<<
>>

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСОБЕННОСТЕЙ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

Первичный туберкулезный комплекс чаще всего наблюдается в детском возрасте, когда заражение туберкулезом происходит в резуль­тате контакта ребенка с больными, выделяющими микобактерии ту­беркулеза.

Реже он встречается у взрослых людей, которые впервые инфицируются туберкулезом обычно в возрасте 20—29 лет.

Заболевание возникает через 3—8 нед после внедрения через дыхательные пути микобактерий туберкулеза в легкие в тех случаях,

когда естественная сопротивляемость организма оказывается недоста­точной для преодоления инфекции.

Первичный туберкулезный комплекс состоит из: 1) небольшого бронхолобулярного очага (участка в виде сегментарной или долевой казеозной пневмонии с большей или меньшей зоной неспецифическо­го воспаления); 2) пораженных туберкулезом регионарных лимфоуз­лов (регионарного лимфоаденита) и 3) лимфангита по ходу бронхососудистого пучка, связывающего аффект в легком с лимфати­ческими узлами корня.

Первичная казеозная пневмония возникает как в результате внедрения микобактерий туберкулеза при аэрогенном пути зараже­ния, так и при ретроградном распространении туберкулезного воспа­ления с током лимфы от пораженных лимфатических узлов к легкому. В первом случае туберкулезный комплекс начинает формироваться с очага или фокуса в легком, затем воспалительный процесс распрост­раняется по лимфатической системе по ходу сосудов и бронхов ("до­рожка" к корню) на лимфатические узлы корня легкого (бронхоаденит).

Во втором случае первично поражаются лимфатические узлы, в которые туберкулезные микобактерии проникают как аэрогенным, так и алиментарным путем через лимфатическое кольцо Пирогова. Если внедрение микобактерий произошло в небольшом количестве на фоне сохраненного постпрививочного иммунитета, то первичный ту­беркулезный комплекс может протекать малосимптомно и самопроиз­вольно излечиться. В таких случаях речь обычно идет о практически совершенно здоровых людях.

Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов отличается тем, что независимо от пути проникновения инфекции (аэрогенный или алиментарный) лимфатические узлы становятся первым барье­ром, где возникает ответная реакция в виде их специфического пора­жения.

Туберкулезный лимфоаденит — самая распространенная форма локального туберкулеза у детей и подростков: 40—56 % от всех осталь­ных форм. В последние годы туберкулезный лимфоаденит (особенно туморозный) встречается даже в возрасте 20—29 лет.

Специфический воспалительный процесс в виде казеозного (тво­рожистого) перерождения и инкапсуляции может локализоваться в отдельных лимфоузлах и никуда далее не распространяться — это неосложненное течение лимфоаденита. У 30—70% больных развива­ется осложненный вариант лимфоаденита, при котором в туберкулез­ный процесс последовательно вовлекаются одна группа

22. Зак. 5414

329

лимфатических узлов за другой (так называемое первично-хрониче­ское течение лимфоаденита), и (или) туберкулезное воспаление рас­пространяется за пределы лимфатических узлов в паренхиму легких, на стенки бронхов, клетчатку средостения, плевру и т.д. Основными путями такого распространения являются: 1) контактный — переход процесса с капсулы узла на прилежащую к нему стенку бронха; 2) бронхогенный — прорыв казеоза в бронх и далее по дыхательным путям; 3) лимфо- и гематогенный — диссеминация микобактерий во все структуры легких.

Морфологические изменения в доле или сегменте легкого при осложненном варианте лимфоаденита представляют собой участки специфического и неспецифического воспаления. Туберкулезное вос­паление проявляется бугорковыми высыпаниями в стенках бронхов и перибронхиальной ткани и очагами казеоза в легочной ткани. Неспе­цифические изменения характеризуются бронхитом, продуктивным воспалением альвеолярных перегородок, скоплением жидкости и мак­рофагов в альвеолах. Если воспалительный стеноз бронха длительный, то в легком развиваются цирротические и склеротические изменения.

У пожилых людей возможна реактивация туберкулезного про­цесса в полностью обызвествленных лимфатических узлах, что сопро­вождается возникновением бронхоперфораций, нарушением бронхиальной проходимости, бронхолитиазом, вторичными легочны­ми изменениями.

Диссеминированный туберкулез характеризуется появлением в легких множественных рассеянных очагов с распространением про­цесса не меньше, чем на 3 бронхолегочных сегмента.

Доля диссеминированного туберкулеза у вновь заболевших со­ставляет около 6—10%.

Классическим источником диссеминации туберкулезных мико­бактерий могут служить казеозно перерожденные лимфатические уз­лы корней легких и средостения, реже очаги в легких или других органа^, в которых микобактерии туберкулеза длительно сохраняют свою активность. Диссеминация может осуществляться гематоген­ным, лимфогенным и бронхогенным путями.

Развитие гематогенно-диссеминированного туберкулеза легких связано, во-первых, с колебаниями общей сопротивляемости организма и, во-вторых, с путями распространения процесса. Эти пути — кровяное русло, а при дальнейшем прогрессировании процесса и возникновении распада — бронхи, кишечник и верхние дыхательные пути.

Начальный путь распространения микобактерий туберкулеза из туберкулезных бронхиальных или паратрахеальных желез лежит че-

рез венозный угол и правое сердце. Отсюда микобактерии попадают в малый круг кровообращения, в дальнейшем через широкие легочные капилляры — в большой круг кровообращения и могут вызвать рассеян­ные туберкулезные очаги в различных внутренних органах: почках, печени, скелете, мозговых оболочках, гортани, серозных оболочках и др.

Для гематогенно-диссеминированного туберкулеза характерны продуктивный тип морфологических реакций и волнообразность тече­ния болезни, когда диссеминация проявляется в виде повторных вспы­шек. Иногда повторные высыпания происходят на протяжении многих лет и выявляются разнообразной клинической картиной, а на рентге­нограмме легких имеются очажки различной плотности и давности вплоть до рассеянных обызвествленных. Подчас на их фоне образуют­ся каверны, которые отличаются едва заметной стенкой ("штампован­ные каверны") и в ряде случаев легко спадаются. Каверны могут образоваться на фоне инфильтративных наслоений.

Все новые и новые высыпания продуктивных очажков приводят в конце концов к сплош­ному поражению обоих легких, резкому сокращению дыхательной поверхности, развитию хронического легочного сердца, генерализа­ции туберкулезной инфекции и развитию туберкулезного менингита.

Бронхогенная диссеминация отмечается при лимфобронхиаль­ном туберкулезе или при наличии туберкулезной каверны в легком.

Диссеминированный туберкулезный процесс различают по раз­меру очага (милиарный, крупноочаговый), по локализации (ограни­ченный или распространенный), по течению (острый, подострый или хронический).

При милиарной диссеминации размер отдельных элементов не превышает 2 мм. Мономорфные очажки располагаются равномерно и зеркально всем легочным полям.

При мелкоочаговой диссеминации размер отдельных элементов колеблется от 4 до 6 мм. Для этой диссеминации более характерны асимметричное расположение очагов и зон поражения легких (обычно верхушечно-задние сегменты), наличие тонкостенных каверн и вос­палительный лимфанит.

Диссеминация считается крупноочаговой, если отдельные ее эле­менты имеют размеры от 0,6 до 1,5 см. Для такой диссеминации более характерны преимущественно казеозно-некротические и экссудатив­ные очаги с наклонностью к слиянию и распаду в виде каверн или очагов с начинающимся некрозом. Чаще всего поражаются верхушеч­но-задние сегменты легких.

Очаговый туберкулез легких — это начальная форма вторичного туберкулеза легких. Его относят к малым формам туберкулеза, при которых и ооъем поражения легочной ткани, и активность воспали­тельного процесса невелики.

Патогенетически очаговый туберкулез не представляет собой единого понятия. Под очагами понимают туберкулезные изменения, имеющие размеры не более 10 мм. Образования свыше 10 мм следует относить уже к инфильтратам или туберкулемам.

В 50—7tt% случаев очаговый туберкулез протекает бессимптом­но.

Очаговый туберкулез легких характеризуется наличием одиноч­ных или множественных очагов различного генеза и давности, лока­лизующихся в ограниченном участке одного или обоих легких и занимающих 1—2 бронхолегочных сегмента.

Очаговый туберкулез характеризуется преимущественно про­дуктивным воспалительным процессом легочной ткани, стертой кли­нической картиной и торпидным, нередко затяжным течением.

Известно несколько путей его возникновения: 1) суперинфекция; 2) лимфогенный путь реактивации старых туберкулезных изменений в легких; 3) гематогенная диссеминация; 4) инволюция более выра­женных форм туберкулеза (например, инфильтративного). Очаги, возникшие в результате суперинфекции, характеризуются началь­ным поражением мелких бронхов и бронхиол типа эндо- и панбронхи- та, затем появляются свежие очаговые образования в паренхиме легкого. Экссудативная воспалительная реакция быстро переходит в продуктивную.

В настоящее время очаговый туберкулез возникает чаще в ре­зультате реактивации туберкулеза лимфогенным путем.

В зависимости от длительности заболевания, характера течения и морфологического субстрата выделяют несколько вариантов очаго­вого туберкулеза легких: острый очаговый (мягкоочаговый) туберку­лез легких; фиброзно-казеозные очаги в стадии обострения или без признаков активации; очаги и рубцы на месте заживших каверн. Со­всем свежие очаги представляют собой казеозные внутридольковые эндобронхиты и панбронхиты, вокруг которых развивается казеозная пневмония с перифокальным отеком. Вокруг небольшого участка ка­зеозного (специфического) процесса располагается зона неспецифи­ческого воспаления. Поэтому, если рентгенологическое исследование проводится до лечения, контуры очага обычно размытые, неясные. После антибактериальной терапии довольно быстро происходит отгра­ничение воспалительного фокуса и рассасывание зоны неспецифиче- ского воспаления. Вследствие этого контур очага быстро становится четким, а размер его значительно уменьшается. Если очаг кавернизи-

332

руется, то каверна имеет тонкие стенки, и в течение 3—4 мес на ее месте формируется очажок размером 2—3 мм. Такие свежие очаги встречаются редко. Обычно они фиброзированы, окружены хорошо выраженной фиброзной капсулой.

Фиброзно-казеозные очаги представляют собой фокусы инкапсу­лированного казеозного некроза размером до 1 см. В окружающей их легочной ткани обнаруживаются явления эмфиземы. Чем свежее очаг, тем больше в нем творожистого некроза и тоньше фиброзная капсула. В более старых очагах казеоз уплотненный, содержит соли кальция. Старые туберкулезные очаги небольшого размера могут полностью потерять признаки специфического процесса, иметь вид звездчатых рубчиков.

Некоторую условность выделения очагового туберкулеза легких можно понять на примере распространения процесса при его прогрес­сировании за пределы сегмента, когда он уже начинает трактоваться как инфильтративный, диссеминированный, кавернозный и др.

Инфильтративный туберкулез легких — это особый вид гипер- ергической специфической перифокальной “пневмонии”, при кото­рой экссудативные изменения преобладают над казеозным фокусом и имеют выраженную динамичность с трансформацией либо в очаговую форму туберкулеза, либо, чаще всего, в кавернозную. В отличие от неспецифической пневмонии экссудативно-пневмоническая инфиль­трация всегда перифокальна, т.е. она образуется вокруг свежих очагов или вокруг старых, инкапсулированных, казеозных фокусов.

Развитие инфильтративного туберкулеза тесно связано с казеоз­ными фокусами во внутригрудных лимфатических узлах, образовав­шимися в период первичной инфекции, а также с прогрессированием фиброзно-очаговых изменений в легких под действием эндогенных факторов или повторной экзогенной инфекции. Процесс имеет лим­фогенное, а при появлении фазы распада — и бронхогенное распрост­ранение. Болеют инфильтративным туберкулезом легких в основном взрослые, чаще лица молодого возраста, реже — пожилого и старче­ского. Эта самая частая форма вторичного туберкулеза, у впервые выявленных больных она составляет 40—45%. Туберкулезные ин­фильтраты по рентгенологической картине делятся на ограниченный, или лобулярный (дольковый); круглый; облаковидный (похож на ку­чевые облака); лобарный (занимает целую долю легкого), или казеоз­ная пневмония; перисциссурит. Казеозная пневмония — самая тяжелая форма инфильтративного туберкулеза, она нередко встреча­ется в практике терапевта под маской острой пневмонии. Перисциссу­рит является вариантом инфильтративного поражения легкого, при

котором процесс локализуется в верхней доле вдоль междольковой щели, занимая частично два—три сегмента. Рентгенологически пе- рисциссурит имеет четкую границу снизу (междолевая щель) и раз­мытую границу инфильтрации сверху. Общее проявление для большинства вариантов инфильтративного туберкулеза — это нали­чие одной или нескольких полостей распада, очагов отсева в поражен­ном или противоположном легком.

Туберкулема легких — это инкапсулированный казеозно-некро­тический фокус диаметром более 15 мм. Туберкулема отличается от инфильтрата наличием капсулы и полным разрушением бронхоальве­олярных структур в зоне туберкулезного воспаления. Внутри капсулы туберкулемы ничего, кроме казеоза, нет, что отличает ее также от заполненной, или блокированной, каверны (казеомы). Блокирован­ная каверна неограниченного казеоза содержит лимфу и грануляции.

Туберкулема может быть как ранним (2—3 мес), так и поздним проявлением туберкулеза легких (исход очагового, инфильтративного или кавернозного туберкулеза).

Кавернозный, фиброзно-кавернозный и цирротический тубер­кулез легких имеет свои особенности.

При всяком туберкулезном поражении легких возникают очаги казеозного некроза, которые при благоприятных условиях и неболь­ших размерах инкапсулируются и обызвествляются.

В других случаях очаги казеозного некроза расплавляются под влиянием нагноительных процессов или подвергаются секвестрации. В результате возникают различные по величине полости каверны, которые через дренирующий бронх опорожняют свое содержимое. Та­ким образом, создаются условия для обсеменения бронхогенным пу­тем близлежащих участков как пораженного, так и другого, часто здорового легкого. На месте бронхогенных заносов возникают новые инфильтраты, которые могут служить источником образования так называемых дочерних инфильтратов и каверн.

Промежуточным этапом между несформированной каверной (фазой распада) и фиброзно-кавернозным туберкулезом является ка­вернозный туберкулез, при котором каверны бывают ригидными или эластичными. Свежие эластичные каверны не имеют особой стенки, но уже четко ограничены от окружающей легочной ткани. Ригидные каверны имеют сформированную стенку, т.е. они уже капсулированы.

Фиброзная каверна — это дальнейший этап капсулированной каверны с развитием фиброзной стенки.

В стенке каверны часто сохраняются сосуды, в которых развива­ются аневризматические изменения под влиянием туберкулезного

334

процесса, В результате этого происходят профузные кровохарканья, которые опасны не столько в связи с кровопотерей, сколько в связи с возникновением аспирационных пневмоний.

Подплеврально расположенная каверна иногда прорывается в полость плевры и становится причиной спонтанного пневмоторакса с последующим смешанным гнойным плевритом.

Каверна содержит огромное количество микобактерий, и носите­ли кавернозного туберкулеза при отсутствии достаточных гигиениче­ских навыков особенно опасны для окружающих.

Наряду с разрушительными процессами, приводящими к образо­ванию каверн, при всех формах туберкулеза, конечно, в неодинаковой степени в различные периоды наблюдаются репаративные процессы в виде постепенного фиброзного превращения. В ряде случаев каверны буквально упакованы в фиброзные массы и имеют выраженные фиб­розные стенки. Наблюдаются случаи, когда фиброз весьма значите­лен, когда обширное разрастание соединительной ткани происходит не только в пораженных туберкулезом областях легкого, но и далеко за их пределами — это цирротический туберкулез легких. Сопутству­ющая эмфизема дополняет картину.

Цирроз легкого и эмфизема — два процесса, протекающие рядом.

<< | >>
Источник: Милькаманович В. К.. Диагностика и лечение болезней органов дыхания: Прак. рук. — Мн.,1997. — 360 с.. 1997

Еще по теме КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСОБЕННОСТЕЙ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ:

  1. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСОБЕННОСТЕЙ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ОТДЕЛЬНЫХ ОП
  2. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСОБЕННОСТЕЙ ПАТОГЕНЕЗА ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ РАКА ЛЕГКОГО
  3. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
  4. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ЭКССУДАТИВНОГО ПЛЕВРИТА, ИЛИ ПЛЕВРАЛЬНОГО ВЫПОТА
  5. ЧАСТОТА ОТДЕЛЬНЫХ ФЕНОТИПОВ И ВАРИАНТОВ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ СРЕДИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
  6. Краткая характеристика климата ЯНАО
  7. ВОЗМОЖНОСТИ ЕБАТб/СБРЮ-ИНДУЦИРОВАННЫХ ТЕСТОВ В ДИАГНОСТИКЕ ОЛИГОБАЦИЛЛЯРНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВЗРОСЛЫХ
  8. Особенности клинического течения отдельных ВУИ
  9. КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ФОРМ ЭМФИЗЕМЫ ЛЕГКИХ
  10. Характеристика отдельных возбудителей ВУИ
  11. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕКОТОРЫХ ФОРМ ОБ
  12. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
  13. НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ РАКА ЛЕГКОГО
  14. Особенности клинической картины разных форм бронхиальной астмы
  15. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ