота была обильной или скудной, слизисто-гнойной или гнойной. Для всех 20 человек была характерна выраженная одышка с участием вспомогательных дыхательных мышц. Большинство пациентов отмечали усиление одышки при физической нагрузке. Основные клинические проявления ХОБЛ у больных ММ приведены в таблице 86. При этом учитывалось, что такие симптомы, как слабость, потливость, повышение температуры тела, утомляемость, одышка могут быть проявлением ММ на поздних этапах опухолевой прогрессии вследствие интоксикации и анемии (II и III группы). Тяжелая одышка развивается у больных с нефрогенным отеком легких. Но на поздних этапах развития ММ в большинстве случаев имеют место и другие признаки прогрессирования опухоли. Характерная эмфизематозная деформация грудной клетки чаще была проявлением ХОБЛ. Но у больных миеломой в III стадии может сформироваться выраженная деформация грудной клетки вследствие остеодеструк- тивного процесса.
Поэтому при диагностике ХОБЛ у таких пациентов в первую очередь следует учитывать наличие кашля с выделением мокроты и аускультативные данные.Для больных ММ I группы (IA, ПАстадии) а также для больных в стадии ремиссии и стабильного плато симптомы опухолевой интоксикации и тяжелая анемия не характерны, поэтому в данных ситуациях одышку, слабость, потливость, повышение температуры тела, утомляемость следует объяснять наличием ХОБЛ.
Обострение бронхообструктивного процесса у многих пациентов ХОБЛ, ассоциированной с ММ, развивалось после проведения цитостатической терапии на фоне гранулоцитопении. В 3 случаях у таких больных после проведения цитостатической терапии (протоколы полихимиотерапии, включающие глюкокортикоиды) диагностировали пневмонию с тяжелым и затяжным течением.
Таблица 86 Основные клинические проявления ХОБЛ у больных ММ
Симптом | Количество больных (n=20) |
Кашель | 20 |
Одышка | 20 |
Выделение мокроты: | 20 |
1. слизисто-гнойная | 13 |
2. гнойная | 7 |
Слабость | 18 |
Потливость | 16 |
Повышение f | 5 |
Быстрая утомляемость | 20 |
Симптомы интоксикации | 10 |
Цианоз | 12 |
Хрипы: | 20 |
1.сухие | 16 |
2. влажные | 9 |
Жесткое дыхание | 13 |
Ослабленное дыхание | 7 |
При обострении ХОБЛ у пациентов ММ оценивали тяжесть обоих заболеваний.
В большинстве случаев ведущими на этот момент были симптомы бронхообструктивного процесса (за исключением больных с почечной недостаточностью). В подобных ситуациях в начале проводили лечение ХОБЛ и только после достижения ремиссии болезни назначали цитостатическую терапию.Диагностическая бронхоскопия была проведена 15 больным с ХОБЛ, протекающей на фоне ММ. У 4 человек был выявлен двухсторонний диффузный эндобронхит I степени, у 6 - II степени и у 5 - III степени.
Средние показатели ФВД, регистрируемые методом спирографии, у больных ХОБЛ и ММ (ЖЕЛ - 53,9±3,0; ОФВ1 - 48,9±3,2; ИВТ - 50±4,5%Д, ПОСвыд - 34,8±4,0; МОС25 - 32,7±3,6; МОС50 - 30,8±2,6; МОС75 - 38,9±2,8 %Д) не имели достоверных различий с показателями 3-й контрольной группы (больные ХОБЛ без сопутствующего гемобластоза).
В соответствии со спирометрической классификацией тяжести ХОБЛ в зависимости от показателей ОФВ1 и ОФВ1/ФЖЕЛ в основной группе диагностировано 9 больных II (среднетяжелой), 7 больных III (тяжелой) и 4 больных IV (крайне тяжелой) стадий, что в процентном соотношении соответствовало больным 3 - й контрольной группы (45, 35 и 20%).
Изучение величины бронхиального сопротивления методом пневмотахографии у больных ХОБЛ, протекающей на фоне ММ, показало значительное увеличение Raw по сравнению с аналогичными показателями в контрольной группе (здоровые) и незначительное увеличение по сравнению с данными больных ХОБЛ без сопутствующего лимфопролиферативного заболевания (таблица 87). Различие показателей величины бронхиального сопротивления у пациентов основной и 3-й контрольной групп объясняется тем, что у больных ММ II и III групп исходно эти показатели несколько выше вследствие специфических бронхолегочных проявлений миеломы и хронической почечной недостаточности (глава 4).
При проведении пикфлоуметрии в среднем в утренние часы показатели ПСВ составляли 46% от должного, в вечернее время 51%. Достоверных разли-
чий показателей ПСВ и ее суточных колебаний у больных основной и 3-й контрольной групп не отмечено.
Таблица 87
Показатели бронхиального сопротивления (см.вод.ст/л/сек) у больных ХОБЛ, ассоциированной с ММ.