<<
>>

НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ

Нозокомиальные пневмонии (НП) по-прежнему представляет серьезную проблему современных многопрофильных стационаров, оставаясь второй по частоте среди всех нозокомиальных инфекций (13-18 %), трудно диагностируемых и сопровождающихся высокой летальностью.

Точные сведения о частоте НП установить сложно из-за отсутствия статистических отчётов. Большинство исследователей приводят данные, что частота развития НП в отделениях общего профиля составляет от 4 до 10 случаев на 1 000 госпитализированных больных [1, 9]. Среди пациентов, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), НП диагностируется более чем в 40 % случаев и характеризуется неизменно высоким уровнем летальности, составляя от 22 до 71 % [8, 26]. Частота развития НП у хирургических больных после плановых операций составляет 6 %, после экстренных абдоминальных операций (воспалительные и деструктивные заболевания) – 15 % [1, 8].

Адекватная эмпирическая антибактериальная терапия позволяет, как минимум в 2-2,5 раза, снизить количество летальных исходов НП [1, 19, 21].

Постановка клинического диагноза НП по времени опережает идентификацию возбудителя, поэтому начальная терапия проводится эмпирически. Она должна быть направлена на наиболее вероятных возбудителей, спектр которых различается в зависимости от сроков развития НП. Традиционными препаратами, используемыми в терапии НП, являются цефалоспорины III-IV поколений, карбапенемы, ингибиторзащищённые β-лактамы, респираторные фторхинолоны. В то же время появление и распространение полирезистентных штаммов в стационарах, особенно ОРИТ, представляют серьезную терапевтическую проблему и диктуют необходимость рационального применения антибиотиков.

Ведение пациентов с НП сопровождается большими экономическими затратами, поэтому современная адекватная эмпирическая антибактериальная терапия приводит не только к снижению летальности, но и повышению экономической эффективности лечения.

В последние годы в литературе широко представлена проблема пневмонии в отделениях интенсивной терапии, главным образом у интубированных больных. В меньшей степени освещены вопросы диагностики и лечения НП в отделениях общего профиля (хирургических и терапевтических). В данном разделе будут рассмотрены вопросы диагностики, этиологической структуры и антибактериальной терапии НП в отделениях общего профиля.

Определение

В соответствии с принятыми в настоящее время критериями, к нозокомиальным пневмониям (НП) относят пневмонии, развившиеся у пациентов не ранее чем через 48 часов после поступления в стационар, при условии, что на момент госпитализации инфекция не находилась в периоде инкубации. НП, связанная с искусственной вентиляцией легких – ИВЛ (НПивл) – это воспалительное поражение легких, развившееся не ранее чем через 48 часов от момента интубации и начала проведения ИВЛ, при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации.

Патогенез

НП с разной частотой встречается в любых отделениях стационара, причём наиболее часто наблюдается в отделениях торакальной и абдоминальной хирургии, травматологических и неврологических отделениях. Следует отметить, что, как правило, НП развивается на фоне тяжёлой сопутствующей патологии, сопровождающейся серьёзными метаболическими, циркуляторными нарушениями или иммунодефицитом. Среди сопутствующих заболеваний, способствующих развитию инфекционных осложнений в стационаре, следует выделить хронические бронхолегочные заболевания (ХОБЛ, бронхит, астма), алкоголизм, употребление наркотиков, сахарный диабет, цирроз печени, хроническую почечную недостаточность, застойную сердечную недостаточность, онкологические заболевания, ВИЧ-инфекцию. Предрасположены к развитию пневмонии также больные, получающие терапию системными глюкокортикоидами, цитостатиками.

Следует подчеркнуть, что длительная антибиотикопрофилактика в хирургии способствует развитию НП в результате снижения колонизационной резистентности: на фоне антибиотиков происходит элиминация чувствительной сапрофитной микрофлоры верхних отделов дыхательных путей, что создаёт условия для колонизации госпитальными штаммами микроорганизмов и их проникновения в нижние отделы дыхательных путей в результате микроаспирации.

Выделяют два источника инфицирования больного ОРИТ – экзогенный и эндогенный.

К экзогенным источникам инфицирования легких относят объекты внешней среды, прямо или опосредованно соприкасающиеся с дыхательными путями больного. Это воздух, ингалируемые медицинские газы, оборудование для проведения ИВЛ (эндотрахеальные и трахеостомические трубки, респираторы, дыхательные контуры, катетеры для санации трахеобронхиального дерева, бронхоскопы), а также микрофлора других пациентов и медицинского персонала.

Эндогенный источник инфицирования легких составляет сапрофитная микрофлора ротоглотки, ЖКТ, кожи, мочевыводящих путей, придаточных пазух носа, носоглотки, а также возбудители из других очагов инфекции.

Основным механизмом развития НП является аспирация микроорганизмов из ротоглотки и попадание их в нижние отделы дыхательных путей. Опасность аспирации секрета ротоглотки увеличивается у пациентов, которым проводят ИВЛ в связи с наличием интубационной трубки, повреждающей слизистую оболочку ротоглотки и трахеи, нарушающей функцию реснитчатого эпителия и препятствующей как спонтанной экспекторации мокроты, так и акту глотания.

Большую роль в патогенезе НП играет транслокация условно-патогенных бактерий из ЖКТ. Значительное число микробов – как анаэробов, так и аэробов – обитает в ЖКТ здорового человека. Они поддерживают адекватную моторную, секреторную и метаболическую функции ЖКТ. Именно анаэробная часть кишечной микрофлоры обеспечивает колонизационную резистентность и подавляет рост потенциально патогенной аэробной бактериальной микрофлоры. Однако под влиянием травм, нарушений гемодинамики, метаболизма и при других патологических состояниях развивается ишемия кишечной стенки и нарушается моторная, секреторная и барьерная функция кишечника. Происходит ретроградное заселение кишечной микрофлорой верхних отделов ЖКТ, а также вследствие нарушения барьерной функции энтероцитов – транслокация бактерий и их токсинов в портальный и системный кровоток.

Микроорганизмы также могут попадать в легкие гематогенным путём.

Факторами риска, способствующими раннему развитию НП, являются пожилой возраст, массивная аспирация, перенесенные оперативные вмешательства на органах грудной клетки и брюшной полости, абдоминальный сепсис, инвазивные методы лечения, нарушение сознания, экстренная интубация, длительность госпитализации, сопутствующие хронические обструктивные болезни легких, проведение длительной (более 72 часов) ИВЛ, использование седативных средств, предшествующая антибиотикотерапия.

Развитие инфекционного процесса в легких можно рассматривать как результат нарушения баланса между факторами агрессии, способствующими попаданию в дыхательные пути большого количества высоковирулентных микроорганизмов, и факторами противоинфекционной защиты. Только в условиях критического ослабления факторов защиты возбудители способны проявить и вызвать развитие инфекционного процесса.

Этиология

На этиологию НП оказывают влияние многочисленные факторы, связанные с общим состоянием пациента, основной патологией, профилем отделения, сроком развития НП, объёмом и видом проводимой терапии и длительностью пребывания в стационаре.

При ранней НП, т.е. развившейся в первые 5 дней госпитализации, у пациентов без предшествующей антибиотикотерапии и факторов риска основными возбудителями являются Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae и энтеробактерии. Преобладающими возбудителями поздней НП, возникающей более чем через 5 дней пребывания в стационаре, включая вентиляторассоциированную пневмонию, являются полирезистентные грамотрицательные бактерии: Pseudomonas aeruginosa, Acinetobacter spp., E. coli, Klebsiella pneumoniae, а также метициллинорезистентный Staphylococcus aureus. Таким образом, по мере увеличения длительности госпитализации частота выделения в качестве возбудителей Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus возрастает. В более редких случаях этиологически значимыми агентами являются полирезистентные штаммы анаэробных микробов - Stenotrophomonas maltophilia и Burkholderia cepacia [8, 9].

<< | >>
Источник: Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.. Практическая пульмонология.

Еще по теме НОЗОКОМИАЛЬНЫЕ ПНЕВМОНИИ:

  1. Клинические особенности нозокомиальной пневмонии, вызванной Staphylococcus aureus.
  2. Клинические критерии диагностики нозокомиальной пневмонии
  3. Полиморфизм гена ИЛ-1β и его роль в патогенезе нозокомиальной пневмонии.
  4. Рентгенологические критерии диагностики нозокомиальной пневмонии
  5. Диагностическое и прогностическое значение интерферонового статуса при нозокомиальной пневмонии.
  6. Диагностика нозокомиальных пневмоний
  7. Полиморфизм гена ФНО-α и его роль в патогенезе нозокомиальной пневмонии.
  8. Клинические особенности нозокомиальной пневмонии, вызванной Pseudomonas aeruginosa.
  9. Влияние инициальной антибактериальной терапии на исход нозокомиальной пневмонии.
  10. Особенности нозокомиальной пневмонии у пациентов отделений общего профиля.
  11. БИОМАРКЕРОВ В ДИАГНОСТИКЕ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ У ПОСТРАДАВШИХ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
  12. Клинические особенности некоторых нозокомиальных пневмоний
  13. Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии
  14. Особенности нозокомиальной пневмонии у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии.
  15. Полиморфизм гена ИЛ-1RN и его роль в патогенезе нозокомиальной пневмонии.