<<
>>

Лечение и наблюдение больных с САГС: критерии и варианты терапии

Цель лечения состоит, с одной стороны, в устране­нии симптомов (общей сонливости), а с другой — в снижении сердечно-сосудистого риска и риска не­счастных случаев. Помимо того, что в большинстве случаев назальное СРАР является терапией выбора (сильные рекомендации, высокое качество доказа­тельств), следует также учитывать сопутствующие этиологические факторы, поддающиеся коррекции (табл.

6), и назначать соответствующее лечение либо изолированно, либо в сочетании с назальным СРАР. Независимо от выбранной терапии пациенты с САГС нуждаются в наблюдении [2, 5].

Рекомендуются несколько вариантов терапии, представленных ниже.

1. Мероприятия по улучшению гигиены сна (сильные рекомендации, среднее качество доказательств).

Таблица 6

Этиологические / способствующие факторы САГС, устраняемые в результате лечения

Плохая гигиена сна (нерегулярный и недостаточный сон)

Ожирение

Положение тела во время сна

Прием седативных препаратов, алкоголя, курение табака

Затруднение носового дыхания (в основном за счет ринитов) Анатомические факторы, такие как аденоиды и / или гипертрофия миндалин, костные дефекты и деформации (в основном нижней челюсти), анатомическая назальная обструкция

Метаболические заболевания, связанные с САГС (гипотиреоз, акромегалия)

Гигиена сна является важным моментом, посколь­ку наиболее частой причиной ИДС становятся неправильные привычки, связанные со сном, осо­бенно при недостаточном или нерегулярном сне. Также следует обращать внимание пациентов на отказ от употребления алкоголя и табака, отмену бензодиазепинов (если необходимы снотворные лекарственные средства, следует применять пре­параты не бензодиазепинового ряда) и сон в поло­жении лежа на спине. Также эффективно подня­тие изголовья на 30°.

2. Диета (сильные рекомендации, среднее качество доказательств).

Следует снижать вес у больных с ожирением.

Сни­жение веса тела на 10 % может уменьшить ИАГ и выраженность симптомов. Больным с ИМТ > 25 следует рекомендовать диету и изменение образа жизни. Больным с патологическим ожирением (ИМТ > 40) при отсутствии противопоказаний можно рекомендовать бариатрическую хирургию.

3. Другие варианты консервативной терапии (сильные рекомендации, низкое качество доказательств).

Фармакологическое лечение назальной обструк­ции: затруднение носового дыхания может стать фактором, усугубляющим САГС. Лечение назаль­ными кортикостероидами может уменьшить вы­раженность САГС и улучшить переносимость на­зального СРАР.

Протриптиллин и медроксипрогестерон не при­меняются, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина пока проходят испытания.

Сомнительно, что лекарственная терапия может облегчить САГС.

4. Терапия назальным СРАР.

4.1. Эффекты. Назальное СРАР более эффективно, чем плацебо, улучшает сон и качество жизни у больных с САГС. СРАР корректирует обструк­тивные нарушения, храп, десатурацию и пробуж­дения, вызванные респираторными нарушениями, улучшает структуру сна, концентрацию внима­ния, снижает риск автомобильных аварий и нор­мализует артериальное давление у части паци­ентов. СРАР с бифазным давлением не имеет убедительных преимуществ [50].

4.2. Показания. Показания к лечению назальным СРАР отражены в алгоритме Национального со­гласительного документа по САГС (DCNSAHS) на рис. 5 [2]. Больные с ИАГ ≥ 5 и клиническими проявлениями (избыточная сонливость) являют­ся кандидатами для лечения назальным СРАР. У бессимптомных пациентов с сердечно-сосу­дистой патологией или без нее лечение назнача­ется при ИАГ ≥ 30, особенно у больных моложе 70 лет [51] (сильные рекомендации, высокое ка­чество доказательств).

Рис. 5. Рекомендации по лечению: алгоритм (по материалам [2])

Примечание: * — использование устройств, выдвигающих нижнюю челюсть вперед, не рекомендуется без обследования у стоматолога и / или челюстно­лицевого хирурга; ** — у больных, не переносящих или отказывающихся от СРАР, возможны другие варианты лечения, такие как использование устройств, выдвигающих нижнюю челюсть вперед, ЛОР- или челюстно-лицевая хирургия.

4.3.

Подбор оптимального давления. Важно дать паци­енту адекватную информацию и подобрать лече­ние. Существует несколько методик коррекции. Полная ПСГ является наилучшей гарантией кор­рекции всех нарушений (респираторных и невро­логических). Другим вариантом является ПСГ в течение половины ночи для больных с ИАГ > 20, при этом эмпирическая коррекция проводится по математическим формулам, рассчитанным предварительно [52]. Существует также валиди- зированная система саморегулируемого СРАР с визуальным контролем [52] (сильные рекомен­дации, среднее качество доказательств).

4.4. Побочные эффекты. Побочные эффекты, как правило, развиваются в первую неделю, они сла­бовыражены и являются преходящими. Чаще всего наблюдаются назальная обструкция, раз­дражение кожи, сухость в горле, охлаждение (уменьшается при использовании увлажнителя- нагревателя), шум, конъюнктивит, носовые кро­вотечения, бессонница и аэрофагия.

Единственным абсолютным противопоказанием является фистула цереброспинальной жидкости. СРАР следует применять с осторожностью при риске ухудшения в связи с созданием положи­тельного давления.

4.5. Наблюдение. Поскольку назальное СРАР не из­лечивает заболевание, оно должно проводиться постоянно. Минимальная продолжительность СРАР, обеспечивающая четкое уменьшение вы­раженности симптомов, составляет 3,5 ч за ночь. Таким образом, у больных, использующих СРАР < 3 ч за ночь, следует выявить причины кратко­временного использования и оценить динамику клинического состояния. В этих случаях в инди­видуальном порядке принимают решение об отказе от СРАР из-за плохой переносимости. Ре­комендуются консультации через 1 мес. лечения и затем каждые 3 мес. в течение 1-го года, каждые 6 мес. в течение 2-го года и далее ежегодно или по потребности пациента (сильные рекомендации, низкое качество доказательств). При значитель­ном снижении или увеличении веса тела (на 10 %) или возобновлении симптомов САГС следует за­ново подобрать режим СРАР.

5. Устройства, выдвигающие нижнюю челюсть впе­ред [53].

Это эффективный метод лечения храпа, легкого или среднетяжелого САГС при низком ИМТ и незначительной десатурации (сильные ре­комендации, среднее качество доказательств). Та­кие устройства также могут применяться у боль­ных с синдромом повышенного сопротивления ВДП и как средство 2-й линии у больных, не переносящих назальное СРАР и не имеющих по­казаний к хирургическому лечению, либо у паци­ентов с высоким хирургическим риском. Сущест­вуют устройства с фиксированным и с регулируе­мым выдвижением нижней челюсти. Использо­вание устройств, выдвигающих нижнюю челюсть вперед, облегчается при подборе цефалометри­ческих характеристик. Рекомендуется использо­вание регулируемых устройств с полисомногра- фическим контролем их эффективности.

6. Хирургическое лечение.

6.1. Назальная хирургия. Назальная хирургия сама по себе не устраняет САГС, но может применяться при непереносимости назального СРАР из-за на­зальной обструкции.

6.2. Орофарингеальная хирургия. Выполняется тради­ционными хирургическими способами, лазером или радиочастотными методами в зависимости от ситуации (слабые рекомендации, низкое качест­во доказательств). В целом эти методы эффектив­ны в 80—90 % случаев храпа, но через год эффект уменьшается до 50 %. Относительно апноэ эф­фект орофарингеальной хирургии составляет 40—50 % в зависимости от тяжести апноэ. Пока­зания определяются по результатам анатомичес­кого обследования, тяжести САГС, возрасту, об­щему состоянию пациента и его решению после предоставления соответствующей информации. Небные имплантаты в настоящее время имеют ограниченную эффективность [55].

6.3. Хирургическая редукция корня языка. Выполняет­ся лазером или радиочастотными методами; при легком или среднетяжелом САГС эффективность может достигать 40 % в зависимости от опыта хи­рурга (слабые рекомендации, низкое качество до­казательств). Показания определяются теми же факторами, что и в предыдущем пункте.

6.4. Многоуровневая хирургия или хирургия Станфорда (верхненижнечелюстная) (слабые рекомендации, среднее качество доказательств). Это очень инва­зивные хирургические методики, применению которых должно предшествовать тщательное ана­томическое обследование пациента. Хотя в опыт­ных руках они могут быть эффективными [56], в настоящее время они применяются только при неуспешном использовании назального СРАР или отказе пациента от СРАР, т. к. эффективность этих хирургических методов плохо воспроизво­дима.

<< | >>
Источник: Клинические рекомендации Испанского общества пульмонологов и торакальных хирургов по диагностике и лечению синдрома апноэ-гипопноэ сна.

Еще по теме Лечение и наблюдение больных с САГС: критерии и варианты терапии:

  1. 3.4. Изменение степени приверженности больных ГБ к лечению в отдаленном периоде наблюдения
  2. Оценка клинической эффективности проводимой дифференцированной терапии у больных с различными клинико­патогенетическими вариантами тяжелых форм атопического дерматита
  3. СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ И ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, СОЧЕТАННЫМ С ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
  4. Смирнов Семен Владимирович. ВЛИЯНИЕ ТАКТИКИ АМБУЛАТОРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ НА ПОВЫШЕНИЕ ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ГИПОТЕНЗИВНОЙ ТЕРАПИИ БОЛЬНЫХ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Санкт-Петербург - 2014, 2014
  5. Критерии достаточности антимикробной терапии ВП
  6. 3.4.3.Особенности противовоспалительного ответа на терапию аспирином у пациентов с высоким суммарным сердечно-сосудистым риском и различными вариантами сочетания генотипов.
  7. САГС и риск автодорожных аварий
  8. САГС у детей
  9. Клиническое наблюдение больного с первичным остеоартрозом
  10. ГЛАВА 7. ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОГО ПОДХОДА К ТЕРАПИИ РАЗЛИЧНЫХ КЛИНИКО­ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИХ ВАРИАНТОВ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У ДЕТЕЙ
  11. 7.6 Неэозинофильные варианты воспаления бронхов у больных бронхиальной астмой
  12. Оценка клинических и морфологических показателей у больных с различными вариантами течения гипертрофической кардиомиопатии