<<
>>

ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А

Вирусный гепатит А (ГА) - инфекционная болезнь человека, вы­зываемая вирусом, передающимся фекально-оральным механизмом, характеризующаяся преимущественным поражением печени и клини­чески проявляющаяся интоксикацией и желтушностью.

Гепатит А относится к числу наиболее широко распространенных в мире кишечных инфекций. Встречается повсеместно, хотя и с раз­ной частотой [ВОЗ, 1987; Гендон Ю. 3., 1988].

В развивающихся странах Южной Америке ГА является существен­ной проблемой, особенно у детей, среди которых вирус ГА остается

главной причиной всех ВГ. В северной и южной части Южной Америки болезнь широко распространена среди взрослого населения, 20-40% которого инфицировано ВГА.

Практически все страны Воточного Средиземноморья гиперэнде­мичны по ГА и характеризуются высокой пораженностью детского населения, В Африке распространение ГА изучено недостаточно, однако складывается впечатление, что эта болезнь представляет собой значительно меньшую проблему по сравнению с гепатитом C и особенно с гепатитом В.

Гепатит А широко распространен в Юго-Восточной Азии. Боль­шинство заболеваний возникает в раннем детском возрасте. Более 80% взрослого населения переносит инфицирование ВГА.

В странах Тихого океана инфицированность населения ВГА варь­ирует от 60 до 90% (Китай, Филиппины, Малайзия); несколько ниже (50% и менее) этот показатель в наиболее развитых странах ре­гиона (Япония, Австралия, Новая Зеландия).

Гепатит А неравномерно распространен и в странах Европы. Наиболее низкая заболеваемость регистрируется в Швеции; в стра­нах Западной Европы она характеризуется средним уровнем (20-30 на 100 000 населения). Заболеваемость остается высокой в Восточ­ной Европе, в частности в Югославии, Венгрии, Чехословакии, где до недавнего времени она исчислялась показателями 200-260 на 100 000 населения [Жданов В. М. и др. 1986; Соринсон С. H., 1987].

В СССР заболеваемость гепатитом А остается высокой: в 1986 и 1987 гг. ее показатели составили соответственно 264,7 и 252,6 на 100 000 населения [Наркевич М. И. и др., 1989]. Резко выражена территориальная неравномерность распределения ГА. В 1987 г. наибольшие показатели заболеваемости были зарегистрированы в республиках Средней Азии (в 3-4 раза выше среднесоюзного). Мак­симальной была заболеваемость в Узбекской (1232,0 на 100 000 населения), Таджикской (1036,6) и Киргизской CCP (1001, 9). Из 743 000 случаев гепатита А, зарегистрированных в СССР в 1987 г., 237 000 (31,9%) возникли в Узбекской ССР, хотя удельный вес на­селения, проживающего в этой республике, составляет менее 7% населения страны. Значительно меньше гепатит А распространен в Эстонской, Латвийской, Литовской, Украинской, Белорусской CCP и РСФСР, где показатели заболеваемости в 2-3 раза и более ниже среднесоюзного.

В СССР в 1985-1987 гг. большинство зарегистрированных заболе­ваний вирусными гепатитами приходилось на гепатит А (86,3- 90,3%).

Этиология. ВГА - мелкий вирус с односпиральной РНК, без обо­лочки, размеры частиц составляют около 27 нм. По совокупности физико-химических характеристик отнесен к семейству пикорнави- русов [Балаян М. C., 1987].

"Вирус гепатита А содержит один специфический антиген, имеющий белковую природу, по-видимому, гомогенен в антигенном отношении и обладает высокой иммуногенностью. Устойчив к высокой темпера­туре, кислотам, эфиру, дезинфицирующим средствам, что обусловли­вает длительность его сохранения в окружающей среде. При низких температурах может сохраняться в течение нескольких месяцев и

даже лет, при комнатной температуре - несколько недель. ВГА частично утрачивает инфекциозность в результате экспозиции при температуре 60o C в течение 4-12 ч или спустя 6 ч при 56° С. Полная его инактивация происходит в течение нескольких минут при 85° С. Обладает высокой устойчивостью по сравнению с другими энтеровирусами. Высоко резистентен к действию хлора.

Обработка очищенных препаратов вируса свободным хлором в дозе 0,5-1, 1,5 мл/л при pH 7,0 недостаточна для его полной инактивации, что определяет способность ВГА проникать в водопроводную воду через барьеры водоочистных сооружений.

Вирусный гепатит А характеризуется чрезвычайно высокой пато­генностью для человека. Согласно заключению ВОЗ (ВОЗ, 1987), для возникновения болезни теоретически достаточно всего одной вирус­ной частицы. Однако в практических условиях заражающая доза ВГА, видимо, значительно выше.

Источник возбудителя инфекции. Гепатит А-типичный антропо­ноз. Источником возбудителя инфекции является больной человек. При использовании чувствительных методов (РИА, ИФА) установлено, что антиген ВГА обнаруживается в фекалиях больных за 12-14дней до развития желтухи и продолжает выделяться еще в течение 3 нед желтушного периода. Наибольшая его концентрация в этом материале обнаруживается в конце инкубационного и на всем протяжении пред- желтушного периодов. На первой неделе желтушного периода методом РИА антиген ВГА выявляется у половины, на 2-й-у 20% и на 3-й- лишь у 5% больных. Не отмечено существенных различий в частоте его обнаружения в фекалиях больных желтушными, безжелтушными и бессимптомными формами гепатита А. Наибольшую опасность как источники возбудителя инфекции представляют больные в преджел- тушный период, а так же лица, страдающие нераспознаваемыми нема­нифестными (безжелтушными) формами ГА. Эти формы болезни по сравнению с манифестными встречаются в 10-12 раз чаще у детей и в 2 раза чаще у взрослых. Доля манифестных (желтушных) форм воз­растает в период эпидемических вспышек, что является следствием заражения большими дозами ВГА (феномен доза - эффект).

Уже в конце инкубационного периода и с первых дней болезни ВГА индуцирует выработку антител, представленных классом IgM. Появляясь вслед за репродукцией вируса в печени, они достигают уровня 1:10 000-1:40 000 (РИА) и, постепенно снижаясь в титре, циркулируют в крови на протяжении 6-8 мес. Синтез специ- фических антител класса IgMначинается в конце первой - начале второй недели болезни.

Их титр возрастает медленнее, достигая максимума к 5-6 мес после выздоровления (1 :2000:РИА) и сохра­няясь практически пожизненно.

Антитела класса IgM синтезируются у всех больных, независимо от формы течения инфекции. Обнаружение их позволяет выявлять бессимптомную инфекцию, что имеет большое практическое значение при установлении источников возбудителя инфекции в процессе эпи­демиологического обследования очагов.

Длительность инкубационного периода при гепатите А составляет 15-50 дней в зависимости от заражающей дозы возбудителя; в сред­нем равняется 28-30 дням. Уже в конце инкубации наблюдается повышение активности аминотрансфераз в сыворотке крови, яв­

ляющееся первым объективным биохимическим признаком болезни. Заболевание, как правило, начинается остро, среди полного здо­ровья. Наиболее типичным является «гриппоподобный» преджелтушный период. Возможно также его развитие по так называемому диспепси­ческому типу.

Важнейшим диагностическим признаком преджелтушного периода при гепатите А является выраженная гиперферментемия у больных. Наибольшей чувствительностью обладает аланинаминотрансферазный тест. Повышение билирубина наступает в конце этого периода, когда заметно уменьшается количество выделяемой больным мочи. Она становится темной (цвет пива), кал обесцвечивается. Появле­ние субиктеричности склер знаменует переход болезни в желтушную стадию. Общая продолжительность преджелтушного периода обычно не превышает 5-7 дней. C появлением желтухи самочувствие больных значительно улучшается. Гепатит А протекает, как правило, добро­качественно. IIa легкую и среднетяжелую форму болезни приходится 95-97% всех заболеваний гепатитом А.

Механизм передачи возбудителя инфекции. Гепатит А распростра­няется посредством фекально-орального механизма, который реали­зуется с помощью водного, бытового и пищевого путей передачи. Водный путь выступает в роли главного (первичного) пути передачи ВГА.

Водный фактор может проявлять свое действие постоянно (хрони­чески) и эпизодически (остро), с большей или меньшей интенсив­ностью. Описаны небольшие водные вспышки и крупные эпидемии ГА. Однако их доля в общей регистрируемой заболеваемости в целом невелика. В США на фоне низкой заболеваемости лишь 0,2% заболе­ваний гепатитом А связано с водным фактором передачи возбудителя инфекции (ВОЗ, 1978). В СССР этот показатель значительно выше. Высокая активность водного пути передачи при гепатите А обуслов­ливается тем, что очистка и обеззараживание воды на головных водопроводных сооружениях даже при соблюдении санитарных норм и правил не гарантирует ее эпидемиологической безопасности. Помимо этого, существует постоянная опасность вторичного микробного загрязнения воды в разводящей сети водопроводов и в децентрали­зованных источниках водоснабжения при их неудовлетворительном санитарно-техническом состоянии и неблагоприятных в санитарном отношении условиях водопользования населения.

Ведущую роль в распространении гепатита А играет так назы­ваемая хроническая активность водного пути передачи, которая обусловливает его эндемичность и высокий уровень заболеваемости на территориях с неудовлетворительным водоснабжением населения и плохо организованной очисткой сточных вод и обеззараживанием и удалением нечистот.

Высокая заболеваемость гепатитом А во многих странах мира является прямым следствием отсутствия свободного доступа населе­ния к достаточному количеству безопасной в эпидемическом отноше­нии воды [Ballance R. C., Gunn R.A., 1985].

В СССР уровень заболеваемости гепатитом А отчетливо коррели­рует с санитарно-гигиеническим состоянием отдельных территорий [Наркевич М. И. и др., 1989]. Особенно демонстративно это видно на примере республик Средней Азии, где на протяжении многих лет

сохраняются серьезные недостатки в водоснабжении, состоянии ка­нализации, остается низкой степень коммуникального благо­устройства.

Недоброкачественность и дефицит воды, естественно, способст­вует активизации бытового пути передачи ВГА, который особенно активен среди детей, недостаточно соблюдающих правила личной и бытовой гигиены.

Пищевой путь заражения изредка реализуется в виде «острых» эпидемий, преимущественно локальных, однако в основном характе­ризуется «хронической» активностью с вовлечением в передачу воз­будителя инфекции в качестве конечных факторов самых разнообраз­ных пищевых продуктов, не подвергающихся термической обработке перед их употреблением: различных салатов, винегретов, ягод, овощей, фруктов, фруктовых соков, устриц, хлебобулочных и конди­терских изделий и др. Промежуточными факторами при этом являются загрязненная вода, используемая для приготовления пищи и мытья посуды, а так же руки зараженных людей, принимающих участие в ее приготовлении.

Вследствие неспособности ВГА, как и других вирусов, размно­жаться в объектах внешней среды не наблюдается избирательного его распространения с молоком и молочными продуктами, характер­ного для шигеллеза Зонне, или с мясными продуктами, характерного для многих сальмонеллезов.

Мировой опыт изучения эпидемиологии гепатита А свидетель­ствует лишь о дополнительной (вторичной) роли бытового и пищево­го путей передачи возбудителя ГА.

Восприимчивость населения всеобщая. После перенесенного забо­левания иммунитет к гепатиту А сохраняется длительное время, вероятно, пожизненно. Повторные заболевания встречаются редко. У детей первого года жизни сохраняются материнские антитела, при­обретенные трансплацентарно. Сравнительно низкая заболеваемость детей младшего возраста свидетельствует о том, что болезнь про­текает у них в основном в виде легких и безжелтушных форм. На террирориях с неудовлетворительным водоснабжением, в частности в Средней Азии, 80-90% населения переносят эту инфекцию уже к воз­расту 7-10 лет; в средней полосе СССР —к 20-25 годам жизни и даже позднее [Компанисц А. А. и соавт., 1984; Жданов В. М„ 19861, что отражает сравнительно меньшую интенсивность механизма передачи ВГА, определяющего размеры иммунной прослойки среди различных возрастных групп и контингентов населения.

Характеристика эпидемического процесса. Являясь типичной ки­шечной инфекцией, гепатит А распространяется на основе фекально­орального механизма передачи, чем и определяются ее основные эпидемиологические закономерности. Вместе с тем выраженное свое­образие эпидемического процесса при гепатите А связано с весьма продолжительным инкубационным периодом болезни, низкой зара­жающей дозой возбудителя для человека, отсутствием В СВЯЗИ C этим необходимости накопления возбудителя для достижения пато­генной дозы (в силу вирусной природы накопления ВГА в объектах окружающей среды не происходит) и многообразием различных факто­ров, участвующих в его передаче. Полиморфизм клинических прояв­лений со значительным преобладанием нсманифестиых (безжелтушных)

клинических форм болезни (феномен айсберга) также является одной из эпидемиологических черт ГА, крайне затрудняющих своевременное проведение эпидемиологических мероприятий. Следует, видимо, согласиться с общепринятым представлением о том, что непрерывная циркуляция ВГА обеспечивается за счет инаппарантных и бессимп­томных форм этой инфекции [Хохлов Д. Т. и др., 1988).

Как следствие длительной инкубации повышение интенсивности реализации механизма передачи ВГА, в том числе на основе массо­вых путей (водного и пищевого), практически в течение 2 мес (продолжительность инкубационного и преджелтушного периодов бо­лезни) остается эпидемиологически не идентифицированными, что ведет к бесконтрольному распространению инфекции, охватывающему многие сотни, а иногда и тысячи людей ко времени появления пер­вых манифестных (желтушных) форм гепатита А. Болезнь получает эпидемиологическое распространение с подключением самых разнооб­разных факторов передачи, что ведет к длительному повышению за­болеваемости даже после нейтрализации основного фактора передачи (чаще водного), повлекшего возникновение эпидемии.

Широкое распространение гепатита А ведет к формированию об­ширной прослойки иммунного населения, что оказывает сдерживающее влияние на распространение болезни и определяет периодичность в динамике заболеваемости (периоды ее спадов и подъемов). Вместе с тем заболеваемость остается постоянно повышенной (гиперэндемич­ной) на территориях с высокой активностью водного пути передачи возбудителя инфекции.

Отмечая своеобразие эпидемиологии гепатита А по сравнению со все еще широко распространенными в нашей стране антропонозными бактериальными кишечными инфекциями (шигеллезами Флекснера и Зонне, брюшным тифом), следует обратить внимание на его вирусную природу и как следствие на малые по сравнению с бактериями раз­меры вирусных частиц, обеспечивающие их высокую «проникающую» способность, в том числе способность беспрепятственно проходить через различные бактериальные фильтры, а также слои почвы, не­доступные для бактерий.

В результате этого контаминация подземных вод различными ви­русными частицами, в том числе ВГА, происходит значительно чаще, чем патогенными кишечными бактериями. Именно этой способ­ностью возбудителей гепатита А, как и гепатита E с фекально­оральным механизмом передачи возбудителя инфекции, фильтроваться через верхние ОТОИ почвы, загрязняя подземные, в первую очередь высоко стоящие грунтовые воды, широко используемые в Средней Азии в хозяйственно-бытовых и питьевых целях, определяется изби­рательно высокая эпидемиологическая активность грунтовых вод как фактора передачи возбудителей указанных форм вирусного гепатита и их гиперэндемичность в этом регионе [Солодовников Ю.П., 1987). Колебания уровней стояния грунтовых вод особенно выражены на территориях хлопкосеяния с режимным орошением полей. Высота их стояния достигает максимума в летний период, когда из-за жары резко увеличивается водопотребление, что ведет к массовому за­ражению людей. Неудовлетворительная санитарная очистка террито­рии при использовании населением выгребных туалетов «самопогло- щающсгося» типа способствует загрязнению грунтовых вод по мере

повышения уровня их стояния. Этот гидрогеологический аспект эпи­демиологии кишечных вирусных гепатитов должен в полной мере учи­тываться при организации мероприятий по их профилактике.

Вследствие наибольшей интенсивности реализации фекально­орального механизма передачи возбудителя инфекции среди детей (контингент повышенного риска из-за низкого уровня санитарной культуры), особенно посредством бытовой передачи, гепатит А чаще регистрируется среди дошкольников и школьников. IIa территориях с высокой заболеваемостью чаще болеют дошкольники (3-6 лет), со сравнительно низкой заболеваемостью - подростки и молодые люди наиболее активных возрастов (15-30 лет). Подобное своеобразие возрастной структуры отражает неодинаковую вероятность встречи с ВГА в детстве. IIa территориях с более благоприятными санитарно­коммунальным благоустройством инфицирование людей естественно происходит несколько позже.

Повсеместно в стране заболеваемость гепатитом А среди детей (до 14 лет) значительно превышает заболеваемость взрослых-в среднем в 3 раза. В 1987 г. на их долю приходилось 23всех за­регистрированных случаев ГА [Наркевич М.И. и др., 1989]. В сред­неазиатских республиках, отличающихся наивысшей заболеваемостью, к числу наиболее пораженных этой инфекцией контигентов населения относятся дети раннего возраста, которые болеют гепатитом А зна­чительно чаще, чем дети других возрастных групп. В Узбекской ССР, например, в 1987 г. заболеваемость на 1000 детей каждой возрастной группы в возрасте 0-2 лет составляла 40,1; 3-6 лет- 24,4 и 7-14 лет-8,4. Гепатит А относится к заболеваниям с вы­раженной осенне-зимней сезонностью. Минимальное число заболева­ний регистрируется в начале лета. Однако именно в летний сезон происходит массовое инфицирование людей, которое из-за длитель­ного инкубационного периода проявляется в виде болезни лишь спустя 2 мес и более после заражения. Максимальная заболевае­мость регистрируется в конце осени как прямое следствие интенси­фикации эпидемического процесса в летний период и его дальнейше­го усиления в начале осени в результате переформирования детских дошкольных, школьных и многих других коллективов. Сезонность заболеваемости гепатитом А полностью отражает изменения интен­сивности реализации фекально-орального механизма передачи возбу­дителя инфекции в различные периоды года и в этом отношении детерминируется теми же факторами, что и сезонность бактериаль­ных кишечных инфекций. Следует подчеркнуть исключительно важную роль водного фактора в формировании сезонности гепатита А, действие которого на фоне нс всегда удовлетворительной органи­зации водоснабжения населения (дефицит воды при неудовлетвори­тельном ее качестве по бактериологическим показателям) и резкого повышения водопотребления, в том числе и в сугубо питьевых це­лях, особенно усиливается в жаркий летний период. Интенсивные миграционные процессы среди населения в это время года также способствуют распространению гепатита А на основе повышения ак­тивности не только водного, но и бытового и пищевого путей пере­дачи возбудителя инфекции.

В период сезонного подъема заболеваемости для эпидемического процесса ГА характерна определенная этапность вовлечения в него

ПО

различных контингентов населения подъем заболеваемости на боль­шинстве территорий страны сначала наблюдается среди школьников, затем среди неорганизованных детей дошкольного возраста, а уже после них-среди детей, посещающих дошкольные учреждения. Подобная динамика эпидемического процесса отражает неодинаковую социальную активность различных контингентов детского населения в контакте с другими людьми и объектами окружающей среды по мере приближения теплого времени года, которое на южных территориях страны наступает несколько раньше. В результате большей актив­ности школьников усиливается занос ВГА в первую очередь в школы, что и проявляется позже повышением заболеваемости ГА среди детей школьного возраста в летний период (по прошествии длительного инкубационного периода), когда учебный год уже заканчивается.

Создание в летний период новых организованных детских кол­лективов (пионерских лагерей, загородных дошкольных учреждений и др.) способствует заносу в них гепатита А и дальнейшему его рас­пространению. Процесс переформирования детских коллективов во­зобновляется в начале осени (сентябрь), что является дополни­тельным «катализатором» активности эпидемического процесса на фоне предшествовавшей широкой диссеминации ВГА.

Массовая миграция населения в период летних отпусков с изме­нением стереотипа условий жизни и круга общения людей ведет к активному переносу инфекции с одних территорий на другие с по­следующим ее распространением в результате «перемешивания» раз­личных коллективов. Хорошо известны случаи крупных эпидемических вспышек в студенческих строительных отрядах, а также во время различных сельскохозяйственных кампаний, также приходящихся на летне-осенний период.

Таким образом, вероятность заражения ВГА в летне-осенний пе­риод резко увеличивается, что и ведет к сезонному подъему забо­леваемости. При этом еще раз следует отметить исключительно важное эпидемиологическое значение водного фактора, активность которого резко увеличивается в результате усиления водопот- ребления в жаркое время года (в среднеазиатском регионе водопот- ребление только в питьевых целях в среднем на одного взрослого человека в жаркий летний период составляет 10-12 л и более в сутки).

Как уже отмечалось, эпидемический процесс гепатита А характе­ризуется периодичностью. Периоды между подъемами заболеваемости в различных районах и населенных пунктах охватывают неодинаковое число лет. Для большинства территорий страны характерна перио- ,дичность в 4-6 лет. Исключение составляют республики Средней ХзийГгде эпидемические подъемы заболеваемости наблюдаются через 1-2 года. Эта эпидемиологическая закономерность обусловлена вы­сокой рождаемостью и сравнительно быстрыми темпами накопления восприимчивых к гепатиту А контингентов населения. Одной из воз­можных, но не главных причин периодичности ГА являются, видимо, колебания иммунитета населения во времени. Однако хорошо извест­ны эпидемические ситуации, когда на одной и той же территории после резкого роста заболеваемости гепатитом А на следующий год наблюдается еще более интенсивный ее подъем. Иными словами, сре­ди населения постоянно имеется огромный по своим размерам резер-

Ill

вуар восприимчивых к гепатиту А людей, что и определяет его широкое стабильное распространение, регулируемое активностью реализации фекально-орального механизма передачи ВГА. В этом отношении ГА подчиняется тем же эпидемиологическим закономер­ностям, что и другие антропонозные кишечные инфекции. Хорошо известна приуроченность крупных эпидемий ГА, в частности в республиках Средней Азии, к годам с экстремально жаркими летними периодами, когда особенно интенсифицируется водный путь распро­странения его возбудителя.

В настоящее время происходит заметное выравнивание показате­лей заболеваемости среди населения, проживающего в городской и сельской местности. Причина этого явления заключается, по- видимому, в выраженных процессах урбанизации и все большим сти­ранием различий в санитарно-коммунальных условиях жизни в городе и деревне.

Наибольшее число заболеваний ГА приходится на семейные (квар­тирные) эпидемические очаги с одним случаем заболевания. После­дующие заболевания манифестными формами ГА, как правило, встре­чаются редко. Однако в этих очагах выявляются безжелтушные и бессимптомные формы инфекции, общее количество которых значи­тельно превалирует над желтушными. Эти больные, выявляемые лишь при специальных исследованиях, отражают скрыто протекающий эпи­демический процесс и ярко выраженный при ГА «феномен айсберга». Вместе с тем эпидемиологические связи между семейными очагами определяются активностью массовых путей передачи возбудителя инфекции. В этом смысле любые попытки решать проблему ГА лишь на основе усиления мероприятий в эпидемических очагах бесперспек­тивны, так как по своей эпидемиологической сути они полностью лишены профилактической направленности и не способны обеспечить реального профилактического эффекта.

Клиническая и лабораторная диагностика. Типичным вариантом клинического течения ГА является острая желтушная циклическая форма с цитолитическим синдромом. Вслед за инкубационным разви­ваются преджелтушный (продромальный), желтушный и реконвалес- центный периоды. Как правило, клиническая симптоматика разви­вается внезапно, среди полного здоровья. Прежделтушный период, чаще с «гриппоподобными» клиническими явлениями, характеризуется повышением температуры тела (у большинства больных выше 38° С), ознобом, головной болью, разбитостью, ломотой, катаральными яв­лениями верхних дыхательных путей. Повышение температуры тела держится в основном не более 2-3 дней. В короткий срок нарастают симптомы интоксикации: слабость, недомогание и диспептические явления - понижение аппетита, тошнота, рвота, боли в животе.

Гиперферментемия, как уже упоминалось, представляет собой важнейший диагностический признак преджелтушного периода болез­ни. Наибольшей чувствительностью обладает аланинаминотрансфераз­ный тест.

Лабораторная диагностика гепатита А основывается на выявлении в сыворотке крови больных антител к ВГА (анти-ВГА), принадле­жавших к иммуноглобулинам класса IgM.

Нарастание титра антител класса IgG происходит в более позд­ние сроки-в период реконваленсценции, поэтому не может яв-

литься критерием для ранней диагностики этого заболевания [Дорошенко II. В., 1980].

Классический диагностический подход, основанный на выявлении четырехкратного нарастания титров анти-ВГА, неприемлем, так как титры суммарных антител достигают высокого уровня уже в первые дни болезни и нередко не отличаются от титров антител, выявляе­мых в более поздние сроки [Балаян М. C., 1983].

Определение антигена ВГА в фекалиях с диагностической целью менее ценно, поскольку к моменту клинических проявлеий болезни у многих больных ВГА антиген уже перестает обнаруживаться.

Индикация антигена ВГА осуществляется в эпидемиологической практике при проведении массовых обследований лиц, общавшихся с больными в эпидемических очагах [Балаян М. C., 1983; Быстрова Т.Н., Алейник М.Д., 1989; Жданов В. М. и др., 1986], а также для выявления вирусной контаминации различных водоисточников и других потенциальных факторов передачи ВГА [Казанцева В. А. и др., 1981].

Профилактика и мероприятия по борьбе с гепатитом А. Решающее значение в профилактике ГА, как и других кишечных инфекций, имеет максимальная нейтрализация механизма передачи его возбуди­теля. При этом в рамках преимущественно санитарно-гигиенической направленности предупредительных мер как наиболее конструктивных в борьбе с этой болезнью особенно важное профилактическое значе­ние имеют общегосударственные мероприятия по резкому улучшению водоснабжения населения и значительному ограничению водного пути передачи - главного (первичного) пути распространения ВГА, детерминирующего в конечном итоге активность всех других путей и факторов, играющих роль лишь дополнительных (вторичных) в эпиде­миологии гепатита А.

Успешный опыт борьбы с ГА, накопленный в ЧСФР, ряде регионов нашей страны (Москва, Эстония), показывает, что в профилактике этой инфекции основными и решающими факторами являются устране­ние имеющихся недостатков в снабжении населения доброкачествен­ной питьевой водой, хорошее состояние канализации населенных пунктов, организация действенного обеззараживания сточных вод, необходимый уровень санитарной очистки территории, а также повы­шение санитарной культуры населения.

В связи с высокой заболеваемостью в детских дошкольных коллективах важными профилактическими мероприятиями являются разукрупнение детских учреждений, обеспечение соответствия их проектной мощности и фактической посещаемости, тщательное со­блюдение принципа групповой изоляции, недопущение формирования сборных круглосуточных групп и групп продленного дня. В целом, однако, необходимо учитывать, что частота заноса ВГА в детские коллективы прямо пропорциональна интенсивности распространения ГА на данной территории, поэтому без существенного снижения общей заболеваемости трудно рассчитывать на значительные успехи в борьбе с этой инфекцией в дошкольных и школьных учреждениях.

В настоящее время показана эффективность плановой гаммаглобу- линопрофилактики гепатита А, в том числе среди детей, которая проводится с помощью стандартного иммуноглобулина (ИГ), изго­товляемого из сыворотки плацентарной и абортной крови. За рубе-

жом в развитых сранах этот препарат рекомендуется вводить с про­филактической целью туристам и военнослужащим, выезжающим в ги­перэндемичные по гепатиту А страны.

В СССР регламентированная практика применения иммуноглобулина предусматривает проведение прививочной кампании в ограниченные сроки с максимальным охватом наиболее поражаемых детских коллек­тивов в период, непосредственно предшествующий сезонному подъему гепатита А [Горбунов М. А., 1984].

Стратегия эффективной борьбы с гепатитом А не может строиться только на применении иммуноглобулина. Иммуноглобулинопрофилакти- ке может отводиться дополнительная роль в комплексе предупреди­тельных мероприятий общесанитарного характера.

C целью активной специфической профилактики гепатита А ве­дется работа по созданию экспериментальных серий инактивирован­ной цсльновирионной вакцины, а также генно-инженерной и синтети­ческой вакцин.

Противоэпидемические мероприятия при гепатите А включают эпи­демиологическое обследование очага в первые 24 ч после получения экстренного извещения. Устанавливаются границы очага и лица, соприкасавшиеся с больным с конца инкубационного периода и до момента его госпитализации. Крайне важно составить объективное суждение об источнике возбудителя инфекции и особенно о путях и факторах его передачи, что, как правило, представляется возмож­ным лишь при возникновении групповых заболеваний и эпидемических вспышек. Эти данные позволяют начать проведение целенаправленных противоэпидемических мероприятий.

Для предупреждения дальнейшего распространения гепатита А за пределы эпидемического очага за лицами, общавшимися с заболевшим в домашнем очаге, дошкольном учреждении, по месту учебы, в ста­ционаре или закрытом учреждении, устанавливается медицинское наблюдение в течение35 дней (при введении общавшимся иммуногло­булина срок наблюдения ограничивается 21 днем).

Во время наблюдения проводится ежедневная двукратная термо­метрия, осмотр кожных покровов и слизистых оболочек, опрос о состоянии здоровья, изменениях цвета мочи и кала. Не реже 1 раза в неделю осуществляется пальпация печени с целью своевременного выявления увеличения ее размеров как сигнального признака забо­левания гепатитом А. Результаты наблюдения регистрируются в спе­циальном табеле.

Для недопущения дальнейшей диссеминации инфекции все подозри- U ьные на ГА лица подлежат госпитализации в диагностические отделения инфекционных больниц (в преджелтушный период эти боль­ные наиболее опасны для окружающих). IIa всех заболевших запол­няется карта эпидемиологического обследования очага.

В детских дошкольных учреждениях, школах и других организо­ванных коллективах при появлении повышенного числа случаев ОРВИ и других заболеваний неясной этиологии на фоне ранее выявленных случаев гепатита А, а также при обнаружении изменений со стороны печени в результате клинического обследования проводится биохи­мическое исследование активности трансаминаз крови (микро­методом).

Лицам, общавшимся с больным гепатитом А в эпидемическом

очаге (семейном или в учреждении), вводится иммуноглобулин. Пре­парат эффективен при введении его в~ранние сроки с начала koh-∣ такта с больным - не позднее_ 7-10 дней; в более поздние сро­ки - неэффективен.

В связи с длительностью инкубационного периода, особенностями клинического течения болезни (ярко выраженный «феномен айсбер­га») и эпидемиологии гепатита А (высокая активность фекально­орального механизма передачи ВГА) мероприятия, проводимые по эпидемическим показаниям, в целом недостаточно действенны и, как правило, их эффективность весьма ограничена. Учитывая это, эпи­демиологический надзор за гепатитом А должен носить выраженный предупредительный характер, обеспечивая прежде всего безопасное в эпидемиологическом отношении водоснабжение населения, а также снабжение доброкачественными пищевыми продуктами. Нейтрализация активности бытового пути передачи ВГА остается важной задачей в организованных коллективах, в первую очередь в детских дошколь­ных учреждениях и школах.

<< | >>
Источник: Руководство по эпидемиологии инфекционных болезней. В 2 томах. Т. П/Под ред. В. И. Покровского. - M.: Медицина,1993. - 464 с., ил.. 1993

Еще по теме ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ А:

  1. 18.2« 3. Вирусный гепатит C
  2. Вирусный гепатит G
  3. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ В
  4. 18» 2.1 ,.Вирусный гепатит В
  5. Вирусный гепатит A (BΓA)
  6. Вирусный гепатит E
  7. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ Δ (ДЕЛЬТА)
  8. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ C (НИ А НИ В C ПАРЕНТЕРАЛЬНЫМ МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ)
  9. Вирусный гепатит (болезнь Боткина) (Morbus Botkini)
  10. ВИРУСНЫЙ ГЕПАТИТ E (НИ А НИ В C ФЕКАЛЬНО-ОРАЛЬНЫМ. МЕХАНИЗМОМ ПЕРЕДАЧИ ВОЗБУДИТЕЛЯ)
  11. 1.3.1.Метаболический синдром и хронический вирусный гепатит С Литературные данные, посвященные патогенезу причинно-
  12. Неалкогольная жировая болезнь печени и хронический вирусный гепатит С: фокус на состояние сердечно-сосудистой системы и метаболический статус
  13. Гепатит D
  14. Гепатит С
  15. Гепатит В
  16. Дельта-гепатит