<<
>>

ЛЕЧЕНИЕ

Общая программа лечения больного БА должна включать в себя следующие основные разделы: 1) образовательную программу больно­го; 2) оценку и мониторирование степени тяжести болезни; 3) исклю­чение факторов, провоцирующих обострение болезни, или контроль над ними; 4) разработку индивидуальной схемы медикаментозного лечения; 5) разработку плана лечения обострения болезни, неотлож­ную терапию приступа удушья и (или) астматического статуса; 6) диспансерное наблюдение.

Общеобразовательная программа предполагает санитарное обра­зование больного БА: больной овладевает методами профилактики БА, которые значительно повышают качество его жизни, оценивает и записывает в дневник основные симптомы своего заболевания, прово­дит индивидуальный контроль за пиковой скоростью выдоха с по­мощью портативного пикфлоуметра. Обнаруженные им изменения в течении болезни позволяют своевременно обратиться к врачу. Успеш­ное лечение больных БА во многом зависит от своевременного устра­нения контакта с аллергенами или снижения их влияния. Элиминация аллергена достаточно эффективна в контроле над степенью тяжести болезни.

Индивидуальная схема медикаментозного лечения определяется в первую очередь степенями тяжести БА.

Назначение медикаментов проводится в виде четырех ступеней с возрастающим бронходилатирующим и противовоспалительным эф­фектом. Ступень лечения соответствует степени тяжести БА: первая ступень — легкой степени БА, вторая и (или) третья — средней тяже­сти БА, четвертая — тяжелой степени БА (см.табл.).

Ступенчатое лечение

Ступень 1 (для легкого течения астмы) Ступень 2 (для астмы средней тяжести) Ступень 3 (для астмы сред.тяж. при неэффектив­ности ступени 2) Ступень 4 (для астмы с тяжелым течением)
1.
Аэрозольный короткодейст­вующий бета- агонист при не­обходимости, но не более 3 раз в неделю.

2. Курс интала (натриевого хро­могликата) или эпизодически — аэрозольный краткодейст­вующий бета- агонист перед возможными на­грузками или подверженности антигенам. При отсутствии эф­фекта и нараста­нии клиники астмы до средней тяжести — 2 сту­пень.

1. Аэрозольное противовоспали­тельное средство ежедневно.

2. Стероид 200— 500 мкг, или на- т р и е в ы й хромогликат,

или недокромил натрия до 6 инга­ляций в день.

3. При необходи­

мости можно уве- личить дозу

аэрозольного сте­роида до 400—750 мг (если ночные симптомы сохра­няются, переход на 3-ю ступень).

1. Аэрозольные кортикостероиды до 800—1000 мкг вдень (более 1000 мкг под наблюде­нием врача)

2. T еофиллин длительного дей­ствия.

3. Аэрозольный бета-агонист длительного воз­действия.

4. Возможно при­менение аэро- зольных антихолинерги ÷ ческих препара­тов (атровент, тровентол).

5. Аэрозольные короткодейству * ющие бета-аго­нисты (сальбута­мол) не чаще 3—4 раз в день. При дальнейшем про­грессировании ас­тмы с клиникой тяжелого тече­ния — ступень 4.

1. Аэрозольный стероид 800— 1000 мкг в день (более 1000 мкг под наблюдени­ем врача).

2. Теофиллин длительного действия.

3. Аэрозольный бета-агонист длит ельного действия еже­дневно.

4. Возможно применение аэрозольных ан- тихолинергиков.

5. Таблетиро­ванные стероиды дозированно че­рез день или ежедневно.

6. Аэрозольные краткодейству_ ющие бета-аго­нисты до 3 — 4 раз в день.

Примечания:1. Терапия предусматривает инструктаж пациен­тов по методам предотвращения и контроля симптомов (включая, если требуется, знание окружающей среды).

2. Степень тяжести определяется с учетом одного или нескольких признаков; при наличии признаков различных степеней заболевание относится к высшей из степеней.

Круг используемых препаратов ограничивается преимуществен­но базисными (противовоспалительными) и бронхолитическими сред­ствами.

К базисным (противовоспалительным) средствам относятся пре­параты кромолинового ряда — интал (ДНХГ), задитен, тайлед, дитек (содержит 1 мг интала и 0,05 мг фенотерола); ингаляционные глюко­кортикостероиды — бекотид, бекломет, ингакорт (флунизолид); сис­темные глюкокортикостероиды — преднизолон, дексаметазон и др. При лечении ингаляционными или таблетированными глюкокортико­стероидами противовоспалительный эффект связан с уменьшением числа тучных клеток в слизистой дыхательных путей вследствие бло­кады цитокинов, необходимых для роста и развития тучных клеток. Кроме того, глюкокортикостероиды оказывают противоотечное дейст­вие, вызывая вазоконстрикцию, уменьшая сосудистую проницаемость и воспалительный отек в дыхательных путях. Они также подавляют бронхорею. Использование ингаляционных глюкокортикостероидов позволяет избегать побочных действий, которые часто наблюдаются при приеме системных глюкокортикостероидов, — возникновения ос­теопороза, васкулитов, миопатий и др. Поскольку глюкокортикосте­роиды купируют важнейшие механизмы развития БА, они являются в настоящее время основными средствами ее лечения.

Из бронхолитических препаратов в лечении БА наиболее широко применяют три большие группы:

1. Симпатомиметические бронходилататоры — адреномиметиче­ские средства, суммарные бета-адреностимуляторы и избирательные (селективные) бета-2-адреностимуляторы.

2. Производные ксантина — эуфиллин и др.

3. Холинолитические средства — атропин, платифиллин и их

аналоги.

Адреномиметики (адреналин, эфедрин) дают сильный и быстрый бронхорасширяющий эффект, уменьшают отек слизистой оболочки бронха, но вызывают побочные реакции — тахикардию, повышение артериального давления, риск инфаркта миокарда и геморрагического инсульта. Адреналин действует сразу же с момента его введения, а эфедрин — через 40—60 мин. Максимальный бронхорасширяющий эффект эфедрина отмечается через 3—4 ч. Поэтому для купирования приступа удушья обычно вводят одновременно 0,2—0,5 мл 0,1 % -ного раствора адреналина и 0,5—1,0 мл 5%-ного раствора эфедрина внут­римышечно или внутривенно.

Суммарные бета-2-адреностимуляторы — изадрин (новодрин, эуспиран), орципреналина сульфат (алупент, астмопент), действуя

сразу на бета-2-адренорецепторы, при ингаляционном применении дают быстрый и стойкий (до 3—4 ч) эффект. Однако, они также вызы­вают тахикардию, головокружение, сухость во рту, аритмии, метео­ризм.

Избирательные (селективные) бета-2-адреностимуляторы (бета- 2 -агонисты) делятся на препараты с коротким (до 5—6 ч) и длитель­ным (пролонгированным, более 12 ч) действием, бета-2-агонисты короткого действия — беротек (фенотерол), сальбутамол (вентолин), бриканил (тербуталина сульфат) при ингаляционном применении эф­фективно расширяют бронхи и стимулируют движения реснитчатого эпителия бронхов.

Техника ингаляционного введения препарата: тубус ингалятора плотно охватывают губами и начинают вдох, одновременно нажимая на колпачок; в это время должен быть плотно зажат нос. После глубо­кого вдоха аэрозоля необходимо на 1—2 с задержать дыхание, затем сделать медленный выдох. Не следует делать более 2 вдохов и исполь­зовать ингалятор более 4 раз в сутки, так как быстро формируется устойчивость рецепторов бронхов к этим препаратам, а также возмож­но “замыкание легких” с летальным исходом при их бесконтрольном использовании.

Бета-2-агонисты пролонгированного действия — сальмотерол, формотерол, сальтос. Применение препаратов пролонгированного действия позволяет теперь избегать развития синдрома отмены в ноч­ное время.

Производные ксантина — эуфиллин и др. — дают быстрый брон­хорасширяющий эффект, понижают системное артериальное давле­ние и давление в легочной артерии. Эуфиллин вводят по 10—20 мл/сут 2,4%-ного раствора внутривенно. Внутрь его назначают по 0,15 г каждые 6 ч. Перспективны пролонгированные препараты эуфиллина — афонил-ретард, теопек (теодур, теофилл, теолонг), действие кото­рых продолжается 12 ч.

Холинолитические средства — атропин, платифиллин, атровент, беродуал и др. — обладают сильным бронхорасширяющим действием. Однако они нередко вызывают загустение мокроты, так как тормозят бронхиальную секрецию, а также тахикардию и нарушение зрения.

Атропин используют в ингаляциях (по 0,2—0,3 мг), в том числе в виде лечебных сигарет “Астматол”, вводят внутривенно и подкожно при бронхоспазме. Комбинированный препарат солутан назначают по 20—30 капель 3 раза в день внутрь, эфатин (сочетание эфедрина, атропина, новокаина) — в ингаляциях по 2 вдоха, всего не более 3—4 раз в сутки. Комбинированными средствами являются атровент (соче­

тание атропина с вентолином) и комбинация атровента с беротеком — беродуал, которые применяются ингаляционно по 2 вдоха через 6—8 ч.

Больным с легкой степенью БА назначают медикаментозные пре­параты первой ступени — бета-2-агонисты короткого действия и со­держащие интал препараты. Больным со средней степенью тяжести БА назначают медикаментозные препараты второй ступени — ингаляци­онные глюкокортикостероиды, инталсодержащие препараты, бета-2- агонисты пролонгированного действия. Больным с тяжелой степенью БА назначают медикаментозные препараты третьей ступени — инга­ляционные и системные глюкокортикостероиды, бета-2-агонисты про­лонгированного действия, М-холиномиметики, производные ксантина. В ряде случаев возможно назначение иммунодепрессантов (метотрексат, циклоспорин А, циклофосфамид).

Наряду с основными в лечебной программе противовоспалитель­ными и бронхолитическими средствами, больным БА назначают до­полнительные (вспомогательные) медикаментозные и немедикаментозные методы лечения, которые определяются клини­ко-патогенетическим вариантом болезни. Так, дополнительная ле­чебная программа у больных с атопическим вариантом БА включает в себя раннее выявление аллергена (атопена) с целью его элиминации или проведения курсов специфической иммунотерапии; применение экстракорпоральных методов терапии.

Элиминационная терапия проводится в сотрудничестве с врачом- аллергологом, специфическая гипосенсибилизация (введение под­кожно нарастающих доз аллергенов неинфекционного происхождения) — в аллергологическом кабинете. Специфическая иммунотерапия у больных с БА среднетяжелого и тяжелого течения, как правило, мало эффективна. Экстракорпоральные методы терапии (плазмаферез, гемосорбция, плазмофильтрация и др.) позволяют рез­ко и быстро прекратить очередное обострение БА, улучшить перено­симость медикаментозного лечения и добиться хороших эффектов C помощью меньших доз лекарственных препаратов.

Дополнительная лечебная программа при инфекционно зависи­мом варианте аллергической астмы включает в себя проведение имму­нотерапии, направленной на повышение резистентности организма к инфекции дыхательных путей, а также использование некоторых со­временных противовирусных и иммуномодулирующих средств. К по­следним относятся T-активин, в меньшей степени тималин, декарис, при некоторых формах иногда помогает интерферон, препараты груп­пы иммуноглобулинов. Целесообразно проведение иммунотерапии ге­терогенными бактериальными вакцинами или мукополисахаридными

комплексами, продуктами жизнедеятельности бактерий (пирогенал, продигиозан).

В острой фазе заболевания необходимо ликвидировать воспали­тельный процесс в органах дыхания. C этой целью назначаются анти­биотики, сульфаниламиды, фитонциды, а также салицилаты и другие нестероидные противовоспалительные препараты.

При развитии дисгормональних расстройств лечение проводится совместно с врачом-эндокринологом. Больным с преобладанием глю­кокортикоидной недостаточности коры надпочечников назначают этимизол, производят санацию очагов хронической инфекции, повы­шают неспецифическую резистентность организма.

При вненадпочечниковой недостаточности, обусловленной сла­бой стимуляцией стероидогенеза адренокортикотропным гормоном, применяют кортикотропин или синактен. Для возбуждения адрено­кортикотропной функции гипофиза и повышения уровня глюкокорти­костероидов в крови можно использовать этимизол.

При нервно-психических нарушениях в схему дополнительного лечения включаются психотерапия, психотропные и седативные сред­ства, электросон, вагосимпатические и паравертебральные новокаи­новые блокады по методу Сперанского.

Дополнительная лечебная программа при неаллергической аспи- риновой астме состоит из элиминационной диеты и десентизации не­большими дозами аспирина. Проведение элиминационной диеты направлено на устранение пищевых продуктов, несущих большое ко­личество дериватов салициловой кислоты (консерванты, томаты, мо­лодой картофель, цитрусовые и др.). Хорошего лечебного эффекта удается достичь с помощью десентизации аспирином. Начальная доза аспирина не превышает 5—6 мг, в последующем постепенно увеличи­вается.

При астме от физического усилия в дополнительную лечебную программу включают физические тренировки, аутофизическую реа­билитацию и назначают антагонисты кальция (нифедипин, коринфар и др.). Следует отметить, что глюкокортикостероидные гормоны при этом варианте БА абсолютно неэффективны.

Немаловажное значение в комплексной терапии больных БА имеет симптоматическое лечение. Так, для лучшего дренажа бронхи­ального дерева и уменьшения вязкости мокроты используют отхарки­вающие средства. Выделяют секретолитические препараты, которые действуют непосредственно на слизистую оболочку бронхов (эфирные масла, йодиды, натрия гидрокарбонат и др.); секретомоторные препа­раты (рефлекторно — через желудок и рвотный центр — усиливают

бронхиальную секрецию: настой термопсиса, алтейного корня, листь­ев мать-и-мачехи, подорожника) и муколитики (трипсин, химопсин, рибонуклеаза, мукалтин, бромгексин, бисольвон и др.). Калия йодид является наиболее сильным отхаркивающим средством, его назнача­ют по 1 столовой ложке 3%-ного раствора 5—6 раз в день после еды, не более 5 дней подряд. Настой термопсиса 0,8—1 г на 200 мл воды назначают до еды по 1 столовой ложке 5—6 раз в день. Хороший эффект наблюдается от ультразвуковых ингаляций трипсина, химоп- сина и других ферментов.

Для улучшения насыщения артериальной крови кислородом ис­пользуют оксигенотерапию. Больной дышит 24—28%-ной кислород­но-воздушной смесью, через нос с помощью Т-образной трубки.

Эффективными немедикаментозными методами симптоматиче­ского лечения больных с БА являются дыхательная гимнастика, мас­саж грудной клетки, постуральный дренаж, иглорефлексотерапия. Дыхательная гимнастика включает такие упражнения как потягива­ние, маховые движения руками ("колка дров*'), причем при разведе­нии или подъеме рук следует делать максимально глубокий вдох, а при опускании рук — форсированный глубокий выдох. В некоторых слу­чаях применяют поверхностное дыхание по Бутейко, пародоксальную дыхательную гимнастику по Стрельниковой (вдох делают при накло­не корпуса вперед, выдох при разгибании). Широко используют небу- ляторы — приборы, создающие сопротивление дыханию.

Удаление мокроты существенно усиливается с помощью посту­рального (позиционного) дренажа. Больной меняет положение тела так, чтобы мокрота могла свободно самотеком продвигаться по брон­хам наружу. При этом он делает глубокие вдохи и форсированные выдохи с кашлем, повторяя 3—5 раз. Желательно, чтобы кто-нибудь (лучше медицинский работник) во время форсированного выдоха и кашля слегка постукивал ладонью по грудной клетке больного. При правильном выполнении упражнения немедленно отходит мокрота, заметно улучшается дыхание. Позиционный дренаж следует повто­рять 3—4 раза в день.

Положения тела при постуральном дренаже: 1) лечь на спину без подушки и медленно поворачиваться со спины на живот, останавлива­ясь после каждого поворота на 45 градусов; 2) став на колени, накло­нить голову к ладоням согнутых в локтях рук; 3) лечь сначала на правый, затем на левый бок, свесив вниз голову и руку.

При некупирующемся приступе удушья в условиях реанимаци­онного отделения применяют плазмаферез, лечебную бронхоскопию, искусственную вентиляцию легких (управляемое дыхание).

Плазмаферез — один из универсальных методов купирования приступа удушья, который с успехом применяется при всех заболева­ниях, протекающих с токсикозом, иммунокомплексными (в том числе аллергическими) осложнениями, нарушением микроциркуляции лю­бого генеза и т.п. Сущность метода состоит в прерывистом удалении 50—70% циркулирующей плазмы и замене ее альбумином, изотони­ческим раствором натрия хлорида, криоплазмой, полиглюкином. Почти во всех случаях плазмаферез дает немедленный лечебный эф­фект, иногда продолжительностью 3—5 дней и более.

Лечебная бронхоскопия позволяет удалить жидкость из бронхи­ального дерева (мокроту, гной, кровь и т.д.), промыть бронхи изото­ническим раствором натрия хлорида с протеолитическими ферментами (трипсином, химотрипсином по 10—20 мг) и муколити­ческими препаратами (ацетилцистеином в виде 10 % -ного раствора по 2 мл, бромгексином -г4—8 мг).

Показаниями к переводу на управляемое дыхание является тахи­кардия более 140 уд/мин, понижение напряжения кислорода в арте­риальной крови ниже 40 мм рт.ст.

<< | >>
Источник: Милькаманович В. К.. Диагностика и лечение болезней органов дыхания: Прак. рук. — Мн.,1997. — 360 с.. 1997

Еще по теме ЛЕЧЕНИЕ:

  1. Лечение пациентов с тяжелой формой COVID-19: лечение сопутствующих ин­фекций.
  2. Лечение пациентов с легкой формой COVID-19: симптоматическое лечение и мониторинг
  3. ЛЕЧЕНИЕ
  4. ЛЕЧЕНИЕ
  5. ЛЕЧЕНИЕ.
  6. ЛЕЧЕНИЕ
  7. Лечение
  8. ЛЕЧЕНИЕ
  9. ЛЕЧЕНИЕ
  10. Лечение
  11. Лечение
  12. ЛЕЧЕНИЕ
  13. ЛЕЧЕНИЕ