Клинические примеры расчета вероятности летального исхода у пациентов с внебольничными пневмониями иВИЧ-инфекцией с применением полученной модели
5.1 Клинический пример 1.
Пациентка И, 32 лет, безработная, поступила в приемное отделение ГБУЗ СО «Самарская городская больница № 4» (СГБ № 4) 17.02.2015 г. в 6.30. Была доставлен бригадой скорой помощи.
Предъявляла жалобы на повышение температуры до 38,5— 38,8°С, одышку при небольшой физической нагрузке (ходьба в пределах квартиры), кашель с отделением мокроты гнойного характера, выраженную общую слабость, быструю утомляемость, недомогание, спутанность сознания.Анамнез жизни. Росла и развивалась без особенностей. Жилищные условия оценивает как удовлетворительные, проживает с матерью-пенсионеркой. Сопутствующие заболевания: ВИЧ-инфекция с 2007 года, на учете в ОЦС состоит, посещает нерегулярно, от АРВТ отказалась. В СПИД центре состоит в группе риска туберкулезной инфекции, ККФ проходит 2 раза в год. По данным анамнеза туберкулезную инфекцию отрицает, вирусный гепатит С - с 2007 года, хроническая герпетическая инфекция с 2009 г., в настоящий момент вне обострения. Аллергологический анамнез не отягощен. Курит в течение 16 лет по полпачки сигарет в сутки, злоупотребление алкоголем отрицает. Потребитель инъекционных наркотиков с 2007 года. По сердечно-сосудистым заболеваниям и хроническим заболеваниям легких наследственность не отягощена.
Анамнез болезни. Считает себя больной в течение 6 дней, заболевание началось с повышения температуры до 38,5- 38,8°С, появился кашель с мокротой слизистого, а затем гнойного характера, появилась одышка. Принимала жаропонижающие средства (парацетамол), кратковременная нормализация температуры. Утром вызвала участкового терапевта, было дано направление на экстренную госпитализации. В СГБ№4.
Объективные данные: общее состояние тяжелое, выражена интоксикация, температура тела 38,5°С, пациент возбужден. Жен
щина нормостенического телосложения, вес 55 кг, рост 163 см, индекс массы тела 20,7кг/м2.
Кожный покров бледно-розового цвета, видимые слизистые оболочки бледные, лимфатические узлы пальпируются подчелюстные, до 1 см, безболезненные, с окружающими тканями не спаяны. Костно-суставная система без деформаций. Грудная клетка правильной формы, в акте дыхания участвует равномерно. Подвижность нижнего края легких с обеих сторон 3 см. Перкуссия: легочный тон по всем полям. Дыхание при аускультации везикулярное, в нижних отделах с обеих сторон выслушиваются хрипы, влажные. ЧДД 24 в/мин. Сатурация кислорода 96%. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 102 в 1 мин. АД 90 и 60 мм рт ст. На слизистых оболочках полости рта признаки кандидоза. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень на 2 см пальпируется из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание без особенностей. Менингеальные знаки не определяются.Предварительный диагноз - внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, тяжелое течение, ДН III. ВИЧ инфекция 4B стадия, без АРВТ. Наркомания? Орофарингеальный кандидоз. Хроническая герпетическая инфекция в стадии ремиссии.
В приемном отделении больная осмотрена врачом - реаниматологом, в экстренном порядке переведена в ОРИТ. По критериям госпитализации Американского торакального общества и Американского общества инфекционных болезней и шкале SMART-COP, состояние больного оценено как тяжелое.
На рентгенограмме выявлена двусторонняя полисегментарная инфильтрация легочной ткани, плевральный выпот двусторонний. Тень сердца без патологии. В первый день поступления выполнен диагностический минимум на туберкулезную инфекцию, взяты общий и биохимический анализы крови, сделан запрос в СПИД-центр по иммунному статусу пациента. В первые сутки пациенту проведена бронхоскопия с забором промывных вод.
Результаты дополнительных исследований.
Общий анализ крови: лейкоциты - 5,4х109/л; эритроциты - 2,86х1012/л; гемоглобин - 112 г/л; тромбоциты - 182х109 /л; лейкоцитарная формула: палочкоядерные - 4%; сегмен
тоядерные - 55%; лимфоциты - 27%; моноциты - 13%; СОЭ - 48мм/час; глюкоза крови 5,4ммоль/л.
Биохимический анализ крови: билирубин - 10,4 мкмоль/л; общий белок - 59,4 г/л; АЛАТ - 43,6 Ед/л; АСАТ - 79 Ед/л; мочевина - 4,9 ммоль/л; креатинин - 117,1 мкмоль/л. Микрореакция на сифилис (RW) отрицательная. Кровь на антитела к ВИЧ методом ИФА- определяются. СБ4+лимфоциты от 17.11.2015 - 62 кл/мкл. Маркеры к вирусному гепатиту С - положительные, к вирусному гепатиту B -отрицательные. В мокроте при трехкратном бак- териоскопическом исследовании микобактерии туберкулеза (МБТ) не обнаружены, в промывных водах бронхов кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) - нет.Параметры для подстановки в модель:
- х1 - наркомания (1-наличие)
- х2 - двустороннее поражение (1-наличие),
- х3 - SatO2 меньше 90% (0 - отсутствие),
- х4 - потеря веса (0-отсутствие),
- х5 - плевральный выпот (1- наличие)
- х6 - количество CD4 менее 50кл/мкл (0 - отсутствие)
Ь0 + Ь1*х1 + Ь2*х2 + Ь3*х3 + Ь4*х4 + Ь5*х5 + Ь6*х6 = 1.7678 + 0.7326*(наркомания) - 1.3779*(двустороннее поражение) - 2.0168*(SatO2 менее 90%) -3,5165*(потеря веса) -2.5271*(плев- ральный выпот) + 4.4273 (количество CD4 менее 50 кл/мкл)
Для данного пациента вероятность летального исхода:
Р(смерти) =----------- 1 .
= 0,046 или 4,6%
1 + 2,7183’0227
Лечение больной проводилось в ОРИТ в течении 4 дней с положительной клинической и рентгенологической динамикой. С момента поступления больной проводилась неинвазивная вентиляция легких под контролем кислотно-щелочного и газового состава. Через четверо суток 20.02.2015 больная в стабильном состоянии переведена из ОРИТ в профильную палату отделения. Клинический исход: выписана с улучшением из стационара под наблюдение участкового терапевта и инфекциониста СПИД-центра через 6 суток 25.02.2015.
5.2. Клинический пример 2.
Пациент С, 35 лет, безработный, поступил в приемное отделение ГБУЗ СО «Самарская городская больница № 4» (СГБ № 4) 22.09.2015 г. в 12.40 по направлению от участкового терапевта поликлиники. Предъявлял жалобы на повышение температуры до 37,9 - 38,2°С, одышку физической нагрузке умеренного характера (ходьба по лестнице на 2 этаж), кашель с отделением мокроты гнойного характера, общую слабость, утомляемость.
Анамнез жизни. Рос и развивался без особенностей. Жилищные условия оценивает как хорошие, проживает с братом. Сопутствующие заболевания: ВИЧ-инфекция с 2012 года, со слов больного 4 стадия, на учете в ОЦС состоит, посещает нерегулярно, АРВТ принимает нерегулярно. В СПИД центре состоит в группе риска по туберкулезной инфекции, кратность проведения флюорографического обследования - 1 раз в 6 мес. По данным анамнеза туберкулезную инфекцию отрицает, вирусный гепатит С - с 2008 года, вирусный гепатит B отрицает, со слов хроническая герпетическая инфекция с 2012 г., цитомегаловирусная инфекция с 2013г. Аллергологический анамнез не отягощен. Курит 20 сигарет в день, злоупотребление алкоголем отрицает. Действующий потребитель инъекционных наркотиков. По сердечно-сосудистым заболеваниям, по хроническим неспецифическим заболеваниям легких наследственность не отягощена.
Анамнез болезни. Считает себя больным в течение 3 дней, заболевание началось с повышения температуры до 38,5°С, появился кашель с мокротой гнойного характера, небольшая одышка. За медицинской помощью не обращался, принимал жаропонижающие средства, отхаркивающие препараты (названий не помнит). Ночью 17.02.2016 почувствовал ухудшение состояния, усиление одышки, выраженную слабость, спутанность сознания. Была вызвана бригада скорой медицинской помощи, пациент был доставлен в приемный покой СГБ№4.
Объективные данные: общее состояние средней тяжести, больной активен, , температура тела 37,8°С. Астеничного телосложения, вес 54 кг, рост 183 см, индекс массы тела 16,12 кг/м2.
Кожный покров бледно-розового цвета, видимые слизистые оболочки бледные, лимфатические узлы пальпируются подчелюстные, до 1 см, безболезненные, с окружающими тканями не спаяны. Костно-суставная система без деформаций. Перкуссия: легочный тон по всем полям. Дыхание при аускультации везикулярное, в нижних отделах справа выслушиваются единичные незвучные влажные хрипы. ЧДД 19 в 1 мин. Сатурация кислорода 87%, с кислородной маской 99%.Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 88 в 1 мин. АД 115 и 80 мм рт ст. Язык обложен белым налетом, на слизистых оболочках полости рта кандидоз. Живот при пальпации мягкий, безболезненный, печень - на 3 см из-под края реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеипускание свободное. Менингеальные знаки не определяются.
Предварительный диагноз - внебольничная двусторонняя нижнедолевая пневмония, средней тяжести. ДН II. ВИЧ инфекция 4 стадия, без АРВТ. Хроническая герпетическая инфекция, ремиссия. ЦМВ-инфекция, ремиссия.
На рентгенограмме выявлена правосторонняя нижнедолевая инфильтрация легочной ткани, тень сердца без патологии. Был госпитализирован в палату стационара. Назначена кислородная поддержка в виде инсуфляции кислорода через ротоносовую маску через централизованную подачу кислорода в палате отделения. В первый день поступления выполнен диагностический минимум на туребркулез, взяты общий и биохимический анализы крови, сделан запрос в СПИД-центр по иммунному статусу пациента. На вторые сутки пациенту проведена бронхоскопия с забором промывных вод.
Результаты дополнительных исследований.
Общий анализ крови: лейкоциты - 8,3х109/л; эритроциты - 3,88х1012/л; гемоглобин - 118 г/л; тромбоциты - 194х109 /л; лейкоцитарная формула: палочкоядерные - 3%; сегментоядерные - 53%; лимфоциты - 25%; моноциты - 12%; СОЭ - 23мм/час; глюкоза крови 5,4 ммоль/л. Биохимический анализ крови: билирубин - 8,4 мкмоль/л; общий белок - 62,4 г/л; АЛАТ - 23,7 Ед/л; АСАТ - 19 Ед/л; мочевина -
3,9 ммоль/л; креатинин - 110,2 мкмоль/л. Микрореакция на сифилис (RW) отрицательная. Кровь на а/т к ВИЧ определяются.
CD4+лимфоциты от 19.06.2015 - 48 кл/мкл. Маркеры к вирусному гепатиту С- положительные, к вирусному гепатиту B - отрицательные. В мокроте при трехкратном бактериоско- пическом исследовании микобактерии туберкулеза (МБТ) не обнаружены, в промывных водах бронхов кислотоустойчивые микобактерии (КУМ) также не обнаружены.
На третьи сутки 25.09.2015 у пациента было отмечено ухудшение состояния, ночью вызвал дежурного врача по поводу резкого усиления одышки, беспокойства. Был осмотрен дежурным врачом-реаниматологом. Сатурация кислорода 86% без О2, ЧДД 23 в 1 мин, ЧСС 102 в 1 мин, АД 100 и 65 мм рт.ст. Состояние больного оценено как тяжелое (критерии IDSA/ATS) госпитализирован в ОРИТ. В ОРИТ пунктирована лучевая артерия, проведен анализ газового и кислотно-щелочного артериальной крови. Получены следующие результаты рН - 7,28, РО2 - 60 мм. рт.ст. РСО2 - 55 мм.рт.ст., начата О2-терапия ротоносовой маской. Интенсивная терапия включала мониторинг пульса, артериального давления, ЭКГ, пульсоксиметрию кардиомонитором «GOLDWAY G40».
За время наблюдения состояние было стабильным, больной в сознании одышка не нарастала, гемодинамика стабильная. В целом отмечает улучшение состояния. Сатурация кислорода - 90%.
26.09.2015 отмечается ухудшение состояния, усилилась одышка (ЧДД 24-26), положение вынужденное, сидя, АД 105/75 мм.рт.ст. ЧСС -112. Сатурация кислорода - 88 % без О2. Рентгенография грудной клетки: Субтотальная двусторонняя пневмония. По показаниям (газовый состав артериальной крови) назначена НВЛ. В течение часа больной в психомоторном возбуждении, гемодинамика нестабильная, АД-75 и 45 мм. рт. ст. ЧСС-123. Принято решение о неэффективности НВЛ и проведении интубации трахеи с последующим переводом на ИВЛ с регулярным мониторингом гемодинамических показателей, кислотно-щелочного и газового состава артериальной крови, лабораторных и инструментальных методов исследования.
27.09.15. Общее состояние больного - очень тяжелое, медикаментозно загружен, на ИВЛ. Температура тела 39-40 ОС. Кислотно-щелочной и газовый состав артериальной крови: рН - 7,3, РО2 - 85 мм. рт.ст. РСО2 - 40 мм.рт.ст., что говорило о эффективности ИВЛ. Рентгенография грудной клетки: субтотальная двусторонняя пневмония.
Параметры для подстановки в модель:
- х1 - наркомания (1-наличие)
- х2 - двустороннее поражение (1-наличие),
- х3 - SatO2 меньше 90% (1 - наличие),
- х4 - потеря веса (1 - наличие),
- х5 - плевральный выпот (0-отсутствие)
- х6 - количество CD4 менее 50кл/мкл (1 - наличие)
Ь0 + Ь1*х1 + Ь2*х2 + Ь3*х3 + Ь4*х4 + Ь5*х5 + Ь6*х6 = 1.7678 + 0.7326*(наркомания) - 1.3779*(двустороннее поражение) - 2.0168*(SatO2 менее 90%) - 3,5165*(потеря веса) - 2.5271*(плев- ральный выпот) + 4.4273 (количество CD4 более 50 кл/мкл)
Для данного пациента вероятность летального исхода:
Р^смерти) = 1 + 271^4108) = 0,988 или 98,8%
Клинический исход: несмотря на интенсивную терапию в ОРИТ 27.09.15, при нарастании легочно-сердечной недостаточности в 15.15. была констатирована смерть больного.
Использование значимых факторов риска летального исхода у пациентов с внебольничной пневмонией и ВИЧ- инфекцией в математической модели «Программа оценки вероятности летального исхода при внебольничной пневмонии неспецифической этиологии у больных ВИЧ-инфекцией» позволяет врачу определить вероятность исхода у больного с внебольничной пневмонией и ВИЧ-инфекцией и выбрать оптимальную тактику ведения больного.
Еще по теме Клинические примеры расчета вероятности летального исхода у пациентов с внебольничными пневмониями иВИЧ-инфекцией с применением полученной модели:
- ГЛАВА 4 АЛГОРИТМ ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ВЕРОЯТНОСТИ ЛЕТАЛЬНОГО ИСХОДА У ПАЦИЕНТОВ С ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИЕЙ И ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
- Оценка вероятности летального исхода у пациентов с ТЭЛА
- Причины летального исхода в группе умерших с ТЭЛА. Вклад тромбоэмболии в летальный исход
- Клиническая характеристика пациентов с внебольничной пневмонией, ассоциированной вирусом гриппа А(H1N1)pdm09
- ГЛАВА 2 СОВРЕМЕННЫЙ ПОРТРЕТ ПАЦИЕНТОВ С СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ВНЕБОЛЬНИЧНАЯ ПНЕВМОНИЯ/ВИЧ-ИНФЕКЦИЯ
- ПРЕДИКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ИСХОДА ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ
- АНАЛИЗ ЛЕТАЛЬНЫХ СЛУЧАЕВ ПРИ ВНЕБОЛЬНИЧНОЙ ПНЕВМОНИИ В СТАЦИОНАРАХ РЕСПУБЛИКИ ТАТАРСТАН В 2015 Г.
- Нехирургические пациенты с ТЭЛА и летальным исходом
- Хирургические пациенты с ТЭЛА и летальным исходом
- Клинические проявления внебольничной пневмонии у больных с ВИЧ-инфекцией при поступлении в стационар
- ЛЕТАЛЬНЫЕ ИСХОДЫ ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ С ХОБЛ: АНАЛИЗ ЛЕЧЕБНЫХ ПОДХОДОВ
- Сравнительный анализ нозологических форм у пациентов с ТЭЛА в группах с летальным и нелетальным исходом
- Сравнительный анализ профилактических мероприятий у пациентов с ТЭЛА в группах с летальным и нелетальным исходом
- Разработка алгоритма определения риска летального исхода при вирусно-бактериальной пневмонии, ассоциированной вирусом гриппа с использованием стехиометрического моделирования