<<
>>

ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

ДН при ДЗЛ предшествует развитию ЛГ и ХЛС и является важнейшим патогенетическим фактором их развития. Прежде чем рассмотреть клинические аспекты ДН, необходимо вспомнить, что представляет собой дыхание.

Под дыханием понимается непрерывный биологический процесс, в результате которого организм потребляет из внешней среды кислород и выделяет в нее углекислый газ и воду. Различают следующие единые в функциональном отношении звенья дыхания, обеспечивающие газообмен: 1) система внешнего (легочного) дыхания; 2) система кровообращения; 3) кровь, обеспечивающая транспорт газов к тканям; 4) внутреннее, или тканевое, дыхание; 5) нейрогуморальный аппарат, обеспечивающий регуляцию функции дыхания.

В клинике понятия «дыхание» и «внешнее дыхание», а следовательно, «дыхательная недостаточность» и «недостаточность внешнего дыхания» употребляются как синонимы. Это связано с тем, что в подавляющем большинстве случаев нарушения газообмена (дыхания) происходят на уровне внешнего дыхания, в то время как изменения в остальных звеньях дыхательной цепи являются вторичными.

Внешнее дыхание – это газообмен между наружным воздухом и кровью легочных капилляров. Внешнее дыхание обеспечивается: 1) вентиляцией легких, то есть прохождением наружного воздуха до альвеол и из альвеол наружу; 2) диффузией газов через альвеолярно-капиллярную мембрану, то есть проникновением кислорода из альвеол в кровь легочных капилляров и углекислого газа из легочных капилляров в альвеолы; это происходит благодаря разнице между парциальным давлением газов в альвеолярном воздухе и их напряжением в крови; 3) перфузией, то есть кровотоком по легочным капиллярам, что обеспечивает газообмен между альвеолами и кровью.

Недостаточность внешнего дыхания, или просто ДН, – это такое состояние, при котором не обеспечивается нормальный газовый состав крови, то есть достаточная оксигенация крови, протекающей через легкие, и необходимое освобождение ее от углекислоты.

Исходя из этого определения, любая ДН должна сопровождаться нарушением газового состава крови. Однако начальные проявления ДН не вызывают заметных газовых нарушений, поскольку достаточный газообмен обеспечивается усиленной работой дыхательной мускулатуры. В таких случаях ДН проявляется одышкой. В дальнейшем компенсаторное усиление работы дыхательной мускулатуры уже не в состоянии обеспечить достаточный газообмен и развиваются гипоксемия, а затем и гиперкапния.

В соответствии с теми механизмами, которые обеспечивают внешнее дыхание, к ДН могут привести: 1) вентиляционные нарушения; 2) нарушение диффузии дыхательных газов; 3) нарушение перфузии, то есть кровообращения в сосудах малого круга.

Наиболее частыми причинами ДН в связи с нарушениями вентиляции являются:

1. Болезни легких и бронхов (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма, массивные пневмонии, распространенные формы туберкулеза легких, ателектаз легкого, идиопатический фиброзирующий альвеолит и др.).

2. Заболевания центральной нервной системы, приводящие к угнетению дыхательного центра (острые и хронические нарушения мозгового кровообращения, мозговая травма, опухоли головного мозга, прием морфия, барбитуратов и др.).

3. Поражения дыхательной мускулатуры и нарушения ее иннервации (при ботулизме, миастении, заболеваниях спинного мозга и др.).

4. Ограничение движений грудной клетки и легких (выраженный кифосколиоз, болезнь Бехтерева, плевральные сращения, плевральные выпоты, пневмоторакс, асцит, паралич диафрагмы, высокая степень ожирения, синдром Пиквика и др.).

Нарушения вентиляции, развивающиеся при перечисленных выше заболеваниях, приводят к ДН, то есть нарушению газообмена за счет уменьшения поступления кислорода в альвеолы и затруднения выделения из них углекислого газа, что нарушает диффузию газов.

Нарушения диффузии дыхательных газов, приводящие к ДН, развиваются при отеке легких, воспалении, интерстициальном фиброзе, лимфостазе, при которых утолщается альвеолярно-капиллярная мембрана.

Для диффузионной недостаточности характерно наличие гипоксемии, так как прежде всего нарушается диффузия кислорода. Гиперкапнии при изолированных диффузионных нарушениях не наблюдается, поскольку углекислый газ диффундирует в 20-25 раз быстрее кислорода.

Нарушения перфузии чаще наблюдаются при тромбоэмболиях легочной артерии, легочной гипертонии как первичной, так и в связи с левожелудочковой недостаточностью при различных заболеваниях сердечно-сосудистой системы (митральный стеноз, инфаркт миокарда и постинфарктный кардиосклероз, гипертоническая болезнь и др.), легочных васкулитах, наблюдающихся при некоторых диссеминированных заболеваниях легких и аутоиммунных процессах (системной красной волчанке, синдроме Вегенера и др.).

Снижение перфузии приводит к нарушению газового состава артериальной крови, прежде всего к гипоксемии. Однако для нормальной артериализации крови имеет значение не столько абсолютный уровень перфузии, сколько вентиляционно-перфузионные соотношения. У здорового человека имеется соответствие между объемом вентиляции и легочным кровотоком в каждом участке легкого. При пневмонии и других паренхиматозных процессах, ателектазе в пораженных отделах сохраняется кровоток по капиллярам, в то время как вентиляция отсутствует или резко снижена. В связи с этим в пораженной зоне кровь недостаточно насыщается кислородом. Поступающая из этих участков кровь соответственно уменьшает и общее напряжение кислорода в крови, оттекающей от легких. Такое примешивание недостаточно насыщенной кислородом (венозной) крови к артериализованной крови называется внутрилегочным шунтированием венозной крови; оно является основной причиной гипоксемии при обширных пневмониях и других паренхиматозных процессах.

При преобладании вентиляции над кровотоком, то есть при синдроме гипервентиляции, увеличивается вымывание из крови (и организма) углекислоты и развивается гипокапния, что приводит к снижению тонуса вен, депонированию крови в венозной системе, уменьшению количества циркулирующей крови, снижению артериального давления, уменьшению церебрального кровообращения.

У больного появляются общая слабость, головокружение, мелькание «мушек» перед глазами.

Деление механизмов развития ДН на нарушения вентиляции, диффузии и перфузии применительно к конкретным больным носит в значительной мере условный характер, поскольку при различных патологических состояниях эти механизмы сочетаются, однако доминирующими при заболеваниях легких и некоторых других процессах являются вентиляционные нарушения.

Как следует из вышеизложенного, к развитию ДН могут привести не только заболевания бронхолегочного аппарата, но и другие патологические процессы (заболевания центральной нервной системы, болезни сердца с застоем в малом круге кровообращения и т.д.). Вариант ДН, связанный с заболеванием легких и бронхов, называется легочной недостаточностью. Легочная недостаточность закономерно развивается при ХОБЛ и связана в основном с нарушением вентиляции, а в дальнейшем, по мере развития легочного сердца, – и с нарушением диффузии газов и перфузии. ХОБЛ и эмфизема легких являются самыми частыми причинами ДН.

Дыхательную и легочную недостаточность нередко отождествляют, но правильнее разграничивать эти понятия. При заболеваниях легких можно пользоваться обоими терминами, в то время как нарушения газообмена при других заболеваниях следует именовать ДН.

<< | >>
Источник: Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.. Практическая пульмонология.

Еще по теме ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ:

  1. ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  2. Профилактика дыхательной недостаточности
  3. ГЛАВА 3. ЛЕЧЕНИЕ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
  4. Определение дыхательной недостаточности
  5. Определение, классификация дыхательной недостаточности
  6. ОСТРАЯ ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
  7. ГЛАВА 18 ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ. ЛЕГОЧНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ. ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ. ХРОНИЧЕСКОЕ ЛЕГОЧНОЕ СЕРДЦЕ (КОМПЕНСИРОВАННОЕ И ДЕКОМПЕНСИРОВАННОЕ). ЛЕЧЕНИЕ ЛЕГОЧНО-СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
  8. Глава З ТРЕХКОМПОНЕНТНАЯ МОДЕЛЬ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
  9. Послеоперационная дыхательная недостаточность
  10. Интенсивная терапия острой дыхательной недостаточности
  11. Диагностика острой дыхательной недостаточности
  12. Функциональная диагностика дыхательной недостаточности
  13. Глава 2 КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ДЫХАТЕЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ: нестандартный подход
  14. Лечение острой дыхательной недостаточности
  15. ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ, ОСТРАЯ И ХРОНИЧЕСКАЯ
  16. ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ И НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В ПУЛЬМОНОЛОГИИ
  17. Однофакторный анализ рисков показателей «Исход» и «Влияние на развитие дыхательной недостаточности»
  18. Причины дыхательной недостаточности при критических состояниях
  19. Роль воспаления и ремоделирования дыхательных путей в формировании тяжести мукоцилиарной недостаточности