ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ
В соответствии с современными рекомендациями диагностика рассматриваемой патологии основана на таких параметрах, как: данные клинической картины, физикальные проявления, лабораторные и инструментальные исследования (рисунок 4).
Рисунок 4 — Составные элементы диагностики пневмонии
Клиническая картина заболевания включает в себя: анамнез и жалобы, предъявляемые пациентом, клинические проявления.
Наиболее типичными жалобами пациента при пневмонии являются так называемые «симптомы поражения нижних дыхательных путей» (кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке) в сочетании с тахикардией > 100 в мин, лихорадкой > 4 дней.
Данные анамнеза и клиники. Стоит помнить, что клинические проявления заболевания могут не соответствовать типичным или отсутствовать вовсе у части пациентов. Нередко данная патология может проявляться симптомами декомпенсации сопутствующих заболеваний
Физикальные проявления пневмонии
Не стоит забывать, что информация, которую можно получить при физикальном обследовании, зависит от распространенности очага ин
фильтрации в легких, возраста, наличия сопутствующей патологии, степени тяжести пневмонии. А у части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20 % пациентов).
По данным J. P. Metlay, M. J. Fine, даже при сочетании таких проявлений, как кашель, лихорадка, одышка и наличие хрипов над областью легких, тахикардия, диагноз будет подтвержден лишь в 18-42 % случаев (рисунок 5).
Рисунок 5 — Диагностика пневмонии по данным клинической картины
Лабораторная диагностика пневмонии
Общий анализ крови
Наиболее типичными являются воспалительные проявления: лейкоцитоз (в случае тяжелого течения может быть лейкопения), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, лимфопения, эозинопения, увеличение СОЭ.
Биохимический анализ крови
Воспалительные проявления: повышение содержания α2- и γ- глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, ферритина, гаптоглобина, С-реактивного белка.Количественное определение уровня С- реактивного белка может помочь в первоначальном установлении диагноза (при значении > 100 мг/л диагноз пневмонии более вероятен, чем при значении < 20 мг/л), а так же в дальнейшем при оценке эффективности лечения (если уровень СРБ снижается в процессе лечения то лечение, эффективно и наоборот). Однако повышение уровня СРБ является отражением наличия инфекционного процесса бактериальной природы (не обязательно в легких).
Изменения функциональных тестов печени, почек, гликемия будут указывать на поражение ряда органов/систем.
Прокальцитонин крови
РСТ — является прогормоном кальцитонина. Если кальцитонин выделяется С-клетками щитовидной железы после гормональной стимуляции, то РСТ выделяется клетками многих типов и органов после провоспа- лительной стимуляции.
При наличии инфекционного (бактериального) процесса значение РСТ будет >0,05 нг/мл. У пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком значение может возрастать до 1000 нг/мл. Данные представлены на рисунке 6.
Рисунок 6 — Нарастание концентрации прокальцитонина отражает непрерывное развитие процесса от здорового до самых тяжелых состояний (тяжелый сепсис и септический шок)
Таким образом, определение уровня РСТ будет полезно при установлении диагноза и оценке эффективности лечения рассматриваемого заболевания, как и рассмотренное выше значение СРБ.
Газовый состав артериальной крови
Исследование таких показателей, как парциальное содержание кислорода (SaO2) и углекислого газа (SaCO2) в артериальной крови может быть использовано для оценки степени дыхательной недостаточности и исходов заболевания.
Например: PaO2ниже 60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным воздухом) — прогностически неблагоприятный признак (пациента необходимо поместить в ОРИТ).
Микробиологическое исследование мокроты и крови:
С целью назначения адекватной эмпирической антибиотикотерапии или ее последующей коррекции важным этап диагностического поиска является установление этиологии заболевания. Для этой цели можно применить исследование биологического материала из дыхательных путей, крови и плевральной жидкости.
Исследование биологического материала из дыхательных путей:
Материал:
• СОМ;
• ТА;
• ЭТА;
• образец, полученный при проведении БАЛ;
• образец, полученный из бронхов при помощи ЗЩ.
Правила получения мокроты, для культурального исследования (приложение Е1)
При заборе СОМ обязательна оценка пригодности образца мокроты до проведения культурального исследования: — если при микроскопии окрашенного по Граму мазка с увеличением ?100 обнаруживается более 25 нейтрофилов и менее 10 эпителиальных клеток, то мокрота пригодна для дальнейшегоисследования (если меньше 25 нейтрофилов и(или) более 10 эпителиальных клеток — это не мокрота, а секрет ротоглотки).
Содержание микроорганизма >106/мл в СОМ говорит о выявлении этиологической причины пневмонии. Обнаружение М.tuberculosis, Bacillus anthracis, Legionella, эндемичных грибков, Yersinia pestis, Francisella tularensis имеет патогенетическое значение вне зависимости от концентрации данных патогенов в биологическом материале из дыхательных путей. В случае невозможности выделения СОМ для получения мокроты может быть рассмотрено проведение бронхоскопии.
Выявление в мазке (СОМ или ТА) большого количества Гр «+» или Гр «-» микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грам- положительных диплококков — S.pneumoniae;слабо окрашенных грамот- рицательных коккобацилл — H. Influenzae),может служить ориентиром для выбора АБ терапии.
Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ,также лечебная бронхоскопия) — диагностическая итерaпевтическая медицинская процедура, предполагающая введение нейтрального раствора в бронхи и легкие, последующее его удаление, изучение состояния дыхательных путей и состава извлеченного субстрата.
Метод «защищенного» бронхиального лаважа — получение материала во время ФБС при помощи бронхиальной щетки, защищенной от контаминации внутри двойного телескопического катетера, закрытого биодеградирующей пробкой.
Данный метод заключается в использовании «защищённого» катетера- щётки, который выдвигается примерно на 3 см от конца бронхоскопа в нужный субсегментарный отдел бронхиального дерева. Если при этом визуализируется гнойный секрет, то щетка проворачивается в нем несколько раз; после взятия материала щётка втягивается во внутреннюю канюлю, та — в наружную, после чего катетер извлекается из внутреннего канала бронхо-
скопа. После очистки канюли 70 % раствором этилового спирта она отрезается стерильными ножницами, помещается во флакон, содержащий 1,0 мл транспортной среды, и максимально быстро доставляется в микробиологическую лабораторию.
При окраске всех из названных материалов целесообразна окраска по Граму: сразу можно определить Гр «+» или Гр «-» флора.
Пациентам с НП, а также с тяжелой ВП, показано проведение микробиологического исследования крови.
Следует отметить, что забор крови надо делать до назначения антибиотиков, но микробиологическое исследование не должно служить причиной задержки АБТ.
Правила получения крови для культурального исследования (приложение Е2)
Серологическая диагностика: Сущность серологических методов исследования состоит в определении титра антител в сыворотке крови пациента в динамике болезни по отношению к известному антигену, вводимому в серологическую реакцию.
Серологическая диагностика инфекций, вызванных M. pneumoniae, С. pneumoniaeи Legionella spp. не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку, с учетом повторного взятия сыворотки крови в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции (через несколько недель от начала заболевания), это не клинический, а эпидемиологический уровень диагностики. Кроме того, многие коммерческие тест- системы, доступные для диагностики указанных выше инфекций, характеризуются низкой воспроизводимостью результатов.
Определение антигенов
В настоящее время получили распространение иммунохроматографи- ческие тесты с определением антигенов L. pneumophila(серогруппа I) и S.pneumoniaeв моче.
Тест на определение L. pneumophila(серогруппа I) в моче:
Чувствительность теста от 70 до 90 %, специфичность достигает 99 %.
Показанием для выполнения могут являться тяжелое течение заболевания, известные факторы риска легионеллезной пневмонии (например, недавнее путешествие в страны с возможным наличием данной инфекции), неэффективность стартовой АБТ в-лактамными антибиотиками при условии их адекватного выбора.
Следует иметь ввиду, что отрицательный тест не исключает диагноза легионеллезной пневмонии, так как он не достоверен (валидирован) для выявления L. pneumophilaдругих серогрупп и легионелл других видов.
Тест на определение S. pneumoniaeв моче:
Чувствительность 50-80 %, специфичность > 90 %.
Использование данного метода наиболее перспективно при невозможности получения качественного образца мокроты у пациентов, уже получающих системную АБТ, поскольку предшествующий прием антибиотиков существенно снижает информативность культурального исследования.
Легионеллезный и пневмококковый экспресс-тесты остаются положительными в течение нескольких недель после перенесенного эпизода пневмонии, поэтому они имеют диагностическую ценность только при наличии клинических проявлений заболевания.
Полимеразная цепная реакция
Этот метод является перспективным для диагностики таких бактериальных возбудителей пневмонии, как C. pneumoniae, M. pneumoniaeи L. pneumophila,а также респираторных вирусов.
Однако доступные тест-системы нуждаются в валидации, а данные о влиянии рутинного использования ПЦР в этиологической диагностике на исход лечения ограничены.
Исследование плевральной жидкости
Проводится при наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свободно смещаемой жидкости с толщиной слоя более 1 см).
Плевральная пункция — это пункция плевральной полости, то есть полости,расположенной между висцеральным и париетальным листками плевры.
Пунктируют плевральную полость в положении пациента сидя с отведенной в сторону и размещенной на опоре рукой. В такой позиции задний реберно-диафрагмальный синус занимает нижние отделы плевральной полости.
Прокол грудной стенки выполняют в VII-VIII межреберье по задней подмышечной, или лопаточной линиям. В случае осумкования экссудата место введения иглы в плевральную полость определяют, руководствуясь результатами рентгенологического или ультразвукового исследования.
При исследовании плевральной жидкости производится:
• подсчёт лейкоцитов с лейкоцитарной формулой;
• определение рН;
• активность ЛДГ;
• содержание белка;
• окраска мазка по Граму и на КУБ;
• посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.
Инструментальная диагностика
Одну из основных позиций в диагностике рассматриваемого заболевания занимает рентгенологическая диагностика. Она направлена на выявление признаков воспалительного процесса в легких (локальное уплотнение (затенение, инфильтрация)), распространенность данного процесса, наличие возможных его осложнений (плеврит, абсцесс легкого), а также оценку их динамики под влиянием выбранного лечения. Именно на основании данных
рентгенологического исследования основана классификация пневмонии по локализации и протяженности и по срокам разрешения(таблица 4).
Таблица 4 — Классификация пневмонии по локализации и протяженности и срокам разрешения
По локализации и протяженности | Односторонняя (лево-, правосторонняя): Тотальная Долевая (крупозная, плевропневмония) Сегментарная, полисегментарная Центральная («прикорневая») Двусторонняя (с указанием протяженности) |
По срокам разрешения | Разрешающаяся в обычные сроки (3-4 нед.) Медленно разрешающаяся (затяжная) — более 4 нед. |
Рентгенография ОГК:
• необходимо проводить в 2 проекциях (передней прямой и боковой) — на рисунке 7 видны признаки инфильтрации легочной ткани более заметные в боковой проекции, чем на прямой;
Рисунок 7 — Рентгенография легких в прямой и боковой проекции у пациента с правосторонней нижнедолевой пневмонией
• необходимо оценить распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции (чаще при St. аигеив, аэробных Гр «-» возбудителях кишечной группы, анаэробы), признаков сердечной недостаточности;
• по данным клинико-рентгенологической картины заболевания, не удается с определенностью высказаться о вероятной этиологии пневмонии;
• проводится в начале заболевания и не ранее чем через 14 дней после начала АБГ (но если присутствуют существенные изменения клиники или возникают осложнения — назначается раньше);
• у 10 % пациентов с пневмонией патологических изменений на рентгенограммах не выявляется (у лиц с иммунодефицитами до 20-30 %).
Долевое и сегментарное строение легких (приложение А)
Компьютерная томография
Метод КТ заключается в компьютерной реконструкции изображения поперечного среза тела на основании анализа поглощения рентгеновского излучения. Данная методика в 40-50 раз чувствительнее классической рентгенографии, т. к. она лучше видит разницу в плотности объекта. Современные томографы делают не менее 30 срезов толщиной около 1 мм и выполняются они с различным шагом (обычно в несколько миллиметров).
На рисунке 8 приведен пример нескольких срезов легких, полученных при помощи КТ у пациента с пневмонией.
Рисунок 8 — Компьютерная томография пациента с пневмонией в верхней доле правого легкого
Однако проведение КТ требует наличия специального дорогостоящего оборудования, увеличивается доза, поглощенная пациентом. Поэтому данную методику не следует применять у всех лиц с предполагаемым диагнозом пневмонии. Для ее проведения существуют определенные показания.
Показания к КТ:
1. При наличии очевидной клинической симптоматики изменения в легких на рентгеновских снимках (флюорограммах) отсутствуют или имеют косвенный характер (например, изменение легочного рисунка).
2. При рентгенологическом исследовании выявлены нетипичные для пневмонии изменения.
3. Рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные изменения возникают в той же доле (сегменте), что и в предшествующем эпизоде заболевания, или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц.
Вописанных случаях цель КТ — исключить другие заболевания. Длительность обратного развития пневмонии обычно составляет 3-6 нед.
Пульсоксиметрия
Пульсоксиметрия (оксигемометрия,гемоксиметрия) -неинвазивный метод определениястепени насыщения крови кислородом (сатурация, SpO2). У здорового человека насыщение артериальной крови кислородом составляет 95-100 %. Венозная кровь, оттекающая от тканей, содержит меньше кислорода и в норме имеет сатурацию около 75 %. Если SpO2менее 92 % — необходимо определение газов артериальной крови.
Однако стоит помнить, что изменения показателей сатурации (SpO2
Еще по теме ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ:
- Диагностика нозокомиальных пневмоний
- ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИЙ.
- Диагностика внебольничных пневмоний
- Клинические критерии диагностики нозокомиальной пневмонии
- Рентгенологические критерии диагностики нозокомиальной пневмонии
- О ВОЗМОЖНОСТЯХ ДИАГНОСТИКИ ИНФАРКТНОЙ ПНЕВМОНИИ БЕЗ ПРОВЕДЕНИЯ МСКТ АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИИ
- РОЛЬ БИОПСИИ В ДИАГНОСТИКЕ ИДИОПАТИЧЕСКИХ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ
- Дифференциальная диагностика долевых (сегментарных) пневмоний с другими заболеваниями органов дыхания
- БИОМАРКЕРОВ В ДИАГНОСТИКЕ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ У ПОСТРАДАВШИХ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
- Результаты лучевой диагностики внебольничных пневмоний
- РОЛЬ БИОМАРКЕРОВ В ДИАГНОСТИКЕ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ У ПОСТРАДАВШИХ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ,
- Новый взгляд на патогенез очаговых пневмоний, новый подход к их диагностике и лечению
- Шутковский С.В.. Новый взгляд на патогенез очаговых пневмоний, новый подход к их диагностике и лечению // РМЖ.2012. №12. С. 605, 2012
- БАЙГОЗИНА Евгения Александровна. КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ. Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук. Омск - 2011, 2011