<<
>>

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ПО­РАЖЕНИЯХ ЛЕГКИХ

Смысл диагностического процесса состоит не в абсолютизации какого- либо из перечисленных выше методов (ЧБЛ, КТВР, хирургическая биопсия легкого), которые, по сути, являются основными в диагностике диссеминиро­ванных заболеваний, а в своевременном и последовательном их применении.

Действия врача при ДЗЛ должны основываться на тщательном анализе имеющихся клинических и рентгенологических данных, направленном поис­ке достоверных симптомов болезни, применении наиболее информативных методов диагностики с первых дней пребывания больного в стационаре.

Основные положения врачебной тактики при ДЗЛ сводятся к следующему:

— Оценка общего состояния пациента с диссеминированным пора­жением легких с выделением ведущего клинического синдрома.

— При тяжелом состоянии и угрозе прогрессирования болезни - выбор

наиболее вероятного заболевания по совокупности имеющихся дан­ных и назначение соответствующего вида пробного лечения с па­раллельным поиском достоверных симптомов; доказательством этиологии диссеминированного поражения легких в этих ситуациях служат либо полученные достоверные признаки того или иного за­болевания, либо эффективность пробного лечения.

- При относительно удовлетворительном состоянии пациентов в от­сутствие достоверных данных по результатам обычного клиниче­ского обследования начальной процедурой является ЧБЛ.

- При неопределенных результатах ЧБЛ проводится КТВР.

- При невозможности установить диагноз на основании ЧБЛ и КТВР показана хирургическая биопсия легкого.

- При невозможности проведения хирургической биопсии легкого вследствие противопоказаний или отказа больного коллегиально принимается решение о целесообразности назначения пробного лечения на основании имеющихся клинико-рентгенологических данных.

- В тех случаях, когда любые способы морфологической верифика­ции диагноза невозможны в силу отказа или наличия противопока­заний основным способом диагностики является КТВР.

- В ситуациях, когда диагноз остается неустановленным, больные передаются в диагностическую группу туберкулезного учрежде­ния до получения результатов бактериологического исследования или под наблюдение пульмонологов для динамического монито­ринга сроком до 6-12 мес.

Нами предложен алгоритм действий врача при ДЗЛ, который является руководством по лечебно-диагностической тактике при легочных диссеми- нациях и основан на принципах, разработанных профессором В.М. Тав- ровским (1980). Движение по алгоритму отражает логику принятия реше­ний в определенной клинической ситуации. Каждая ситуация в представ­ленном алгоритме соответствует решению конкретной клинической задачи: начальной (сбор анамнеза, клиническое обследование, направленное на по­иск достоверных симптомов) или конечной (верификация диагноза, лече­ние). Алгоритм содержит 69 цифровых ситуаций и 10 буквенных, соответ­ствующих определенным способам диагностики и лечения.

На лицевой стороне каждой карты отражена логика принятия решения в той или иной клинической ситуации, на обороте приводятся дополнительные сведения, касающиеся аргументации диагноза, критериев диагностики, лече­ния, показаний или противопоказаний к различным вмешательствам. Для каждого заболевания имеется конечная ситуация, где дана краткая характери­стика, методы диагностики, современные способы лечения и диспансериза­ции. Описательная сторона каждой ситуации, по сути, является эпикризом, отражающим имеющиеся клинико-рентгенологические и лабораторные дан­ные, дифференциальную диагностику и программу лечения больного. В дис­

сертационной работе алгоритм полностью дан в приложении (170 с.).

Использование лечебно-диагностического алгоритма направляет действия врача на поиск доказательств болезни, позволяет оптимально регламентировать действия врача применительно к конкретной клинической ситуации, а потому целенаправленно использовать имеющиеся диагностические возможности (в том числе биопсийные вмешательства и современные методы визуализации). Кроме того, алгоритм максимально ограничивает круг ситуаций, требующих пробной терапии, что позволяет избегать широкого ее применения.

В качестве примера практического использования алгоритма ниже приведена одна из его линий - диагностика саркоидоза. Пациент Ж., 32 г., переведен в диагностическое отделение из противотуберкулезного диспан­сера одного из городов юга Кемеровской области для уточнения характера ДЗЛ после 6 месяцев неэффективной противотуберкулезной терапии; за время лечения были получены неоднократные отрицательные посевы мо­кроты на МБТ. Тотальная полиморфная очаговая диссеминация была выяв­лена при профилактическом осмотре, и динамики за истекшие 6 мес. не от­мечено. При поступлении в диагностическое отделение противотуберку­лезная терапия была отменена. Для верификации диагноза на 3-й день пре­бывания больного в стационаре проведена ЧБЛ. Морфологическое исследо­вание биоптата легкого выявило типичную картину саркоидоза. Сроки вери­фикации диагноза составили 8 дней.

Приведенный выше случай - яркий пример необоснованного назначе­ния пробного лечения при неустановленном диагнозе, несоблюдения сроков проведения пробной терапии, что повлекло за собой длительный период временной нетрудоспособности и прием противотуберкулезных препаратов, которые небезобидны для пациента.

Если бы лечащий врач действовал в рамках предложенного алгоритма, то после оценки состояния больного (ситуация 1), он бы перешел к ситуа­ции 26 (легочная диссеминация у пациента с относительно удовлетвори­тельным состоянием), где на обороте карты приведен комплекс первона­чального обследования больного с ДЗЛ. При отсутствии достоверных дан­ных по результатам клинического обследования, врач направил бы пациен­та на ЧБЛ (противопоказаний для этого исследования в данном случае не было) - ситуация 27 и, далее, перешел бы к ситуации Ч, где перечислены возможные варианты гистологического исследования при ЧБЛ. При получе­нии морфологических данных о наличии саркоидоза, врач, следуя алгорит­му, переходит к ситуации 40. Она является конечной для данного клиниче­ского случая и полностью посвящена саркоидозу,где приведены формы, рентгенологические стадии, фазы заболевания, показания и противопоказа­ния к проведению ГКС терапии и диспансерное наблюдение за пациентами с саркоидозом.

Таким образом, ход рассуждений согласно алгоритму выгля­дит следующим образом: 1 - 26 - 27 - Ч - 40. Так, следуя алгоритму, врач не смог бы назначить и проводить длительную пробную терапию, так как назначение того или иного вида пробного лечения в алгоритме аргументи­

руется либо тяжестью состояния больного, либо невозможностью верифи­кации диагноза другими, более информативными методами. Кроме того, в алгоритме четко обозначены правила и сроки проведения пробного лече­ния, а при затруднении в выборе наиболее вероятного заболевания обяза­тельным условием является проведение консилиума.

Таким образом, последовательное продвижение по алгоритму позволяет проследить логику принятия решения, проконтролировать выполнение необ­ходимого комплекса обследования, лечения и наблюдения пациентов, избе­жать большинства ошибок и унифицировать диагностическую тактику при ДЗЛ. Использование алгоритма в повседневной работе диагностических отде­лений позволило установить диагноз у 89,4% больных с диссеминированны­ми поражениями легких неясной этиологии, при этом сроки установления диагноза среди пациентов, находящихся в относительно стабильном состоя­нии и не требующих проведения пробного лечения, составили 18,9±9,4 дня.

Ситуация 1 (фрагмент)

Рентгенологически синдром легочной диссеминации (см. ниже**) Задача: оценка общего состояния пациента

*Критерии тяжести:

1. температура более 38°С, ознобы

2. ДН в покое или при минимальной физической активности, цианоз

3. пульс более 100 в мин., частый малый пульс

4. АД менее 100 мм рт.ст.

5. Sa O2

<< | >>
Источник: ВИКТОРОВА ИРИНА БОРИСОВНА. ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА. АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Томск - 2005. 2005

Еще по теме АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ПО­РАЖЕНИЯХ ЛЕГКИХ:

  1. Приложение 2 Алгоритм действий врача по обследованию пациентов, подозрительных на COVID-19
  2. ДИАГНОСТИКА ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ
  3. Разработка шкал риска клинических событий - основа формирования представлений об оптимизации действий врача
  4. ГЛАВА 12 ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ (ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ) БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
  5. Основные методы диагностики диссеминированных заболеваний легких
  6. Анализ ведения пациентов с диссеминированными заболеваниями легких на предшествующих этапах
  7. Этиологическая структура диссеминированных заболеваний легких в зависимости от клинико-рентгенологических проявлений
  8. ГЛАВА 5. ПРИМЕНЕНИЕ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА
  9. Алгоритм дифференциальной диагностики при легочном инфильтрате
  10. Разработка алгоритма определения риска летального исхода при вирусно-бактериальной пневмонии, ассоциированной вирусом гриппа с использованием стехиометрического моделирования
  11. ВИКТОРОВА ИРИНА БОРИСОВНА. ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА. АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Томск - 2005, 2005
  12. Глава 5. МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ЛЕГКИХ ПРИ ВОСПАЛЕНИИ В ЛЕГКИХ И БРОНХАХ
  13. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ БРОНХОЛИТИКОВ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОБОСТРЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
  14. Глава 13. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ ЛЕГКИХ ЧЕЛОВЕКА ПРИ ВОСПАЛЕНИИ
  15. Изменение функции внешнего дыхания при воспалении бронхов и легких
  16. Воспалительные изменения в легких при диффузных болезнях соединительной ткани
  17. ФАКТОР НЕКРОЗА ОПУХОЛИ ПРИ ПЫЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ
  18. Заболевания бронхов и легких при нарушении обмена оксалатов
  19. Народные рецепты продуктов пчеловодства при заболеваниях легких.
  20. 7.7 Разнообразие моделей воспаления при болезнях легких