<<
>>

КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

Первичный туберкулезный комплекс. Клинически заболевание большей частью протекает под видом неспецифической пневмонии: лихорадка, кашель, иногда боли в груди, общая слабость, потливость и др.

338

Клинически выраженному первичному туберкулезному комп­лексу свойственны: 1) туберкулиновый вираж (впервые в жизни появ­ляется положительная реакция на пробу Манту); 2) минимальные данные при аускультации легких — отсутствие хрипов в легких или прослушивание их в небольшом количестве; 3) умеренная лимфоаде- нопатия — нерезко увеличенные мягкоэластичной консистенции на­ружные лимфатические узлы; 4) узловая эритема на коже нижних конечностей (преимущественно у женщин) и фликтенулезный кара- токонъюнктивит.

При осложненном течении возможен казеозный распад первич­ного очага с образованием каверны. Еще чаще возникает экссудатив­ный плеврит. Нередко поражаются крупные бронхи, а в результате лимфогематогенного и бронхогенного рассеивания туберкулезных ми­кобактерий формируются очаги в костях, почках, легких, менингеаль­ных оболочках и т.д.

Туберкулез внутренних лимфатических узлов (бронхоаденит). Клиническая картина неосложненного лимфоаденита характеризует­ся симптомами туберкулезной интоксикации: уменьшением массы те­ла, снижением аппетита, вялостью, субфебрильной температурой, вегетативной дистонией, микрополиаденитом. У многих больных от­мечается сухой кашель. Если увеличенные узлы сдавливают крупные бронхи, кашель становится звонким, битональным (коклюшеподоб­ным) .

Физикальные изменения скудны. Однако, иногда можно обнару­жить увеличенные шейные и подмышечные лимфоузлы, укорочение перкуторного звука в паравертебральном пространстве.

Болезнь может осложниться плевритом, а после вовлечения в процесс бронхов при сдавлении извне или при туберкулезе бронха с резким сужением просвета — сегментарным или долевым ателекта­зом.

Диссеминированный милиарный и подострый туберкулез лег­ких.

Милиарный туберкулез легких несмотря на свое острое и ярко выраженное течение нередко диагностируется с большим трудом.

Начало заболевания малохарактерное и представлено преиму­щественно общим недомоганием, субфебрильной температурой и го­ловными болями. Вскоре состояние больного резко ухудшается: температура тела повышается до 39—40oC, развиваются одышка, та­хикардия, акроцианоз и т.д.

Иногда к общим явлениям присоединяются менингиальные сим­птомы. В таких случаях возникают сонливость, головные боли, рвота без тошноты, боли в животе. Появляются ригидность затылка, симп­

томы JIacera и Кернига (боль в коленном суставе при попытке выпря­мить согнутую в тазобедренном суставе ногу и при притягивании и сгибании ног в коленном суставе при попытке усадить больного в постели). Внутричерепное давление повышено (люмбальная пунк­ция). Пульс вначале ускорен, а затем по мере увеличения внутриче­репного давления становится аритмичным и замедленным.

Нередко кожные покровы приобретают желтушную окраску. Ка­шель у большинства больных сухой, надсадный или с выделением небольшого количества слизистой мокроты. В легких можно обнару­жить тимпанит и жесткое или ослабленное дыхание с небольшим ко­личеством сухих и мелкопузырчатых влажных хрипов.

Подострый и хронический диссеминированный туберкулез лег­ких. Клинические проявления и течение подострого и хронического диссеминированного туберкулеза легких многообразны. C определен­ной степенью условности можно выделить следующие клинические варианты начала этой формы туберкулеза легких:

1) синдромосходный с острым инфекционным заболеванием (на­пример, брюшной тиф);

2) синдромосходный с гриппом, острой пневмонией или острым бронхитом затяжного течения;

3) с изолированным кровохарканьем, т.е. без других симптомов заболевания;

4) с преобладанием симптомов, характерных для внелегочной локализации туберкулезного процесса в миндалинах, мягком небе, надгортаннике, герпаловидных хрящах, голосовых связках; боли при глотании, реже охриплость голоса;

5) с бессимптомным течением; заболевание удается выявить (обычно случайно) при рентгенологическом обследовании больного.

Частым предвестником или спутником подострого диссеминиро­ванного туберкулеза бывает экссудативный плеврит.

Для всех клинических проявлений подострого и хронического диссеминированного туберкулеза типично удовлетворительное общее состояние больных. Они сравнительно легко переносят субфебриль­ную и даже фебрильную температуру и другие симптомы туберкулез­ной интоксикации.

Больные жалуются на нерезкий кашель с выделением небольшо­го количества слизисто-гнойной мокроты, в которой только в части случаев обнаруживают туберкулезные микобактерии.

Физикальные изменения в легких при подострых формах Скуд­ные, а при хронических — прослушивается много мелких влажных или сухих хрипов.

340

При прогрессировании болезни появляется кровохарканье, нара­стают симптомы интоксикации и одышка, становится постоянным бактериовыделение, возникают признаки легочно-сердечной недоста­точности.

Очаговый туберкулез легких. У большинства больных он прояв­ляется нерезко выраженными симптомами интоксикации — субфеб­рильной температурой, быстрой утомляемостью, снижением трудоспособности, раздражительностью, плохим сном. Лишь у немно­гих из этих больных имеется кашель с выделением мокроты, кровохар­канье или легочное кровотечение.

Физикальные изменения в легких незначительны или даже от­сутствуют. На ранних стадиях процесса можно иногда определить ригидность и болезненность мышц плечевого пояса на стороне пора­жения, тимпанический оттенок несколько приглушенного легочного звука и жесткое или саккадированное дыхание с небольшим количе­ством влажных мелкопузырчатых хрипов после покашливания.

Инфильтративный туберкулез легких. Различный тип общих и местных (тканевых) реакций, свойственный тому или иному виду инфильтративного туберкулеза, определяет то скрытное, или мало- симптомное, то, наоборот, острое и тяжелое течение болезни.

Бронхолобулярный и круглый инфильтраты часто протекают бессимптомно или с малочисленными симптомами, без физикальных изменений в легких и бактериовыведения.

В ряде случаев у этих боль­ных при опросе не удается установить начало заболевания, так как оно проходит незамеченным, а обнаружение очага и даже процессов рас­пада является полной неожиданностью для больного. Иногда первым симптомом заболевания бывает кровохаркание. В этом периоде еще нет истощения; нередко заболевание обнаруживается у внешне цвету­щих людей.

У больных с облаковидным инфильтратом, перисциссуритом или лобитом отмечают подострое и острое начало заболевания, что часто обусловливает первоначальное их направление в терапевтический стационар с диагнозом “пневмония” или “грипп”. У подавляющего большинства этих больных острому периоду предшествует быстрая утомляемость, слабость, общее недомогание, снижение трудоспособ­ности, ухудшение аппетита, периодическое повышение температуры до субфебрильной. Некоторые больные указывают на повышенные заболевания верхних дыхательных путей, не имеющие выраженной сезонности и не совпадающие с эпидемиями гриппа. У части таких больных удается установить предшествующий контакт с бактериовы­делителями или документировать позднее первичное инфицирование.

После продрома появляется высокая температура продолжительно­стью от 1—2 до 10 и более дней, нарастают симптомы интоксикации. Несколько дней спустя присоединяются легочные жалобы: боли в гру­ди, кашель с небольшим количеством мокроты, непостоянная одышка при физической нагрузке, может быть кровохарканье. Физикальные изменения в легких в начальной фазе болезни скудные, несмотря на значительные размеры воспалительного фокуса.

Долевой туберкулезный инфильтрат (лобит), или казеозная пневмония, представляет острое заболевание. Начинается он так же, как и крупозная пневмония: быстрый подъем температуры, иногда колотье в той или другой половине грудной клетки, выраженные ток­сические явления, поты. При физическом исследовании обнаружива­ется притупление звука на значительном протяжении доли легкого, бронхиальное дыхание, при распаде — крупнопузырчатые, нередко звучные хрипы. Кризиса или литического падения температуры не наступает, и болезнь в течение нескольких недель приводит к смерти.

Казеозная пневмония встречается часто как терминальная фаза при хроническом фиброзно-кавернозном туберкулезе в связи с аспи­рацией при кровохаркании.

Кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез легких. По­явление каверн означает, что в течении и исходе болезни наступил критический этап.

C образованием каверн усугубляется интоксикация, усиливается ка-

шель и увеличивается количество мокроты, появляются кровохарканье и легочные кровотечения. До поры до времени истощения либо нет, либо оно мало выражено; в дальнейшем возникает картина классической легочной чахотки (phthisis pulmoπum). Процесс прогрессирует, больной приобретает habitus phthisicus, выделяет большое количество мокроты, упорно кашля­ет, иногда до рвоты. Температура нормальная или субфебрильная, преры­вается более или менее длительными обострениями с высокой лихорадкой, ночными потами. Больного беспокоят тахикардия и диспептические явле­ния, сопровождающиеся отсутствием аппетита с периодическими поноса­ми. Часто в основе последних расстройств лежит туберкулезное поражение кишечника. Нередко возникает поражение гортани: голосовых связок, межчерпаловидных пространств и других отделов. В дальнейшем может развиться перихондрит, сопровождающийся дисфагией.

При осмотре больного фиброзно-кавернозным туберкулезом лег­кого в ряде случаев у врача складывается то общее впечатление, кото­рое известно как habitus phthisious.

Признаки последнего главным образом следующие: похудание при зачастую довольно высоким росте, слабая мускулатура, незначи­

тельный подкожно-жировой слой, часто очень нежная синевато-про- свечивающаякожа, причем на щеках иногда замечается ограниченная (гектическая) краснота, длинная исхудалая шея, узкая, длинная грудь, тонкие худощавые руки и т.д. В отдельных случаях встречают­ся, конечно, многие отклонения от этого типа.

У больных туберкулезом легких нередко отмечается паралитиче­ская форма грудной клетки. “Паралитическая грудь" отличается в общем своей длиной, она в то же время узкая и плоская. Соответствен­но длине грудной клетки отдельные м еж реберные промежутки оказы­ваются широкими, и надчревный угол бывает острым. Грудина тоже длинная и узкая, причем иногда резко выступает угол Людовика. Над- и подключичные ямки, а также яремная ямка запавшие, лопатки отстоят от грудной клетки.

При сравнении обеих половин грудной клетки на стороне более выраженного процесса весьма часто отмечается ясное втягивание и уплощение, чаще всего в передних верхних частях груди, но нередко также в задних и нижних ее отделах.

Дыхание несколько учащено. Женский тип верхнего грудного дыхания превращается у женщин с поражением верхушек в преобла­дающий нижний грудной или диафрагмальный тип. Весьма важное значение имеет ослабление дыхательных движений на нижней сторо­не, отставание передних верхних частей грудной клетки или при про­цессе в нижней доле одной стороны при вдохе. Иногда, особенно при плевритических болях, дыхание становится неправильным.

Результаты перкуссии зависят от характера анатомических из­менений в легких и поэтому в отдельных случаях весьма разнообраз­ны.

Аускультация тоже, разумеется, не дает каких-либо признаков, патогномоничных для туберкулеза легких.

При физикальном исследовании легких обнаруживаются те или иные признаки воздушной полости. Вначале они минимальны. Если каверна небольших размеров, глубоко залегает в легочной паренхиме, а вокруг нее нет массивной зоны инфильтрации и ателектаза и значи­тельной реакции плевры, то при перкуссии обычно не отмечается значительных патологических изменений. Бедны при этом и аускуль­тативные данные. Только после покашливания и на высоте глубокого вдоха выслушиваются отдельные мелкие влажные или звучные хри­пы. Но и этот феномен отсутствует, если дренирующий бронх закрыт слизисто-гнойной пробкой или облитерирован в результате эндоброн­хита. Такие блокированные полости даже значительных размеров длительно остаются “немыми”.

Если каверна сообщается с дренирующим бронхом и располага­ется недалеко от грудной стенки (поверхностно), то она проявляется тимпаническим оттенком перкуторного звука на ограниченном про­странстве его укорочения, усилением голосового дрожания и бронхо- фонии, бронховезикулярным или амфорическим дыханием, различными по характеру и калибру хрипами. Все эти физикальные признаки выражены преимущественно в зоне каверны или поблизости от нее.

Важными физикальными признаками каверны являются различ­ные изменения перкуторного звука над ней. Так, получаемый над каверной тимпанический звук при раскрывании рта становится более тимпаническим, громким, но главным образом гораздо более высоким. Дыхательное изменение звука заключается обычно в том, что перку­торный звук становится при вдохе выше.

Крупнопузырчатые, звучные хрипы представляют один из самых частых и практически наиболее важных симптомов каверн.

Цирротический туберкулез легких. Это конечная форма дли­тельного хронического деструктивного туберкулеза легких.

Грудная клетка становится неподатливой, нарушается инспира­торная функция легкого, обеспечивающая достаточную вентиляцию. Ограничение дыхательных экскурсий затрудняет кровообращение в малом круге, а вместе с выключением дыхательной поверхности и сужением кровяного русла создаются неблагоприятные условия для работы правого желудочка сердца. Появляются одышка и цианоз.

Мокроты много, она неприятного запаха. В ряде случаев разви­ваются характерные утолщения концевых фаланг пальцев рук ("бара- банные пальцы"), часто связанные с резким изменением бронхиальных путей, с бронхоэктазами, рецидивирующими бронхи­тами и перибронхиальными воспалительными процессами. Все это постепенно ведет к дыхательной и сердечной недостаточности (сог pulmonale). Наступает момент, когда больной больше страдает от на­рушения кровообращения, чем от непосредственного поражения лег­ких.

Частый спутник циррозов — небольшое кровохарканье. В отдель­ных случаях оно бывает профузным.

Если цирроз легких преимущественно односторонний, то при осмотре грудной клетки отмечается ее асимметрия за счет втяжения одной стороны. Передний верхний отдел, а в резко выраженных слу­чаях также нижние боковые и задние отделы грудной клетки гораздо менее расширены, чем соответственные отделы на другой, здоровой стороне. Ямки и межреберные промежутки на больной стороне гораздо

344

глубже, лопатка ближе притянута к позвоночнику, и иногда сам по­звоночник сколиотически искривлен в сморщенную сторону.

Перкуторный звук на больной стороне, которая во время дыхания сильно втягивается или почти неподвижна, в большей или меньшей степени притуплен.

При аускультации дыхание громкое, бронхиальное; зачастую бывают слышны обильные крупнопузырчатые хрипы. В более редких случаях хрипы незначительны и дыхательный шум ослабленный и неопределенный.

В ряде случаев можно наблюдать влияние цирроза легкого на соседние органы. Это, в первую очередь, касается сердца, которое сильно смещается в сторону сморщивания. Соответственно этому сме­щаются толчок и границы сердца. При левостороннем циррозе сердце может быть смещено до подмышечной линии, а при циррозе на правой стороне — до срединной линии или даже вправо от грудины. При циррозе левой верхней доли передняя поверхность сердца прилегает на значительном протяжении непосредственно к грудной стенке. Вследствие этого сердечные движения становятся заметными на боль­шом протяжении, а во втором левом межреберном промежутке часто ощущается явственная пульсация легочной артерии.

Смещение диафрагмы вверх выявляется по смещению вверх пе­

чени, а при левостороннем циррозе легкого — по увеличению полу­лунного пространства тимпанического звука на левой стороне.

Непораженное легкое оказывается эмфизематозно расширен­ным, что доказывается как низким стоянием нижней границы лег­кого, так и в особенности, захождением переднего края легкого на больную сторону. По своему течению различные клинические фор­мы туберкулеза легких представляют собой скорее этапы развития единого специфического процесса. Так, приходится нередко наблю­дать, как старый обызвествленный очаг является причиной возник­новения инфильтрата или как картина, обуславливаемая последним, наслаивается на картину хронического диссеминиро­ванного туберкулеза.

Остаточные изменения в железах первичного комплекса могут стать источником острого милиарного туберкулеза, а у носителя ста­рого цирроза возникает казеозная пневмония и т.д. Инфильтративная фаза всегда свидетельствует о прогрессирующем процессе, а распад — о резком снижении сопротивляемости и об открытии новых путей распространения процесса; бронхогенное обсеменение при наличии каверны говорит о низкой сопротивляемости и быстром прогрессиро­вании изменений.

Течение рецидивирующих (хронических) форм туберкулеза ха­рактеризуется прерывистым волнообразным нарастанием или затиха­нием явлений при благоприятных условиях. Обострения сопровождаются повышением температуры; при затихании процесса температура снижается до нормы или остается субфебрильной. Между вспышками процесса могут пройти месяцы и годы покоя, и в любой фазе могут возникнуть репаративные процессы и наступить компен­сация болезни.

Излечение первичного туберкулезного комплекса может быть в виде его рассасывания или инкапсуляции, фибратизации или обызве­ствления элементов первичного комплекса.

Под влиянием противотуберкулезной терапии вначале уменьша­ется легочный фокус вследствие стихания перифокальной инфильтра­ции, контуры его становятся более четкими, и, наконец, он уменьшается до таких размеров, что становится незаметным, или в нем появляются отложения кальция, т.е. он превращается в типичный очаг Гона.

Весь процесс выздоровления обычно продолжается 5—7 мес, а нередко 1—2 года после выявления первичного туберкулезного комп­лекса.

Благоприятным исходом диссеминированного туберкулеза явля­ется прекращение бацилловыделения, рассасывание свежих и уплот­нение (обызвествление) старых туберкулезных очагов, закрытие недавно образованных каверн.

Выздоровление от очагового туберкулеза может проходить в виде рассасывания туберкулезных очагов или их уплотнения.

Инволюция инфильтративного туберкулезного процесса состоит в прекращении бактериовыделения, рассасывания зон перифокально­го воспаления, уплотнения и инкапсулирования очагов творожистого некроза.

В подобных случаях развивается иногда массивный односторон­ний цирроз легкого.

При выздоровлении на месте каверны образуется линейный или звездчатый рубец. В других случаях формируется округлый фокус — заполненная каверна.

<< | >>
Источник: Милькаманович В. К.. Диагностика и лечение болезней органов дыхания: Прак. рук. — Мн.,1997. — 360 с.. 1997

Еще по теме КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ:

  1. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСОБЕННОСТЕЙ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ
  2. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСОБЕННОСТЕЙ ПАТОГЕНЕЗА ОТДЕЛЬНЫХ ФОРМ РАКА ЛЕГКОГО
  3. Особенности клинического течения отдельных ВУИ
  4. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ НЕКОТОРЫХ ФОРМ ОБ
  5. НЕКОТОРЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМ РАКА ЛЕГКОГО
  6. Особенности клинической картины разных форм бронхиальной астмы
  7. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ У БОЛЬНЫХ С СОПУТСВУЮЩИМ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ I И II ТИПОВ И БЕЗ НЕГО
  8. ГЛАВА 6. ОСОБЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКОГО ТЕЧЕНИЯ И ПРОЯВЛЕНИЙ ТЯЖЕЛЫХ ФОРМ АТОПИЧЕСКОГО ДЕРМАТИТА У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИМИ ВАРИАНТАМИ ЗАБОЛЕВАНИЯ
  9. ЧАСТОТА ОТДЕЛЬНЫХ ФЕНОТИПОВ И ВАРИАНТОВ ТЕЧЕНИЯ ХОБЛ СРЕДИ БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ
  10. ЗАВИСИМОСТЬ РЕЗУЛЬТАТОВ МНОГОЛЕТНЕГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМИ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, СОЧЕТАННЫМ С ВИЧ- ИНФЕКЦИЕЙ, ОТ КЛИНИЧЕСКОЙ ФОРМЫ ТУБЕРКУЛЕЗА
  11. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ И КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОБЫ МАНТУ С 2 ТЕ ППД-Л И С ДИАСКИНТЕСТОМ® В СОЧЕТАНИИ С МЕТОДОМ «КОЖНОГО ОКНА» У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И БОЛЬНЫХ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ МОЛОДОГО ВОЗРАСТА
  12. ВОЗМОЖНОСТИ ЕБАТб/СБРЮ-ИНДУЦИРОВАННЫХ ТЕСТОВ В ДИАГНОСТИКЕ ОЛИГОБАЦИЛЛЯРНЫХ ФОРМ ТУБЕРКУЛЕЗА У ВЗРОСЛЫХ
  13. КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОСОБЕННОСТЕЙ ЭТИОПАТОГЕНЕЗА ОТДЕЛЬНЫХ ОП
  14. КЛАССИФИКАЦИЯ ХИРУРГИЧЕСКИХ ФОРМ ЭМФИЗЕМЫ ЛЕГКИХ