<<
>>

ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ

В соответствии с современными рекомендациями диагностика рас­сматриваемой патологии основана на таких параметрах, как: данные кли­нической картины, физикальные проявления, лабораторные и инструмен­тальные исследования (рисунок 4).

Рисунок 4 — Составные элементы диагностики пневмонии

Клиническая картина заболевания включает в себя: анамнез и жало­бы, предъявляемые пациентом, клинические проявления.

Наиболее типичными жалобами пациента при пневмонии являются так называемые «симптомы поражения нижних дыхательных путей» (кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке) в соче­тании с тахикардией > 100 в мин, лихорадкой > 4 дней.

Данные анамнеза и клиники. Стоит помнить, что клинические прояв­ления заболевания могут не соответствовать типичным или отсутствовать вовсе у части пациентов. Нередко данная патология может проявляться симптомами декомпенсации сопутствующих заболеваний

Физикальные проявления пневмонии

Не стоит забывать, что информация, которую можно получить при физикальном обследовании, зависит от распространенности очага ин­

фильтрации в легких, возраста, наличия сопутствующей патологии, степе­ни тяжести пневмонии. А у части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20 % пациентов).

По данным J. P. Metlay, M. J. Fine, даже при сочетании таких проявле­ний, как кашель, лихорадка, одышка и наличие хрипов над областью легких, тахикардия, диагноз будет подтвержден лишь в 18-42 % случаев (рисунок 5).

Рисунок 5 — Диагностика пневмонии по данным клинической картины

Лабораторная диагностика пневмонии

Общий анализ крови

Наиболее типичными являются воспалительные проявления: лейкоци­тоз (в случае тяжелого течения может быть лейкопения), сдвиг лейкоци­тарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофилов, лимфопе­ния, эозинопения, увеличение СОЭ.

Биохимический анализ крови

Воспалительные проявления: повышение содержания α2- и γ- глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, ферритина, гаптогло­бина, С-реактивного белка.Количественное определение уровня С- реактивного белка может помочь в первоначальном установлении диагноза (при значении > 100 мг/л диагноз пневмонии более вероятен, чем при зна­чении < 20 мг/л), а так же в дальнейшем при оценке эффективности лечения (если уровень СРБ снижается в процессе лечения то лечение, эффективно и наоборот). Однако повышение уровня СРБ является отражением наличия инфекционного процесса бактериальной природы (не обязательно в легких).

Изменения функциональных тестов печени, почек, гликемия будут указывать на поражение ряда органов/систем.

Прокальцитонин крови

РСТ — является прогормоном кальцитонина. Если кальцитонин вы­деляется С-клетками щитовидной железы после гормональной стимуля­ции, то РСТ выделяется клетками многих типов и органов после провоспа- лительной стимуляции.

При наличии инфекционного (бактериального) процесса значение РСТ будет >0,05 нг/мл. У пациентов с тяжелым сепсисом или септическим шоком значение может возрастать до 1000 нг/мл. Данные представлены на рисунке 6.

Рисунок 6 — Нарастание концентрации прокальцитонина отражает непрерывное развитие процесса от здорового до самых тяжелых состояний (тяжелый сепсис и септический шок)

Таким образом, определение уровня РСТ будет полезно при установ­лении диагноза и оценке эффективности лечения рассматриваемого забо­левания, как и рассмотренное выше значение СРБ.

Газовый состав артериальной крови

Исследование таких показателей, как парциальное содержание кисло­рода (SaO2) и углекислого газа (SaCO2) в артериальной крови может быть использовано для оценки степени дыхательной недостаточности и исходов заболевания.

Например: PaO2ниже 60 мм рт. ст. (при дыхании комнатным возду­хом) — прогностически неблагоприятный признак (пациента необходимо поместить в ОРИТ).

Микробиологическое исследование мокроты и крови:

С целью назначения адекватной эмпирической антибиотикотерапии или ее последующей коррекции важным этап диагностического поиска яв­ляется установление этиологии заболевания. Для этой цели можно приме­нить исследование биологического материала из дыхательных путей, кро­ви и плевральной жидкости.

Исследование биологического материала из дыхательных путей:

Материал:

• СОМ;

• ТА;

• ЭТА;

• образец, полученный при проведении БАЛ;

• образец, полученный из бронхов при помощи ЗЩ.

Правила получения мокроты, для культурального исследования (приложение Е1)

При заборе СОМ обязательна оценка пригодности образца мокроты до проведения культурального исследования: — если при микроскопии окрашенного по Граму мазка с увеличением ?100 обнаруживается более 25 нейтрофилов и менее 10 эпителиальных клеток, то мокрота пригодна для дальнейшегоисследования (если меньше 25 нейтрофилов и(или) более 10 эпителиальных клеток — это не мокрота, а секрет ротоглотки).

Содержание микроорганизма >106/мл в СОМ говорит о выявлении этиологической причины пневмонии. Обнаружение М.tuberculosis, Bacillus anthracis, Legionella, эндемичных грибков, Yersinia pestis, Francisella tularensis имеет патогенетическое значение вне зависимости от концентра­ции данных патогенов в биологическом материале из дыхательных путей. В случае невозможности выделения СОМ для получения мокроты может быть рассмотрено проведение бронхоскопии.

Выявление в мазке (СОМ или ТА) большого количества Гр «+» или Гр «-» микроорганизмов с типичной морфологией (ланцетовидных грам- положительных диплококков — S.pneumoniae;слабо окрашенных грамот- рицательных коккобацилл — H. Influenzae),может служить ориентиром для выбора АБ терапии.

Бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ,также лечебная бронхоскопия) — диагностическая итерaпевтическая медицинская процедура, предполагаю­щая введение нейтрального раствора в бронхи и легкие, последующее его удаление, изучение состояния дыхательных путей и состава извлеченного субстрата.

Метод «защищенного» бронхиального лаважа — получение мате­риала во время ФБС при помощи бронхиальной щетки, защищенной от контаминации внутри двойного телескопического катетера, закрытого биодеградирующей пробкой.

Данный метод заключается в использовании «защищённого» катетера- щётки, который выдвигается примерно на 3 см от конца бронхоскопа в нуж­ный субсегментарный отдел бронхиального дерева. Если при этом визуали­зируется гнойный секрет, то щетка проворачивается в нем несколько раз; по­сле взятия материала щётка втягивается во внутреннюю канюлю, та — в наружную, после чего катетер извлекается из внутреннего канала бронхо-

скопа. После очистки канюли 70 % раствором этилового спирта она отрезает­ся стерильными ножницами, помещается во флакон, содержащий 1,0 мл транспортной среды, и максимально быстро доставляется в микробиологи­ческую лабораторию.

При окраске всех из названных материалов целесообразна окраска по Граму: сразу можно определить Гр «+» или Гр «-» флора.

Пациентам с НП, а также с тяжелой ВП, показано проведение микро­биологического исследования крови.

Следует отметить, что забор крови надо делать до назначения анти­биотиков, но микробиологическое исследование не должно служить при­чиной задержки АБТ.

Правила получения крови для культурального исследования (приложение Е2)

Серологическая диагностика: Сущность серологических методов исследования состоит в определении титра антител в сыворотке крови па­циента в динамике болезни по отношению к известному антигену, вводи­мому в серологическую реакцию.

Серологическая диагностика инфекций, вызванных M. pneumoniae, С. pneumoniaeи Legionella spp. не рассматривается в ряду обязательных методов исследования, поскольку, с учетом повторного взятия сыворотки крови в остром периоде заболевания и в периоде реконвалесценции (через несколько недель от начала заболевания), это не клинический, а эпидемио­логический уровень диагностики. Кроме того, многие коммерческие тест- системы, доступные для диагностики указанных выше инфекций, характе­ризуются низкой воспроизводимостью результатов.

Определение антигенов

В настоящее время получили распространение иммунохроматографи- ческие тесты с определением антигенов L. pneumophila(серогруппа I) и S.pneumoniaeв моче.

Тест на определение L. pneumophila(серогруппа I) в моче:

Чувствительность теста от 70 до 90 %, специфичность достигает 99 %.

Показанием для выполнения могут являться тяжелое течение заболе­вания, известные факторы риска легионеллезной пневмонии (например, недавнее путешествие в страны с возможным наличием данной инфекции), неэффективность стартовой АБТ в-лактамными антибиотиками при усло­вии их адекватного выбора.

Следует иметь ввиду, что отрицательный тест не исключает диагноза легионеллезной пневмонии, так как он не достоверен (валидирован) для выявления L. pneumophilaдругих серогрупп и легионелл других видов.

Тест на определение S. pneumoniaeв моче:

Чувствительность 50-80 %, специфичность > 90 %.

Использование данного метода наиболее перспективно при невозмож­ности получения качественного образца мокроты у пациентов, уже полу­чающих системную АБТ, поскольку предшествующий прием антибиотиков существенно снижает информативность культурального исследования.

Легионеллезный и пневмококковый экспресс-тесты остаются положи­тельными в течение нескольких недель после перенесенного эпизода пневмонии, поэтому они имеют диагностическую ценность только при на­личии клинических проявлений заболевания.

Полимеразная цепная реакция

Этот метод является перспективным для диагностики таких бактери­альных возбудителей пневмонии, как C. pneumoniae, M. pneumoniaeи L. pneumophila,а также респираторных вирусов.

Однако доступные тест-системы нуждаются в валидации, а данные о влиянии рутинного использования ПЦР в этиологической диагностике на исход лечения ограничены.

Исследование плевральной жидкости

Проводится при наличии плеврального выпота и условий безопасного проведения плевральной пункции (визуализация на латерограмме свобод­но смещаемой жидкости с толщиной слоя более 1 см).

Плевральная пункция — это пункция плевральной полости, то есть полос­ти,расположенной между висцеральным и париетальным листками плевры.

Пунктируют плевральную полость в положении пациента сидя с отве­денной в сторону и размещенной на опоре рукой. В такой позиции задний ре­берно-диафрагмальный синус занимает нижние отделы плевральной полости.

Прокол грудной стенки выполняют в VII-VIII межреберье по задней подмышечной, или лопаточной линиям. В случае осумкования экссудата место введения иглы в плевральную полость определяют, руководствуясь результатами рентгенологического или ультразвукового исследования.

При исследовании плевральной жидкости производится:

• подсчёт лейкоцитов с лейкоцитарной формулой;

• определение рН;

• активность ЛДГ;

• содержание белка;

• окраска мазка по Граму и на КУБ;

• посев на аэробы, анаэробы и микобактерии.

Инструментальная диагностика

Одну из основных позиций в диагностике рассматриваемого заболева­ния занимает рентгенологическая диагностика. Она направлена на выяв­ление признаков воспалительного процесса в легких (локальное уплотнение (затенение, инфильтрация)), распространенность данного процесса, наличие возможных его осложнений (плеврит, абсцесс легкого), а также оценку их динамики под влиянием выбранного лечения. Именно на основании данных

рентгенологического исследования основана классификация пневмонии по локализации и протяженности и по срокам разрешения(таблица 4).

Таблица 4 — Классификация пневмонии по локализации и протяженности и срокам разрешения

По локализации и протяженности Односторонняя (лево-, правосторонняя): Тотальная

Долевая (крупозная, плевропневмония) Сегментарная, полисегментарная Центральная («прикорневая»)

Двусторонняя (с указанием протяженности)

По срокам разрешения Разрешающаяся в обычные сроки (3-4 нед.) Медленно разрешающаяся (затяжная) — более 4 нед.

Рентгенография ОГК:

• необходимо проводить в 2 проекциях (передней прямой и боковой) — на рисунке 7 видны признаки инфильтрации легочной ткани более замет­ные в боковой проекции, чем на прямой;

Рисунок 7 — Рентгенография легких в прямой и боковой проекции у пациента с правосторонней нижнедолевой пневмонией

• необходимо оценить распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции (чаще при St. аигеив, аэробных Гр «-» возбудителях кишечной группы, анаэробы), при­знаков сердечной недостаточности;

• по данным клинико-рентгенологической картины заболевания, не удается с определенностью высказаться о вероятной этиологии пневмонии;

• проводится в начале заболевания и не ранее чем через 14 дней после начала АБГ (но если присутствуют существенные изменения клиники или возникают осложнения — назначается раньше);

• у 10 % пациентов с пневмонией патологических изменений на рент­генограммах не выявляется (у лиц с иммунодефицитами до 20-30 %).

Долевое и сегментарное строение легких (приложение А)

Компьютерная томография

Метод КТ заключается в компьютерной реконструкции изображения поперечного среза тела на основании анализа поглощения рентгеновского излучения. Данная методика в 40-50 раз чувствительнее классической рентгенографии, т. к. она лучше видит разницу в плотности объекта. Со­временные томографы делают не менее 30 срезов толщиной около 1 мм и выполняются они с различным шагом (обычно в несколько миллиметров).

На рисунке 8 приведен пример нескольких срезов легких, полученных при помощи КТ у пациента с пневмонией.

Рисунок 8 — Компьютерная томография пациента с пневмонией в верхней доле правого легкого

Однако проведение КТ требует наличия специального дорогостоящего оборудования, увеличивается доза, поглощенная пациентом. Поэтому дан­ную методику не следует применять у всех лиц с предполагаемым диагно­зом пневмонии. Для ее проведения существуют определенные показания.

Показания к КТ:

1. При наличии очевидной клинической симптоматики изменения в легких на рентгеновских снимках (флюорограммах) отсутствуют или име­ют косвенный характер (например, изменение легочного рисунка).

2. При рентгенологическом исследовании выявлены нетипичные для пневмонии изменения.

3. Рецидивирующая пневмония, при которой инфильтративные измене­ния возникают в той же доле (сегменте), что и в предшествующем эпизоде заболевания, или затяжная пневмония, при которой длительность существо­вания инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц.

Вописанных случаях цель КТ — исключить другие заболевания. Дли­тельность обратного развития пневмонии обычно составляет 3-6 нед.

Пульсоксиметрия

Пульсоксиметрия (оксигемометрия,гемоксиметрия) -неинвазивный метод определениястепени насыщения крови кислородом (сатурация, SpO2). У здорового человека насыщение артериальной крови кислородом составляет 95-100 %. Венозная кровь, оттекающая от тканей, содержит меньше кислорода и в норме имеет сатурацию около 75 %. Если SpO2ме­нее 92 % — необходимо определение газов артериальной крови.

Однако стоит помнить, что изменения показателей сатурации (SpO2

<< | >>
Источник: Пневмонии: клиника, диагностика, лечение и профилактика: учеб. метод. пособие для студентов 4, 5 курсов медико -диагностического факультета медицинских вузов / Д. П. Саливончик, А. И. Рудько, В. В. Рос- солова. — Гомель: ГомГМУ,2015. — 56 с.. 2015

Еще по теме ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИИ:

  1. Диагностика нозокомиальных пневмоний
  2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИЙ.
  3. Диагностика внебольничных пневмоний
  4. Клинические критерии диагностики нозокомиальной пневмонии
  5. Рентгенологические критерии диагностики нозокомиальной пневмонии
  6. О ВОЗМОЖНОСТЯХ ДИАГНОСТИКИ ИНФАРКТНОЙ ПНЕВМОНИИ БЕЗ ПРОВЕДЕНИЯ МСКТ АНГИОПУЛЬМОНОГРАФИИ
  7. РОЛЬ БИОПСИИ В ДИАГНОСТИКЕ ИДИОПАТИЧЕСКИХ ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЙ
  8. Дифференциальная диагностика долевых (сегментарных) пневмоний с другими заболеваниями органов дыхания
  9. БИОМАРКЕРОВ В ДИАГНОСТИКЕ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ У ПОСТРАДАВШИХ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
  10. Результаты лучевой диагностики внебольничных пневмоний
  11. РОЛЬ БИОМАРКЕРОВ В ДИАГНОСТИКЕ НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ У ПОСТРАДАВШИХ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ,
  12. Новый взгляд на патогенез очаговых пневмоний, новый подход к их диагностике и лечению
  13. Шутковский С.В.. Новый взгляд на патогенез очаговых пневмоний, новый подход к их диагностике и лечению // РМЖ.2012. №12. С. 605, 2012
  14. БАЙГОЗИНА Евгения Александровна. КЛИНИКО-ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ДИАГНОСТИКИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЯ ИСХОДА НОЗОКОМИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ. Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук. Омск - 2011, 2011