КЛАССИФИКАЦИЯ
В настоящее время единой классификации рассматриваемого заболевания не существует. Для удобства практикующего врача ниже приведена классификация наиболее часто используемая в настоящее время (таблица 3).
Таблица 3 — Классификация пневмонии
По условиям возникновения (помогает при эмпирическом выборе антибиотикотерапии) | ВП НП Ранняя (до 5 сут. пребывания в стационаре) Поздняя (после 5 сут.) АП Пневмония у лиц с наличием дефектов иммунитета |
По степени тяжести (Приложение Б) | Легкая Среднетяжелая Тяжелая |
По локализации и протяженности | Односторонняя (лево-, правосторонняя): Тотальная Долевая (крупозная, плевропневмония) Сегментарная, полисегментарная Центральная («прикорневая») Двусторонняя (с указанием протяженности) |
По срокам разрешения пневмонии рентгенологически | Разрешающаяся в обычные сроки (3-4 нед.) Медленно разрешающаяся (затяжная) — более 4 нед. |
По наличию осложнений | Осложненная: Легочные (кровохарканье, плевральный выпот, эмпиема, абсцесс/деструкция, ОРДС, ОДН) Внелегочные (септический шок, вторичная бактериемия, перикардит, миокардит, нефрит, острое легочное сердце) Неосложненная |
Внебольничная пневмония — острое заболевание, возникшее вне стационара или позднее 4 нед. после выписки из него, или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации.
Этиология ВП:
Str. pneumoniae —30-50 % случаев заболевания. Mycoplasmapneumonia(чаще внутриклеточных патогенов). Chlamydophila pneumonia.
8-30 % случаев заболевания
Legionella pneumophila.
Респираторные вирусы (вирусы гриппа, парагриппа, РСВ и др.) до 30 % случаев.
К редким (3-5 %) возбудителям ВП относятся:Haemophilus influenza; S. oureus(в том числе внебольничный метициллинорезистентный S. aureus (CA-MRSA)); Klebsiella pneumoniaи др. энтеробактерии.
В очень редких случаях возбудителем ВП может выступать Pseudomonas aeruginosa(у пациентов
с муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).
Нередка отмечается наличие смешанной и ко-инфекции.
Нбзбкомиальная пневмония — пневмония, резвившаяся через 48 ч. и более после госпитализации, при отсутствии инкубационного периода на момент поступления пациента в стационар, либо в течение 4 нед. после выписки из стационара.
Ранняя:
Гр «+» флора(Str. рпеитопіае, MSSAureus (метициллино-чувствительный S. Ciureus), анаэробы (фактор риска аспирации)).
Гр«-»флора(Enterobacter spp., H. influenza, E. coli).
Поздняя:
Гр «-» флора(P. aeruginosa, Acinobacter spp.,(факторами риска являются интубация и предшедствующая АБТ), E. coliи K. pneumonia, MRSAureus (метициллино-резистентный S. aureus)(фактором риска является предшествующая АБТ), Enterobacter spp, Legionella spp.
Грибы(Candida spp., A. fumigatus).
Чаще НП имеет полимикробную этиологию и вызывается бактериями.
Большинство случаев НП вызывается аэробной Гр «-» флорой (P. aeruginosa; K. pneumonia; Acinobacter spp.)и Гр«+»кокками (S. aureus).
Анаэробы, легионеллы, вирусы и грибы являются редкими возбудителями НП. Распространенность полирезистентных возбудителей варьирует (в зависимости от популяции пациентов, стационара, типа ОРИТ).
Полирезистентные возбудители чаще выделяются от пациентов с тяжелой сопутствующей паталогией, факторами риска развития пневмонии и поздней НП.
Аспиряцибнная пневмония
На долю АП приходится около 10 % всех ВП. Летальность от АП высока и составляет от 13 до 37 %.
Поскольку большинство видов бактериальной пневмонии обусловлено аспирацией микрофлоры из ротоглотки, они представляют собой пример АП. Однако на практике АП — заболевание, связанное с аспирацией в легкие желудочного содержимого пациентом, находящимся без сознания, с нарушенным опорожнением желудка, заболеваниями пищевода или в момент рвоты.
Первичная реакция легких имеет не инфекционную природу, а представляет собой воспитательный процесс в ответ на раздражающие действие химических веществ, главным образом соляной кислоты желудочного сока, который обычно бывает стерильным или, если и одержит, то небольшое количество микрофлоры. В последующем воспаление приобретает бактериальных характер, за счет присоединения микробной этиoлoгии (чаще анаэробных м/о).Следует отметить, что понятие АП может входить в состав как ВП, так и НП (т. е. в диагнозе будет указана ВП или НП, а не АП), обязательно необходимо учитывать состояния, предрасполагающие к развитию аспирации (приложение В).
Возбудителями большинства АП являются анаэробные возбудители, чаще всего комбинация этих микрooрганизмов (как минимум, два патогенна), возможна так же комбинация с аэрoбнoй флорой (типичные представители ВП и НП описанные выше). По мнению H. A. Cassireи M. S. Niederman,около 50 % всех АП вызывается aнaэробами, 40 % — вссоцтацией анаэробных и аэробных микрooрганизмов и 10 % —aэрoбами.
Наиболее частыми анаэробными микроорганизмами, выделяемыми при aспирaционной пневмонии, являются:
Prevotella melanogenica(ранее относились к роду Bacteroidesy; Fusobacterium nucleatum;
Porphyromonas spp. (ранее относились к роду Bacteroides); микроаэрофильные стрептококки;
Veillonella parvula.
Все перечисленные микрooрганизмы менее вирулентны по сравнению с аэробами, с чем и вязано менее бурное течение воспалительного процесса.
Пневмония при иммунодефицитных состояниях
Появление иммунoдефицитных состояний обусловлено различными причинами:
• применение цитостатической терапии (лечение злокачественных опухолей; пересадка донорских органов, трансплантации костного мозга и др.);
• СПИД/ВИЧ инфекция;
• врoжденные нзрушения иммунитета;
• иммунoдепрессивнaя терапия (у лиц с aутоиммунными заболеваниями, с заболеваниями соединительной ткани);
• алкоголизм, наркомания, нарушения питания, действие ионизирующей радиации,
• продолжительное стресторное воздействие.
Данная группа пациентов при развитии пневмонии характеризуется высокой летальностью до 45 %.
Обращает на себя внимание, что в диагнозе у пациента, так же как и при АП, будет указываться внебольничная или внутрибольничная пневмония, что имеет значение для назначения адекватного лечения.
Пневмония у лиц с иммунодефицитом может быть вызвана как наиболее частым возбудителем пневмонии Streptococcus pneumoniae,так и другими патогенами:
цитомегаловирусом;
патогеннымигрибами (особенно Pneumocystis jirovecii — пневмоцистная пневмония) и родококками;
гистоплазмой;
атипичными микобактериями;
toxoplasma gondii.
Следует помнить, что пневмоцистные пневмонии развиваются не только у пациентов с ВИЧ-инфекцией, но и у лиц с трансплантатами костного мозга и различных органов.
В настоящее время считается, что Pneumocystis cariniiне вызывает заболевание у человека.
Обобщая описанную выше информацию в упрощенном виде, для первоначального назначения АБТ, можно предположить наличие следующих возбудителей пневмонии (рисунок 1):
Рисунок 1 — Эмпирическое предположение этиологии пневмонии
Еще по теме КЛАССИФИКАЦИЯ:
- Глава 5. КЛАССИФИКАЦИЯ ВИРУСОВ ОСНОВЫ КЛАССИФИКАЦИИ
- Классификация
- Классификация
- Классификация
- КЛАССИФИКАЦИЯ БА
- КЛАССИФИКАЦИЯ.
- Классификация
- РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОП
- Классификация
- Классификация