Глава 28 ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ КОЛИЭНТЕРИТЫ
Определение
Колиэнтериты—диареи эшерихиозной этиологии, вызванные энтеропато- генными кишечными палочками (EPEC).
История
В начале 40-х гг. XX в. в ряде детских стационаров США среди новорожденных быстро распространились заболевания, сопровождавшиеся поносом.
Вначале представлялось трудным определить однозначно этиологию всех этих заболеваний, клиническая картина которых была почти аналогичной. Заболевали дети в возрасте 2—20 дней. Обычно болезнь начиналась с постепенно усиливающегося поноса, к которому потом присоединялись повышение температуры, бессонница, расстройство питания, обезвоживание. Дети старше одного месяца не заболевали. Летальность была очень высокой. Abrahamson при изучении 184 внутрибольничных эпидемий колиэнтерита в 1934—1938 гг. установил, что летальность среди новорожденных составила в среднем около 5%, но во время отдельных эпидемий достигала 31%. Green и Albecht сообщили, что в больницах штата Нью-Йорк летальность от колиэнтерита колебалась от 0 до 80%.Возбудитель
В начале 1950-х гг. в разных странах была установлена связь между отдельными эпидемиями энтероколита и штаммами кишечной палочки, содержащимися в испражнениях больных.
Как внутрибольничный наибольшее значение имеет эшерихиоз, обусловленный энтеропатогенными кишечными палочками (EPEC), — ко- лиэнтерит. Штаммы EPEC впервые были идентифицированы в качестве возбудителей внутрибольничных вспышек гастроэнтерита в 1940-х гг. По материалам анализа вспышек ВБИ, в СССР в 1986-1989 гг. было зарегистрировано всего три вспышки кишечных эшерихиозов. C их учетом и по другим данным, в качестве госпитальных циркулируют EPEC серогрупп Olll, 0119, 0126, 0142, 026, 055.
В условиях, когда была обеспечена исчерпывающая бактериологическая диагностика колиэнтерита, установлено, что колиэнтерит — это этиологически и эпидемически обособленное острое кишечное заболевание, распространение которого обусловлено циркуляцией EPEC среди огра-
ниченной группы населения.
По своему значению у детей первого года жизни данная нозологическая форма превосходит все остальные острые кишечные заболевания.Механизм развития эпидемического процесса
Источник инфекции
Колиэнтериты являются антропонозной бактериальной инфекцией. Инкубационный период при колиэнтеритах составляет от 4—24 ч при пищевом пути передачи и до 2—6 дней при контактно-бытовом пути заражения. У новорожденных может удлиняться до 14 дней.
Основным источником инфекции являются дети. Соотношение боль- ные/носители зависит от серовара культуры. Чем вирулентнее культура, тем больше манифестных форм. C фекальными массами выделяется огромное количество возбудителя. По данным многих исследователей, на 1-й неделе болезни в фекальных массах обнаруживается практически чистая культура EPEC, ее концентрация достигает IO8-IO9на 1 г испражнений. Затем количество выделяемой культуры уменьшается. Период заразительности источника зависит от свойств возбудителя: при эшерихиозе, вызванном EPEC, больной заразен 1—2 нед, иногда до 3 нед. Вирулентность культур EPEC не является стабильной, она изменяется в процессе циркуляции — усиливается при интенсификации эпидемического процесса. Наиболее вирулентными являются штаммы, выделенные от больных (по сравнению со штаммами, выделенными от реконвалесцентов и носителей). Имеются данные, что диареегенные эшерихии у реконвалесцентов выявляются редко (1—2%). Бактерионосительство среди взрослых также не очень частое (2—3%), при этом обычно кратковременное (как правило, однократный высев). Бактерионосительство среди детей является более частым. Выделителями EPEC среди детей могут быть либо больные без выраженной клинической картины и, следовательно, с не диагностированным заболеванием, либо реконвалесценты, либо носители без указанного анамнеза (Хазенсон Л.Б., 1968). В очагах инфекции доля всех бактерионосителей в сумме может достигать 30—40% контактировавших детей. Специальные исследования, проведенные Л. Б. Хазенсоном (1968 г.), показали, что эпидемическая опасность носителей (детей) была в 2,8 раза ниже, чем острых больных, но в 5 раз выше, чем реконвалесцентов.
Носители могут выделять возбудителя месяцами.Таким образом, опасность со стороны больных при эшерихиозе, вызванном EPEC, сохраняется до 3 нед, хотя после 1-й недели она значительно снижается. Чем тяжелее болезнь, тем в больших количествах и дольше выделяется культура EPEC.
Патогенез первичного носительства EPEC можно представить как субклиническую форму инфекционного процесса, развивающегося в тонкой кишке. C другой стороны, носительство вероятно и в просвете толстой кишки. И действительно, EPEC, имеющие многие сходные свойства с комменсалами, могут какое-то время вегетировать в просвете толстой кишки. Целый ряд многолетних исследований, проведенных в различных странах, показал, что в популяции кишечных палочек — постоянных обитателей толстой кишки — имеются как бы два варианта
микроорганизмов: один — более или менее стабильные штаммы, которые обнаруживаются в течение года и более; другой — временные культуры, срок пребывания которых в организме ограничивается 2—3 нед. Сроки первичного носительства EPEC также составляют 2—3 нед. По-видимо- му, EPEC, если они не находят условий для вегетирования в тонкой кишке, могут существовать как временные обитатели в толстой кишке. Не исключено, что носительство реконвалесцентов, также ограниченное указанным интервалом времени, в основе представляет комменсальную форму жизни EPEC в толстой кишке.
Механизм передачи
Механизм передачи колиэнтеритов — фекально-оральный. Ведущим путем передачи в госпитальных условиях является контактно-бытовой. Распространению колиэнтерита способствует ряд факторов. Среди них первое место занимают инфицированные руки медицинского персонала, а также матерей, осуществляющих уход за новорожденными. Учитывая специфику поражаемого контингента, решающее значение в передаче инфекции имеет инфицирование руками взрослых (персонал, матери новорожденных) различных предметов, используемых при кормлении, и продуктов питания.
Восприимчивость
Характерным для внутрибольничных эшерихиозов, обусловленных EPEC, является преимущественность заболеваний среди детей самого раннего возраста (до 6 мес — наивысшая, от 6 до 12 мес — частая), в особенности лишенных грудного вскармливания.
Естественная восприимчивость к инфекции особенно выражена среди новорожденных и ослабленных детей. Эпидемические вспышки обычно возникают в соматических и родовспомогательных стационарах, отделениях для недоношенных детей. Высокую чувствительность к EPEC детей самого раннего возраста объясняют отсутствием репродукции иммуноглобулинов G к этим эшерихиям в организме взрослых, не болеющих колиэнтеритами. Подтверждением указанного служит отсутствие в сыворотках крови матерей и новорожденных упомянутых антител к EPEC. Постинфекционный иммунитет, по-видимому, носит серотиповой характер.Проявления эпидемического процесса
Интенсивность
В настоящее время нет точных данных о количестве колиэнтеритов по стране, а также о масштабах заболеваемости госпитальными формами этой патологии. Однако, по мнению специалистов, среди инфекционных болезней новорожденных колиэнтерит занимает одно из ведущих мест как по частоте, так и по летальности. Он является постоянной угрозой для отделений недоношенных, новорожденных и грудных детей, в которых почти постоянно отмечается то или иное число заболеваний.
Динамика
Хотя пик госпитальных колиэнтеритов, относившийся к 1950—1960-м гг., в большинстве развитых стран сменился стабильным снижением в после
дующие десятилетия, уровень заболеваемости этой инфекцией все еще сохраняется высоким в слаборазвитых странах.
Сезонный подъем внутрибольничных колиэнтеритов не отмечается.
Структура
У детей грудного возраста колиэнтерит протекает в виде различной тяжести энтеритов, энтероколитов, а у новорожденных и недоношенных детей — и в септической форме. Внутрибольничная колиинфекция протекает тяжелее внебольничной, процент тяжелых форм болезни может достигать 53—86% (Румянцева Т. А., 1986; Иванов H. Р. и др., 1986).
Тяжелые формы инфекции наблюдаются преимущественно у детей, находящихся на искусственном вскармливании, и при заболеваниях, вызванных более вирулентными возбудителями (0111 и 055).
Для заболеваний, вызванных EPEC, особенно в условиях стационара характерна ярко выраженная очаговость. Этот эшерихиоз чрезвычайно контагиозен. Около 35% детей, соприкасавшихся с источником инфекции, становятся носителями. Возможен охват новорожденных и маленьких детей, находящихся в одном блоке, до 100%.
Факторы риска
♦ Возраст ребенка. Наиболее подвержены дети первого года жизни, особенно 3—5-месячные дети.
♦ Пол ребенка. Установлено, что колиэнтерит чаще, чем все остальные сравниваемые с ним нозологические формы, поражает мальчиков. Однако эти различия в резистентности к EPEC детей разного пола проявляются только в течение первого года жизни ребенка.
♦ Недоношенность. Показано, что хотя у детей, родившихся с массой тела ниже нормы, понижена сопротивляемость к ряду инфекций, более всего это сказывается в отношении колиэнтерита.
♦ Характер вскармливания. При искусственном вскармливании в организм ребенка не поступают полные и неполные антитела к EPEC I категории, представленные в основном секреторными IgA. Эти антитела, находящиеся в молозиве и молоке матери вплоть до 3-го месяца лактации (а иногда и более длительный срок), при естественном вскармливании поступают в кишечник детей, где сохраняют свою активность. Пастеризация грудного молока приводит к инактивации IgA.
♦ Биологические свойства EPEC I категории. Принадлежность возбудителей колиэнтерита к той или иной Ceporpynne может при прочих равных условиях определять степень распространения возникающих заболеваний, их течение и исход.
j Эпидемиологический надзор
Принципы организации эпидемиологического надзора за эшерихиозами во многом являются такими же, как и для всех кишечных антропонозных бактериальных инфекций.
Дифференциальная диагностика эшерихиоза клинически очень трудна. Ее следует проводить с шигеллезом, локализованными формами сальмонеллеза и другими кишечными диарейными инфекциями. Решающее
значение приобретают эпидемиологические данные и результаты бактериологических исследований.
Профилактические и противоэпидемические мероприятия
Система профилактических мероприятий для эшерихиоза определяется его принадлежностью к той или иной категории и аналогична профилактике других острых кишечных инфекций. Основными являются меры санитарно-гигиенического характера, из которых первостепенное значение в условиях стационара имеет личная гигиена персонала и матерей, осуществляющих уход за детьми. Прежде всего — это мытье и обработка рук после каждого посещения туалета, каждого туалета ребенка, после смены пеленок, перед едой, перед кормлением ребенка. Соблюдение только одной этой процедуры, по материалам специальных наблюдений, обеспечивает значительное снижение числа диарейных заболеваний, в том числе и эшерихиозов. Таким образом, эффективная гигиена рук — самая важная мера профилактики этих заболеваний. Кроме того, имеет значение соблюдение соответствующих барьерных мер предосторожности (использование перчаток, фартуков и халатов, где это требуется). Важную роль играет адекватная очистка, дезинфекция и стерилизация изделий медицинского назначения и предметов ухода за новорожденными. Необходимо ограничивать использование антибактериальных препаратов широкого спектра действия, особенно для профилактики.
Для предотвращения внутрибольничного распространения кишечных эшерихиозов пищевым путем необходимы меры по соблюдению санитарно-гигиенических требований к сбору и хранению грудного молока, приготовлению смесей, других питьевых растворов для новорожденных.
Организация работы родильных домов по типу «мать-дитя» способствует максимальному разобщению новорожденных детей и медицинского персонала. Уход за новорожденным и его кормление осуществляется матерью ребенка. Чрезвычайно важным в такой ситуации является тщательное соблюдение правил личной гигиены матерью ребенка и правил ухода за новорожденным. Персонал родильного дома должен проводить обучение матерей и осуществлять контроль за выполнением всех требований по уходу за детьми и правил кормления. Поскольку вероятность эпидемии колиэнтерита прямо пропорциональна числу детей в одной палате, важным моментом является устранение скученности в детских отделениях.
Во избежание заносов в стационары энтеропатогенных эшерихий может проводиться обследование всех госпитализируемых детей до 1 года на носительство основных сероваров EPEC.
Меры борьбы включают также изоляционно-ограничительные мероприятия в отношении источника инфекции эшерихиозов. Контактировавшие с больными/носителями дети, персонал, родильницы по эпидемическим показаниям могут быть обследованы бактериологически. Выявленные среди персонала больные отстраняются от работы.
Специфическая профилактика не разработана. Проведение экстренной профилактики антибактериальными средствами нецелесообразно.
Еще по теме Глава 28 ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ КОЛИЭНТЕРИТЫ:
- Глава 10 ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
- Глава 27 ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЙ САЛЬМОНЕЛЛЕЗ
- Глава 22 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
- ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫЕ ИНФЕКЦИИ
- Профилактика внутрибольничных (нозокомиальных) инфекций.
- ДЕЗИНФЕКЦИОННЫЕ И СТЕРИЛИЗАЦИОННЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ ПРИ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ
- Внутрибольничные (госпитальные, нозокомиальные) пневмонии
- Раздел 7 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ВНУТРИБОЛЬНИЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ
- Критерии дифференцирования внутриутробных и внутрибольничных инфекций бактериальной этиологии среди новорожденных детей
- Профилактика внутрибольничного зараження ВИЧ-инфекцнен в Дальневосточном федеральном округе.
- Эпидемиология внутриутробных и внутрибольничных инфекций новорожденных: учебное пособие / В.В. Шкарин, Л.Ю. Послова, О.В. Ковалишена, А.В. Сергеева, Н.Е. Сенягина. - Н. Новгород, 2019.- 124 с., 2019
- ГЛАВА 13 ФИБРОЗИРУЮЩИЕ АЛЬВЕОЛИТЫ
- Глава 5 Причинная обусловленность болезней в эпидемиологии
- Глава 6 ГОСПИТАЛЬНАЯ ПНЕВМОНИЯ
- Глава 25 ИНФЕКЦИИ КРОВОТОКА
- Глава 24 ИНФЕКЦИИ МОЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
- ГЛАВА 1
- Глава 1. История
- Глава 3. Пчелиный яд.