<<
>>

НВЛ при острой сердечной недостаточности

Для того чтобы оценить влияние изменения внутригрудного давле­ния (Γit)на сердечную гемодинамику, исследователями предложено ис­пользование модели «барокамера внутри другой барокамеры», представ­ляющей взаимодействие давлений в камерах сердца с воздействующим снаружи Ртт и формирование трансмурального давления (Γtm).Во время вдоха отрицательное внутриплевральное давление приводит к снижению давления снаружи камер сердца (Γit)ниже атмосферного, снижению дав­ления в правом предсердии и увеличению венозного возврата крови.

Эти изменения частично уравновешиваются возрастающим во время вдоха внутриальвеолярным давлением. Инспираторное снижение Ртт действует противоположно вектору сил, создающих давление в левом желудочке, в результате увеличивается трансмуральное давление Р™,. Эти изменения неизбежно приводят к снижению ударного объема левого желудочка. Т.о., инспираторная фаза дыхательного цикла сопровождается увеличе­нием диастолического и ударного объемов правого желудочка. В проти­воположность этому, наблюдается увеличение постнагрузки на левый желудочек и падение его ударного объема во время вдоха. У здоровых лиц изменения гемодинамики во время дыхательного цикла уравновеши­ваются и не оказывают существенного влияния [2].

Неинвазивная вентиляция с поддержкой положительного давления (NPPV) значимо увеличивает Ргт, что сопровождается у здоровых лиц уменьшением венозного возврата крови, снижением преднагрузки на пра­вые и левые отделы сердца при увеличении постнагрузки на правый желу­дочек. Постнагрузка на левый желудочек при этом снижается. Нормальное сердце в наибольшей степени зависит от конечно-диастолического давле­ния, вследствие чего NPPV и CPAP могут ухудшать функциональное со­стояние сердца, особенно при более высоких уровнях положительного давления и PEEP, а также в условиях гиповолемии.

Первые исследования влияния НВЛ с положительным давлением у больных с острой сердечной недостаточностью, проведенные в 1970-е годы, позволили Pinsky et al. (1983) выдвинуть гипотезу о различиях ост­рых эффектов повышения Ртт у больных с острой и хронической сердеч­ной недостаточностью в сравнении со здоровыми лицами [2]. Авторы предположили, что сердце при остром повреждении менее чувствительно к преднагрузке, в большей степени зависит от постнагрузки, уменьшение которой при повышении внутригрудного давления сопровождается улучшением кардиальной функции. Это положение получило подтвер­ждение в экспериментальных исследованиях на животных с кардиоген­ным шоком, у которых НВЛ позволяла улучшить среднее АД и фракцию выброса. В дальнейшем в ряде клинических исследований было показа­но, что CPAP при уровнях давления 5-10 см вод. ст. у большинства боль­ных сердечной недостаточностью с увеличенным диастолическим напол­

нением сердца (ДЗЛК > 12 мм рт. ст.) сопровождается увеличением сер­дечного выброса [2]. Пациенты с сердечной недостаточностью и снижен­ным диастолическим наполнением левого желудочка (ДЗЛК < 12 мм рт. ст.), больные с нарушениями сердечного ритма (фибрилляция предсердий и др.) в значительной степени зависят от преднагрузки и испытывают не­гативное влияние на сердечную функцию при проведении CPAP-терапии. Результаты оценки гемодинамических эффектов bilevel PAP у больных с повышенным давлением диастолического наполнения указывают на уве­личение ударного объема, фракции выброса, уменьшение перифериче­ского сосудистого сопротивления, сопоставимые с острым влиянием CPAP, при этом показатели газообмена улучшаются более значимо при двухуровневой вентиляции. Эффекты вентиляции с положительным дав­лением зависят также от ряда других факторов, определяющими из кото­рых являются этиология сердечной недостаточности, исходный карди­альный объем, степень диастолической дисфункции, правожелудочковая недостаточность.

Большое количество РКИ посвящено применению НВЛ при кар­диогенном отеке легких [2]. В метаанализе Peter et al. (2006), включавшем более 700 пациентов, показано значимое снижение госпитальной леталь­ности при использовании CPAP-терапии, потребности в интубации боль­ных на фоне применения как CPAP, так и NPPV. Наблюдалась тенденция к снижению госпитальной летальности при использовании NPPV, однако количество пациентов было ограничено. Не выявлялись различия по ос­новным клиническим исходам между CPAP и NPPV. В нескольких по­следующих многоцентровых РКИ получены сравнимые результаты, де­монстрирующие улучшение исходов при проведении как CPAP, так и NPPV. В большинстве исследований не наблюдалось существенных ос­ложнений при проведении НВЛ, не выявлялась связь между частотой инфаркта миокарда и проведением CPAP и NPPV.

5.6.

<< | >>
Источник: Маркин А.В., Цеймах И.Я.. Диагностика, лечение дыхательной недоста­точности и расстройств дыхания в клинике внутренних болезней. - Бар­наул : Изд-во ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет» Минздрава России,2015. - 116 с.. 2015

Еще по теме НВЛ при острой сердечной недостаточности:

  1. Иммунные механизмы воспаления при хронической сердечной недостаточности
  2. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности
  3. Лечение острой дыхательной недостаточности
  4. Диагностика острой дыхательной недостаточности
  5. Вариабельность сердечного ритма у больных с хронической систолической и диастолической сердечной недостаточностью
  6. НВЛ при ХОБЛ и других обструктивных заболеваниях легких
  7. НВЛ при нейромышечных заболеваниях, деформациях грудной клетки
  8. НВЛ при синдроме ожирения - гиповентиляции
  9. НВЛ при синдроме центрального апноэ сна
  10. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ОСТРОЙ дн
  11. При острой пневмонии
  12. НВЛ при синдроме обструктивного апноэ сна (СОАС)
  13. Стадии сердечной недостаточности
  14. ФК сердечной недостаточности
  15. БРОНХООБСТРУКТИВНЫЙ СИНДРОМ ПРИ ОСТРОЙ РЕСПИРАТОРНОЙ ПАТОЛОГИИ У ДЕТЕЙ
  16. Биохимические маркеры сердечной недостаточности
  17. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН)