<<
>>

1.3. Методы лечения и профилактики внебольничной пневмонии

Выбор антибактериального препарата для этиотропной терапии основных возбудителей ВП происходит с учетом природной активности препаратов [196,

222]. Но в каждом конкретном случае стоит учитывать и распространенность, а также характер вторичной резистентности возбудителей [200, 229].

Имеются национальные практические рекомендации МАКМАХ по диагностике, лечению и профилактике внебольничных пневмоний у лиц взрослого возраста.

Краткая характеристика основных классов антибактериальных средств представлена ниже.

1.3.1. -Лактамные антибиотики

-Лактамным антибиотикам принадлежит ключевое значение в терапии больных с ВП в связи с их мощными бактерицидными эффектами в отношении основных возбудителей внебольничных пневмоний, в первую очередь в отношении пневмококка, а также им присуща низкая токсичность, многолетний опыт эффективного и безопасного использования. Существенную проблему представляет, растущая во всем мире, резистентность S. pneumoniae к пенициллину. Так, по данным многоцентрового исследования Alexander Project, распространенность резистентных штаммов пневмококка варьирует от 0% до 56% [158]. На фоне роста резистентности пневмококков к пенициллину, β-лактамные антимикробные препараты сохраняют выраженную эффективность при ВП, вызванной ПРП. В большей части исследований у больных без тяжелых

иммунных нарушений не выявлено взаимосвязи между резистентностью и худшими исходами терапии ВП.

Наибольшее значение в лечении ВП у пациентов, не требующих госпитализации, имеют амоксициллин и его комбинации с ингибиторами - лактамаз.

1.3.2. Макролиды

Преимуществом макролидов помимо их действия на S.pneumoniae является высокая активность в отношении «атипичных» микроорганизмов, которые могут являться возбудителями ВП (M.pneumoniae, C.pneumoniae, L.pneumophila) [186]. Доказано, что современные макролиды хорошо проникают в бронхиальный секрет и легочную ткань, создавая в них концентрации, значительно превосходящие таковые в крови.

Они также имеют благоприятный профиль безопасности и отсутствие перекрестной аллергической реакции с -лактамными антибиотиками.

Представители этой группы относятся к препаратам выбора в лечении внебольничных пневмоний, вызванной «атипичными» микроорганизмами и легионеллезной пневмонии.

1.3.3. Фторхинолоны

Среди фторхинолонов самое большое значение при ВП имеют так называемые респираторные фторхинолоны, которые активны против практически всех возможных возбудителей ВП. При этом по своей активности в отношении микоплазм, хламидий и S.aureus существенно превосходят фторхинолоны предыдущего поколения. Перспективы применения «респираторных» фторхинолонов связаны с рядом исследований, в которых было показано, что применение данных препаратов сопровождается меньшей, по сравнению с другими режимами антибиотикотерапии, неэффективностью лечения [189]. В другом исследовании получены данные, что применение левофлоксацина у пациентов с тяжелой пневмококковой пневмонией сопровождается более

коротким временем достижения клинической стабильности, чем антибактериальная терапия цефтриаксоном [115].

1.3.4. Тетрациклины

Среди тетрациклинов для терапии ВП может использоваться доксициклин. Этот препарат отличается хорошей активностью в отношении «атипичных» микроорганизмов и небольшой степенью вторичной резистентности H.influenzae в России. Еще одним плюсом доксициклина является низкая его стоимость и доступность. С другой стороны большое количество тетрациклинорезистентных штаммов S.pneumoniae в РФ не позволяет его рассматривать в качестве препарата выбора для эмпирической терапии ВП.

1.3.5. Антибиотики других групп

Из группы оксазолидинонов продемонстрировал свою эффективность при ВП пневмококковой этиологии только линезолид. Главным преимуществом линезолида является его высокая активность в отношении полирезистентных Гр(+) микроорганизмов, в том числе ПРП, метициллинорезистентные S.aureus. Достоинством является также существование парентеральной лекарственной формы и формы per os с высокой биодоступностью, что позволяет использовать его у госпитализированных пациентов в режиме ступенчатой терапии.

Среди группы карбапенемов к терапии ВП более подходит эртапенем, который сходен по активности в отношении большинства Гр(+) и Гр(-) бактерий с имипенемом и меропенемом.

Практика широкого использования аминогликозидов, цефазолина и ципрофлоксацина в терапии внебольничных пневмоний признана ошибочной [70,

176]. Это связано с тем, что они не обладают активностью по отношению к самым распространенным возбудителям ВП [142, 176, 182].

- 22 -

Табл. 2. Природная in vitro активность антимикробных препаратов в отношении основных возбудителей внебольничной пневмонии [102].

Антибиотик

S. pneumoniae

(ПЧП)

S. pneumoniae

(ПРП)

H. influenzae

M. pneumoniae C. pneumoniae

Legionella

spp.

S. aureus

(MSSA)

S. aureus

(MRSA)

Kl. pneumoniae

Ps. aeruginosa

Бензилпенициллин1 +++ 0 + 0 0 0 0 0 0
Ампициллин ++ + ++ 0 0 0 0 0 0
Амоксициллин +++ +++ ++ 0 0 0 0 0 0
Амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам +++ +++ +++ 0 0 +++ 0 ++ 0
Цефазолин + 0 + 0 0 +++ 0 0 0
Цефуроксим ++ + ++ 0 0 ++ 0 ++ 0
Цефотаксим, цефтриаксон +++ ++ +++ 0 0 ++ 0 +++ 0
Цефтазидим 0 0 +++ 0 0 0 0 +++ +++
Цефепим +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++
Имипенем, меропенем2 +++ ++ +++ 0 0 +++ 0 +++ +++
Эртапенем ++ + +++ 0 0 ++ 0 +++ 0
Макролиды +++ ++ 0/+3 +++ +++ ++ 0 0 0
Доксициклин ++ ++ ++ +++ ++ ++ 0 0 0
Клиндамицин, линкомицин4 +++ ++ 0 0 0 +++ + 0 0
Ко-тримоксазол ++ + ++ 0 + ++ ++ + 0
Ципрофлоксацин + + +++ ++ +++ + + +++ +++
Левофлоксацин, моксифлоксацин, гемифлоксацин5 +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ +++ ++
Ванкомицин +++ +++ 0 0 0 +++ +++ 0 0
Линезолид +++ +++ + 0 0 +++ +++ 0 0

Примечание:

ПЧП пенициллиночувствительные штаммы S.pneumoniae ПРП пенициллинорезистентные штаммы S.pneumoniae MSSA метициллиночувствительные штаммы S.aureus

MRSA метициллинорезистентные штаммы S.aureus

+++ высокая активность, подтверждённая клиническими данными; АМП может быть препаратом выбора

++ хорошая активность, подтверждённая клиническими данными; АМП может быть препаратом альтернативы

+ низкая активность АМП

0 отсутствие клинически значимой активности (в некоторых случаях при активности in vitro)

1 распространённость нечувствительных к бензилпенициллину пневмококков в РФ составляет 11,2% (из них –

2,1% - штаммы с высоким уровнем резистентности – МПК ≥ 2 мг/л)

2 имипенем несколько более активен в отношении грамположительных кокков

3 клинически значимой активностью в отношении H.influenzae обладают азитромицин и кларитромицин

4 линкомицин по активности in vitro уступает клиндамицину в отношении большинства возбудителей

5 активность моксифлоксацина в отношении P.aeruginosa ниже, чем у левофлоксацина и не имеет клинического значения; левофлоксацин по активности против S.

pneumoniae уступает моксифлоксацину и гемифлоксацину

В настоящее время, окончательно не решен вопрос об оптимальной длительности антибиотикотерапии у больных с ВП [29, 79]. Предложены подходы по проведению прокальцитонинового теста для принятия решения о длительности назначении антибиотиков больным с ВП [119, 199]. При учете этого лабораторного показателя возможно снижение избыточного применения антибиотиков, что положительно скажется на предотвращении появления резистентных штаммов микроорганизмов, а также позволит снизить расходы на лечение [118].

Основным критерием для отмены антибиотикотерапии при нетяжелой ВП является стойкая нормализация температуры тела на протяжении 48-72 ч. на фоне положительной динамики других симптомов и отсутствии признаков клинической нестабильности [29, 79].

В случае использования такой тактики продолжительность антибактериальной терапии обычно не превышает 7 дней. Проведенные к настоящему времени работы говорят, что при неосложненной внебольничной

пневмонии, выраженные клинические эффекты могут быть достигнуты и при применении менее длинных курсов антибиотиков [219]. Например, в мета- анализе J.Z. Li и соавт., 2007, проводилось сравнение эффективности короткого курса (менее 7 дней использования -лактамов, фторхинолонов и макролидов) и стандартного курса (более 7 дней) терапии антибактериальными препаратами групп у взрослых с нетяжелой ВП в рандомизированных КИ [175]. В данном мета-анализе показано, что количество отсутствия клинической эффективности, уровень летальности и микробиологическая эффективность в группах значимо не отличались.

В другом мета-анализе (G. Dimopoulus и соавт., 2008) показано, что использование коротких курсов антибиотиков (в течение 3-7 дней) при нетяжелой ВП не отличались по клинической эффективности и безопасности от стандартных курсов (7-10 дней) [128].

При этом короткие курсы антибиотиков можно использовать лишь у больных с неосложненной ВП [193, 197]. Они могут быть недостаточно эффективными у пожилых больных, с большим количеством сопутствующей патологии, при медленном клиническом ответе на лечение, а также в случаях внебольничной пневмонии, возбудителями которой являются S.aureus, P.aeruginosa.

1.3.6. Ступенчатая антибактериальная терапия ВП

Ступенчатая антибиотибактериальная терапия предполагает 2-х этапное применение антимикробных препаратов: сначала парентеральные антииботики с последующим переходом на прием per os непосредственно после стабилизации клинического состояния. Основная идея ступенчатой терапии заключается в снижении продолжительности парентеральной антимикробной терапии, что может значительно снизить расходы на лечение и сократить срок пребывания пациента в стационаре, но при этом должна сохраняться высокая клиническая эффективность.

Наиболее оптимальным вариантом для проведения ступенчатой терапии является последовательное использование двух лекарственных форм одного и того же антибиотика (парентеральная форма и форма для приема внутрь), что обеспечивает преемственность лечения. Также можно применять и последовательное применение антибиотиков, близких по свойствам и со сходным уровнем приобретенной устойчивости. Переход с парентерального на пероральный антибиотик необходимо проводить только при стабилизации состояния пациента, нормализации температуры и улучшении клинической картины ВП.

На практике такая возможность обычно появляется через 2-3 дня после начала терапии [183].

1.3.7. Комплексная терапия ВП

В настоящее время отсутствуют убедительные доказательства целесообразности использования биогенных стимуляторов, антигистаминных средств, витаминов, иммуномодуляторов, а также длительного применения НПВС и ненаркотических анальгетиков при внебольничных пневмониях. Их эффективность не была подтверждена результатами рандомизированных контролируемых КИ. Это не позволяет рекомендовать их включение в комплексное лечение ВП. При этом, в случаях тяжелой внебольничной пневмонии антибиотикотерапия должна сопровождаться адекватной респираторной поддержкой, инфузионной терапией, при наличии показаний, применением вазопрессоров, при осложнении ВП рефрактерным септическим шоком - гидрокортизона. Среди перспективных лекарственных средств для лечения тяжелых ВП можно рассматривать группу статинов и препараты селена [106, 228].

Данные по использованию пробиотической терапии для лечения инфекций дыхательных путей практически отсутствуют, а имеющиеся касаются не их терапии, а, в большей степени, профилактики у взрослых [92,

231]. Кроме того, в литературе есть данные об использовании пробиотиков у

детей с респираторной патологией [91, 98]. По данным D. Merenstein et al., eжедневный прием L.casei снижал частоту острых инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей у детей (бронхит, пневмония) на 17%, а такжестатистически достоверно сокращалась продолжительность данной группы заболеваний [120, 190].

В одном из проспективных рандомизированных исследований, проводилось изучение действия пробиотика L. reuteri в профилактическом режиме на количество и длительность периодов временной нетрудоспособности, вызванной инфекциями дыхательных путей и инфекциями желудочно-кишечного тракта у взрослых трудоспособного возраста. В исследование были включены 262 практически здоровых добровольца трудоспособного возраста (18-65 лет) и получали каждый день в течение 80 дней L.reuteri в дозе 108 КОЭ (132 человека) или плацебо (130 человек). Показано, что эпизоды временной нетрудоспособности отмечались у

10,6% человек, в группе L.reuteri, но сравнению с 26,4% в группе плацебо. Частота возникновения временной нетрудоспособности в группе плацебо тоже превышала таковую в группе пробиотика. Более заметный эффект от приёма L. reuteri наблюдался у посменно работающих в течение ночного периода времени лиц [230].

В другом рандомизированном исследовании оценивалось действие пробиотика, на основе L.gasseri РА 16/8, В.longum SP 07/3 и В.bifidum MF 20/5, на частоту возникновения, выраженность симптомов и продолжительность эпизодов ОРВИ у взрослых. Пробиотик назначался около 500 практически здоровым лицам (возраст от 18 до 67) на 3 месяца в зимне-весенний период. Все взрослые были рандомизированы либо на дополнительное получение витаминов и минералов в комплексе с пробиотиком, либо на применение тех же витаминов и минералов, но без пробиотиков. Как оказалось, общая оценка выраженности симптомов простуды по оценочной шкале, продолжительность эпизодов простуды, число дней с лихорадкой были ниже в группе применения

пробиотиков по сравнению с контрольной группой. Следовательно, данные, полученные в этом исследовании, доказывают, что использование пробиотиков в зимне-весенний период значимо укорачивает продолжительность симптомов ОРВИ на 2 дня и снижают их выраженность [126].

Результаты описанных выше исследований могут свидетельствать об эффективности использования пробиотиков с целью профилактики инфекций дыхательных путей, но подтверждение этого факта требует дальнейших исследований.

Кроме того на кафедре терапии и клинической фармакологии проводилось исследование препарата Линекс в комплексной терапии внебольничной пневмонии.

Оценивалось несколько параметров: состояние трахеобронхиального дерева, изменение бактериальной флоры до и после терапии в исследуемой и контрольной группе, содержание IgA в бронхиальном секрете (путем БАЛ) до и через 10 дней после лечения, качество жизни при помощи опросников SF-36 и Спилбергера-Ханина, кал на дисбиоз до и через 3 месяца после терапии, жизненная емкость легких.

Целью исследования являлось изучение вопроса: оказывает ли пробиотик только локальное действие на кишечную микробиоту, и не приводит ли лечение пробиотиком к улучшению течения пневмонии.

Было обследовано 40 пациентов, страдающих внебольничной пневмонией (15 женщин и 25 мужчины) в возрасте от 19 до 60 лет. Среди них 34 пациента имели среднюю и 6 - легкую степень тяжести течения пневмонии. Длительность госпитализации составляла от 8 до 15 дней, в среднем 10. Диагноз и степень тяжести определялись согласно национальным практическим рекомендациям Российского респираторного общества.

В ходе исследования было обнаружено, что на фоне антибактериальной терапии с пробиотиком у всех пациентов отмечалась положительная динамика течения дисбактериоза кишечника, нормализовался стул. У тех же пациентов,

которые не получали пробиотик, дисбактериоз либо оставался на прежнем уровне, либо прогрессировал. В то же самое время, прием линекса никак не влиял на течение пневмонии. В ходе оценки психо-эмоционального состояния отмечалась положительная динамика в 80-85% случаев. Достоверной динамики содержания IgA в промывных водах бронхов на фоне терапии пробиотиком не было обнаружено [76, 78]. Полученные данные требуют дальнейших исследований на большем количестве пациентов с использованием других пробиотических препаратов.

Кратко рассмотрим проблему профилактики внебольничных пневмоний. В настоящее время с целью профилактики ВП рекомендованы пневмококковая и противогриппозная вакцины [41, 101]. С целью специфической профилактики пневмококковой ВП с вторичной бактериемией применяют 23-валентную вакцину, содержащую очищенные капсулярные полисахаридные антигены S.pneumoniae (категория доказательств А). Вакцинация рекомендуется лицам с высоким риском развития пневмококковых инфекций. Эффективность противогриппозной вакцины в предотвращении развития гриппа и его осложнений (в т.ч. и пневмонии) у здоровых лиц моложе 65 лет оценивается весьма высоко (категория доказательств А). У лиц в возрасте 65 лет и старше вакцинация оказывается умеренно эффективной, но при этом способна снизить частоту эпизодов инфекций верхних дыхательных путей, пневмонии, госпитализации и смерти (категория доказательств С) [180, 241].

Не установлено, насколько эффективно системное назначение антибактериальных препаратов для профилактики внутрибольничных пневмоний у пациентов с факторами риска, в том числе находящихся на ИВЛ.

<< | >>
Источник: ДОНЕЦ Владимир Николаевич. ВОЗМОЖНОСТИ ПРОБИОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ (КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ). Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург –2015. 2015

Еще по теме 1.3. Методы лечения и профилактики внебольничной пневмонии:

  1. Лечение внебольничной пневмонии на фоне гриппа А (H1N1)pdm09
  2. ФАРМАКОЭКОНОМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЗАТРАТ НА ЛЕЧЕНИЕ ТЯЖЕЛОЙ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В УСЛОВИЯХ МНОГОПРОФИЛЬНОГО СТАЦИОНАРА
  3. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ, «НЕ ОТВЕЧАЮЩЕЙ» НА ЛЕЧЕНИЕ
  4. Пневмонии: клиника, диагностика, лечение и профилактика: учеб. метод. пособие для студентов 4, 5 курсов медико -диагностического факультета медицинских вузов / Д. П. Саливончик, А. И. Рудько, В. В. Рос- солова. — Гомель: ГомГМУ,2015. — 56 с., 2015
  5. Внебольничные пневмонии
  6. 1.1. Эпидемиология внебольничной пневмонии
  7. КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ.
  8. Внебольничная пневмония в современных условиях
  9. ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ У ВЗРОСЛЫХ
  10. Внебольничная пневмония на фоне гриппа А (H1N1)pdm09
  11. ПРЕДИКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
  12. АНТИБИОТИКОТЕРАПИЯ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ
  13. ВОЗРАСТНЫЕ ОСОБЕННОСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
  14. Причины смерти при внебольничной пневмонии в современных условиях
  15. ИНФОРМАТИВНОСТЬ ШКАЛ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ У ВОЕННОСЛУЖАЩИХ У МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
  16. КРИТЕРИИ ДИАГНОЗА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
  17. ОСОБЕННОСТИ ВНЕБОЛЬНИЧНЫХ ПНЕВМОНИЙ В БЛАГОВЕЩЕНСКЕ