<<
>>

ЛЕЧЕНИЕ

Лечение плеврита должно быть этиологическим, т.е. направлено прежде всего на ликвидацию основного заболевания, приведшего к его развитию. Симптоматическое лечение имеет целью обезболить и ускорить рассасывание фибрина, предупредить образование обширных шварт и сращений в плевральной полости.

В остром периоде туберкулезного плеврита показано лечение противотуберкулезными препаратами.

При опухолевых плевритах необходима целенаправленная химиотерапия, при плевритах ревматической этиологии - глюкокортикостероидные гормоны.

При плевральных выпотах невоспалительной природы (транссудатах) этиологическое лечение направлено, прежде всего, на восстановление сердечной деятельности, функции печени, почек, щитовидной железы или коррекцию нарушений коллоидно­осмотического давления крови и т.п.

Ниже приведено описание основных принципов комплексного лечения больных с парапневмоническим плевритом и эмпиемой плевры.

Антибактериальная терапия больных с парапневмоническим плевритом назначается с учетом выявленного возбудителя и его чувствительности к антибиотикам. Однако в реальной клинической практике лечение часто приходится начинать с эмпирического назначения антибиотиков. При этом следует учитывать возможный спектр микроорганизмов - наиболее вероятных возбудителей заболевания. В настоящее время наиболее частыми возбудителями парапневмонических плевритов, в том числе эмпиемы плевры, являются:

• аэробные грамположительные (Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes и др.) и грамотрицательные (Klebsiella spp., Escherichia coli, Haemophilus injluencae, Pseudomonas aeruginosa и др.) бактерии;

• анаэробные бактерии (Prevotella spp., Fusohacterium nucleatum, Bacterioides spp., Streptococcus intetmedius и др.).

Частой причиной возникновения парапневмонических плевритов являются полимикробные ассоциации аэробных и анаэробных бактерий, которые путем аспирации попадают из ротовой полости в легочную ткань и оттуда лимфогенным или гематогенным путем - в плевральную полость.

Причем все клинико­эпидемиологические факторы, способствующие возникновению микроаспирации (явления нарушения мозгового кровообращения, алкоголизм, эпилептические припадки, использование ИВЛ, наличие у больных сопутствующих бронхоэктазов, инфаркта легкого, обструкции дыхательных путей опухолью или инородным телом, дисфагии и т.п.), увеличивают риск полимикробных ассоциаций или инфицирования анаэробами.

В последние годы показаны существенные преимущества клиндамицина в лечении гнойных заболеваний органов дыхания (абсцесса легкого и эмпиемы плевры) по сравнению с пенициллинами. Клиндамицин рекомендуют для лечения анаэробных инфекций различной тяжести, вызванных бактероидами и другой неспорообразующей и клостридиальной флорой, а также смешанных (аэробно-анаэробных) инфекций. Кроме того, клиндамицин активен в отношении грамположительных стафилококков и стрептококков, за

исключением энтерококков. В тяжелых случаях клиндамицин назначается в комбинации с метронидазолом, также проявляющем высокую активность в отношении анаэробных грамположительных и грамотрицательных бактерий. Комбинация «клиндамицин + метронидазол» считается «золотым стандартом» лечения тяжелой анаэробной инфекции.

При возникновении экссудативного плеврита на фоне нозокомиальной пневмонии следует использовать антибактериальные препараты, обладающие расширенным спектром действия, в том числе с влиянием на грамотрицательные бактерии и стафилококки. Так, грамотрицательные бактерии чувствительны к ряду антибиотиков, в том числе к имипенему, цефалоспоринам II и III поколения и бета-лактамам в комбинации с ингибиторами бета- лактамаз.

После получения результатов выделения возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам проводится коррекция терапии.

Аминогликозиды обычно не назначают больным с экссудативным плевритом, поскольку препараты этой группы антибиотиков плохо проникают в плевральную полость.

Дезинтоксикационная терапия направлена на выведение из организма токсических веществ, улучшение реологических свойств крови и микроциркуляции, коррекции нарушений белкового обмена и устранение нередко возникающей при этой патологии гиповолемии.

С этой целью больным показаны внутривенные капельные инфузии изотопических растворов солей, 5-10% раствора глюкозы, а также низкомолекулярных растворов (гемодеза, реополиглюкина и др.). Форсированный диурез обеспечивается внутривенным введением 20­40 мг лазикса или других салуретиков и мочегонных.

С целью коррекции нарушений белкового обмена больным назначают полноценное питание с повышенным содержанием белка. В тяжелых случаях внутривенно вводят 150 мл 10% раствора альбумина, 200-400 мл нативной плазмы, а также анаболические гормоны (ретаболил 1 раз в 10-14 дней).

Важным компонентом лечения больных экссудативным плевритом и эмпиемой плевры является применение веществ, повышающих общую резистентность организма. С этой целью используют:

• средства экстракорпоральной детоксикации (ультрафиолетовое и лазерное облучение крови, гемосорбция, плазмаферез);

• внутримышечное введение поливалентного иммуноглобулина человека по 2,0 мл через 1-3 дня (всего 3-5 инъекций);

• при значительной недостаточности антителообразования - внутривенно или внутримышечно у-глобулин по 1,2-1,8 мг/кг массы тела (1 раз в месяц),

• внутривенные инфузии пипершюмулюй плазмы и

бактериофагов (aнииcτфHлокκккκoвяя ллззма, aниинилeгоййляя плазма, плазма с повышенным содержанием антител к протею и др.) по 200-250 мл 2-3 раза с интервалом в 3 дня;

• способы активной иммунизации, например введение стафилококкового анатоксина (3 инъекции по 0,5-1,0 анатоксина с интервалом в 2-3 дня);

• стимуляция Т-системы и неещецифичсежих защитных сил организма (левамизол, тимизол, иммунал и др.).

В ряде случаув дополнииельное применение гипocенснбилнзирующих и претнвевеспльнтеььных средств способствует уменьшению местного воспалительного процесса в плевре, коррекции повышенной проницаемости сосудов, уменьшению сенсибилизации плевры и устранению гиперергической реакции листков плевры на воздействие возбудителя заболевания. С этой целью используют НПВП (вольтарен, диклофенак, мовллис),а в ряде случаев, особенно при наличии «бурной» гипєрєргичлской реакции плевры, - глюкокортикостероиды (преднизолон, метипред и др.) в дозе 30-40 мг в сутки (коротким курсом).

При этом следует помнить, что гормоны при экссудативных плевритах всегда следует назначать с большой осторожностью и «под защитой» антибактериальных средств.

Местное лечение пαрлпневменнвлских экссудативных плевритов и эмпиемы плевры, наряду с адекватной антибактериальной терапией, является обязательным компонентом комплексного лечения больных с воспалительным плевральным выпотом. Местное лечение направлено на удаление гнойно- воcпльиτлььноro экссудата, санацию плевральной полости, уменьшение плевральных сращений и недопущение облитерации полости плевры, максимальное расправление поджатого легкого и т.п. С этой целью проводятся: систематические плевральные пункции

с аспирацией плеврального содержимого; промывание полости антисептическими растворами и введение антибиотиков; введение в полость фибринолитических средств; установка в полости плевры дренажной трубки; проведение лечебной торакоскопии; проведение хирургической торакотомии, хирургическое удаление очага инфекции и ликвидация полости (декортикация и плеврэктомия, плевропневмонэктомия) и др.

По мере рассасывания экссудата, после исчезновения боли, нормализации температуры тела и СОЭ больным рекомендуют занятия ЛФК с включением дыхательных упражнений для предотвращения плевральных спаек. При отсутствии противопоказаний проводится физиотерапевтическое (соллюкс, индуктотермия, электрофорез) и санаторно-курортное лечение.

При сухих плевритах для устранения боли и кашля назначают НПВП.

<< | >>
Источник: Клиническая пульмонология : пособие для студентов лечебного, педиатрического факультетов, врачей-интернов, клинических ординаторов / Т.А. Виноградова. - Гродно : ГрГМУ,2011. - 192 с.. 2011

Еще по теме ЛЕЧЕНИЕ:

  1. Лечение пациентов с тяжелой формой COVID-19: лечение сопутствующих ин­фекций.
  2. Лечение пациентов с легкой формой COVID-19: симптоматическое лечение и мониторинг
  3. ЛЕЧЕНИЕ
  4. ЛЕЧЕНИЕ
  5. ЛЕЧЕНИЕ
  6. ЛЕЧЕНИЕ.
  7. Лечение
  8. ЛЕЧЕНИЕ
  9. ЛЕЧЕНИЕ
  10. Лечение
  11. Лечение
  12. ЛЕЧЕНИЕ
  13. ЛЕЧЕНИЕ
  14. ЛЕЧЕНИЕ.
  15. Лечение
  16. Лечение
  17. ЛЕЧЕНИЕ