<<
>>

ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Для оказания неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы применяют три основные группы препаратов: ингаляционные р2-агонисты короткого действия (син.: [32-адреномиметики, симпатомиметики) - препараты первого выбора; метилксантины — препараты второго выбора; антихолинергические средства (М- холинолитики) - препараты последнего выбора.

Ингаляционные Р2-агоиисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол) быстро устраняют острый бронхоспазм и сопровождающие его симптомы. Они наиболее эффективны при купировании острого бронхоспазма. Указанные препараты оказывают бронхорасширяющий эффект, усиливают мукоцилиарный клиренс, уменьшают проницаемость сосудистой стенки. Кроме того, они блокируют высвобождение медиаторов воспаления из тучных клеток. Расслабление гладкой мускулатуры бронхов происходит из-за активации аденилатциклазы и повышения продукции в мышечных клетках циклического аденозинмонофосфата.

Предпочтительный путь введения р2-агонистов быстрого действия - ингаляционный. Начало действия наступает через 1­3 мин., максимум через 15 мин. Из короткодействующих [32-агонистов используются фенотерол (беротек), сальбутамол и комбинированный препарат: фенотерол+ипратропиума бромид (беродуал). Препаратом выбора является сальбутамол. По сравнению с другими препаратами этой группы он оказывает минимальный стимулирующий эффект на адренорецепторы миокарда и обладает менее выраженным положительным хроно- и инотропным действием.

Пероральные р2-агонисты короткого действия могут быть

использованы у больных только при невозможности ингаляционной терапии. Но следует помнить, что при их применении резко возрастает риск системных нежелательных эффектов, особенно со стороны сердечно-сосудистой системы (тахикардия, аритмии и др.).

Метилксавтивы короткого действия. По своей бронхолитической активности уступают ^-агонистам короткого действия.

Основные препараты этой группы - метилксантины короткого действия. Показания для их применения при приступе бронхиальной астмы: отсутствие ингаляционных р2-агонистов быстрого действия или средств их доставки, тяжелый приступ бронхиальной астмы, резистентный к терапии р2-агонистами. Существенный недостаток метилксантинов - узкое «терапевтическое окно» и потенциальный риск летального исхода при передозировке. Клинические эффекты теофиллина зависят от его концентрации в сыворотке крови (мкг/мл): 20 - тошнота и рвота, >25 - аритмии сердца, >30 - судороги. Максимальные дозы теофиллина, которые допустимы без контроля концентрации его в сыворотке крови: у детей до 12 лет - 20 мг/кг/сут, у подростков 12-16 лет - 18 мг/кг/сут, в возрасте 16 лет и старше - 13 мг/ кг/сут (900 мг/сут). При возникновении симптомов токсического действия теофиллина в указанных дозах (индивидуальная непереносимость) или необходимости дальнейшего увеличения дозы из-за недостаточного терапевтического эффекта обязателен контроль концентрации теофиллина в плазме крови. Следует помнить, что при концентрации его в крови более 20 мкг/мл значительного усиления терапевтического действия не наблюдается, но существенно возрастает риск побочных и токсических нежелательных эффектов.

При тяжелом приступе бронхиальной астмы, астматическом состоянии и асфиксическом синдроме эуфиллин (содержание теофиллина около 80%) вводят внутривенно в нагрузочной дозе 5 мг/кг массы тела в течение 20-30 мин. В последующем эуфиллин можно вводить в виде непрерывной инфузии в дозе 0,6-1 мг/кг/ч или дробно в соответствующих дозах каждые 4-5 ч.

При одновременном применении теофиллина и симпатомиметиков происходит взаимное усиление их действия. Их побочные реакции также схожи.

Препаратами последнего выбора при оказании неотложной помощи больным бронхиальной астмой являются антихолинергические средства (М-холинолитики). Основной М- холинолитик, применяемый в практике - ипратропий бромид. Эффект дилатации бронхов менее мощный по сравнению с ингаляционными р2-агонистами быстрого действия.

В связи с этим для эффективного купирования бронхоспазма необходимо применение высоких доз антихолинергических препаратов. Максимальный эффект М-холинолитиков достигается обычно через 30-60 мин. В некоторых случаях после ингаляции возможны парадоксальная бронхоконстрикция (обусловлена бензалкония хлоридом дозированного аэрозоля, устранен из раствора для небулайзера), сухость во рту. М-холинолитики потенцируют бронхорасширяющий эффект ингаляционных р2-агонистов и метилксантинов. Препарат комбинированного действия фенотерол/ипратропиум начинает действовать через 5-15 мин.; его бронхолитический эффект продолжается 6-8 ч.

Объем медикаментозной терапии зависит от тяжести приступа бронхиальной астмы. Необходимо учитывать, что пациент с тяжелым приступом астмы имеет ограниченную способность к ингаляции. Для успешной ингаляционной терапии необходимо использовать спейсеры и небулайзеры.

Показаниями для госпитализации больных БА служат:

- тяжелое обострение астмы;

- отсутствие ответа на бронходилатационную терапию в течение 1-2 ч;

- наличие факторов риска смерти от бронхиальной астмы;

- угроза остановки дыхания;

- неблагоприятные бытовые условия.

Выделяют группу больных с повышенным риском смерти от астмы. В эту группу входят:

1. Принимающие или недавно прекратившие менее 6 месяцев назад прием системных кортикостероидов (тяжелое течение

. болезни).

2. Лечившиеся в отделении интенсивной терапии в течение последнего года (60% в течение года опять попадает в больницу, 25-41% после статуса погибает в течение

последующих 9 лет, а риск повторной интубации возрастает в 19 раз).

3. Больные с психическими заболеваниями или психологическими проблемами, низким социальным, культурным, экономическим уровнем.

4. Подростки (15-25 лет) и пожилые люди (старше 55 лет), особенно с паникой и страхом во время приступа.

5. Не выполняющие назначения врача.

6. Постоянно принимающие более трех медикаментов по поводу астмы (тяжелое течение).

7. Допускающие погрешности в приеме кортикостероидов.

8. Сочетание астмы с диабетом, эпилепсией.

9. Больные с внезапным и бурным характером приступов (приступы II типа).

10. Часто и бесконтрольно принимающие Р--гггонисты (более одной упаковки в месяц), особенно без параллельного приема ингаляционных кортикостероидов.

При легком приступе бронхиальной астмы обычно эффективна однократная ингаляция рз-агониста (1-2 ингаляционные дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или возрастная доза через небулайзер). Обязательно нужно обеспечить доступ свежего воздуха. При отсутствии возможностей для аэрозольтерапии как альтернативу можно использовать прием р2-агониста короткого действия в таблетках или сиропе в возрастной дозе. В случае необходимости рекомендуется продолжить ингаляции или пероральный прием бронхолитика в течение 1 -2 суток с интервалом 3-4 ч.

При приступе средней тяжести оказание помощи начинают с ингаляции (^-агониста: 1-2 дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или в возрастной дозе через небулайзер (до трех раз каждые 20 мин. в течение первого часа). Обеспечить доступ свежего воздуха. Менее эффективен прием внутрь (І2-агонистов короткого действия. При сохранении персистирующей бронхиальной обструкции необходимо продолжить ингаляции р2-агониста в течение нескольких суток с интервалом 3-4 ч. Если пациент получал базисную противовоспалительную терапию ингаляционными кортикостероидами, суточная доза препарата увеличивается на 25­50% сроком на 7-10 дней.

При тяжелом приступе бронхиальной астмы проводится

оксигенотерапия для поддержания адекватного уровня. Кислород может подаваться при помощи носовых канюль, маски, кислородной палатки.

Медикаментозная терапия включает повторное ингалирование агониста по 1-2 ингаляционных дозы из дозирующего аэрозольного ингалятора или в высшей возрастной дозе через небулайзер (оптимально в сочетании с М-холинолитиком) трехкратно с интервалом 20 мин. в течение первого часа.

При отсутствии эффекта в течение часа с момента начала оказания помощи или усилении обструкции на фоне терапии, а также при указаниях в анамнезе на недавнюю терапию системными глюкокортикостероидами вводят внутривенно или дают перорально преднизолон 1-2 мг/кг массы тела (или метилпреднизолон в эквивалентной дозе).

Системные глюкокортикостероиды начинают действовать через 4-6 ч, но они предотвращают прогрессирование обострения, повышают чувствительность (І2-рецепторов к их агонистам, предупреждают ранний рецидив после оказания неотложной помощи. Предпочтительная пероральная терапия системными глюкокортикостероидами, так как она не уступает по эффективности внутривенному введению гормонов.

После введения преднизолона ингаляции р2-агониста и М- холинолитика продолжают каждый час или непрерывно путем небулизации в соответствующих дозах до отчетливого клинического улучшения.

Наряду с ингаляциями р2-агонистами каждые 4-6 ч вводят глюкокортикостероид (доза по преднизолону 1-2 мг/кг массы тела). Суточная доза системных глюкокортикостероидов по преднизолону может составлять в тяжелых случаях 8-10 мг/кг массы, при угрозе остановки дыхания разовая доза может достигать 6-8 мг/кг массы тела.

Дополнительно, при необходимости, вводят эуфиллин в нагрузочной разовой дозе 5 мг/кг массы тела внутривенно в течение 20 мин с последующим титрованием в дозе 0,6 1 мг/кг/ч или в эквивалентных дозах каждые 4-6 ч.

При отсутствии эффекта ежечасной ингаляционной терапии (β2- агониста и внутривенного введения эуфиллина на фоне повторного введения глюкокортикостероидов р2-агонисты (тербуталин,

адреналин) вводят парентерально.

При улучшении состояния пациента необходимо продолжить ингаляционную терапию (Вг-агонистом можно в сочетании с М- холинолитиком) каждые 4-6 ч в течение 7-10 дней. Параллельно в течение 3-5 дней продолжают лечение глюкортикостероидами внутрь. При коротком (3-5 дней) курсе терапии системными глюкокортикостероидами не требуется их постепенная отмена.

При ухудшении состояния пациента, угрозе или остановке дыхания, асфиксическом синдроме показана интубация трахеи и перевод пациента на искусственную вентиляцию легких (ИВЛ).

Показаниями для ИВЛ являются: 1) апноэ на высоте приступа; 2) прогрессирование астматического статуса, несмотря на интенсивную терапию (увеличение раС02, подтвержденное в динамике); 3) нарастание симптомов гипоксического поражения центральной нервной системы, кома; 4) усиливающееся утомление и истощение дыхательной мускулатуры; 5) прогрессирование гипоксемии (р80г артериальной крови менее 60 мм рт. ст. при максимальной концентрации кислорода во вдыхаемом газе).

При асфиксическом синдроме и тяжелых приступах, купировавшихся высокими дозами преднизолона (8-10 мг/кг/сут), его необходимо назначить коротким курсом внутрь, на последующие 3­10 дней: детям старше 5 лет - 20-60 мг/сут с последующим постепенным снижением дозы и переходом на ингаляционные кортикостероиды.

После купирования тяжелого приступа бронхиальной астмы базисная терапия ингаляционными кортикостероидами, которую получал пациент ранее, усиливается за счет увеличения суточной дозы (на 50%) сроком на 7-10 дней.

При тяжелом приступе бронхиальной астмы необходима регидратационная терапия в режиме гемодилюции под контролем гематокрита вследствие уменьшения приема жидкости больным и увеличения ее потерь в связи с тахипноэ. В качестве базисных растворов при проведении инфузионной терапии можно рекомендовать изотонический раствор хлорида натрия и 5% раствор глюкозы в соотношении 1:1. Скорость инфузии обычно составляет 12-14 кап/мин, а длительность в зависимости от объема вводимой жидкости - 3-6 ч.

В исключительных случаях при отсутствии эффекта от

медикаментозной терапии при тяжелом приступе бронхиальной астмы может возникнуть необходимость в поднаркозной бронхоскопии, а также в применении плазмафереза, гемосорбции.

Купирование приступов возможно с применением небулайзерной терапии. Небулайзерная терапия проводится с помощью специального прибора небулайзера, состоящего из самого небулайзера (распылителя) и компрессора, создающего поток воздуха не менее 4 л/мин и частицы аэрозоля размером 2-5 мкм.

Для небулайзерной терапии используются специальные растворы препаратов различных групп (табл.). Можно сочетать в одной ингаляции бронхолитики и глюкокортикостероиды.

Тактика небулайзерной терапии в зависимости от тяжести приступа бронхиальной астмы

Тяжесть приступа Легкий Средней тяжести Тяжелый
Частота ингаляции через небулайзер Однократная в возрастной разовой дозе Повторные в возрастной разовой дозе каждые 20 мин в течение первого часа Повторные в возрастной разовой дозе каждые 20 мин. в течение часа или непрерывная небулизация в сочетании с системными кортикостероидами или ингаляционным кортикостероидом через небулайзер
При недостаточном эффекте Повторная ингаляция в возрастной разовой дозе Добавить системный стероид или ингаляционный стероид через

небулайзер

Внутривенная инфузия эуфиллина

Антибактериальная терапия показана после купирования приступа бронхиальной астмы при наличии воспалительной инфильтрации в легких, проградиентном течении астмы^ положительном С-реактивном белке.

Ингаляционная терапия муколитическими препаратами в период приступа астмы не показана, так как они могут усилить кашель й обструкцию дыхательных путей.

В период приступа категорически противопоказаны седативные средства. Они изменяют клиническую картину болезни, что может привести к неправильной оценке симптомов. Кроме того, некоторые седативные препараты могут угнетать дыхание.

Нетрадиционные методы лечения

К нетрадиционным методам лечения БА относят методы, основанные на использовании в лечебных целях естественных природных факторов и способностей человеческого организма к самоисцелению.

Методы нетрадиционного лечения могут быть разделены на 4 группы (Г.Б. Федосеев, 1996):

1. Элиминационная терапия (разгрузочная диетическая терапия, эфферентная терапия, постуральный дренаж).

2. Тренирующая терапия (лечебная физкультура, носовая дыхательная гимнастика, дыхание с сопротивлением, дыхание через дозируемое дыхательное мертвое пространство, волевая ликвидация глубокого дыхания, биоуправление дыхания с обратной связью по электроэнцефалограмме, гипобаротерапия и гипербаротерапия, нормобарическая гипооксигенация, классическая китайская терапия, су-джок терапия, КВЧ-терапия, лечение вакцинацией, методы психотерапевтического воздействия).

3. Фитотерапия (лечение травами, аэрофитотерапия).

4. Комбинированные методы воздействия (горноклиматическое лечение, спелеотерапия, галотерапия, УФО аутокрови, лазеротерапия, массаж, термотерапия, аюрведическая медицина, санаторно­курортное лечение).

У некоторых пациентов эти методы весьма популярны, хотя их эффективность не доказана. Кроме того, лечение нетрадиционными методами обычно сопряжено со значительными материальными затратами со стороны больного, которые далеко не всегда оправданы. Поэтому целесообразность нетрадиционных методов лечения, с точки зрения соотношения стоимость/эффективность, весьма сомнительна.

Пациент должен твердо знать, что если он решился на лечение нетрадиционными методами, не следует прекращать обычную терапию. В противном случае возможны тяжелые жизнеугрожающие обострения БА.

Профилактика БА

Профилактика БА рассматривается как система мер медицинского и немедицинского характера, направленная на предупреждение, снижение риска ее развития, предотвращение или замедление прогрессирования астмы, уменьшение неблагоприятных исходов болезни (Трофимов В.И., 2005). Всемирной организацией аллергии рассматриваются три уровня профилактики БА: первичная, вторичная и третичная.

Первичная профилактика — это комплекс медицинских и немедицинских мероприятий, направленных на предупреждение заболевания, общих для всех групп населения. Первичная профилактика проводится преимущественно в пренатальном и постнатальном периодах, направлена на предотвращение образования IgE-антител и состоит из следующих мероприятий:

— исключение активного и пассивного курения во время беременности, присутствия беременных в задымленных помещениях;

— исключение воздействия на беременную аллергенов и ирритантов на рабочем месте;

— обязательное грудное вскармливание детей до 4-6 месяцев;

— уменьшение действия домашних поллютантов на детей с высоким риском атопии в первые годы жизни (домашняя пыль, животные, тараканы).

Вторичная профилактика - комплекс медицинских, социальных, санитарно-гигиенических, психологических и иных мер, направленных на раннее выявление и предупреждение обострений, осложнений и хронизации астмы и аллергии, ограничений жизнедеятельности, вызывающих дезадаптацию больных в обществе, снижение трудоспособности, в том числе инвалидизации и преждевременной смертности от астмы и аллергии.

Вторичная профилактика проводится после того как произошла сенсибилизация к аллергену. Она направлена на прекращение контакта с причинно-значимыми аллергенами и сочетается с АСИТ и превентивной фармакотерапией.

Третичная профилактика (синоним - реабилитация) - комплекс психологических, педагогических, социальных мероприятий, направленных на устранение или компенсацию ограничений жизнедеятельности, восстановление утраченных функций с целью

возможно более полного восстановления социального и профессионального статуса. Третичная профилактика предполагает правильное лечение имеющейся астмы и аллергии и совпадает с лечебно-реабилитационными программами.

Вакцинация может рассматриваться как одно из возможных направлений профилактики. Выделяются следующие целевые группы для проведения вакцинации:

- лица старше 50 лет;

- лица, проживающие в домах длительного ухода для престарелых;

- взрослые и дети, страдающие хроническими бронхолегочными и сердечно-сосудистыми заболеваниями;

- взрослые и дети, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находившиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммуносупрессии;

- дети и подростки, получающие длительную терапию аспирином;

- женщины во 2-3 триместрах беременности;

- врачи, медсестры и другой медперсонал больниц и амбулаторных учреждений;

- сотрудники отделений сестринского ухода;

- члены семей, входящих в группу риска;

- медработники, осуществляющие уход на дому за лицами, входящими в группы риска.

Противогриппозная вакцинация должна проводиться ежегодно. Высокая степень очистки вакцин сделала реакции на них менее частыми.

4

<< | >>
Источник: Клиническая пульмонология : пособие для студентов лечебного, педиатрического факультетов, врачей-интернов, клинических ординаторов / Т.А. Виноградова. - Гродно : ГрГМУ,2011. - 192 с.. 2011

Еще по теме ОКАЗАНИЕ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ:

  1. Неотложная помощь
  2. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ дн
  3. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРИСТУПЕ ЭКЛАМПСИИ
  4. Неотложная помощь при кровохарканье и легочном кровотечении
  5. Виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациенту с сахарным диабетом
  6. Основополагающие документы порядка оказания медицинской помощи
  7. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПРИСТУПАХ УДУШЬЯ И АСТМАТИЧЕСКОМ СТАТУСЕ
  8. Оказание помощи в условиях катастроф
  9. Религиозные ограничения на объем и способ оказания медицинской помощи
  10. ВИЧ и этика оказания помощи при родовспоможении и умирании
  11. Социологическая оценка условий оказания пульмонологической помощи в системе первичного звена здравоохранения
  12. Этико-психологические проблемы оказания помощи населению в условиях катастроф
  13. Эпидемиологический анализ заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи
  14. Основные принципы оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) пациентам с установленным диагнозом COVID-19