<<
>>

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время единой классификации рассматриваемого заболева­ния не существует. Для удобства практикующего врача ниже приведена классификация наиболее часто используемая в настоящее время (таблица 3).

Таблица 3 — Классификация пневмонии

По условиям возникновения (помогает при эмпирическом выборе антибиотикотерапии) ВП

НП

Ранняя (до 5 сут. пребывания в стационаре) Поздняя (после 5 сут.)

АП

Пневмония у лиц с наличием дефектов иммунитета

По степени тяжести (Прило­жение Б) Легкая

Среднетяжелая

Тяжелая

По локализации и протяжен­ности Односторонняя (лево-, правосторонняя):

Тотальная

Долевая (крупозная, плевропневмония) Сегментарная, полисегментарная Центральная («прикорневая») Двусторонняя (с указанием протяженности)

По срокам разрешения пнев­монии рентгенологически Разрешающаяся в обычные сроки (3-4 нед.) Медленно разрешающаяся (затяжная) — более 4 нед.
По наличию осложнений Осложненная:

Легочные (кровохарканье, плевральный выпот, эм­пиема, абсцесс/деструкция, ОРДС, ОДН)

Внелегочные (септический шок, вторичная бакте­риемия, перикардит, миокардит, нефрит, острое ле­гочное сердце)

Неосложненная

Внебольничная пневмония — острое заболевание, возникшее вне стационара или позднее 4 нед. после выписки из него, или диагностиро­ванное в первые 48 ч от момента госпитализации.

Этиология ВП:

Str. pneumoniae —30-50 % случаев заболевания. Mycoplasmapneumonia(чаще внутриклеточных патогенов). Chlamydophila pneumonia.

8-30 % случаев заболевания

Legionella pneumophila.

Респираторные вирусы (вирусы гриппа, парагриппа, РСВ и др.) до 30 % случаев.

К редким (3-5 %) возбудителям ВП относятся:

Haemophilus influenza; S. oureus(в том числе внебольничный метицил­линорезистентный S. aureus (CA-MRSA)); Klebsiella pneumoniaи др. энте­робактерии.

В очень редких случаях возбудителем ВП может выступать Pseudomonas aeruginosa(у пациентов

с муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).

Нередка отмечается наличие смешанной и ко-инфекции.

Нбзбкомиальная пневмония — пневмония, резвившаяся через 48 ч. и более после госпитализации, при отсутствии инкубационного периода на момент поступления пациента в стационар, либо в течение 4 нед. после выписки из стационара.

Ранняя:

Гр «+» флора(Str. рпеитопіае, MSSAureus (метициллино-чувствительный S. Ciureus), анаэробы (фактор риска аспирации)).

Гр«-»флора(Enterobacter spp., H. influenza, E. coli).

Поздняя:

Гр «-» флора(P. aeruginosa, Acinobacter spp.,(факторами риска явля­ются интубация и предшедствующая АБТ), E. coliи K. pneumonia, MRSAureus (метициллино-резистентный S. aureus)(фактором риска явля­ется предшествующая АБТ), Enterobacter spp, Legionella spp.

Грибы(Candida spp., A. fumigatus).

Чаще НП имеет полимикробную этиологию и вызывается бактериями.

Большинство случаев НП вызывается аэробной Гр «-» флорой (P. aeruginosa; K. pneumonia; Acinobacter spp.)и Гр«+»кокками (S. aureus).

Анаэробы, легионеллы, вирусы и грибы являются редкими возбудите­лями НП. Распространенность полирезистентных возбудителей варьирует (в зависимости от популяции пациентов, стационара, типа ОРИТ).

Полирезистентные возбудители чаще выделяются от пациентов с тя­желой сопутствующей паталогией, факторами риска развития пневмонии и поздней НП.

Аспиряцибнная пневмония

На долю АП приходится около 10 % всех ВП. Летальность от АП вы­сока и составляет от 13 до 37 %.

Поскольку большинство видов бактериальной пневмонии обусловле­но аспирацией микрофлоры из ротоглотки, они представляют собой при­мер АП. Однако на практике АП — заболевание, связанное с аспирацией в легкие желудочного содержимого пациентом, находящимся без соз­нания, с нарушенным опорожнением желудка, заболеваниями пищево­да или в момент рвоты.

Первичная реакция легких имеет не инфекцион­ную природу, а представляет собой воспитательный процесс в ответ на раздражающие действие химических веществ, главным образом соляной кислоты желудочного сока, который обычно бывает стерильным или, если и одержит, то небольшое количество микрофлоры. В последующем воспа­ление приобретает бактериальных характер, за счет присоединения мик­робной этиoлoгии (чаще анаэробных м/о).

Следует отметить, что понятие АП может входить в состав как ВП, так и НП (т. е. в диагнозе будет указана ВП или НП, а не АП), обяза­тельно необходимо учитывать состояния, предрасполагающие к развитию аспирации (приложение В).

Возбудителями большинства АП являются анаэробные возбудители, чаще всего комбинация этих микрooрганизмов (как минимум, два патогенна), возможна так же комбинация с аэрoбнoй флорой (типичные представители ВП и НП описанные выше). По мнению H. A. Cassireи M. S. Niederman,око­ло 50 % всех АП вызывается aнaэробами, 40 % — вссоцтацией анаэробных и аэробных микрooрганизмов и 10 % —aэрoбами.

Наиболее частыми анаэробными микроорганизмами, выделяемыми при aспирaционной пневмонии, являются:

Prevotella melanogenica(ранее относились к роду Bacteroidesy; Fusobacterium nucleatum;

Porphyromonas spp. (ранее относились к роду Bacteroides); микроаэрофильные стрептококки;

Veillonella parvula.

Все перечисленные микрooрганизмы менее вирулентны по сравнению с аэробами, с чем и вязано менее бурное течение воспалительного процесса.

Пневмония при иммунодефицитных состояниях

Появление иммунoдефицитных состояний обусловлено различными причинами:

• применение цитостатической терапии (лечение злокачественных опу­холей; пересадка донорских органов, трансплантации костного мозга и др.);

• СПИД/ВИЧ инфекция;

• врoжденные нзрушения иммунитета;

• иммунoдепрессивнaя терапия (у лиц с aутоиммунными заболева­ниями, с заболеваниями соединительной ткани);

• алкоголизм, наркомания, нарушения питания, действие ионизирую­щей радиации,

• продолжительное стресторное воздействие.

Данная группа пациентов при развитии пневмонии характеризуется высокой летальностью до 45 %.

Обращает на себя внимание, что в диагнозе у пациента, так же как и при АП, будет указываться внебольничная или внутрибольничная пневмония, что имеет значение для назначения адекватного лечения.

Пневмония у лиц с иммунодефицитом может быть вызвана как наибо­лее частым возбудителем пневмонии Streptococcus pneumoniae,так и дру­гими патогенами:

цитомегаловирусом;

патогеннымигрибами (особенно Pneumocystis jirovecii — пневмоци­стная пневмония) и родококками;

гистоплазмой;

атипичными микобактериями;

toxoplasma gondii.

Следует помнить, что пневмоцистные пневмонии развиваются не только у пациентов с ВИЧ-инфекцией, но и у лиц с трансплантатами кост­ного мозга и различных органов.

В настоящее время считается, что Pneumocystis cariniiне вызывает за­болевание у человека.

Обобщая описанную выше информацию в упрощенном виде, для пер­воначального назначения АБТ, можно предположить наличие следующих возбудителей пневмонии (рисунок 1):

Рисунок 1 — Эмпирическое предположение этиологии пневмонии

<< | >>
Источник: Пневмонии: клиника, диагностика, лечение и профилактика: учеб. метод. пособие для студентов 4, 5 курсов медико -диагностического факультета медицинских вузов / Д. П. Саливончик, А. И. Рудько, В. В. Рос- солова. — Гомель: ГомГМУ,2015. — 56 с.. 2015

Еще по теме КЛАССИФИКАЦИЯ:

  1. Глава 5. КЛАССИФИКАЦИЯ ВИРУСОВ ОСНОВЫ КЛАССИФИКАЦИИ
  2. Классификация
  3. Классификация
  4. Классификация
  5. КЛАССИФИКАЦИЯ БА
  6. КЛАССИФИКАЦИЯ.
  7. Классификация
  8. РАБОЧАЯ КЛАССИФИКАЦИЯ ОП
  9. Классификация
  10. Классификация