<<
>>

Алгоритм дифференциальной диагностики при легочном инфильтрате

1. Долевые, полисегментарные и сегментарные инфильтраты

1.1 Пневмония - острое локальное инфекционно-воспалительное заболевание легких с вовлечением в патологический процесс респираторных отделов (аль­веол, бронхиол), протекающее с инфильтрацией клетками воспаления и внут- риальвеолярной экссудацией.

Классификация

По этиологии:

Jбактериальные (с указанием конкретного возбудителя),

Jвирусные,

J грибковые,

Jпаразитарные,

Jбез уточнения возбудителя.

Эпидемиологическая:

Jвнебольничная,

Jгоспитальная,

Jаспирационная,

Jна фоне иммунодефицита.

По степени тяжести:

Jнетяжелые,

Jтяжелые.

По локализации: с указанием сегмента или нескольких сегментов.

По характеру течения:

Jострое (длительность заболевания менее 1 месяца)

J затяжное (длительность заболевания более 1 месяца).

Осложнения:

Jлегочные

■ парапневмонический плеврит,

■ эмпиема плевры,

■ абсцесс и гангрена легких,

■ деструкция легких,

■ бронхиальная обструкция,

■ острая дыхательная недостаточность (дистресс-синдром).

J внелегочные

■ инфекционно-токсический шок,

■ острое легочное сердце,

■ ДВС-синдром,

■ сепсис,

■ миокардит,

■ эндокардит,

■ перикардит,

■ менингит,

■ энцефалит,

■ острый психоз.

Пример формулировки диагноза:

1. Внебольничная пневмония с локализацией в S8-9правого легкого, нетяжелое течение. ДН I.

2. Внебольничная нижнедолевая левосторонняя пневмония, тяжелое течение, осложненная экссудативным плевритом. ДН II.

Внебольничная пневмония (ВП) - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях (вне стационара), или диагностированное в первые 48 ч от момента госпитализации.

Этиология

Этиология ВП непосредственно связана с нормальной микрофлорой, ко­лонизующей верхние отделы дыхательных путей. Наиболее частые возбудите­ли:

J Streptococcus pneumonie (30-50% случаев заболевания),

J Haemophilus influenzae (до 10%).

Существенную роль в этиологии ВП имеют атипичные микроорганизмы, которые не удается идентифицировать при бактериоскопии или посеве на обычные питательные среды (8-30% случаев заболевания):

J Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumonia (суммарно до 25%),

J Legionella pneumophila.

К редким возбудителям (в 3-5% случаев ВП) относятся:

J Staphylococcus aureus,

J Klebsiella pneumoniae,

J энтеробактерии.

В очень редких случаях ВП может вызывать Pseudomonas aeruginosa(у больных муковисцидозом, при наличии бронхоэктазов).

На практике, ввиду отсутствия результатов микробиологического иссле­дования мокроты в первые дни болезни, вероятный возбудитель, определяю­щий первичный выбор антибиотика, устанавливается ориентировочно в зави­симости от группы пациентов, разделенных с учетом возраста, тяжести заболе­вания и сопутствующей патологии.

Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония (НП) - заболевание, которое развивается спустя 48 ч и более после госпитализации, при исключении инфекций, которые имелись в инкубационном периоде на мо­мент поступления больного в стационар.

Факторы риска:

J длительность пребывания в стационаре,

J предшествующая антибактериальная терапия,

J наличие фоновых хронических заболеваний,

J специфика лечебного учреждения.

Выделяют раннюю госпитальную пневмонию, возникающую в период от 2 до 5 дня госпитализации, для которой характерны возбудители, в боль­шинстве своем чувствительные к традиционно используемым антимикробным препаратам (S. Pneumoniae, Enterobacteriaceae, H. Influenzae)и имеющую бла­гоприятный прогноз.

Поздняя госпитальная пневмония развивается после 5 дня госпитализа­ции, характеризуется высоким риском наличия полирезистентных возбудителей (P.

aeruginosa, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae и Acinetobacter spp.)и ме­нее благоприятным прогнозом.

Выделяют также вентилятороассоциированные пневмонии (ВАП) - пневмонии у лиц, находящихся на искусственной вентиляции легких.

Аспирационные пневмонии (АП) могут быть как вне- так и внутри­больничными. АП осложняют развившуюся у больного аспирацию пищи, рвот­ных масс, крови, токсических и других агентов в нижние дыхательные пути, сопровождающуюся проникновением вместе с аспиратом патогенной флоры. Аспирация обычно развивается у лиц с расстройствами сознания различной глубины вследствие:

К тяжелого алкогольного опьянения,

К инсульта,

К наркоза,

К комы различной этиологии,

К отравления снотворными препаратами,

К судорожных состояний.

Аспирация может возникнуть при кардиоспазме, наличии трахео­эзофагеальных свищей.

Вызывают развитие АП анаэробы:

К Bacteroides melaninogenicus,

К Fusobacterium nucleatum,

К Peptosstreptococcus и др., а также некоторые аэробы:

К Escherichia coli,

К Staphylococcus aureus,

К Pseudomonas aerugenosa.

Пневмонии у лиц с иммунодефицитом.

Основными причинами иммунодефицита являются:

К ВИЧ-инфекция,

К лейкозы;

К длительное (> 3 недель) использование цитостатиков или системных глюкокортикоидов для лечения опухолей, системных заболеваний, у па­циентов после трансплантации органов.

В общем анализе крови иммунодефицит проявляется длительной нейтро­пенией (< 500 клеток в 1 мкл крови) в период диагностики или в предыдущие 60 дней.

Наиболее вероятная этиология пневмонии у лиц с иммунодефицитами:

К S. aureus,

К Pseudomonas aeruginosa,

К S. pneumonia,

К H. Influenza

К E. coli.

Специфическим возбудителем пневмоний на фоне иммунодефицита яв­ляется Pneumocystis carinii.Более 34пневмоцистных пневмоний ассоциирован­ны с ВИЧ. Остальные случаи приходятся на долю больных с первичным или вторичным иммунодефицитом, в том числе с ятрогенной иммуносупрессией.

Критерии тяжелого течения пневмонии

J ЧД ≥ 30 / мин.

J Температура тела < 35,0 0С или ≥ 40,0 0С.

J АД 125 / мин.

J Нарушения сознания.

J Лейкоцитоз > 20,0 Г/л или лейкопения < 4,0 Г/л

J Гемоглобин < 90 г/л

J Гематокрит < 30%

J Креатинин > 176,7 мкмоль/л

J SaO2< 90% (по данным пульсоксиметрии)

J PaO2< 60 мм рт.ст. и/или PaCO2> 50 мм рт.ст. при дыхании комнатным воздухом

J Пневмоническая инфильтрация локализуется более чем в одной доле

J Наличие осложнений: полость (полости) распада, плевральный выпот, ИТШ.

При наличии хотя бы одного критерия внебольничная пневмония расценива­ется как тяжелая

Диагностический стандарт обследования больного пневмонией

Клинические критерии:

JОстрая фебрильная лихорадка, интоксикация,

J Кашель сухой или с мокротой,

J Боль в грудной клетке, связанная с дыханием,

J Усиление голосового дрожания,

J Локальное притупление перкуторного звука,

J Локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, участок звучных мелко­пузырчатых хрипов и/или крепитации, шум трения плевры.

Объективные критерии:

J лейкоцитоз > 10 Г/л с палочкоядерным сдвигом > 10%, увеличение СОЭ;

Jинфильтративное затемнение на обзорной рентгенограмме органов грудной полости;

J выявление микроорганизмов в мокроте при бактериоскопии с окраской маз­ка по Граму, а также верификация микроорганизма и определение его чув­ствительности к антибиотикам при бактериологическом исследовании;

J сатурация крови кислородом < 90% по данным пульсоксиметрии (является критерием тяжелой пневмонии и показанием для проведения кислородоте- рапии).

Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пнев­моний на амбулаторном этапе, а также при неосложненном течении заболева­ния в стационарных условиях.

Дополнительныеметоды исследования:

J Компьютерная томография - при поражении верхних долей, лимфатиче­ских узлов средостения, уменьшении объёма доли, подозрении на абсцеди­рование, при неэффективности антибактериальной терапии, при очевидной клинической картине пневмонии изменения на рентгенограмме отсутствуют или носят косвенный характер, рецидивирующая пневмония с одинаковой локализацией, затяжная пневмония.

J Серологическое исследование - при нетипичном течении пневмонии в груп­пе риска у лиц, злоупотребляющих алкоголем, наркотиками, в пожилом и старческом возрасте, при иммунодефиците.

J Микробиологическое исследование плевральной жидкости - при гнойном плеврите.

J Биохимическое исследование крови - при тяжелом течении пневмонии с про­явлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсацию сахарного диабета.

J Цито- и гистологическое исследование - в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом.

J Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия - при отсут­ствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких, инородное тело, проведение биопсии; лечебная бронхоскопия - при абсцедировании для обеспечения дренажа.

J Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости - при по­дозрении на сепсис, инфекционный эндокардит.

J Изотопное сканирование легких (ангиопульмонография по показаниям) - при подозрении на ТЭЛА.

<< | >>
Источник: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности «лечебное дело» Иваново - 2013. 2013

Еще по теме Алгоритм дифференциальной диагностики при легочном инфильтрате:

  1. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПРИ СИНДРОМЕ ЛЕГОЧНОГО ИНФИЛЬТРАТА
  2. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ СИНДРОМЕ ЛЕГОЧНОЙ ДИССЕМИНАЦИИ
  3. ПЕРСПЕКТИВА ОЦЕНКИ ПОЛИМОРФИЗМОВ ГЕНОВ ЦИТОКИНОВ В ДИАГНОСТИКЕ ЛЕГОЧНЫХ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ
  4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Учебное пособие для студентов, обучающихся по специальности «лечебное дело» Иваново - 2013, 2013
  5. 1.3. Современные алгоритмы диагностики ИБС.
  6. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ
  7. Дифференциальная диагностика
  8. Дифференциальная диагностика
  9. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.
  10. Дифференциальная диагностика
  11. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
  12. Дифференциальная диагностика
  13. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ПНЕВМОНИЙ.
  14. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА БЭБ
  15. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
  16. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ОРЗ
  17. Дифференциальная диагностика
  18. АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ПО­РАЖЕНИЯХ ЛЕГКИХ