<<
>>

4.1 Финансовое обеспечение медицинской помощи и си­стемы здравоохранения

Как доказывает современная наука и свидетельствует мировой опыт, здравоохранение вносит заметный вклад в социально­экономическое развитие любой страны, обеспечивая наличие трудо­вого потенциала, способного к эффективной производительной и творческой деятельности.

Именно поэтому на здравоохранение тра­тятся значительные финансовые ресурсы. Так, в западных странах его бюджет составляет 6-15% от валового внутреннего продукта (ВВП) страны, и из года в год эти расходы растут. При этом очевидно, что доступные средства в отрасли всегда будут оставаться ограничен­ными. Это относится ко всем уровням: федеральному, региональному, местному и частным медицинским организациям. Несмотря на то, что многие страны (например, США и Канада) тратят огромные суммы на медицинскую помощь (табл. 49), быстрые темпы прогресса в меди­цине и повышение доли населения старших возрастов приводят к то­му, что стоимость оказания возможных процедур будет опережать уровень доступных ресурсов [137, 197].

Таблица 49

Средства, выделенные на душу населения, странами G7 с 2000 по 2015 * годы на здравоохранение, долл. США [149]

Годы США Япония ФРГ Франция Италия Англия Канада
2000 4704 1595 2130 2021 1496 1447 1772
2005 6700 2032 2577 2599 1917 2208 2422
2010 8362 2644 3339 3130 2345 2918 3104
2011 8828 2662 3402 3289 2518 3113 3245
2012 9195 2764 3523 3403 2612 3266 3381
2013 9562 2867 3645 3517 2706 3419 3517
2014 9929 2969 3766 3630 2800 3572 3653
2015 10296 3072 3888 3744 2893 3725 3789

* за 2011-2015 гг.

- прогнозные значения.

Лидером по расходам на здравоохранение на протяжении мно­гих лет являются США (17,7% ВВП, или 2,6 трлн. долл. в год, 2011 г.), занимающие первое место в мире (OECD, 2013), в отличие от стран ЕС, где эти расходы в среднем составляют 8,3% ВВП [244]. Во многих постиндустриальных странах доля расходов на здравоохране­ние варьируется от 9 до 11% (Германия, Канада, Япония, Финляндия, Италия и пр.) [257, 258].

Один из главных показателей экономически развитого общества - это выделение средств на здравоохранение на душу населения [149]. Система здравоохранения считается слаборазвитой, если затраты на здравоохранение не превышают 27 долларов США в год на одного гражданина страны, доля государственных затрат на здравоохранение составляет 2,1% от валового внутреннего продукта (ВВП), при этом доля затрат самого государства должна быть не менее 49% от всех за­трат на здравоохранение страны. Уровень развития системы здраво­охранения является средним, если финансовые затраты на одного гражданина страны составляют 170 долларов США в год. А доля от валового внутреннего продукта страны на финансирование здраво­охранения - 3,5%. Высокоразвитую систему здравоохранения харак­теризует уровень финансовых затрат на одного гражданина, состав­ляющий более 2000 долларов США при доле государственных затрат от ВВП - 5,6%. При этом государство обеспечивает более 70% всех расходов на здравоохранение страны [257].

В настоящее время по рекомендации экспертов Всемирной здравоохранения для полного удовлетворения потребностей населе­ния в медицинской помощи с современным уровнем внедрения меди­цинских технологий затраты на здравоохранение должны составлять не менее 12%, а для обеспечения основных потребностей с приемле­мым уровнем качества — не менее 6-8% ВВП. Критический уровень финансирования здравоохранения как минимально необходимая ве­личина должен быть равен 5% ВВП [101, 171].

Экспертами установлено, что имеется зависимость между уров­нем смертности в субъектах РФ и расходами на территориальную программу государственных гарантий.

При этом финансирование ме­нее 7,6 тыс. руб. на душу населения в год, имеющееся в большинстве

регионов РФ, не влияет на общий коэффициент смертности, и только увеличение финансирования с этого уровня ведет к его снижению. Если увеличить сумму государственного финансирования здраво­охранения РФ в 1,5 раза, то оно будет составлять около 6% ВВП (3,7%x1,5 = 5,6%), как это существует сегодня в "новых" странах ЕС, имеющих с РФ близкий ВВП на душу населения. Это доказывает, что достижение государственным финансированием здравоохранения уровня 6% ВВП является фундаментальным фактором эффективного развития отрасли любой развитой или развивающейся страны [198].

Основной тенденцией последних десятилетий, общей для всех развитых стран мира, является постоянный и неуклонный рост расхо­дов на здравоохранение и социальную политику, который по темпам опережает рост экономики. Его основными причинами стали измене­ния в демографическом составе и структуре заболеваемости населе­ния, а также постоянное внедрение в клиническую практику новей­ших достижений медицинской науки и техники [171, 204].

В современной России расходы на здравоохранение в 1990-е го­ды в среднем не превышали 4% ВВП, объем которого в условиях эко­номической нестабильности постоянно сокращался, а величина фи­нансирования составляла всего лишь 100 долларов США на 1 челове­ка в год [249]. Финансовый кризис 1998 года еще более усугубил со­стояние отечественной системы здравоохранения. В результате со­кращения объемов общественного финансирования и роста цен на фармацевтическую продукцию и медицинские услуги значительно сократилось потребление населением лекарственных средств, умень­шилось количество обращений за амбулаторно-поликлинической по­мощью и число госпитализаций [243].

К 2005 году уровень государственного финансирования здраво­охранения превысил уровень 1991 года на 26,8% (в сопоставимых це­нах). За этот же период потребность в медицинской помощи, оценен­ная через заболеваемость населения, возросла на 50%, а доля пожило­го населения увеличилась на 4,5% [203], при этом расходы государ­ства на здравоохранение в 2011 г.

составили 3,7% ВВП [198].

За последнее десятилетие (2006-2016 гг.), по данным Минздрава РФ, консолидированный бюджет на здравоохранение в РФ увеличил-

ся в 4,2 раза - с 690 млрд. до 2866 млрд. руб. [167]. Однако, по мне­нию некоторых экспертов, эти данные не отражают реального поло­жения в отрасли, поскольку в расчет берутся абсолютные значения, без учета инфляции [176]. В целом доля государственных расходов на здравоохранение от ВВП в России находится сегодня на уровне 2006 года - 3,6% (рис. 61). Таким образом, за последние 10 лет Россия не сумела увеличить расходы на эту сферу относительно объема нацио­нальной экономики и приблизиться к рекомендуемому показателю ВОЗ - 6%, констатируют в Центре экономических и политических реформ [176].

Рисунок 61. Динамика доли государственных расходов на здравоохранение в России (в процентах от ВВП) Источник:https://medvestnik. ru.

В существующем сценарии социально-инновационного разви­тия России в условиях высоких темпов экономического роста ожида­ется значительное повышение не только государственных, но и част­ных расходов на отрасль здравоохранения. Расходы государства на здравоохранение к 2020 году увеличатся до 4,8% ВВП, частные рас­ходы - до 1,1-1,5% ВВП. «Предполагается, что с 2017 года по 2020 год произойдёт поэтапное повышение государственного финансиро­вания в среднем на 740 миллиардов рублей в год и достигнет к 2020

году 5% ВВП (5800 миллиардов рублей в сопоставимых ценах)». При этом дифференциация регионов по уровню финансирования здраво­охранения из бюджетов всех уровней на душу населения сократится с 4-5 раз до 2 раз [102, 225].

Таким образом, официальные статистические данные свиде­тельствуют о наличии ряда общих тенденций в формировании расхо­дов на здравоохранение в большинстве стран мира. Однако размеры и структура сложившихся уровней этих расходов во многих случаях носят весьма противоречивый характер. Это связано с тем, что в раз­ных странах используются неодинаковые методики расчета затрат на здравоохранение. Эти различия часто ведут к большому разбросу в показателях затрат и представляют главное препятствие при сравне­нии их уровней [171]. Как свидетельствует практика, реальный уро­вень финансирования в подавляющем большинстве случаев обычно обусловливается лишь тем значением, которое придается на прави­тельственном уровне здоровью и здравоохранению в сравнении с другими статьями расходов государственного бюджета. Следователь­но, вопрос о том, из каких источников и в каком объёме должно фи­нансироваться здравоохранение, напрямую связан с политикой, и эти политические аспекты проблемы финансирования системы здраво­охранения в разных странах решаются по-разному [177].

Проблемы поиска наиболее эффективной модели здравоохра­нения в значительной степени связаны с проблемами определения источников и организации финансирования отрасли. В современном мире сложилось несколько моделей финансирования здравоохране­ния [116, 132]. В соответствии с классификацией, предложенной Все­мирной организацией здравоохранения, национальные системы здра­воохранения следует типологизировать по принципу финансирова­ния. В мировой практике исторически сложились три вида систем финансирования в сфере здравоохранения: система частного финан­сирования здравоохранения, система обязательного социального (ме­дицинского) страхования и система государственного (бюджетного) финансирования [240]. В чистом виде перечисленные системы фи­нансирования не существуют, они лишь могут быть основаны на од­ном превалирующем источнике финансирования [87, 107].

Здравоохранение, как сложная социально-экономическая систе­ма, характеризуется разнообразием внутренних и внешних связей, иерархией управления, широким спектром источников финансового обеспечения (рис. 62). Так, федеральное законодательство в сфере охраны здоровья относит к этим источникам средства федерального бюджета, бюджетов субъектов Российской Федерации, местных бюд­жетов, средства обязательного медицинского страхования, средства организаций и граждан, средства, поступившие от физических и юри­дических лиц, в том числе добровольные пожертвования, и иные не запрещенные законодательством Российской Федерации источники [60]. За счет указанных источников, поступающих в здравоохранение по определенным каналам и аккумулируемых в различных фондах, складывается первая разновидность финансовых ресурсов здраво­охранения - общественные [58].

Рисунок 62. Структура источников финансирования здравоохранения РФ (2016 г.).

В финансировании медицинских организаций из государствен­ных источников в Российской Федерации в настоящее время реализу­ется принцип «деньги следуют за пациентом». Это означает концен­трацию 80-90% государственных финансовых ресурсов в системе ОМС и финансирование медицинских учреждений по результатам их работы. Из бюджета целесообразно финансировать лишь наиболее дорогостоящие высокотехнологичные виды помощи, а также часть

социально значимых услуг [112]. Таким образом, источник финансо­вого обеспечения государственных расходов на здравоохранение ме­няется с увеличением акцента на систему обязательного медицинско­го страхования [242]. То есть, если ранее лечебные учреждения полу­чали средства из различных источников: средства бюджета, фонда обязательного медицинского страхования (ФОМС), целевых про­грамм и прочих. То теперь источник останется один - средства ФОМС, которые формируются из взносов работодателей на работа­ющее население и отчислений бюджета на неработающее население, которые перераспределяются в фонды обязательного медицинского страхования на целевые потребности граждан РФ [32].

Современные пути оптимизации деятельности в здравоохране­нии можно связать как с внутренними, так и внешними источниками финансирования модернизации отрасли. К внутренним финансовым источникам относятся: экономия в результате реорганизации видов деятельности; изменение порядка финансирования медицинских услуг в государственных и муниципальных лечебно­профилактических учреждениях и внедрением элементов бюджетиро­вания, ориентированного на результат; внедрение элементов финан­сового менеджмента в деятельность медицинских организаций. К внешним источникам финансирования можно отнести использование ресурсных возможностей государственно-частного партнерства для реформирования отрасли, а также привлечение средств некоммерче­ских организаций к финансированию оказания населению медицин­ской помощи [70].

Вместе с тем, в российском здравоохранении многие годы со­хранялось нерациональное распределение финансовых средств между стационарной и амбулаторно-поликлинической помощью (в 90-х го­дах это соотношение составляло 70 и 30 %) [171]. И в течение дли­тельного периода отсутствовала динамика в структуре расходов по основным видам медицинской помощи с сохранением наиболее за­тратных видов ее оказания (рис.63). Так в 2001 и 2010 годах структу­ра расходов (в процентах) по основным видам медицинской помощи была следующей: скорая помощь - 5,5 и 7,2; амбулаторно­поликлиническая - 29,0 и 31,5; стационарная - 64,0 и 58,6; дневные стационары - 1,5-2,7 (соответственно) [71].

Рисунок 63. Динамика и структура расходов федерального бюджета РФ (млрд. руб.) [167].

И только в настоящее время определяется общая тенденция со­кращения доли расходов на медицинскую помощь в стационарных условиях и роста доли расходов на медицинскую помощь в амбула­торных условиях, а также в условиях дневного стационара [27]. Уже после 2010 года объемы финансирования ЛПУ распределялись сле­дующим образом: в стационар 57% и несколько меньше - в поликли­нику 43% [29]. В соответствии с перспективами развития здравоохра­нения в структуре государственных расходов возрастет доля амбула­торно-поликлинической помощи с 30% в 2005 г. до 50% - в 2020 году. При этом доля государственных расходов на стационарную помощь должна снизиться с 61 до 37%. В составе расходов на амбулаторно­поликлиническую помощь доля услуг участковой службы повысится с 30 до 65-70% [102].

В этой связи, несмотря на то, что в настоящее время в России приоритетным является увеличение объема медицинской помощи, оказываемой в амбулаторных условиях при сокращении показаний и длительности стационарного лечения, в структуре финансовых затрат на оказание медицинской помощи больным пульмонологического профиля преобладают затраты на ее обеспечение в стационарных условиях. Например, анализ показывает, что соотношение фактиче­

ских финансовых затрат на обеспечение стационарных и амбулатор­ных видов помощи в системе ОМС Амурской области составляет 8,75:1.

Среди всех объемов финансовых расходов, связанных с оказа­нием медицинской помощи больным пульмонологического профиля в условиях круглосуточного стационара, основная доля (89,0%) исполь­зуется на оказание медицинской помощи взрослому населению и только 11,0% - детскому. При этом, удельный вес финансовых затрат на оказание медицинской помощи больным пульмонологического профиля в общем объеме финансовых ресурсов в системе ОМС Амурской области составляет в условиях круглосуточного стационара 1,82%, а в амбулаторно-поликлинических условиях - всего 0,38%.

Обусловлено это не только, и не столько недостаточным внима­нием органов управления здравоохранением к проблемам финансово­го обеспечения амбулаторно-поликлинической службы, сколько раз­личиями в нормативах финансового обеспечения медицинской помо­щи населению, осуществляемой в амбулаторно-поликлинических и стационарных условиях. В частности, различия нормативов финансо­вых затрат на единицу объема медицинской помощи при ее оказании в амбулаторных и стационарных условиях за счет средств обязатель­ного медицинского страхования составляет 23,6 раза, а за счет средств областного бюджета - 57,0 раз (Амурская область, 2018 г.) [133]. В определенном смысле данные различия наглядно иллюстри­руют целесообразность реструктуризации медицинской помощи в пользу приоритетности развития амбулаторно-поликлинических ее видов (табл. 50).

При этом, исходя из норматива числа госпитализаций по профи­лю «пульмонология» для взрослого населения (2,91 на 1000 населе­ния) число госпитализаций больных пульмонологического профиля среди взрослого населения Амурской области должно составить 1860 человек. С учетом норматива финансирования (на 1 случай госпита­лизации в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, за счет средств обязательного ме­дицинского страхования - 45485,7 рубля), объем финансовых ресур­сов для обеспечения данного контингента пациентов должен соста­вить 84 603 402 рубля [133]. А потребность в финансовых ресурсах

для обеспечения амбулаторно-поликлинической помощи, исходя из нормативов обращений к врачу-пульмонологу по поводу заболеваний органов дыхания 16 на 1000 населения [184] и нормативов их финан­сового обеспечения (1927,8 руб. на 1 обращение) составляет 24 627 228 рублей в год.

Таблица 50

Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи (по душевые нормативы финансирования ПГГ Амурской области, 2018 г.)

Виды медицинской помощи Нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи
За счет средств бюджета (руб.) За счет средств

ОМС (руб.)

Скорая медицинская помощь - 3383,0
Посещение с профилактической и ины­ми целями при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях 493,7 688,1
Обращение по поводу заболевания при оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях 1660,1 1927,8
Посещение при оказании медицинской помощи в неотложной форме в амбулаторных условиях - 880,9
Лечение в условиях дневных стационаров 4100,0 22232,1
Госпитализация в медицинских органи­зациях, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях, 94665,6 45485,7

Структурные трансформации в социальной сфере периода конца XX века обусловили формирование новых, диктуемых свободным рынком государственных приоритетов и соответственное перераспре­деление финансовых потоков, в том числе в вопросах социальной за­щиты и охраны здоровья граждан [79]. При этом государство, в лице органов законодательной и исполнительной власти, выступает в роли конституционного гаранта прав населения на охрану его здоровья и ответственного субъекта за достаточность и эффективность государ­ственных расходов на здравоохранение [130].

Стратегической целью деятельности органов и учреждений, здравоохранения определено обеспечение реальной доступности ме­дицинской помощи населению, достижение эффективного функцио­

нирования единой системы здравоохранения как неотъемлемой части государственной системы жизнеобеспечения важнейшего фактора национальной безопасности (МЗ РФ, 2015). В этом случае положи­тельное влияние должна оказывать система обязательного медицин­ского страхования как основа финансирования медицинской помощи в рамках государственных гарантий.

Следовательно, важнейшим инструментом обеспечения граждан медицинской помощью является Программа государственных га­рантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, в рамках которой определяются виды и объе­мы медицинской помощи, предоставляемой населению за счет средств бюджетов всех уровней, средств обязательного медицинского страхования и других поступлений. А также содержит нормативы финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи и нор­мативы ее финансового обеспечения [46,236].

В этой связи, Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (ПГГ), утверждаемая ежегодно Правительством РФ, является докумен­том, позволяющим обеспечить сбалансированность обязательств госу­дарства по предоставлению населению гарантированного объёма бес­платной медицинской помощи за счет всех государственных источни­ков финансирования. При этом трактовка показателей Программы гос­ударственных гарантий может быть обозначена, как «минимального социального стандарта» медицинской помощи населению [138].

Вместе с тем, сложился значительный разрыв между потребно­стями населения в медицинской помощи и государственными гаран­тиями по ее бесплатному для граждан оказанию, между государ­ственными гарантиями и их финансовым покрытием, что вместо су­щественного увеличения государственных расходов на недофинанси­рованное здравоохранение позволило правительству ввести узаконен­ные платные медицинские [98]. При этом основным недостатком яв­ляется несоответствие нормативов объема и нормативов финансовых затрат на единицу объема медицинской помощи, установленной в территориальных программах обязательного медицинского страхова­ния [205]. Финансовое ее покрытие составляет не более 65-75% [98].

И как результат - снижение доступности и качества медицинской по­мощи для населения [187].

Для того, чтобы достигнуть поставленных в Концепции разви­тия здравоохранения до 2020 г. целей (в частности повышения каче­ства и доступности медицинской помощи), необходимы тщательное планирование, повышение методологического уровня расчета, обос­нованности финансовых нормативов и их взаимосвязи в Программе, устранение дефицита финансирования Программы, систематический анализ рациональности расходования ресурсов на фактическое вы­полнение Программы и коррекция расходования по результатам ана­лиза [236]. Ключевое значение для повышения их эффективности имеет наполнение программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (как по объему услуг, так и по финансовому обеспечению) [138]. При этом очевидно, что напол­нение программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи не может не зависеть от текущей экономической ситуации [61].

Таким образом, проблема финансирования здравоохранения предстает перед нами не только как экономическая и юридическая проблема - эта проблема качества жизни населения страны и очень важная этическая проблема [116]. Чрезвычайное обострение в по­следние годы проблемы ограниченности ресурсов отечественного здравоохранения и появление дополнительных факторов, способ­ствующих значительному увеличению расходов на медицинские нужды, обусловливают необходимость разработки, как на макро, так и на микроуровне адекватной стратегии, направленной на преодоле­ние усиливающегося дефицита ресурсов здравоохранения [170].

4.2

<< | >>
Источник: Колосов В.П., Манаков Л.Г., Полянская. Ресурсы здравоохранения в пульмонологии. Благовещенск,2018. 280 с.. 2018

Еще по теме 4.1 Финансовое обеспечение медицинской помощи и си­стемы здравоохранения:

  1. Нормативно-правовое и методическое обеспечение организации медицинской помощи в пульмонологии
  2. ГЛАВА IV МАТЕРИАЛЬНО-ТЕХНИЧЕСКИЕ И ФИНАНСОВЫЕ РЕСУРСЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
  3. Принципы организации мониторирования устойчивости ведущих возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, к антимикробным препаратам в лечебно-профилактических медицинских организациях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации. - М.,2014. - 37 с., 2014
  4. Приложение 11 ПАМЯТКА ДЛЯ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ СТАНЦИИ (ОТДЕЛЕНИЯ) СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ПРИЕМУ ВЫЗОВА СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
  5. Информационно-аналитическое обеспечение управления пульмонологической помощью на региональном уровне
  6. Материально-технические ресурсы здравоохранения в обеспечении диагностического и лечебного процесса в пульмоно­логии
  7. Оптимизация обеспечения эпидемиологической безопасности при использовании медицинского оборудования и медицинских изделий в режимных и специализированных отделениях медицинских организаций. Федеральные клинические рекомендации. - Москва,2015. - с., 2015
  8. Ресурсы медицинской и экономической деятельности в здравоохранении
  9. Социологическая оценка условий оказания пульмонологической помощи в системе первичного звена здравоохранения
  10. Глава 2 ПРЕДМЕТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ. МЕСТО ЭПИДЕМИОЛОГИИ В СТРУКТУРЕ МЕДИЦИНСКИХ НАУК, МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ И ПРАКТИЧЕСКОГО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
  11. Социально-экономическая оценка результативности и эффективности обеспечения управления пульмонологической помощью: федеральный и региональный опыт
  12. Индикаторы, критерии и методы оценки качества медицинской помощи