<<
>>

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА

Кровохарканье и легочное кровотечение — грозные неспецифи­ческие симптомы различных заболеваний бронхов, легких и сердца.

Кровохарканье — выделение мокроты с кровью в виде прожилок и точечных вкраплений.

Мокрота может быть равномерно окрашена в розово-красный цвет (вид малинового желе), она может быть кровя­нисто-пенистой, ржавого или желто-коричневого цвета.

Кровохарканье в большинстве случаев вызывается диапедезным вы­ходом эритроцитов из кровеносного русла при возрастании давления в сосу­де на фоне повышения проницаемости его стенки или паренхиматозным кровотечением (мелкими кровоизлияниями) при разрыве капилляров.

Легочное кровотечение — выделение (откашливание) чистой, алой, пенистой крови в количестве 5—50 мл и больше. Различают малые (до 100 мл), средние (до 500 мл) и большие, профузные (более 500 мл) легочные кровотечения. Легочное кровотечение обычно обус­ловлено наличием деструктивных процессов в легочной паренхиме, сопровождающихся изъязвлением или разрывом кровеносных сосудов в системе легочной артерии или большого круга кровообращения.

Обильное легочное кровотечение приводит к острой анемии и гипо­волемическому шоку. В то же время кровь, попадая в бронхи здоровых отделов легких, закупоривает их и вызывает развитие обтурационных ателектазов. Вследствие уменьшения объема функционирующей легоч­ной ткани и нарушения соотношения между вентиляцией и кровотоком эти ателектазы приводят к тяжелой прогрессирующей дыхательной не­достаточности. Для таких больных характерны бледность лица, выраже­ние испуга, одышка, частый, слабый пульс, холодный пот. При легочном кровотечении в первый момент кровь в мокроте ярко-красная, алая; на следующий день более темная, позже — коричневая. Откашливание крови может прекратиться сразу, если бронх закупоривается сгустком. При обильных легочных кровотечениях развивается картина острой по­стгеморрагической анемии и коллапса.

При физикальном исследовании определяются булькающие хри­пы в области грудины и среднепузырчатые в легких. В случаях аспи- 134

рации крови, развития аспирационных пневмоний и ателектазов от­мечаются укорочение перкуторного звука и ослабленное дыхание, некоторое ослабление голосового дрожания, шум трения плевры.

Кровохарканье и легочное кровотечение — наиболее частые ос­ложнения заболеваний легких, существенно отягощающие состояние больных, а у 5—15% они становятся причиной летального исхода. Чаще встречаются у больных зрелого возраста (в большинстве случаев средний возраст 50—55 лет).

Наиболее распространенными причинами кровохарканья и ле­гочного кровотечения являются бронхоэктазия, бронхит, абсцесс лег­кого, туберкулез, пневмония, новообразования (рак легкого, аденома бронха), заболевания сердца и сосудов (митральный стеноз, тромбо­эмболия легочной артерии, пороки развития сосудов легких), аутоим­мунные нарушения (гранулематоз Вегенера, синдром Гудпасчера), геморрагические диатезы.

Самой частой причиной кровохарканья среди заболеваний лег­ких нетуберкулезного происхождения следует считать бронхоэкта­зию.

Кровохарканье при бронхоэктазах встречается, по данным раз­личных авторов, у 25—34% больных. При бронхоэктазах (особенно мешотчатых) кровохарканье или легочное кровотечение вызываются разрывом расширенных бронхиальных артерий или изъязвлением их стенки. Вначале больной обнаруживает прожилки крови в мокроте, а через некоторое время возникают обильные кровотечения, которые могут продолжаться несколько дней или недель, постоянно возобнов­ляясь после некоторого перерыва. В результате у больных наблюдается картина постгеморрагической анемии. Подобные приступы кровохар­канья могут в течение нескольких лет повторяться многократно.

Кровохарканье наблюдается главным образом весной и осенью, что связывают с обострением воспалительного процесса. Обильные кровотечения часто наступают после тяжелой физической нагрузки или перегрева. В отдельных случаях у женщин наблюдается взаимо­связь между появлением кровохарканья и менструациями.

При хроническом (особенно геморрагическом) бронхите могут обнаруживаться прожилки крови в мокроте. Однако, кровохарканье практически никогда не достигает степени легочного кровотечения.

Кровохарканье может быть одним из проявлений стрепто-стафи- лококковой пневмонии или пневмонии, вызванной Klebsiella или Pseudomonas. При пневмококковых пневмониях кровохарканье на­блюдается редко. Характерным признаком крупозной пневмонии, хо­тя и не постоянным, является “ржавая” мокрота, в которой имеется

135

примесь не самой крови как таковой, а только эритроцитов. Они до­вольно равномерно распределены в основном стекловидном веществе, часть их лишается гемоглобина, который, подвергаясь изменениям, придает мокроте своеобразный цвет, благодаря чему она получила название “ржавой” (цвет ржавого железа). Такая мокрота имеет очень вязкую консистенцию: если опрокинуть сосуд, в котором она находится, то она из него не выливается.

Кровохарканье и легочное кровотечение в 5—10% случаев ос­ложняет абсцесс легкого. Причиной кровохарканья может быть нару­шение целости дренируемого бронха при прорыве через его стенку гноя из очага деструкции, разрыхление и изъязвление его слизистой оболочки вследствие гнойного воспаления.

Большое диагностическое значение имеют кровохарканье и легочное кровотечение при туберкулезе легких. Более сильному легочному крово­течению обычно предшествуют эпизоды появления прожилок крови в мок­роте. Сильное кровохарканье наступает тогда, когда стенка кровеносного сосуда вовлекается в казеозный процесс, разрушается и изъязвляется. В случаях профузного легочного кровотечения у больных туберкулезом лег­ких, как правило, обнаруживают каверну с мелкими сосудистыми аневриз­мами в ее стенке. Количество отхаркивающей крови может быть незначительным (одна или несколько столовых ложек) или же иногда весьма значительным, достигая 500—1000 мл. Кровь ярко-красного цвета, обыкновенно довольно сильно пенится, лишь немного свернута и до изве­стной степени смешана с прочими составными частями мокроты.

После того как первоначальное сильное кровохарканье прекратилось, мокрота обычно еще в течение нескольких дней содержит примесь крови. Могут также наблюдаться и повторяющиеся более или менее сильные легочные кровотечения. Иногда кровохарканье наступает совершенно внезапно (не­редко ночью) без всякого повода, в ряде случаев оно связано с физическим усилием, сильными приступами кашля, натуживанием при испражнении, волнении и т.п. Многие туберкулезные больные при наличии кровохар­канья проявляют почти характерную для этой болезни беспечность, тогда как кровохарканье, особенно на фоне повышения температуры тела, явля­ется неблагоприятным прогностическим признаком, свидетельствующим о резком прогрессировании туберкулезного процесса.

Кровохарканье — сравнительно поздний симптом рака легкого и свидетельствует о деструктивных изменениях в самой опухоли. Легоч­ные кровохарканья встречаются редко, обычно бывают терминальны­ми и связаны с изъязвлением крупного сосуда.

Кровохарканье при раке легкого иногда отличается от кровохар­канья другого происхождения наличием комочков старой крови, образу-

ющихся вследствие медленного накопления крови в просвете бронха при микрокровотечениях. Особенно характерно упорное кровохар­канье, которое и служит причиной первого обращения больного к врачу.

При аденоме бронха кровохарканье и даже профузное кровотечение часто возникают вследствие значительной васкуляризации опухоли.

Кровохарканье и легочное кровотечение часто осложняют заболева­ния органов кровообращения. Кровохарканье при митральном стенозе от­мечается у 10—20% больных и связано с застоем крови в легочных венах и в системе бронхиальных артерий, что приводит к разрыву легочных вен или капилляров. Кровавая мокрота при геморрагическом инфаркте легкого отличается от чистой крови своей вязкой и слизистой консистенцией, так

как представляет смесь кро

►ви со слизистым экссудатом.

Кровохарканье может быть важным симптомом васкулита сосу­дов легких — одного из клинических проявлений системных диффуз­ных заболеваний соединительной ткани, в особенности системной красной волчанки. При синдроме Гудпасчера кровохарканье возника­ет в результате разрушения базальной мембраны капилляров альвеол антимембранными антителами.

Примерно у 1 / 3 больных кровохарканье проходит бесследно. Ле­гочное кровотечение редко бывает таким обильным, чтобы непосред­ственно угрожать жизни больного. Чаще всего в тяжелых случаях внезапная смерть вызывается асфиксией в результате закупорки сгу­стками крови воздухоносных путей при одновременном спастическом сокращении бронхов.

Определение места нахождения источника кровотечения в дыха­тельных путях является главным этапом в диагностике кровохарканья и легочного кровотечения.

Врачу следует всегда самому исследовать мокроту на примесь крови, а не полагаться на показания больного, так как возможны ошибки в ту или другую сторону. Необходимо прежде всего исключить кровотечение из носоглотки или желудочно-кишечного тракта, по­скольку оно может быть принято за кровохарканье, особенно у детей. Носовое кровотечение может не ощущатьсябольным, кровь из полости носа аспирируется, а затем откашливается. Следует помнить, что ис­точник “кровохарканья11 может находиться под зубными протезами (кровоточащие участки десны), в гортани (не обнаруживаемые при осмотре полости рта опухоли гортани). Иногда ошибочно за кровохар­канье принимают мокроту красного цвета, которую откашливают больные бронхитом или пневмонией, инфицированные некоторыми штаммами Serratia marcescens (они продуцируют красный пигмент). В

10. Зак. 5414

случае абсцесса амебной природы больные выделяют мокроту темно- коричневого цвета, которая также может напоминать кровохарканье.

В ряде случаев весьма сложно отличить кровохарканье и крово­течение из пищевода или желудка от легочного, особенно, если учесть, что последнее не всегда сопровождается кашлем. Дифференциально­диагностическим критерием в данном случае служит то, что легочная кровь, не свернувшаяся и пенистая в результате смешивания ее с воздухом, имеет ярко-красный цвет. Кровь из желудка обычно бывает темного, почти черного цвета в результате действия на нее желудоч­ного сока, в ней могут быть сгустки свернувшейся крови.

Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода начинается внезапно, без видимых причин, и носит профузный характер. Для диаг­ностики важно исследовать рельеф слизистой оболочки пищевода, а также выявить симптомы цирроза печени. Уточняется диагноз бронхоскопиче­ским и рентгенотомографическим методами исследования, что особенно важно в случаях предполагаемого оперативного вмешательства.

Возможности и выбор методики бронхоскопии при выявлении источника кровотечения зависят от объема кровопотери. При крово- харканьи и умеренном легочном кровотечении наиболее результатив­на бронхофиброскопия на фоне продолжающегося кровохарканья. В случае массивного легочного кровотечения бронхоскопию можно про­извести в ближайшие сутки после его остановки.

Бронхологическая диагностика часто требует применения мето­дик, обеспечивающих получение материала из периферических отде­лов легких (чрезбронхиальная периферическая щипцовая и щеточная биопсия, субсегментарный бронхоальвеолярный лаваж).

При подозрении, что источник кровотечения находится в пище­воде или желудке, показаны эзофагофиброскопия и контрастное рен­тгенологическое исследование.

К сожалению, даже после тщательного исследования от 5 до 15% случаев кровохарканья и легочных кровотечений остаются без уста­новленной локализации.

<< | >>
Источник: Милькаманович В. К.. Диагностика и лечение болезней органов дыхания: Прак. рук. — Мн.,1997. — 360 с.. 1997

Еще по теме ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА:

  1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛИНИКА И ТЕЧЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
  2. Клиника и диагностика
  3. Клиника и диагностика
  4. Клиника и диагностика
  5. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ И ДИАГНОСТИКА
  6. КЛИНИКА И ДИАГНОСТИКА
  7. Клиника и диагностика
  8. Клиника и диагностика
  9. Клиника и диагностика
  10. Клиника и диагностика