АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ЛЕГКИХ
Смысл диагностического процесса состоит не в абсолютизации какого- либо из перечисленных выше методов (ЧБЛ, КТВР, хирургическая биопсия легкого), которые, по сути, являются основными в диагностике диссеминированных заболеваний, а в своевременном и последовательном их применении.
Действия врача при ДЗЛ должны основываться на тщательном анализе имеющихся клинических и рентгенологических данных, направленном поиске достоверных симптомов болезни, применении наиболее информативных методов диагностики с первых дней пребывания больного в стационаре.
Основные положения врачебной тактики при ДЗЛ сводятся к следующему:
— Оценка общего состояния пациента с диссеминированным поражением легких с выделением ведущего клинического синдрома.
— При тяжелом состоянии и угрозе прогрессирования болезни - выбор
наиболее вероятного заболевания по совокупности имеющихся данных и назначение соответствующего вида пробного лечения с параллельным поиском достоверных симптомов; доказательством этиологии диссеминированного поражения легких в этих ситуациях служат либо полученные достоверные признаки того или иного заболевания, либо эффективность пробного лечения.
- При относительно удовлетворительном состоянии пациентов в отсутствие достоверных данных по результатам обычного клинического обследования начальной процедурой является ЧБЛ.
- При неопределенных результатах ЧБЛ проводится КТВР.
- При невозможности установить диагноз на основании ЧБЛ и КТВР показана хирургическая биопсия легкого.
- При невозможности проведения хирургической биопсии легкого вследствие противопоказаний или отказа больного коллегиально принимается решение о целесообразности назначения пробного лечения на основании имеющихся клинико-рентгенологических данных.
- В тех случаях, когда любые способы морфологической верификации диагноза невозможны в силу отказа или наличия противопоказаний основным способом диагностики является КТВР.
- В ситуациях, когда диагноз остается неустановленным, больные передаются в диагностическую группу туберкулезного учреждения до получения результатов бактериологического исследования или под наблюдение пульмонологов для динамического мониторинга сроком до 6-12 мес.
Нами предложен алгоритм действий врача при ДЗЛ, который является руководством по лечебно-диагностической тактике при легочных диссеми- нациях и основан на принципах, разработанных профессором В.М. Тав- ровским (1980). Движение по алгоритму отражает логику принятия решений в определенной клинической ситуации. Каждая ситуация в представленном алгоритме соответствует решению конкретной клинической задачи: начальной (сбор анамнеза, клиническое обследование, направленное на поиск достоверных симптомов) или конечной (верификация диагноза, лечение). Алгоритм содержит 69 цифровых ситуаций и 10 буквенных, соответствующих определенным способам диагностики и лечения.
На лицевой стороне каждой карты отражена логика принятия решения в той или иной клинической ситуации, на обороте приводятся дополнительные сведения, касающиеся аргументации диагноза, критериев диагностики, лечения, показаний или противопоказаний к различным вмешательствам. Для каждого заболевания имеется конечная ситуация, где дана краткая характеристика, методы диагностики, современные способы лечения и диспансеризации. Описательная сторона каждой ситуации, по сути, является эпикризом, отражающим имеющиеся клинико-рентгенологические и лабораторные данные, дифференциальную диагностику и программу лечения больного. В дис
сертационной работе алгоритм полностью дан в приложении (170 с.).
Использование лечебно-диагностического алгоритма направляет действия врача на поиск доказательств болезни, позволяет оптимально регламентировать действия врача применительно к конкретной клинической ситуации, а потому целенаправленно использовать имеющиеся диагностические возможности (в том числе биопсийные вмешательства и современные методы визуализации). Кроме того, алгоритм максимально ограничивает круг ситуаций, требующих пробной терапии, что позволяет избегать широкого ее применения.
В качестве примера практического использования алгоритма ниже приведена одна из его линий - диагностика саркоидоза. Пациент Ж., 32 г., переведен в диагностическое отделение из противотуберкулезного диспансера одного из городов юга Кемеровской области для уточнения характера ДЗЛ после 6 месяцев неэффективной противотуберкулезной терапии; за время лечения были получены неоднократные отрицательные посевы мокроты на МБТ. Тотальная полиморфная очаговая диссеминация была выявлена при профилактическом осмотре, и динамики за истекшие 6 мес. не отмечено. При поступлении в диагностическое отделение противотуберкулезная терапия была отменена. Для верификации диагноза на 3-й день пребывания больного в стационаре проведена ЧБЛ. Морфологическое исследование биоптата легкого выявило типичную картину саркоидоза. Сроки верификации диагноза составили 8 дней.
Приведенный выше случай - яркий пример необоснованного назначения пробного лечения при неустановленном диагнозе, несоблюдения сроков проведения пробной терапии, что повлекло за собой длительный период временной нетрудоспособности и прием противотуберкулезных препаратов, которые небезобидны для пациента.
Если бы лечащий врач действовал в рамках предложенного алгоритма, то после оценки состояния больного (ситуация 1), он бы перешел к ситуации 26 (легочная диссеминация у пациента с относительно удовлетворительным состоянием), где на обороте карты приведен комплекс первоначального обследования больного с ДЗЛ. При отсутствии достоверных данных по результатам клинического обследования, врач направил бы пациента на ЧБЛ (противопоказаний для этого исследования в данном случае не было) - ситуация 27 и, далее, перешел бы к ситуации Ч, где перечислены возможные варианты гистологического исследования при ЧБЛ. При получении морфологических данных о наличии саркоидоза, врач, следуя алгоритму, переходит к ситуации 40. Она является конечной для данного клинического случая и полностью посвящена саркоидозу,где приведены формы, рентгенологические стадии, фазы заболевания, показания и противопоказания к проведению ГКС терапии и диспансерное наблюдение за пациентами с саркоидозом.
Таким образом, ход рассуждений согласно алгоритму выглядит следующим образом: 1 - 26 - 27 - Ч - 40. Так, следуя алгоритму, врач не смог бы назначить и проводить длительную пробную терапию, так как назначение того или иного вида пробного лечения в алгоритме аргументируется либо тяжестью состояния больного, либо невозможностью верификации диагноза другими, более информативными методами. Кроме того, в алгоритме четко обозначены правила и сроки проведения пробного лечения, а при затруднении в выборе наиболее вероятного заболевания обязательным условием является проведение консилиума.
Таким образом, последовательное продвижение по алгоритму позволяет проследить логику принятия решения, проконтролировать выполнение необходимого комплекса обследования, лечения и наблюдения пациентов, избежать большинства ошибок и унифицировать диагностическую тактику при ДЗЛ. Использование алгоритма в повседневной работе диагностических отделений позволило установить диагноз у 89,4% больных с диссеминированными поражениями легких неясной этиологии, при этом сроки установления диагноза среди пациентов, находящихся в относительно стабильном состоянии и не требующих проведения пробного лечения, составили 18,9±9,4 дня.
Ситуация 1 (фрагмент)
Рентгенологически синдром легочной диссеминации (см. ниже**) Задача: оценка общего состояния пациента
*Критерии тяжести:
1. температура более 38°С, ознобы
2. ДН в покое или при минимальной физической активности, цианоз
3. пульс более 100 в мин., частый малый пульс
4. АД менее 100 мм рт.ст.
5. Sa O2
Еще по теме АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЙ ВРАЧА ПРИ ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ПОРАЖЕНИЯХ ЛЕГКИХ:
- Приложение 2 Алгоритм действий врача по обследованию пациентов, подозрительных на COVID-19
- ДИАГНОСТИКА ДИССЕМИНИРОВАННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ
- Разработка шкал риска клинических событий - основа формирования представлений об оптимизации действий врача
- ГЛАВА 12 ИНТЕРСТИЦИАЛЬНЫЕ (ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ) БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
- Основные методы диагностики диссеминированных заболеваний легких
- Анализ ведения пациентов с диссеминированными заболеваниями легких на предшествующих этапах
- Этиологическая структура диссеминированных заболеваний легких в зависимости от клинико-рентгенологических проявлений
- ГЛАВА 5. ПРИМЕНЕНИЕ НЕИНВАЗИВНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ В ПРАКТИКЕ ВРАЧА-ТЕРАПЕВТА
- Алгоритм дифференциальной диагностики при легочном инфильтрате
- Разработка алгоритма определения риска летального исхода при вирусно-бактериальной пневмонии, ассоциированной вирусом гриппа с использованием стехиометрического моделирования
- ВИКТОРОВА ИРИНА БОРИСОВНА. ДИССЕМИНИРОВАННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛЕГКИХ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ВРАЧЕБНАЯ ТАКТИКА. АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Томск - 2005, 2005
- Глава 5. МЕТАБОЛИЧЕСКАЯ АКТИВНОСТЬ ЛЕГКИХ ПРИ ВОСПАЛЕНИИ В ЛЕГКИХ И БРОНХАХ
- ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ БРОНХОЛИТИКОВ ДЛИТЕЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ У ПАЦИЕНТОВ С ОБОСТРЕНИЕМ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ
- Глава 13. ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ МОРФОЛОГИЯ ЛЕГКИХ ЧЕЛОВЕКА ПРИ ВОСПАЛЕНИИ
- Изменение функции внешнего дыхания при воспалении бронхов и легких
- Воспалительные изменения в легких при диффузных болезнях соединительной ткани
- ФАКТОР НЕКРОЗА ОПУХОЛИ ПРИ ПЫЛЕВЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ЛЕГКИХ
- Заболевания бронхов и легких при нарушении обмена оксалатов
- Народные рецепты продуктов пчеловодства при заболеваниях легких.
- 7.7 Разнообразие моделей воспаления при болезнях легких