Этиология и патогенез
Природа данной патологии до конца не изучена и все еще вызывает споры среди ученых мира. Патологические изменения возникающие в результате дисплазии бронхолегочного древа сложные и мультифакторные процессы, в которых многочисленные факторы нарушают развитие незрелой легочной ткани.
БЛД возникает в результате взаимодействия множества генетических и природных факторов, таких как незрелость легочной ткани, гипероксия, длительная инвазивная механическая вентиляция и воспалительные изменения на фоне сепсиса [36-40]. Незрелая легочная ткань повреждается следующими факторами: высокая концентрация кислорода, инфекции, баротравма, волюмотравма, ателектотравма, длительная вентиляция, которые приводят к срабатыванию каскадного механизма воспалительных реакций, с вовлечениесистемы про и противовоспалительных цитокинов и интерлейкинов. Все это приводит к гибели клеток. Повреждение и разрушение незрелой легочной ткани сопровождается восстановлением травмированных клеток по типу нормальной архитектоники легких, что приводит к ее фиброзированию [41]. Несомненно, что БЛД это мультифакториальное по этиологии заболевание. Имеются достоверные данные, что различные пре и постнатальные факторы ответственны за нарушение развития васкуляризации альвеолярной системы, аномалии развития структуры легочной ткани [42]. На фоне многочисленных факторов приводящих к данному заболеванию можно выделить несколько основных причин наиболее значимых в патогенезе развития БЛД. Первым, из которых является незрелость легочной ткани, системы сурфактанта и антиоксидантной системы легких, все это приводит к избыточному растяжению дыхательных путей и предрасполагает к баротравме, повреждению токсической фракцией кислорода [43, 44]. В связи с тем, что, регуляция репаративных процессов является неполноценной, все это приводит к фиброзированию пораженных участков легких. Тем не менее, механизм влияния незрелости структур легочной ткани на процесс «повреждение - репарация», в следствие которого появляются необратимые изменения в легких, по сей день остается неясным [45].
Повреждающее действие длительной механической ИВЛ в совокупности с токсическим действием высоких фракций кислорода несомненно играет важную роль в формировании БЛД, что было неоднократно подтверждено многими учеными мира [46, 47]. Данная комбинация приводит к повреждению клеток легкого и развитию отека. Снижение комплаенса, повышение резистентности легочной структуры и нарушения вентиляционноперфузионных отношений принуждают к использованию более «жестких» параметров ИВЛ, что приводит к баротравме, ателектотравме и еще большему прогрессированию БЛД [48, 49]. Так, ателектотравма возникает за счет монотонно повторяющихся циклов раздувания и спадения альвеол в процессе механической вентиляции. Появление участков ателектазов (невентилируемых участков легких) является ведущей причиной повреждения легких. Адекватное положительное давление в конце выдоха (ПДКВ) приводит к повышению функциональной остаточной емкости легких, это позволяет снижать фракцию кислорода во вдыхаемой смеси, уменьшается риск формирования ателектазов и повреждения легочной структуры [46, с. 192]. Волюмотравма является
следствием использования неадекватно большого дыхательного объема в процессе ИВЛ, в результате чего происходит перерастяжение легочных структур. Причиной повреждения легких служит «перерастяжения» альвеол, эндотелия капилляров, базальной мембраны и дыхательных путей. Увеличивается проницаемость капилляров, что вызывает диффузию жидкости, белка, клеток крови сначала в интерстиций, а затем в альвеолярное пространство. Суммарно это приводит к отеку и воспалению легочной ткани. Так же, повреждение альвеолокапиллярного барьера приводит к забросу медиаторов воспаления и инфекционных агентов в кровоток, что приводит к системной воспалительной реакции и повреждению других систем организма.
[50]. Вместе с тем, большую роль в формировании БЛД играет баротравма. Несмотря на то, что результаты экспериментальных исследований на животных, свидетельствуют о меньшей повреждающей способности давления при механической вентиляции, в сравнении с чрезмерно большим дыхательным объемом [29, р.
1724]. Таким образом, известно, что использование недостаточного ПДКВ (предрасполагающего к ателектазированию) и неадекватно большого дыхательного объема является ведущей причиной повреждения легких при искусственной вентиляции легких. Многочисленными исследованиями доказано, что инфицирование респираторного тракта недоношенных новорожденных микроорганизмами, такими как Chlamydia, Cytomegalovirus, Ureaplasma ассоциируется с высоким риском развития БЛД в сравнении с неинфицированными детьми [51]. По даннымMatthew S. Kelly, et al ЦМВ занимает особое место в группе ВУИ, так как является наиболее распространенной перинатальной вирусной инфекцией во всем мире [52]. Пути передачи ЦМВ разнообразны, от внутриутробного (врожденная ЦМВ), до контактного при взаимодействии секрета матери, или инфицирование после рождения (послеродовая ЦМВ-инфекция) [53]. Основной причиной постнатального пути передачи ЦМВ, чаще всего является грудное вскармливание, инфицированным молоком, а так же переливание компонентов крови, инфицированных ЦМВ [54, 55]. Четкая взаимосвязь междуинфицированием ЦМВ и формирование БЛД прослеживается у новорожденных с гестационным сроком менее 36 недель ПКВ [52, 56].
Еще одним из важных факторов формирования и прогрессирования БЛД тяжелой степени является отек ткани легкого. Согласно данным многочисленных авторов мировой литературы, прослеживается обратно пропорциональная связь между максимальным диурезом и потребностью в повышении фракции кислорода во вдыхаемой воздушной смеси. Феномен синтеза вазопрессина и альдостерона у пациентов находящихся на ИВЛ и ухудшение лимфатического дренажа на фоне фиброзирования лимфатических сосудов усугубляют развитие и прогрессирование интерстициального отека легких [57].
Так же немаловажную роль в развитии и прогрессировании БЛД играет задержка роста и развития легочной ткани, вследствие незрелости. Недоношенные новорожденные, рожденные с признаками задержки внутриутробного развития, подвержены повышенному риску развития осложнений со стороны респираторной системы [58].
Многочисленные исследования показали, что оптимизация энтерального и парентерального питания снижают риски развития БЛД у данной категории [59]. Кроме того, вес при рождении в соотношении с гестационным возрастом является важным предиктором БЛД-ассоциированной легочной гипертензии [60]. Глубоко незрелые дети подвергаются дополнительному риску постнатальной задержки роста из-за проблем с обеспечением оптимального питания. Несмотря на значительные успехи в применении энтерального и парентерального питания, у 55% детей, родившихся сроком гестации менее 27 недель, наблюдается задержка развития и роста [61]. Нарушение постнатального роста влияет на
риск развития БЛД, поскольку данные свидетельствуют о том, что обеспечение адекватного питания в первую неделю играет решающую роль [62]. Исследования также выявили, что обеспечение оптимального энтерального питания по сравнению с парентеральным питанием снижает риск развития БЛД [63, 64]. Интерес представляют недавние исследования, которые
демонстрируют снижение риска развития БЛД, несмотря на задержку роста, при исключительно грудном вскармливании [65].
Наследственность. Хотя БЛД является результатом совокупного воздействия пре и постнатальных факторов, отмеченных выше, растет интерес к наследственному вкладу в развитие БЛД. Изучение близнецов дают представление о генетической предрасположенности, поскольку монозиготные близнецы идентичны на 100% своей генетической информации, тогда как дизиготные близнецы конкордатные лишь на 50% [66]. В многоцентровом ретроспективном исследовании в общей сложности были проанализированы данные 450 пар близнецов с использованием логистической регрессии со смешанными эффектами и пробит-модели с латентной переменной. Проанализировав данные, ученые пришли к выводу, что 65% вариаций предрасположенности к БЛД можно объяснить генетическими факторами, а так же общими факторами окружающей среды [67]. Однако в другом исследовании, где были проанализированы данные более 1700 младенцев, не были определены геномные локусы или пути передачи, которые объясняли ранее описанную наследственность и предрасположенность к БЛД [68]. Быстрое прогрессирование в области генетики позволяет предположить, что регуляторы восприимчивости могут быть в конечном итоге идентифицированы, что потенциально позволит проводить целевую или индивидуальную терапию для профилактики и лечения БЛД [69].
1.4
Еще по теме Этиология и патогенез:
- Лекция 16 Особо опасные инфекции бактериальной этиологии. Этиология, патогенез, иммунитет, профилактика холеры, чумы, туляремии, бруцеллеза, сибирской язвы.
- ГЛАВА ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА БЕСПЛОДИЯ У МУЖЧИН
- ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
- ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
- Этиология и патогенез
- ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ.
- ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
- Этиология и патогенез
- ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
- Этиология и патогенез эндогенной астмы
- ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
- ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ