УЧЕНИЕ ОБ ЭПИДЕМИЧЕСКОМ ПРОЦЕССЕ

Эпидемический процесс. В связи с тем что возбудителями заразных болезней являются биологические виды, ведущие паразитический образ жизни, существование их возможно лишь при непрерывном процессе воспроизведения новых по­колений, а это в свою очередь означает, что любая заразная болезнь может существовать лишь в виде непрерывной цепи связанных друг с другом инфекционных процессов.

Конечно, не следует поппмать эпидемический процесс слишком упрощенно, в виде прямого и последовательного ряда связанных между собой заболеваний. Один случай заболсваппя может повлечь за собой сразу несколько заражений, и, наобо­рот, группа заболеваний может стать своего рода тупиком, так как не повлечет за собой новых заражений.

Например, если проследить заболеваемость корью, при которой инфекционный процесс всегда имеет клинически вы­раженную форму, то можно заметить, что заболеваемость в населенном пункте представляет сумму изолированных слу­чаев, семейных очагов и вспышек в детских коллективах (рис. 3) .

Инфекционный процесс не всегда проявляется в виде за­болевания и поэтому отдельными связывающими звеньями мо­гут быть бессимптомные формы инфекционного процесса, ко­торые при некоторых болезнях численно преобладают над явными заболеваниями.

Примером подобного рода развития эпидемического про­цесса может быть полиомиелит, при котором основная масса заражений приводит к развитию бессимптомной инфекции или пепаралитических форм болезни, обычно по распознаваемых,

20

а паралитические формы полиомиелита являются сравнительно редкой формой инфекционного процесса.

P

z⅛ . _

О' О О ^Э° ∕jθ-0-0

"qОо

П Г_ _ J_____ El П

Рис. 3. Схема эпидемического процесса при кори.

P z⅛^z⅛

P-O .О п /О—0-0; О "о

—^σ∖2 *^d

о 'O⁴P 0- 00

0-0

in П ∩ П_____________ E______ .--- R И.

О вольные О Здоровые носители

Рис. 4. Схома эпидемического процесса при полиомиелите.

этой болезни, что создается впечатление, будто заболеваемость полиомиелитом имеет характер изолированных случаев, не связанных между собой (рис. 4).

Наконец, пребывание возбудителя во внешней среде может быть весьма продолжительным, в связи с чем между двумя последовательными заболеваниями могут быть длительные ин­тервалы. При сибирской язве, например, возбудитель которой

27

может сохраняться в почве в течение десятилетий в видо жиз­неспособных спор, эпизоотический процесс может иметь дли­тельные" кажущие ся перерывы, в течение которых отсутствуют заболевания животных.

Однако непрерывность эпидемического процесса при всем разнообразии его форм всегда сохраняется, и, напротив, лю­бое парушенио непрерывности эпидемического процесса озна­чает ликвидацию данной инфекционной болезни. Ликвидация оспы, холеры и возвратного тифа в пашей страпе хорошо иллюстрирует правильность этих положений.

Оспа была ликвидирована в 1936 г. на всей территории СССР. За два с лишним, десятилетии, прошедшие со времени этого события, ни одного собственного заболевапия оспой внутри страны не возникало. Регистрировавшиеся в отдельные годы заболевапия и небольшие вспыш­ки происходили в пограпнчпых районах и были неизменно связаны с заносом ее из соседних зарубежных стран (Иран, Афганистан). Одна из таких вспышек возникла в необычном место — в Западной Украине — в 194(5 г., по при эпидемиологическом обследовании выяснилось, что заболевания завеаены демобилизованными воеппослужащими из Север­ного Китая, где в то время была эпидемия оспы.

Извостен также занос оспы в Москву и» Индии в декабре 1959 г. Художник К., выезжавший в Индию, заразился там оспой и прибыл в Москву в продромальной стадии болезни. От пего заразились члены его семьи и некоторые медицинские работники больницы, куда он был госпитализирован. Однако дальнейшее распространение заболеваний было приостановлено благодаря проведенным оперативным противо­эпидемическим мерам и массовой иммунизации населения.

Возвратпый тиф был ликвидирован п нашей страпе незадолго до начала Великой Отечественной войны. На всем протяжении войпы, не­смотря на трудпыо сапптарные условия и наличие вшивости у неко­торой части паселения, заболеваний возвратным тифом но наблюда­лось. Они появились в конце войны в Туркмении в связи с заносом заболеваний из Ирапа и с потоком реэвакуированных распространи­лись на Украипе и в некоторых других районах страны. К концу 40-х годов возвратпый тиф был вторично ликвидирован и с тех пор но было ни одного случая заболевания этой инфекцией.

На примере сибирской язвы можно было видеть, что на­блюдаемые иногда перерывы эпидемического процесса и спон­танное возникновение заболеваний — лишь кая;ущееся явле­ние, связаппоо с нашим незнанием деталей эпидемического процесса при той или иной болезни. В этом отношении весьма поучителен пример с сыпным тифом. Сыпной тиф как эпиде­мическая форма ликвидирован в пашей стране к началу 50-х годов. Отдельные случаи заболеваний сыпным тифом продол­жают регистрироваться, ирн этом в условиях, совершенно исключающих заражение через вшей. Причина этих «спонтан­но возникающих» заболеваний сыпным тифом стала ясной по­сле того, как было доказано, что у некоторых лиц, перенесших сыпной тиф в прошлом, риккетсии длительно сохраняются в Организме, вызывая иногда че'рез десятки лот рецидивы (пов- трпые заболевания). В свете этих данных приходится сделать ВЫВОД, чю инфекционный процесс при сыпном тифе не всегда

Оканчивается выздоровлением больного, а иногда продолжает­ся многие годы в виде латентной инфекции, могущей обострить­ся в виде рецидива или повторного заболевапия сыпным тифом.

Звенья эпидемического процесса. Непрерывность эпидеми­ческого или эпизоотического процесса обусловливается чере­дованием пребывания возбудителя в оргапизмс хозяина

Рис. 5. Звенья эпидемического процесса.

с выходом его во внешнюю среду. Таким образом, паиболее ко­роткий отрезок эпидемического процесса состоит из трех звень­ев: инфицированного организма человека или животного, являю­щегося источником инфекции, различных элементов внешней среды, обеспечивающих перенос возбудителя, или факторов передачи заразного начала/ и, наконец, восприимчивого орга­низма человека и животного, в который попадает возбудитель и который в свою очередь становится источником инфекции для следующего цикла круговорота возбудителя (рис. 5).

Источники инфекции. Источником инфекции является тот объект, в котором живет и размножается возбудитель зараз­ной болезни. Вследствие паразитической природы возбудите­лей источником инфекции (резервуаром возбудителя) являет­ся зараженный (больной и иногда здоровый) человеческий ИЛИ животный организм (Л. В. Громашевский).

Некоторые данные как будто противоречат высказанному положению. Например, брюшнотифозная палочка может но только жить, но и размножаться в молоке, лептоспиры раз­множаются в воде, имеющей незначительные примеси белко­вых веществ, а палочка ботулизма только тогда вызывает за­болевание, когда она размножилась в пищевом продукте и

29

образовала значительное количество токсина; пребывание ее в кишечнике человека не сопровождается вредными последствия­ми. Во всех этих примерах различные элементы внешней (мертвой) среды как бы служа? источником инфекции.

Однако это но так. В примере с брюшнотифозной палоч­кой все же не молоко, а организм человека является есте­ственной средой обитания этого паразита и не молоко пли другие пищевые продукты обусловливают сохранение этого паразитического вида, а приспособление ого к жизни в чел веческом организме. В данном случае молоко в какой-то мере имитирует естественную среду обитания (кишечник и его со­держимое), и этим объясняется размножение в нем палочки брюшного тифа. То же следует сказать и о воде для лепто­спир, где они могут переживать некоторое время или даже размножаться; но вода скоро очистится *от лептоснир, если опи не будут поступать с мочой грызунов и домашних живот­ных, являющихся Х08ЯИН8МИ патогенных лептоснир. Пример с палочкой ботулизма лишь показывает, что организм челове­ка хорошо приспособился к обезвреживанию патогенного действия этого кишечного паразита, если оп и продукты его жизнедеятельности не попадают в огромных дозах, что проис­ходит при поедании пищи, загрязненной этим микробом, когда компенсаторные механизмы не выдерживают и заболевание возникает.

Если и можно говорить о пекоторых отступлениях от при­веденного определения источников инфекции, то это в тех не­многих случаях, когда возбудитель болезни окончательно не сформировался как паразит человека или животных. Это отно­сится, в частности, к некоторым видам плесеней и дрожжевых грибков, которые могут вызывать заболевания у людей и жи­вотных (аспергиллезы, дрожжевые микозы) и в то же время ведут сапрофитичоский образ жизни во внешней среде. В дан­ном случае мы имеем дело с начальной стадией формирования паразитических видов — возбудителей заразных болезней.

Наряду с термином «источник инфекции» в эпидемиологии сходный круг явлений обозначают термином «резервуар воз­будителя» (заразного начала, инфекции). Хотя нередко эти обозначения применяют как енпоннмы, правильнее резервуа­ром возбудителя считать совокупность биологических видов животных (во многих случаях речь идет только о человеке), которые являются естественными хозяевами данпого парази­та. Говоря же об источнике инфекции, следует иметь в виду ы.пкротпый организм или организмы, от которых произошло данное заражеште.

Но характеру резервуаров возбудителя все инфекциопные болев НИ, поражающие человека, можно разделить на две боль­ной группы: в тех случаях, когда резервуаром возбудителя

I только человек, инфекционные болезни называются

.10

антропонозами, другими же человек заражается от животных и они называются зоонозами.

К аптропонозам относятся наиболее распространенные бо­лезни человека — грипп, корь, дизентерия, эпидемический ге­патит, малярия и многие другие. Возбудители их являются строгими паразитами, нередко настолько приспособившимися к жизни в человоческом организме, что развитие их в орга­низме другого вида происходит с трудом или даже совсем по происходит. Примером подобной строгой адаптации могут быть возбудители малярии, эпидемического гепатита и брюшного тифа, заражение которыми, даже обезьян, — близких к челове­ку видов, не воспроизводит ипфекцию того же типа, какая развивается при заражении человека. Естественно поэтому, что человек является единственным резервуаром возбудителя при этой группе инфекционных заболеваний.

Инфекционный процосс может протекать в явной и бес­симптомной форме. Соответственно этому и источниками ин­фекции могут быть больные и носители. При этом роль боль­ных и носителей различна для разных инфекционных болез­ней.

Для характеристики больпых как источников инфекции важно знать длительность заразного периода. Если разделить течение болезни на три периода: инкубацию, период клини­ческих проявлений и реконвалесценцшо, то окажется, что за- разпый период при разных болезнях варьирует в широких продолах. При некоторых болезнях, как при гриппе, эпидеми­ческом гепатите, больной становится заразным уже в конце инкубационного периода, тогда как при большинстве болезней больной в инкубационном периоде незаразен для окружающих. Наиболее выраженная заразительность обычно совпадает с пе­риодом клинических проявлений болезни. При некоторых бо­лезнях заразный период закапчивается рапсо клинического выздоровления, в большинстве же случаев освобождение орга­низма от возбудителя оканчиваются в стадии рекопвалес- ценцип.

Целый ряд болезней отличается тем, что инфекционный процесс при них всегда проявляется в клинически выраженной форме. ТИПИЧНЫМ примером подобных болезней может слу­жить оспа или корь. После инкубационного периода разви­вается заболевание, которое всегда протекает в клинически выраженной форме и сопровождается выработкой иммунитета. Последний к концу болезни приводит к освобождению орга­низма от возбудителя и является настолько стойким и выра­женным, что на всю жизнь делает невозможным по только повторное заболевание (за редкими исключениями), но и бес­симптомную инфекцию. Таким образом, при кори или осио единственно возможными источниками инфекции являются больные люди.

31

При других болезнях источниками инфекции наряду с боль­ными могут быть и носители. Типичным примером подобной болезни является брюшной тиф. При заражении брюшным тифом обычно наступает клинически выраженное заболевание. Однако не все выздоровевшие сразу освобождаются от возбу­дителя: последний продолжает выделяться из просвета кишеч­ника в течение ближайших недель и лишь чероз IV2 —3 меся­ца нореболевший освобождается от брюшнотифозпой палочки. Мы рассмотрели пример посительства в реконвалесценцни.

У пекоторых же лиц, общее число которых составляет около 3 — 5% переболевших брюшпым тифом, брюшнотифозные микробы остаются в организме длительное время после выздо­ровления, а ипогда и на всю жизнь, поселяясь в желчпых пу­тях или в почках и выделяясь во внешнюю среду с фекалиями или мочой. Такое носительство называется хроническим. Нако­нец, часть людей, заразившихся брюшным тифом, не заболе­вает, а переносит инфекцию в бессимптомной формо, выделяя брюшнотифозную палочку из кишечника. Такое носительство называется здоровым.

Итак, при брюшном тифе источниками инфекции могут быть не только больные, но и носители, причем последние в свою очередь подразделяются на здоровых посителей и но­сителей-реконвалесцентов, а по длительности носители могут быть острыми и хропнческнми. Разумеется, значение разных категорий источников инфекции при брюшпом тифе неодина­ково. Вольные клинически выраженными формами болезни в разгаре заболевапия, когда брюшнотнфозпые бактерии в изо­билии находятся в кишечнике и вместе с фекалиями в огром- пом количестве выбрасываются во внешнюю среду, безусловно представляют большую опасность заражения, чем хронические носители, периодически выделяющие с фекалиями или мочой небольшое количество бактерий. Но в то же время больной изолирован, и поэтому меиео опасен, чом нераспознанный но­ситель, который в течение жизни может незаметно заразить большое число окружающих его людей.

Поэтому эпидемиологическое значение различных катего­рий больных (клинически выраженными и атипичными фор­мами) и различных категорий носителей (реконвалесценты п здоровые, острые и хронические) не только зависит от особен­ностей патогенеза болезни, но и определяется также конкрет­ными особенностями обстановки, в которой находится источ­ник инфекции.

При зоонозах резервуаром возбудителя являются различ­ные виды животных, которые и могут быть источниками инфекции для человека. К зоопозам относится большая по чис­ленности часть извеетпых в настоящее время заразных бо­ле.щей, которыми болеет человек. Однако по частоте вызывае­мы \ ими заболеваний они нссомпеппо занимают второо место

по сравнению с антропопозами. Для большинства зоонозов характерен также более или менее широкий крут поражаемых ими животных (широкий спектр иатогенности возбудителя). Это и понятно, так как узкоспециализированные паразиты, па­тогенные только для одного или нескольких близких видов, не могли стать возбудителями заболеваний человека.

Наибольшее число зоонозных заболеваний имеет в каче­стве резервуаров возбудителя диких животных, и человек яв­ляется более или менее случайным звепом в эпизоотической цепи циркуляции паразита. Так, например, безжелтушный леитоспироз существует как болозпь мелких грызунов, пере­дающаяся через воду. Попав в местность, пораженную лепто­спирозом, человек может заразиться им и заболеть. Клещевой энцефалит является естественной инфекцией бурундуков и других грызунов, населяющих тайгу и лесистые местности, и передается через укусы клещей. Нападая на человека, нахо­дящегося в районе распространения клещевого энцефалита, зараженный клещ может вызвать у него заболевание. Туляре­мия является инфекцией, поражающей миогио виды грызунов, среди которых важным резервуаром возбудителя являются водные полевки (их неправильно, называют водяными крыса­ми), служащие предметом промысла как пушные зверьки. При охоте на водных полевок человек может заразиться., снимая шкурку с зараженного животного.

Все эти примеры наглядно показывают, что зоонозы диких животных существуют в природе независимо от человека, образуя природные очаги заразных болезпей, и чело­век, соприкасаясь в этих очагах с животными, являющимися естественными хозяевами паразита-возбудителя, заражается в связи с различными видами своей общественно-хозяйствен­ной деятельности. В примере с лептоснирозами этой деятель­ностью является сельскохозяйственный труд в заболочеппых местностях, в примере с клещевым эпцефалитом — заготовка леса или геологоразведочные работы в тайге, в примере с ту­ляремией — пушпой промысел. Учение о природной очаговости заразных болезней было разработано выдающимся советским паразитологом Е. Н. Павловским. Ниже оно будет изложено более подробно.

Другая группа зоопозов имеет резервуары возбудителей среди одомашненных животных или грызунов, паселяющих жилища человека. Примером зоонозов домашних животных мо­жет быть бруцеллоз, поражающий крупный и мелкий рогатый скот, а также евилей. Заражение человека происходит при уходе за животными и употреблении в пищу их молока и молочных продуктов. Желтушный лептоспироз является при­мером зооноза, при котором резервуаром возбудителя являются крысы. Заражение воды и пищевых продуктов их мочой при­водит к заражению человека.

,4 Эшмгмк .... ни

Ряд зоонозпых заболеваний поражает как диких, так и до­машних животных. Ранее приводился в качестве примера зоо­ноз диких животных — безжелтушный лептоспироз. Резервуа­рами возбудителей этого заболевапия являются мышевидные грызуны, обитающие в заболоченных местностях. Однако, по­мимо грызунов, в эпизоотический процесс может вовлекаться восприимчивый к лептосиирозам крупный рогатый скот, при­чем последний гораздо чаще служит источником инфекции для человека, так как человек чаще соприкасается с рогатым ско­том, чем с полевыми грызунами. Бешенство является другим примером подобного рода взаимоотношений между человеком и животным. Резервуаром бешенства в природе являются вол­ки, и бошепство может существовать в местностях, не насолен­ных людьми. Вблизи Hie населенных мест дополнительным резервуаром бешенства становятся собаки, причем роль их как источников инфекции для человека во много раз больше, чем волков.

Примеры лентоспироза и бешепства иллюстрируют ещо од­ну закономерность, нередко наблюдаемую у зоонозов: суще­ствование первичных и вторичных резервуаров возбудителя. Бесспорно, что при бешенство волки, а при безжелтушном лептосипрозе грызуны являются первичными резервуарами этих возбудителей, поскольку эти болезни, как инфекции упо­мянутых видов животных, возникли задолго до появления че­ловека. Вторичные резервуары в упомянутых примерах — со­баки при бешенстве и рогатый скот при лептосипрозе — воз­никли в результате общественно-хозяйственной деятельности человека. Вместо с тем эти вторичные хозяева возбудителей гораздо чаще бывают источниками инфекции человека, чем первоначальные их хозяева, являющиеся первичными резер­вуарами возбудителен (рпс. 6).

Формы источников инфекции, описанные для атропонозов (больные, носители), наблюдаются также и при зоопозах.

При некоторых заразных болезнях (некоторые виды гель- мннтозов) паразит проходит сложный цикл развития в орга­низме нескольких хозяев, среди которых человек либо является обязательным звеном, либо случайно вовлекается в процесс циркуляции паразита. Так, вооруженный цепень в половозре- |'>м состоянии паразитирует только в кишечнике человека, ЛЯсТяночная же стадия паразита развивается в организме | ми т.п. В данном случае паразит в ходе эволюции присносо- 'н к н к существующим постоянным пищевым связям между ом и свиньей. Заражение человека происходит при по-

I | .им., ко проваренного свиного мяса, содержащего личинки 'I пи» гельминтов; заражение свиней яйцами гельминтов

til pe;i почву, загрязненную фекалиями человека.

^I I и. I .и цикл развития паразита при описторхо-

^II |. о «и к о.мип! паразитирует в организме челове-

II

ка, кошки, собаки, пушных зверей. При попадании яиц гель­минта в воду личинки последовательно сменяют двух хозяев- моллюска и рыбу. Человек монсст заразиться при поедании сырой рыбы, содержащей личинки моллюска (рис. 7).

И приведенных примерах весьма трудно классифицировать упомянутые гельмиитозы. Следует ли считать инвазию воору­женным цепнем антрононозом ИЛИ ЗООНОЗОМ? C одной сторопы,

Рис. 7. Цикл развития кошачьей двуустки.

человек является единственным резервуаром половозрелого паразита, с другой — человек всегда заражается от свиньи. C подобными примерами сложных экологических взаимоотно­шений мы еще не раз встретимся в учении об эпидемическом процессе.

Факторы передачи заразного начала. Факторами передачи заразпого начала называют элементы внешней среды, с по­мощью или при посродстне которых обеспечивается попадаппе возбудителя из зараженного организма в здоровый, а совокуп­ность этих факторов, характерных для определенной инфек­ционной болезни, называют путями ее распространения или механизмом передачи возбудителя.

Переход возбудителя из заражепного организма в здоро­вый осуществляется непосредственно лишь при немпогпх бо­лезнях. При сифилисе, гонорее и других венерических болез­нях это может произойти во время полового акта, при скарла­тине или дифтерии — при поцелуях. Обычно же возбудитель ВрОХОДКТ более или менее сложпый и продолжительный путь во внешней среде, прежде чем попадает из зараженного орга­ни.и.і и ІДоровьій. Разные элементы внешней среды, окружаю-

И

й человека, могут при этом являться факторами передачи іазпого начала.

Воздух служит фактором передачи заразного начала при юм ряде инфекционных болезней. При этом речь может ги либо о воздушно-капельном, либо о воздушно-пылевом ханизме передачи.

При спокойном дыхании выдыхаемый воздух является сте­льным. Однако при разговоре, кашле и чиханье в воздух брасывается огромное количество капелек, состоящих из оны и слизи. Эти капельки имеют разные размеры, и в зави- иости от размеров поведение их в воздухе различпо. Kpyn- :е капельки или комочки слизи, выбрасываемые изо рта и са, быстро оседают на пол и предметы и лишь изредка могут пасть в дыхательные пути окружающих. Более мелкие ка­льки могут находиться во взвешенном состоянии в воздухе виде аэрозоля, причем, согласно физическим закопам, чем ныпе диаметр капелек, тем дольше опи могут находиться во решенном состоянии в воздухе. При диаметре 10 р, и мень- капельки могут находиться в воздухе фактически неогра- тенное время, так как оседание их идет весьма медленно и н. i..∣1mhпередачи заразпого начала относят и живых перс- н т.ни болезней— членистоногих. C биологической точки I'".,,, неправильно, так как любой биологический вид,

и

являющийся хозяином паразита, должен быть отнесен к источ­никам ипфекции. В случае малярии, когда комар является мышином половозрелой стадии паразита, скорее человек, чем комар, должен быть призпап передатчиком или переносчиком. Необходимо, однако, помнить, что эпидемиология занимается изучением путей распространения заразных болозпей (возбу­дителей) среди людей, поэтому и члепистопогие C этой точки зрения, будучи для человека элементами внешней среды, долж­ны быть признаны «переносчиками заразных болезней.

Переносчики заразных болезной человека относятся к раз­ным систематическим группам типа членистоногих, будучи распределены в пределах класса насекомых и отряда клещей. Большинство из них является кровососущими, и с актом кро- иососания связано как заражение человека или животного, так и заражение самого переносчика.

C биологической точки зрения переносчиков можно под­разделить на механических и биологических. Механическими переносчиками называются те членистоногие, которые не яв­ляются хозяином даппого возбудителя — патогенного паразита, хотя последний может и переживать некоторое время па по­верхности тела, на ланках или в кишечнике насекомого. Тако­го рода механическим перопосчиком может быть муха при брюшном тифе, полиомиелите, трахоме и др. Биологические переносчики являются хозяином паразита, в организме кото­рого последний размножается или даже проходит определен­ную часть своего цикла развития. Таким переносчиком являет­ся малярийный комар, в организме которого протекает споро­гония малярийного плазмодия. Ния«е дается краткая характе­ристика наиболее важных групп переносчиков заразных бо­лезней.

Комары являются переносчиками многих болезней, важней­шими из которых являются малярия, комариные энцефалиты, желтая лихорадка, денге, а также ряд глистных инвазий (фи- ляриозы) и туляремия. Для каждой из упомянутых болозпей имеется группа определенных видов комаров, являющихся норепосчиками, поэтому комары являются биологическими пе­реносчиками упомянутых болезней (за исключением, быть может, туляремии). Малярия переносится комарами рода Anopheles (рис. 10); в настоящее время известно более 100 ви­дов комаров этого рода, переносящих малярийного паразита, хотя лишь немногие из них имеют существенное значение, будучи частыми кровососами человека. В СССР наиболее важ­ное значение как перопосчики малярии имели комары Ano­pheles Inaculipennis и Anopheles sacharowi —второй для южпых районов. Эти комары поселяются вблизи жилищ человека, яв­ляясь, таким образом, синаптропными видами, с чем и связано их значение в распространении малярии. Комариные энцефа­литы, из которых в СССР встречается одна форма — японский

45

Рис. 10. Цикл развитии малярийного плазмодии (по Ш. Д. Мошков- скому).

/— бесполое развитие в организме человека: 1 — эритроцит с содержащимся и нем молодым шизонтом; снизу слева к эритроциту приближаются два споро­зоита, справа —два мсрозонта; 2, 3, 4 — развитие шизокта в эритроците- 3 — Б одном эритроците два паразита, один из паразитов имеет два ядра; 4 — стадии большого кольца, в утолщенной части которого видны зерна пигмента- 5 — взрослый шизонт; 6, 7 -- шизонт в состоянии деления; 8 — свободные меро-

зоиты после распадения эритроцита, готовые к новому заражению- 9, 13 —

часть мерозоитов после ннедрения в эритроциты дает начало образованию поло­вых форм (молодые макро- и микрогаметопиты); 10, 14— половозрелые макро- и мнкрогаметоциты; 11, 12 — обратное развитие макрогаметоцита в мерозоиты.

Il — половое развитие в теле комара: 1 — голова; 2 — слюнные железы; 3 — желудок; 4 — макрогамета и 5 — микрогаметоцит в желудке комара, освободив­шиеся из эритроцитов; микрогаметоцит отделяет от себя несколько жгутиков — сперматозоидов, один из которых копулирует с макрогаметой; в — молодая оплодотворенная клетка; 7— оокинета; 8 — ооциста; 9, ю, 11, 12, 13 — ооциста

в различных стадиях созревания; 14 — разрыв созревшей ооцисты с освобожде­нием из нее спорозоитов; последние заселяют слюнные железы комара, откуда они со слюной насекомого при укусе проникают в кровь человека; 15 — два

спорозоита, попавшие в кровь человека, направляются к эритроциту.

энцефалит, передаются комарами родов Aedes, Culex, Ano­pheles. Комары рода Aedes являются поропосчиками желтой лихорадки и допго. При этом один из видов комаров этого рода, Aedes aegypti, является синантропным видом, и распро­страненно этих двух болезней за пределы первоначальных очагов связано с расселением данного синантропного комара. Комары родов Aedes и Culex могут переносить туляремию. Наконец, комары родов Anopheles, Aedes, Mansonia и Culex являются переносчиками филярий (вухорериоз, лоаоз), личин­ки которых проделывают цикл развития в теле комаров. Меха­низм заражения человека комарами обычно заключается в том, что в момент папесения раны колющим аппаратом возбуди­тели, находящиеся в слюнных железах комара, проникают вместе со слюной в ранку и оттуда попадают в кровоток. При филяриозах личинки филярий, находящиеся в хоботке комара, во время укуса разрывают перепонку хоботка, попадают па поверхность КОЖИ и проникают в кровеносные сосуды. При ту­ляремии, по-видимому, имеет место механический перенос бак­терий колющим аппаратом.

Москиты рода Phlebotomus переносят лихорадку паппатачи (москитную лихорадку), бартонеллез (перувианскую лихорад­ку), а также многочисленные формы кожного и висцераль­ного лейшманиозов, распространенных в Старом и Новом Све­те, являясь для этих микробов биологическими переносчиками. Заражение происходит при укусе.

Мошки рода Simulium переносят некоторые филяриозы, являясь промежуточными хозяевами гельминтов. Механизм за­ражения такой же, как и при передаче филяриозов комарами.

Кровососущие мухи и слепни служат переносчиками туля­ремии, филяриозов, сибирской язвы, трипаносомоза. В СССР слеппи Chrysops discalis являются переносчиками (механиче­скими) сибирской язвы, другие представители этого рода слу­жат переносчиками и промежуточными хозяевами филярий. Упомянутый слепень и муха-жигалка Stomoxys Calcitrans пе­реносят туляремию. Мухи цеце (род Glossina) являются пере­носчиками африканского трипаносомоза — сонной болезни.

Блохи являются переносчиками чумы, крысиного риккет- сиоза, а также крысиного и тыквовидного цепней. Многочис­ленные виды блох родов Ceratophylus, Xenopsylla и др., а так- жо человеческая блоха Pullex irritans участвуют в циркуляции чумы в природе, а также заражают человека чумой. Зараже­ние происходит при укусе, когда чумные бактерии, скопив­шиеся в пищеварительном тракте блохи, отрыгиваются в pan- icy (рис. 11). Заражение крысиным риккетсиозом происходит по при укусе, а при последующем втирании фекалий блох, Содержащих риккетсии, в кожу вследствие зуда после укуса. Заражение крысиным и собачьим цепнями происходит при заглатывании блох или их личинок, содержащих в своем теле

47

цистпцеркоида; естественно, что этот механизм передачи, обычный для собак и грызунов, редко реализуется у человека (случайное заглатывание блохи ребенком — ползунком).

Вши человека (рис. 12), главным образом платяная вошь, являются переносчиками сыпного и возвратного тифов. Меха­низм передачи этих инфекций различен. Риккетсии Провачока

Рис. 11. Процесс образования «пумпого блока» у блохи (по В. Н. Федорову и И. И. Рогозипу).

развиваются в эпителии кишечника и попадают на кожу чело­века с фекалиями вши. Заражение происходит при втирании фекалий во вромя расчесов иод влиянием зуда от нанесенного укуса. Спирохеты Обермейера проникают в полость тела вши. Заражение может произойти при втирании гемолимфы раздав­ленной или поврежденной вши, содержащей спирохеты. Вши являются строго специализированными видами, и поэтому мно­гочисленные виды вшей, паразитирующих на диких и домаш­них животных и передающих им различные болезпи, но напа­дают па человека.

Клопы постельные не являются псрепосчиками каких-либо заболеваний. Однако некоторые виды клопов имеют эпидемио­логическое значепие: поцелуйный клоп Triatonia nιegista и другие клопы этого рода переносят американский трипаносо­моз (болезнь Чагаса).

Из других насекомых песомненно важное эпидемиологиче­ское зпачение имеют мухи и среди них комнатная муха Musca

48

1

domestica (рис. 13). Будучи сипаптропным насекомым, ком­натная муха является важным переносчиком брюшного тифа, зентерии, полиомиелита и других болезней, передающихся фекалыю-алнментарным путем, а также и других болезней — туберкулоза, трахомы, дифтерии и др. Эта роль мухи как ме­ханического переносчика определяется особенностями ее био­логии — выплодом в почпетотах и отбросах, постоянным кон­тактом с фекалиями и другими выделениями, с одной стороны, с пищей, кожей и слизистыми — с другой. Быстрота размно­жения, обилие мух при благоприятных условиях для их раз-

A 49

* Эпидемиология

вития являются причипой исключительной роли этого насеко­мого в передаче многих инфекционных болезней человека.

Из других насекомых некоторое эпидемиологическое зна­чение могут играть тараканы. Они являются промежуточными хозяевами для некоторых гельминтов (гоигилонемы), которы­ми изредка можот заразиться и человек (проглатывапио та­ракана ребенком-ползунком).

Рас. 13. Цикл развития компатпой мухи (по

В. II. Беклемишеву).

1 — комнатная муха; 2 — яйца комнатной мухи; 3 — взрослая личинка; 4 — куколка; 5 — кокон комнатной мухи.

Многочисленные виды клещей являются переносчиками многих инфекционных болезней: клещевых спирохетозов

(возвратных лихорадок), туляремии, клещевых риккотсиозов, клещевых энцефалитов, геморрагических лихорадок, лошади­ных энцефалитов и других болезней, а также некоторых гель- минтозов (рис. 14). Клещи являются биологическими перенос­чиками, поскольку в их организме не только происходит раз­множение или развитие возбудителей, но и во многих случаях возбудитель передается трансовариально потомству. Поэтому при клещевых энцефалитах, риккетсиозах, возвратных лихо­радках клещи фактически являются основным и, по-видимому, первичным резервуаром возбудителя. Среди многочисленных представителей клещей определенные их группы связаны с те­ми или иными заразными болезнями. Клещи рода Ornitliodo- rus являются переносчиками возвратных лихорадок (спирохе­тозов), природные очаги которых встречаются почти на всех материках. Иксодовые клещи родов Derniaccntor, Aniblyoninia, Haeniaphysalis, Rhipicephalus пореносят сыпнотифозные ли­хорадки Старого и Нового Света, переносчиками клещевых энцефалитов являются представители родов Ixodes, Derniacen- tor, Haeniaphysalis, переносчиками геморрагических лихора­док — клещи родов Derniacentor, Hyaloninia. Лошадиные эпце- фаломиелиты Америки также переносятся иксодовыми клеща­ми рода Derniacentor. Гама зов ые клещи являются

50

иорепосчиками везикулярного риккетсиоза (род Allodernianys- sus), дальневосточной геморрагической лихорадки (род Lac- laps), лимфоцитарного хориомепипгита, а также участвуют в передаче американского энцефалита Сап-Лун и туляремии.

Рис. 14. Некоторые виды клещей — перо- посчиков инфекционных болезней (но В. Н. Беклемишеву).

1 —Alectorobius tholozanl papillipcs: А — самка (вид сверху), Б— самка (вид снизу); 2 — Ixodes pcrsulcatus; 3—Hyalomma marginatum;

4 —Allodermanyssus sanguineus; 5 — TTombicula akamuslii: А— личинка (вид сверху), Ь”—ли­

чинка (вид снизу) (сильно увеличено).

Краснотелковые клещи Trombicula, являющиеся кровососами только в личиночной стадии, передают лихорадку цуцугамуши и другие разновидности этого риккетсиоза.

Как видно из приведенных данных, при одних болезнях переносчиком является едипствеппый вид членистоногого (на­пример, вошь при сыпном тифе), при других — несколько близких видов (например, комары рода Anoplieles при маля­рии), в некоторых ясо случаях болезнь может иметь много переносчиков, относящихся к разным систематическим груп­пам (например, иксодовые клещи, триатомовые клопы и кома­ры при американских лошадиных энцефаломиелитах).

Механизм передачи и классификация заразных болезней. В эпидемическом процессе наиболее важным звеном, обуслов-

4* 51

лпвающим существование той или иной заразной болезни, яв­ляется механизм ее передачи, так как механизм передачи обеспечивает существование как биологического вида парази­та — возбудителя заразпой болезни. Но будь этого механизма, не было бы и самой заразной болезни.

Механизм передачи, патогенез болезни и биологические свойства возбудителя теснейшим образом связаны между собой и взаимно обусловливают друг друга. Чтобы эта мысль стала ясной, проиллюстрируем ее несколькими примерами.

Корь распространяется воздушно-капельным путем. Вход­ными воротами возбудителя являются дыхательпыо пути, они же являются и мостом выделения вируса из оргапизма, хотя патогонез кори далеко пе исчерпывается поражением дыха­тельных путей. Вирус кори малостоек и быстро отмирает во впошпей среде. Здесь патогенез коревой инфекции и механизм передачи образуют неразрывное целое, а легкость заражения, наступающего при кори, делает ненужным выработку возбу­дителем способности стойко переживать неблагоприятные усло­вия внешней среды.

При брюшном тифе входными воротами инфекции и ме­стом выделепия возбудителя является кишечник, хотя пора­жение кишечника еще менее исчерпывает патогенез брюшного тифа, чем поражение дыхательных путой нечорпываег патоге- поз кори в предыдущем примере. Факторами передачи могут быть вода, почва, пищевыо продукты, мухи, а также все тэ эле­менты общения в быту, которыо прожде передавались словом «контакт». В коночном итоге возбудитель заносится в рот либо с пищей, либо с водой, либо просто грязпыми руками. Нетруд­но видеть, что возбудитель, прежде чем попасть от больного (или носителя) к здоровому человеку, проходит довольно дли­тельный путь во внешней среде. Этим объясняется сравнитель­но высокая стойкость возбудителей брюшного тифа.

При сыпном тифе риккетсии Провачека передаются вшами. Решающее зпачеиие в патогенезе сыппого тифа имеет доволь­но долго продолжающаяся риккетсиемпя, делающая возмож­ным заражение вши при сосании крови. Что жо касается рик­кетсии, то опи в ходе эволюции выработали способность размножаться в таких разных средах, как эндотелий сосудов человека и эндотелий кишечника вши.

Обращая внимание на взаимозависимость можду свойства­ми возбудителя, патогенезом инфекции и механизмом переда­чи, Л. В. Громашевский предложил обозначать специфической локализацией инфекции (правильпео говорить возбудителя) в организме ту локализацию, которая связапа с механизмом передачи. Например, клещевой энцефалит вызывает вирусемию и поражение центральной невпой системы; в данном случае Кровь, а пе порвная система является специфической локали­зацией паразита, так как заражение переносчика происходит

52

з кровь. Специфическая локализация возбудителя в орта­ле и наблюдающийся здесь патологический процесс могут [адать, а могут и не совпадать с локализацией возбуди , дающей основные проявления данной пнфокции. При [∏e обе локализации совпадают, а при полиомиелите пе іадают: специфической локализацией возбудителя является ечник, тогда как главные клиническио проявления полио- гита — параличи — связаны с размножением вируса в пе- іих рогах спинного мозга.

Изучение мохапизма передачи позволило построить класси- ацию заразных болозпей, основанную на эпидемиологиче-