<<
>>

Общие принципы диагностики ИБЛ

Диагностический алгоритм при подозрении на ИБЛ (Е.И. Шмелёв, 2003):

1. Тщательный анализ анамнеза и клинической симптоматики заболевания.

2. Проведение компьютерной томографии.

3. Исследование биопсийного материала.

Значение методов визуализации для диагностики и динамического наблюдения ИБЛ по мере их совершенствования все более возрастает.

Выявление при традиционной обзорной рентгенографии грудной клетки двусторонних сетчатых или линейных инфильтратов, преимущественно расположенных в базальных отделах легких, позволяет заподозрить ИИП. Однако у 2-10% больных гистологически доказанным ИИП сохраняется нормальная рентгенографическая картина грудной клетки. Рентгенография полезна также для диагностики осложнений ИБЛ (в частности, пневмоторакса и плеврального выпота).

Рентгенологическая картина на разных этапах заболевания имеет свои особенности. На ранних этапах развития заболевания может наблюдаться лишь некоторое уменьшение объема легочных полей и снижение их прозрачности по типу «матового стекла». В дальнейшем рентгенологически выявляют дополнительные элементы легочного рисунка, утрату их четкости, потерю структурности корней, субплевральные реакции, перегородочные линии (линии Керли), сетчатую деформацию рисунка. Эти рентгенологические изменения частично обратимы: при правильном лечении они могут уменьшаться.

По мере прогрессирования заболевания фиброзная перестройка легочного рисунка становится более выраженной, а изменения – распространенными, образуя мелкопузырчатые вздутия, рентгенологически проявляющиеся крупноячеистой деформацией легочного рисунка и формированием «сотового» легкого. Рентгенологическая картина при ИИП может коррелировать с гистопатологическими изменениями, однако такая связь существует лишь при наличии признаков «сотового» легкого.

Более ценную информацию можно получить при помощи рентгенологической компьютерной томографии (КТ).

Изменения на КТ отражают морфологические проявления ИИП: узелковые тени соответствуют фиброзу, а симптом «матового стекла» – клеточной инфильтрации. Симптом «матового стекла» развивается только при минимальном утолщении альвеолярных стенок и интерстиция или частичном заполнении альвеол клетками, жидкостью, аморфным материалом. Поэтому данные КТ имеют прогностическое значение: более благоприятно выявление только симптома «матового стекла» (поскольку при этом более эффективны стероиды); хуже прогноз при смешанных изменениях; наименее благоприятный прогноз при выявлении только узелковых теней. КТ является единственным методом, позволяющим оценить при ИИП выраженность эмфиземы и разграничить ее с кистозными изменениями, характеризующими «сотовое» легкое.

В настоящее время ведущее значение приобрела модификация компьютерной томографии с высокой разрешающей способностью (КТВР) – спиральная КТ, позволяющая, при наличии соответствующих клинических данных, не только диагностировать ИБЛ, но и уточнять его вариант. Чувствительность КТВР для диагностики отдельных клинических форм ИБЛ составляет 85-90 %. При этом основным изменением оказывается сетчатое затемнение интерстициального легочного рисунка в базальных отделах (гистологически соответствующее участкам неравномерного фиброзирования), в ряде случаев сочетающееся с субплевральным формированием «сотового» легкого (иными словами, кист диаметром 2-4 мм). Симптом «матового стекла» может сочетаться с умеренно выраженным интерстициальным фиброзом, и их не следует отождествлять с обратимым воспалением легочной ткани.

Функция внешнего дыхания (ФВД) при большинстве ИБЛ показывает уменьшение легочных объемов (рестриктивные изменения) и снижение диффузионной способности газов. Из показателей дыхания наибольшее значение отводят жизненной емкости легких (ЖЕЛ), поскольку она непосредственно связана с объемом поражения легочной ткани и отличается хорошей воспроизводимостью. Клинически значимым считают снижение ЖЕЛ на 10-15 %.

В целом, ФВД при ИБЛ имеет значение для оценки течения заболевания, эффективности лечения и определения прогноза, однако ФВД не позволяет оценить выраженность воспаления.

Применение нагрузочных дыхательных проб при ИБЛ нецелесообразно.

Радиоизотопное сканирование с 67Ga, который селективно поглощается активированными макрофагами, также позволяет визуализировать воспаление ткани легких. Несмотря на это, диагностическое значение этого метода при ИИП невелико, и в настоящее время он не рекомендуется к повсеместному применению.

Для оценки прогноза ИБЛ большое значение имеет поражение других органов и систем, прежде всего системы кровообращения. Установлено, что при ИБЛ дыхательная недостаточность I степени сопровождается гиперкинетическим типом кровообращения без нарушения функции сердца, II степени – нарушением функции левого желудочка и эукинетическим типом кровообращения, III степени – гипокинетическим кровообращением c выраженными изменениями левого желудочка сердца и развитием недостаточности кровообращения.

Бронхоальвеолярный лаваж не позволяет диагностировать вариант ИБЛ. Относительно специфичным считается выявление нейтрофилеза в лаважной жидкости; однако этот показатель недостаточно стабильный и специфичный, чтобы использовать его для диагностики.

Из лабораторных показателей чаще всего выявляется ускорение СОЭ, в то время как уровни гемоглобина и лейкоцитов обычно нормальные. Описаны также гипергаммаглобулинемия, выявление антинуклеарных антител, ревматоидного фактора, увеличение уровней циркулирующих иммунных комплексов и С-реактивного белка, хотя все эти признаки необлигатны и неспецифичны. В крови часто отмечается дыхательный алкалоз.

В 1968 г описано увеличение сывороточного уровня лактатдегидрогеназы (ЛДГ) при ИИП и показана возможность мониторинга активности заболевания по этому параметру. Впоследствии выявлено, что уровень ЛДГ коррелирует с тяжестью заболевания и эффективностью лечения. ЛДГ могут выделять большинство клеток воспаления, и уровень этого фермента может служить маркером активности воспаления и при других заболеваниях легких.

Недавно показано, что при ИИП и экзогенном аллергическом альвеолите активность и тяжесть воспалительного процесса коррелируют с повышением уровня муцина 3EG5, который может использоваться в качестве скринингового прогностического показателя.

Однако в качестве такого маркера ранее были испытаны другие муцины (также секретируемые пневмоцитами II типа и попадающие в кровь, в основном, благодаря неспецифическому повышению проницаемости альвеолярно-капиллярной мембраны) и выявлена их неабсолютная диагностическая специфичность; возможно, предлагаемый маркер окажется более полезным для диагностики обострения процесса.

«Золотым стандартом» диагностики ИБЛ считается морфологическое исследование биоптата ткани легких. Специфичность КТВР по сравнению с морфологическим исследованием составляет 88 %. При этом критериями диагноза ИИП могут служить:

1. неравномерное утолщение междольковых перегородок;

2. утолщение или неравномерный просвет интерстиция внутри долек;

3. визуализируемые внутридольковые бронхиолы;

4. «сотовое» легкое;

5. тракционные бронхоэктазы.

Трансбронхиальная биопсия легких (ТББЛ) позволяет получить только мелкие образцы ткани легких, поэтому ее значение, в основном, сводится к возможности исключить специфические варианты ИБЛ – гранулематозы (саркоидоз, экзогенный аллергический альвеолит), лимфому, инфекции и др.. Однако даже выявление интерстициального воспаления и фиброза в биоптате при ТББЛ недостаточно специфично для диагностирования ИИП (38 %) по сравнению с результатами открытой биопсии легких (92 %).

Таким образом, морфологическая верификация ИИП, а во многих случаях и других ИБЛ, требует проведения открытой биопсии легких при торакотомии или торакоскопии. В последние годы наибольшее распространение получила торакоскопическая биопсия под видеоконтролем.

Несмотря на общепризнанную значимость, морфологическую верификацию диагноза ИИП и некоторых других ИБЛ проводят нечасто: по данным крупных исследований, в 40-51 % случаев. Критерием отбора для биопсии при этом обычно оказываются более молодой возраст больных, относительная сохранность ФВД, нетипичные проявления заболевания. Чаще всего диагностика проводится на основании клинических данных, рентгенологических изменений, особенно КТ, в сочетании с выявлением при исследовании ФВД рестриктивных изменений.

<< | >>
Источник: Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.. Практическая пульмонология.

Еще по теме Общие принципы диагностики ИБЛ:

  1. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
  2. Общие принципы диагностики ВУИ (клинико-лабораторный мониторинг)
  3. Общие принципы антимикробной терапии пневмонии
  4. Глава 6 СОВРЕМЕННЫЕ ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ПРОФИЛАКТИКИ ТРАНСФУЗИОННЫХ ВИРУСНЫХ ИНФЕКЦИЙ
  5. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА В УСЛОВИЯХ СТАЦИОНАРА
  6. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ МОЛЕКУЛЯРНО­ГЕНЕТИЧЕСКОГО МОНИТОРИНГА ВОЗБУДИТЕЛЕЙ ИСМП.
  7. 9.3 Особенности эвакуационных мероприятий и общие принципы госпитализации больных или лиц с подозрением на COVID-19
  8. ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПРОТОЗОЙНЫХ ИНФЕКЦИЙ
  9. Общая характеристика клинической картины ИБЛ
  10. Лекция 22 Общая вирусология. Принципы диагностики, специфической профилактики и терапии вирусных инфекций. Противовирусный иммунитет.
  11. Общие положения