Общие принципы диагностики ИБЛ
Диагностический алгоритм при подозрении на ИБЛ (Е.И. Шмелёв, 2003):
1. Тщательный анализ анамнеза и клинической симптоматики заболевания.
2. Проведение компьютерной томографии.
3. Исследование биопсийного материала.
Значение методов визуализации для диагностики и динамического наблюдения ИБЛ по мере их совершенствования все более возрастает.
Выявление при традиционной обзорной рентгенографии грудной клетки двусторонних сетчатых или линейных инфильтратов, преимущественно расположенных в базальных отделах легких, позволяет заподозрить ИИП. Однако у 2-10% больных гистологически доказанным ИИП сохраняется нормальная рентгенографическая картина грудной клетки. Рентгенография полезна также для диагностики осложнений ИБЛ (в частности, пневмоторакса и плеврального выпота).
Рентгенологическая картина на разных этапах заболевания имеет свои особенности. На ранних этапах развития заболевания может наблюдаться лишь некоторое уменьшение объема легочных полей и снижение их прозрачности по типу «матового стекла». В дальнейшем рентгенологически выявляют дополнительные элементы легочного рисунка, утрату их четкости, потерю структурности корней, субплевральные реакции, перегородочные линии (линии Керли), сетчатую деформацию рисунка. Эти рентгенологические изменения частично обратимы: при правильном лечении они могут уменьшаться.
По мере прогрессирования заболевания фиброзная перестройка легочного рисунка становится более выраженной, а изменения – распространенными, образуя мелкопузырчатые вздутия, рентгенологически проявляющиеся крупноячеистой деформацией легочного рисунка и формированием «сотового» легкого. Рентгенологическая картина при ИИП может коррелировать с гистопатологическими изменениями, однако такая связь существует лишь при наличии признаков «сотового» легкого.
Более ценную информацию можно получить при помощи рентгенологической компьютерной томографии (КТ).
Изменения на КТ отражают морфологические проявления ИИП: узелковые тени соответствуют фиброзу, а симптом «матового стекла» – клеточной инфильтрации. Симптом «матового стекла» развивается только при минимальном утолщении альвеолярных стенок и интерстиция или частичном заполнении альвеол клетками, жидкостью, аморфным материалом. Поэтому данные КТ имеют прогностическое значение: более благоприятно выявление только симптома «матового стекла» (поскольку при этом более эффективны стероиды); хуже прогноз при смешанных изменениях; наименее благоприятный прогноз при выявлении только узелковых теней. КТ является единственным методом, позволяющим оценить при ИИП выраженность эмфиземы и разграничить ее с кистозными изменениями, характеризующими «сотовое» легкое.В настоящее время ведущее значение приобрела модификация компьютерной томографии с высокой разрешающей способностью (КТВР) – спиральная КТ, позволяющая, при наличии соответствующих клинических данных, не только диагностировать ИБЛ, но и уточнять его вариант. Чувствительность КТВР для диагностики отдельных клинических форм ИБЛ составляет 85-90 %. При этом основным изменением оказывается сетчатое затемнение интерстициального легочного рисунка в базальных отделах (гистологически соответствующее участкам неравномерного фиброзирования), в ряде случаев сочетающееся с субплевральным формированием «сотового» легкого (иными словами, кист диаметром 2-4 мм). Симптом «матового стекла» может сочетаться с умеренно выраженным интерстициальным фиброзом, и их не следует отождествлять с обратимым воспалением легочной ткани.
Функция внешнего дыхания (ФВД) при большинстве ИБЛ показывает уменьшение легочных объемов (рестриктивные изменения) и снижение диффузионной способности газов. Из показателей дыхания наибольшее значение отводят жизненной емкости легких (ЖЕЛ), поскольку она непосредственно связана с объемом поражения легочной ткани и отличается хорошей воспроизводимостью. Клинически значимым считают снижение ЖЕЛ на 10-15 %.
В целом, ФВД при ИБЛ имеет значение для оценки течения заболевания, эффективности лечения и определения прогноза, однако ФВД не позволяет оценить выраженность воспаления.
Применение нагрузочных дыхательных проб при ИБЛ нецелесообразно.Радиоизотопное сканирование с 67Ga, который селективно поглощается активированными макрофагами, также позволяет визуализировать воспаление ткани легких. Несмотря на это, диагностическое значение этого метода при ИИП невелико, и в настоящее время он не рекомендуется к повсеместному применению.
Для оценки прогноза ИБЛ большое значение имеет поражение других органов и систем, прежде всего системы кровообращения. Установлено, что при ИБЛ дыхательная недостаточность I степени сопровождается гиперкинетическим типом кровообращения без нарушения функции сердца, II степени – нарушением функции левого желудочка и эукинетическим типом кровообращения, III степени – гипокинетическим кровообращением c выраженными изменениями левого желудочка сердца и развитием недостаточности кровообращения.
Бронхоальвеолярный лаваж не позволяет диагностировать вариант ИБЛ. Относительно специфичным считается выявление нейтрофилеза в лаважной жидкости; однако этот показатель недостаточно стабильный и специфичный, чтобы использовать его для диагностики.
Из лабораторных показателей чаще всего выявляется ускорение СОЭ, в то время как уровни гемоглобина и лейкоцитов обычно нормальные. Описаны также гипергаммаглобулинемия, выявление антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, увеличение уровней циркулирующих иммунных комплексов и С-реактивного белка, хотя все эти признаки необлигатны и неспецифичны. В крови часто отмечается дыхательный алкалоз.
В 1968 г описано увеличение сывороточного уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) при ИИП и показана возможность мониторинга активности заболевания по этому параметру. Впоследствии выявлено, что уровень ЛДГ коррелирует с тяжестью заболевания и эффективностью лечения. ЛДГ могут выделять большинство клеток воспаления, и уровень этого фермента может служить маркером активности воспаления и при других заболеваниях легких.
Недавно показано, что при ИИП и экзогенном аллергическом альвеолите активность и тяжесть воспалительного процесса коррелируют с повышением уровня муцина 3EG5, который может использоваться в качестве скринингового прогностического показателя.
Однако в качестве такого маркера ранее были испытаны другие муцины (также секретируемые пневмоцитами II типа и попадающие в кровь, в основном, благодаря неспецифическому повышению проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны) и выявлена их неабсолютная диагностическая специфичность; возможно, предлагаемый маркер окажется более полезным для диагностики обострения процесса.«Золотым стандартом» диагностики ИБЛ считается морфологическое исследование биоптата ткани легких. Специфичность КТВР по сравнению с морфологическим исследованием составляет 88 %. При этом критериями диагноза ИИП могут служить:
1. неравномерное утолщение междольковых перегородок;
2. утолщение или неравномерный просвет интерстиция внутри долек;
3. визуализируемые внутридольковые бронхиолы;
4. «сотовое» легкое;
5. тракционные бронхоэктазы.
Трансбронхиальная биопсия легких (ТББЛ) позволяет получить только мелкие образцы ткани легких, поэтому ее значение, в основном, сводится к возможности исключить специфические варианты ИБЛ – гранулематозы (саркоидоз, экзогенный аллергический альвеолит), лимфому, инфекции и др.. Однако даже выявление интерстициального воспаления и фиброза в биоптате при ТББЛ недостаточно специфично для диагностирования ИИП (38 %) по сравнению с результатами открытой биопсии легких (92 %).
Таким образом, морфологическая верификация ИИП, а во многих случаях и других ИБЛ, требует проведения открытой биопсии легких при торакотомии или торакоскопии. В последние годы наибольшее распространение получила торакоскопическая биопсия под видеоконтролем.
Несмотря на общепризнанную значимость, морфологическую верификацию диагноза ИИП и некоторых других ИБЛ проводят нечасто: по данным крупных исследований, в 40-51 % случаев. Критерием отбора для биопсии при этом обычно оказываются более молодой возраст больных, относительная сохранность ФВД, нетипичные проявления заболевания. Чаще всего диагностика проводится на основании клинических данных, рентгенологических изменений, особенно КТ, в сочетании с выявлением при исследовании ФВД рестриктивных изменений.
Еще по теме Общие принципы диагностики ИБЛ:
- ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
- Общие принципы диагностики ВУИ (клинико-лабораторный мониторинг)
- Общие принципы антимикробной терапии пневмонии
- Глава 6 СОВРЕМЕННЫЕ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТРАНСФУЗИОННЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ
- ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА
- ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ МОЛЕКУЛЯРНОГЕНЕТИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИСМП.
- 9.3 Особенности эвакуационных мероприятий и общие принципы госпитализации больных или лиц с подозрением на COVID-19
- ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПРОТОЗОЙНЫХ ИНФЕКЦИЙ
- Общая характеристика клинической картины ИБЛ
- Лекция 22 Общая вирусология. Принципы диагностики, специфической профилактики и терапии вирусных инфекций. Противовирусный иммунитет.
- Общие положения