Клинические примеры расчета вероятности летального исхода у пациентов с внебольничными пневмониями иВИЧ-инфекцией с применением полученной модели

5.1 Клинический пример 1.

Пациентка И, 32 лет, безработная, поступила в приемное отделение ГБУЗ СО «Самарская городская больница № 4» (СГБ № 4) 17.02.2015 г. в 6.30. Была доставлен бригадой скорой по­мощи.

Анамнез жизни. Росла и развивалась без особенностей. Жилищные условия оценивает как удовлетворительные, про­живает с матерью-пенсионеркой. Сопутствующие заболева­ния: ВИЧ-инфекция с 2007 года, на учете в ОЦС состоит, посе­щает нерегулярно, от АРВТ отказалась. В СПИД центре состоит в группе риска туберкулезной инфекции, ККФ проходит 2 раза в год. По данным анамнеза туберкулезную инфекцию отрица­ет, вирусный гепатит С - с 2007 года, хроническая герпетиче­ская инфекция с 2009 г., в настоящий момент вне обострения. Аллергологический анамнез не отягощен. Курит в течение 16 лет по полпачки сигарет в сутки, злоупотребление алкоголем отрицает. Потребитель инъекционных наркотиков с 2007 года. По сердечно-сосудистым заболеваниям и хроническим заболе­ваниям легких наследственность не отягощена.

Анамнез болезни. Считает себя больной в течение 6 дней, заболевание началось с повышения температуры до 38,5- 38,8°С, появился кашель с мокротой слизистого, а затем гной­ного характера, появилась одышка. Принимала жаропонижаю­щие средства (парацетамол), кратковременная нормализация температуры. Утром вызвала участкового терапевта, было дано направление на экстренную госпитализации. В СГБ№4.

Объективные данные: общее состояние тяжелое, выражена интоксикация, температура тела 38,5°С, пациент возбужден. Жен­

щина нормостенического телосложения, вес 55 кг, рост 163 см, ин­декс массы тела 20,7кг/м².

Предварительный диагноз - внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение, ДН III. ВИЧ инфек­ция 4B стадия, без АРВТ. Наркомания? Орофарингеальный кан­дидоз. Хроническая герпетическая инфекция в стадии ремиссии.

В приемном отделении больная осмотрена врачом - ре­аниматологом, в экстренном порядке переведена в ОРИТ. По критериям госпитализации Американского торакального об­щества и Американского общества инфекционных болезней и шкале SMART-COP, состояние больного оценено как тяжелое.

На рентгенограмме выявлена двусторонняя полисегментар­ная инфильтрация легочной ткани, плевральный выпот двусто­ронний. Тень сердца без патологии. В первый день поступления выполнен диагностический минимум на туберкулезную инфек­цию, взяты общий и биохимический анализы крови, сделан за­прос в СПИД-центр по иммунному статусу пациента. В первые сут­ки пациенту проведена бронхоскопия с забором промывных вод.

Результаты дополнительных исследований.

Общий анализ крови: лейкоциты - 5,4х10⁹/л; эритроциты - 2,86х10¹²/л; гемоглобин - 112 г/л; тромбоциты - 182х10⁹ /л; лейкоцитарная формула: палочкоядерные - 4%; сегмен­

тоядерные - 55%; лимфоциты - 27%; моноциты - 13%; СОЭ - 48мм/час; глюкоза крови 5,4ммоль/л.

Параметры для подстановки в модель:

- х1 - наркомания (1-наличие)

- х2 - двустороннее поражение (1-наличие),

- х3 - SatO2 меньше 90% (0 - отсутствие),

- х4 - потеря веса (0-отсутствие),

- х5 - плевральный выпот (1- наличие)

- х6 - количество CD4 менее 50кл/мкл (0 - отсутствие)

Ь0 + Ь1*х1 + Ь2*х2 + Ь3*х3 + Ь4*х4 + Ь5*х5 + Ь6*х6 = 1.7678 + 0.7326*(наркомания) - 1.3779*(двустороннее поражение) - 2.0168*(SatO2 менее 90%) -3,5165*(потеря веса) -2.5271*(плев- ральный выпот) + 4.4273 (количество CD4 менее 50 кл/мкл)

Для данного пациента вероятность летального исхода:

Р(смерти) =----------- ¹ .

= 0,046 или 4,6%

1 + 2,718³’⁰²²⁷

Лечение больной проводилось в ОРИТ в течении 4 дней с положительной клинической и рентгенологической динами­кой. С момента поступления больной проводилась неинвазив­ная вентиляция легких под контролем кислотно-щелочного и газового состава. Через четверо суток 20.02.2015 больная в стабильном состоянии переведена из ОРИТ в профильную па­лату отделения. Клинический исход: выписана с улучшением из стационара под наблюдение участкового терапевта и ин­фекциониста СПИД-центра через 6 суток 25.02.2015.

5.2. Клинический пример 2.

Пациент С, 35 лет, безработный, поступил в приемное отде­ление ГБУЗ СО «Самарская городская больница № 4» (СГБ № 4) 22.09.2015 г. в 12.40 по направлению от участкового терапевта поликлиники. Предъявлял жалобы на повышение температу­ры до 37,9 - 38,2°С, одышку физической нагрузке умеренного характера (ходьба по лестнице на 2 этаж), кашель с отделением мокроты гнойного характера, общую слабость, утомляемость.

Анамнез жизни. Рос и развивался без особенностей. Жи­лищные условия оценивает как хорошие, проживает с братом. Сопутствующие заболевания: ВИЧ-инфекция с 2012 года, со слов больного 4 стадия, на учете в ОЦС состоит, посещает нерегулярно, АРВТ принимает нерегулярно. В СПИД центре состоит в группе риска по туберкулезной инфекции, кратность проведения флю­орографического обследования - 1 раз в 6 мес. По данным анам­неза туберкулезную инфекцию отрицает, вирусный гепатит С - с 2008 года, вирусный гепатит B отрицает, со слов хроническая гер­петическая инфекция с 2012 г., цитомегаловирусная инфекция с 2013г. Аллергологический анамнез не отягощен. Курит 20 сига­рет в день, злоупотребление алкоголем отрицает. Действующий потребитель инъекционных наркотиков. По сердечно-сосуди­стым заболеваниям, по хроническим неспецифическим заболева­ниям легких наследственность не отягощена.

Анамнез болезни. Считает себя больным в течение 3 дней, заболевание началось с повышения температуры до 38,5°С, появился кашель с мокротой гнойного характера, не­большая одышка. За медицинской помощью не обращался, принимал жаропонижающие средства, отхаркивающие пре­параты (названий не помнит). Ночью 17.02.2016 почувство­вал ухудшение состояния, усиление одышки, выраженную слабость, спутанность сознания. Была вызвана бригада ско­рой медицинской помощи, пациент был доставлен в прием­ный покой СГБ№4.

Объективные данные: общее состояние средней тяжести, больной активен, , температура тела 37,8°С. Астеничного телос­ложения, вес 54 кг, рост 183 см, индекс массы тела 16,12 кг/м².

Кожный покров бледно-розового цвета, видимые слизистые оболочки бледные, лимфатические узлы пальпируются подче­люстные, до 1 см, безболезненные, с окружающими тканями не спаяны. Костно-суставная система без деформаций. Перкуссия: легочный тон по всем полям. Дыхание при аускультации вези­кулярное, в нижних отделах справа выслушиваются единичные незвучные влажные хрипы. ЧДД 19 в 1 мин. Сатурация кисло­рода 87%, с кислородной маской 99%.Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 88 в 1 мин. АД 115 и 80 мм рт ст. Язык обложен белым налетом, на слизистых оболочках полости рта кандидоз. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень - на 3 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Сим­птом Пастернацкого отрицательный. Мочеипускание свобод­ное. Менингеальные знаки не определяются.

Предварительный диагноз - внебольничная двусторон­няя нижнедолевая пневмония, средней тяжести. ДН II. ВИЧ ин­фекция 4 стадия, без АРВТ. Хроническая герпетическая инфек­ция, ремиссия. ЦМВ-инфекция, ремиссия.

На рентгенограмме выявлена правосторонняя нижнедо­левая инфильтрация легочной ткани, тень сердца без патоло­гии. Был госпитализирован в палату стационара. Назначена кислородная поддержка в виде инсуфляции кислорода через ротоносовую маску через централизованную подачу кисло­рода в палате отделения. В первый день поступления выпол­нен диагностический минимум на туребркулез, взяты общий и биохимический анализы крови, сделан запрос в СПИД-центр по иммунному статусу пациента. На вторые сутки пациенту проведена бронхоскопия с забором промывных вод.

Результаты дополнительных исследований.

Общий анализ крови: лейкоциты - 8,3х10⁹/л; эритро­циты - 3,88х10¹²/л; гемоглобин - 118 г/л; тромбоциты - 194х10⁹ /л; лейкоцитарная формула: палочкоядерные - 3%; сегментоядерные - 53%; лимфоциты - 25%; моноциты - 12%; СОЭ - 23мм/час; глюкоза крови 5,4 ммоль/л. Биохимиче­ский анализ крови: билирубин - 8,4 мкмоль/л; общий белок - 62,4 г/л; АЛАТ - 23,7 Ед/л; АСАТ - 19 Ед/л; мочевина -

3,9 ммоль/л; креатинин - 110,2 мкмоль/л. Микрореакция на си­филис (RW) отрицательная. Кровь на а/т к ВИЧ определяются.

CD4+лимфоциты от 19.06.2015 - 48 кл/мкл. Маркеры к вирусному гепатиту С- положительные, к вирусному гепатиту B - отрицательные. В мокроте при трехкратном бактериоско- пическом исследовании микобактерии туберкулеза (МБТ) не обнаружены, в промывных водах бронхов кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) также не обнаружены.

На третьи сутки 25.09.2015 у пациента было отмечено ухуд­шение состояния, ночью вызвал дежурного врача по поводу рез­кого усиления одышки, беспокойства. Был осмотрен дежурным врачом-реаниматологом. Сатурация кислорода 86% без О₂, ЧДД 23 в 1 мин, ЧСС 102 в 1 мин, АД 100 и 65 мм рт.ст. Состояние боль­ного оценено как тяжелое (критерии IDSA/ATS) госпитализи­рован в ОРИТ. В ОРИТ пунктирована лучевая артерия, проведен анализ газового и кислотно-щелочного артериальной крови. По­лучены следующие результаты рН - 7,28, РО₂ - 60 мм. рт.ст. РСО₂ - 55 мм.рт.ст., начата О₂-терапия ротоносовой маской. Интенсивная терапия включала мониторинг пульса, артериального давления, ЭКГ, пульсоксиметрию кардиомонитором «GOLDWAY G40».

За время наблюдения состояние было стабильным, боль­ной в сознании одышка не нарастала, гемодинамика стабиль­ная. В целом отмечает улучшение состояния. Сатурация кисло­рода - 90%.

26.09.2015 отмечается ухудшение состояния, усилилась одышка (ЧДД 24-26), положение вынужденное, сидя, АД 105/75 мм.рт.ст. ЧСС -112. Сатурация кислорода - 88 % без О₂. Рентге­нография грудной клетки: Субтотальная двусторонняя пнев­мония. По показаниям (газовый состав артериальной крови) назначена НВЛ. В течение часа больной в психомоторном воз­буждении, гемодинамика нестабильная, АД-75 и 45 мм. рт. ст. ЧСС-123. Принято решение о неэффективности НВЛ и прове­дении интубации трахеи с последующим переводом на ИВЛ с регулярным мониторингом гемодинамических показателей, кислотно-щелочного и газового состава артериальной крови, лабораторных и инструментальных методов исследования.

27.09.15. Общее состояние больного - очень тяжелое, ме­дикаментозно загружен, на ИВЛ. Температура тела 39-40 ^ОС. Кислотно-щелочной и газовый состав артериальной крови: рН - 7,3, РО₂ - 85 мм. рт.ст. РСО₂ - 40 мм.рт.ст., что говорило о эффективности ИВЛ. Рентгенография грудной клетки: субто­тальная двусторонняя пневмония.

Параметры для подстановки в модель:

- х1 - наркомания (1-наличие)

- х2 - двустороннее поражение (1-наличие),

- х3 - SatO2 меньше 90% (1 - наличие),

- х4 - потеря веса (1 - наличие),

- х5 - плевральный выпот (0-отсутствие)

- х6 - количество CD4 менее 50кл/мкл (1 - наличие)

Ь0 + Ь1*х1 + Ь2*х2 + Ь3*х3 + Ь4*х4 + Ь5*х5 + Ь6*х6 = 1.7678 + 0.7326*(наркомания) - 1.3779*(двустороннее поражение) - 2.0168*(SatO2 менее 90%) - 3,5165*(потеря веса) - 2.5271*(плев- ральный выпот) + 4.4273 (количество CD4 более 50 кл/мкл)

Для данного пациента вероятность летального исхода:

Р^смерти) = _{1 + 271}^₄₁₀₈₎ = 0,988 или 98,8%

Клинический исход: несмотря на интенсивную терапию в ОРИТ 27.09.15, при нарастании легочно-сердечной недоста­точности в 15.15. была констатирована смерть больного.

Использование значимых факторов риска летально­го исхода у пациентов с внебольничной пневмонией и ВИЧ- инфекцией в математической модели «Программа оценки вероятности летального исхода при внебольничной пневмо­нии неспецифической этиологии у больных ВИЧ-инфекцией» позволяет врачу определить вероятность исхода у больного с внебольничной пневмонией и ВИЧ-инфекцией и выбрать оп­тимальную тактику ведения больного.