Травматизм как медико-социальное явление и современные особенности тяжелых травм

В общепринятом толковании под травматизмом понимается совокуп- ность травм у определѐнных групп людей за конкретный период времени и важный показатель влияния социальных условий на состояние здоровья населения [37].

334, 344, 421]. В мире ежегодно около 12 млн людей получают травму, из них погибает около 300 тыс. человек [327]. По данным Всемирной организа- ции здравоохранения (ВОЗ) на повреждения приходится 16,0 % всего бреме- ни болезней [240]. В общей структуре инвалидность вследствие травм и за- болеваний кожно-мышечной системы занимает одно из ведущих мест, опе- режая по социально-экономическому значению даже сердечно-сосудистые и

онкологические болезни [183, 190]. Отмечено, что показатель временной утраты трудоспособности в этих случаях носит не только медицинский, но и социальный характер, так как существенно страдает качество жизни людей [85, 125, 183, 296, 302]. Установлено, что стоимость койко-дня определяется видом и тяжестью травмы, но во всех случаях она существенно возрастает при черепно-мозговых повреждениях [40].

Для травматизма характерны огромные экономические издержки, например, на долю дорожно-транспортных происшествий (ДТП) приходится потеря 1,0-3,0 % валового внутреннего продукта стран Европы. В нашей стране ежегодные потери от травм в 2,7 раза больше, чем от новообразований и болезней кровообращения вместе взятых [276]. Только социально-экономи- ческий ущерб от ДТП за 2004-2010 гг. оценивался в 7326,3 млрд рублей, что сопоставимо с расходами на социальную политику [228]. Масштабы потерь обусловили включение травматизма в национальные приоритеты, что отра- жено в федеральной концепции демографической политики России до 2025 года (Указ Президента РФ от 19 октября 2007 г. №1351) и федеральных целе- вых программах: «Повышение безопасности дорожного движения в 2006- 2012 гг.» (постановление Правительства РФ от 20 февраля 2006 г. № 100) и

«Повышение безопасности дорожного движения в 2013-2020 гг.» (распоря- жение Правительства РФ от 27 октября 2012 г. № 1995-р) [157, 228, 309].

Медицинская помощь при травмах составляет значительную часть рас- ходов здравоохранения. Ежедневно в Европе по поводу травм поступает в стационары более 60,0 тыс. и обращаются за амбулаторно-поликлинической помощью около 600,0 тыс. человек [299, 344]. С.П. Миронов (2007) отмечает, что в специализированной медицинской помощи в течение одного года нуж- даются более 16 млн пострадавших [190]. Подсчитано, что за пять лет в пят- надцати европейских странах только на госпитализацию пострадавших по

поводу бытовых повреждений было израсходовано 10 млрд евро, что соста- вило 5,2 % всех расходов на стационарное лечение. Ежегодные затраты на лечение при неблагоприятном исходе составляют 1,0-6,0 млрд евро, не смер- тельных травм – от 80,0 до 290,0 млрд евро. Результаты исследования М.И.

Проявления травматизма характеризуются неоднородностью распреде- ления показателей по территории, во времени и среди разных групп населе- ния. Массовые случаи травм разного типа относятся к чрезвычайным ситуа- циям, в зависимости от источника они могут быть природными, техногенны- ми, биолого-социальными, военными; по границам – локальные, местные, территориальные, региональные, федеральные и трансграничные [269]. Кри- терии Минздрава и МЧС России для определения чрезвычайных ситуаций различаются, что связано с функциями и полномочиями этих ведомств. В Минздраве России к ним относят происшествия с числом погибших два и бо- лее человек, пострадавших – десять и более. МЧС России использует опреде- ление ГОСТ 22.0.02-94: обстановка на определенной территории, сложивша- яся в результате аварии, опасного природного явления, катастрофы, стихий- ного или иного бедствия, которые повлекли за собой человеческие жертвы, ущерб здоровью людей или окружающей среде, значительные материальные потери и нарушение условий жизнедеятельности людей. При этом для опре- деления масштаба применяется количественный показатель: локальные (до 10 пострадавших), муниципальные (от 10 до 50), региональные (от 50 до 500) чрезвычайные ситуации [86]. Опыт медико-санитарного обеспечения в чрез- вычайных ситуациях свидетельствует об отсутствии тенденции в снижении числа раненых и пострадавших, а также степени тяжести поражений [83].

По мнению академика В.Д. Белякова (1981), травмы, отравления и не- которые другие поражения по признаку значимости элементов внешней и внутренней среды целиком определяются воздействием внешней среды, хотя течение этих заболеваний зависит от генотипических и фенотипических осо- бенностей организма [30].

Необходимо подчеркнуть, что тяжелые ранения и травмы являются неотъемлемыми спутниками чрезвычайных ситуаций, но их частота неуклонно возрастает и в обыденной жизни [3, 83, 189, 216, 381]. В структуре

их причин в мирное время преобладают ДТП [61, 158, 162, 166, 276, 278, 327]. Удельный вес этих происшествий ежегодно возрастает на 30 тыс. и со- ответственно на 30-40 тыс. увеличивается число пострадавших. В ХХ столе- тии только в автомобильных авариях погибло около 2 млн человек [157, 276]. Согласно прогнозам ВОЗ, смертность на дорогах поднимется с девятой строчки в перечне главных причин гибели людей в мире в 2004 году на пя- тую в 2030 году [65]. По имеющимся оценкам каждый год в Европе в ДТП погибают примерно 127 тыс. человек, 55,0 % из которых в возрасте от 15 до 44 лет, 2,4 млн. получают травмы и становятся инвалидами. В Российской

Федерации ежегодно в ДТП погибают и получают ранения свыше 270,0 тыс. человек, а показатель смертности имеет отличия для разных тер- риторий страны [228, 283]. Кроме этого, выявлены различия индикаторов травматизма для городского и сельского населения, муниципальных образо- ваний [62, 64, 193, 284, 335]. Тяжесть последствий ДТП, которая определяет- ся как отношение числа погибших к числу пострадавших, в течение послед- них пяти лет практически не изменяется и в целом составляет по стране 14,0 погибших на 100,0 пострадавших, в то время как во многих других государ- ствах (США, Франция и др.) этот показатель не превышает 2,5 [327]. С.А. Федотов (2012) справедливо считает, что снижение тяжести последствий ДТП относится к актуальным межотраслевым проблемам здравоохранения, задачей которого является оперативное и качественное медицинское обеспе- чение пострадавших с достижением оптимальных результатов лечения [310]. Следует отметить, что существует общемировой стандарт, согласно которо- му учет летальных случаев от ДТП проводится в течение 30 суток после ава- рии. В нашей стране до последнего времени используется показатель 7 суток. В ближайшее время он будет гармонизирован, что позволит объективно сравнивать данные и оценивать эффективность профилактических программ. Несмотря на разные подходы к подсчетам, в Российской Федерации в ДТП погибает значительно больше людей, чем в других странах мира [39].

Тяжелые ранения и травмы также возникают в результате несчастных случаев при выполнении опасных работ, криминальных преступлений и дру- гих причин. Так, падения ежегодно убивают почти 80,0 тыс. человек, наибо- лее высокая смертность отмечена среди лиц старше 80 лет. В результате чле- новредительства гибнет около 164 тыс. человек в год, а межличностное наси- лие является причиной около 73,0 тыс. случаев смерти [299, 392, 422]. Терро- ристические акты с применением взрывчатых веществ приводят к возникно- вению большого числа пострадавших с множественными и сочетанными по- вреждениями [182, 322]. При этом тяжесть последствий зависит от многих факторов, в том числе от условий, при которых произошел взрыв [182]. Со-

отношение числа погибших и раненых при взрывах на открытой местности составляет 1:10, а при взрыве на замкнутом пространстве в шахте – 1:5 [159].

Рост показателей травматизма отмечен во всем мире, т.е. он имеет гло- бальное распространение [215]. В конце ХХ века в США ежегодно от травм погибали 150,0 тыс., становились инвалидами 380,0 тыс. и получали увечья 10,0-17,0 млн человек [433]. В Европе травматизм находится на третьем ме- сте среди основных причин смерти населения после сердечно-сосудистых за- болеваний и рака. По данным ВОЗ в этом регионе ежедневно погибает более 2,0 тыс. человек. Уровень травматизма в Содружестве Независимых Госу- дарств является одним из самых высоких в мире и не имеет тенденции к снижению [299]. В Российской Федерации смертность от травм занимает третье место, играя существенную роль в депопуляции населения страны [157, 276, 302, 344]. Установлено, что этот показатель значительно выше, чем в странах Европы и практически не имеет тенденции к снижению [39, 298].

Только в 2009 году в нашей стране по поводу травм за медицинской помощью обратилось более 10,0 млн. человек, а средний показатель травма- тизма составил 86,6 на 1000 населения. Несмотря на то, что в 2009 г. по срав- нению с 2008 г. показатели травматизма снизились во всех регионах страны, по-прежнему, в Приволжском, Сибирском, Северо-Западном, Дальневосточ- ном и Уральском федеральных округах уровень травматизма превышает среднероссийский показатель соответственно на 10,6; 9,3; 8,2; 7,9 и 5,7% [11, 64, 302]. Отмечено, что в мегаполисах и крупных городах регистрируются наиболее высокие уровни заболеваемости, летальности, госпитализации, трудопотерь [64, 166, 296]. При этом установлена закономерность поступле- ния пострадавших от временных параметров [66, 295].

Уровень смертности населения трудоспособного возраста от несчаст- ных случаев, отравлений и травм в нашей стране почти в 2,5 раза показатель для развитых государств [99, 344]. Число трудоспособных граждан, которые ежегодно погибают и становятся инвалидами от последствий и осложнений травм, сопоставимо с потерями в локальных войнах и вооруженных кон-

фликтах последних 60-ти послевоенных лет [40, 245, 297]. Наибольшему риску травматизма подвержены уязвимые представители социальных слоев – дети, люди старшего возраста и бедные, в последние годы – социально адап- тированные лица. Для последней категории имеют значение рискованное по- ведение, факторы окружающей среды, опасные ситуации, не всегда возмож- ное получение своевременной качественной специализированной медицин- ской помощи [39, 64, 295, 299, 422]. Однако социальные группы людей по риску травматизма изучены недостаточно [180].

По данным Т.М. Андреевой (2010), среди пострадавших от травм и других несчастных случаев в 2009 году более половины (56,7 %) составили мужчины, показатель травматизма – 108,7 ‰ (женщины – 68,4 ‰). Анало- гичный показатель для детей в возрасте 0-17 лет был равен 115,2 ‰. Среди них преобладали мальчики – 139,0 ‰ (девочки – 90,3 ‰). Наиболее высокий уровень травматизма мужчин отмечен в Иркутской, Кемеровской и Магадан- ской областях, Пермском крае; женщин – в Санкт-Петербурге, Пермском крае и Кемеровской области [11]. Дети и люди старше 40 лет больше риску- ют стать жертвами наезда автотранспорта, в возрасте 15-39 лет – аварии [39, 285]. Из всей совокупности пострадавших в ДТП 75,0 % составляют мужчи- ны [39, 299]. Установлено, что у них травмы отличаются большей тяжестью – в три раза чаще регистрируются размозжения, ампутации и травмы внутрен- них органов, почти в два раза больше внутричерепные травмы с переломами костей черепа, позвоночника. Травмы и последствия других несчастных слу- чаев у мальчиков также отличаются тяжестью повреждений. Они чаще полу- чают открытые раны, переломы костей черепа, травмы глаза и глазницы, пе- реломы костей верхних и нижних конечностей [5, 11, 64]. Исследования по- следних лет показывают, что женщины репродуктивного возраста находятся в группе риска, что подтверждается их смертностью, которая в 1971-2008 гг. возросла на 26,1 %, тогда как у мужчин она уменьшилась на 18,6 % [40].

Травматизм остается актуальным и для военнослужащих, как в мирное, так и военное время, а также при выполнении миротворческих операций

[248, 381, 437]. Установлено, что в ходе боевых действий на этапы медицин- ской эвакуации поступают раненые с огнестрельными ранениями, постра- давшие с травмами и больные хирургического профиля [58]. Во время войны в Афганистане (1979-1989 гг.) погибли 14 427 и получили ранения 50 127 во- еннослужащих; в ходе антитеррористической операции в Чеченской Респуб- лике (1994-1996 гг.) погибли 5 552 и получили ранения 16 098 военнослужа- щих, а в период боевых действий на Северном Кавказе (1999-2002 гг.) погиб- ли 3007 и получили ранения 8771 человек [216, 233]. Военные травмы также актуальны и для армий зарубежных стран, которые принимали участие в бо- евых действиях [349, 381, 404, 405]. Локальные войны и вооруженные кон- фликты последних лет характеризуются существенным изменением боевой хирургической травмы. Произошло не только увеличение ее тяжести, но и значительно возрос удельный вес частоты множественных и сочетанных по- вреждений, которые составляют 19,8 % от общего количества ранений и травм. При этом доля тяжелой сочетанной огнестрельной травмы конечно- стей достигает 25,0 % и более от числа всех сочетанных повреждений [42, 56, 58]. В то же время в структуре боевой хирургической травмы в ходе миро- творческих операций преобладают ранения легкой и средней степени тяже- сти, отмечается изолированность повреждений [249].

Особенностями современного травматизма является увеличение часто- ты множественных и тяжелых сочетанных травм (ТСТ), политравм, сопро- вождающихся шоком и феноменом взаимного отягощения, когда совокуп- ность полученных повреждений создают угрозу для жизни и здоровья ране- ных и пострадавших [5, 61, 66, 67, 69, 73, 113, 125, 158, 208, 248, 323, 341,

421]. В 2006 году с травмами в лечебные учреждения Вооруженных Сил Рос- сийской Федерации поступили более 16,0 тыс. военнослужащих, из них 59,7 % по экстренным показаниям, 27,1 % нуждались в интенсивной терапии. В их структуре доля травмы головы составила не менее 25,0 %, конечностей

– 45,0 % [209]. Особое значение имеет политравма, к которой относят тяже- лую либо крайне тяжелую сочетанную или множественную травму, сопро-

вождающуюся острым нарушением жизненно важных функций и требую- щую неотложной интенсивной терапии и специализированной медицинской помощи [3, 61, 97, 216]. Она имеет четкие качественные и количественные границы: по тяжести повреждений (по шкале ВПХ-П) – более 8,0 баллов, по индексу тяжести состояния (по шкале ВПХ-СП) – более 30,0 баллов [61, 97, 238]. Пострадавшим с политравмой требуется выполнение поэтапных хирур- гических операций [399]. Следует подчеркнуть, что политравма редко проте- кает без осложнений и практически невозможно предсказать их общее коли- чество даже у одного и того же пострадавшего [5].

По-прежнему, основными причинами смерти раненых и пострадавших с тяжелыми травмами остаются кровопотеря, полиорганная недостаточность и осложнения травм, несовместимые с жизнью [56, 208, 278, 335, 355, 397,

69, 70, 316, 419]. Неблагоприятное влияние оказывают гемокоагуляция и фибринолиз, разбалансировка системного воспалительного и противовоспа- лительного ответов, коагулопатия [19, 197, 351, 367]. Несмотря на достиже- ния в лечении пациентов с тяжелыми травмами, показатели их летальности не снижаются [2, 5, 250, 341, 373]. На это влияют поздняя госпитализация, низкое качество догоспитальной медицинской помощи, необоснованное применение агрессивных хирургических технологий [67]. Среди факторов, способствующих полиорганной недостаточности, особое значение имеют инфекционные осложнения ранений и травм [56, 73, 109, 110, 216, 326, 316,

355, 373, 278, 415, 404, 406]. В современных условиях они встречаются у

25,0 % раненых и в 70,0 % являются причиной летальных исходов [92, 130, 304]. Частота инфекционных осложнений, их выраженный опосредованный характер ставят хирургическую инфекцию в положение одного из главных критериев тяжести функционального ущерба в результате острого патогенно- го воздействия на организм [113, 114]. Проблему их профилактики и лечения нельзя считать решенной, и они продолжают оставаться основной причиной смерти у пациентов, переживших острый период травматической болезни [216, 257, 316, 323, 373]. Кроме риска неблагоприятного исхода, существенно

удлиняется госпитализация и возрастают экономические затраты на лечение пациентов с тяжелыми инфекционными осложнениями [363, 365].

В последние годы многократно возросло число пострадавших с ТСТ и политравмой, нуждающихся в интенсивной терапии [70, 209, 273]. Около 80,0 % пациентов переживают этап оказания реаниматологической помощи и затем переводятся в профильные клинические отделения по признаку доми- нирующего повреждения [278]. Современными проблемами являются увели- чение тяжести состояния пациентов вследствие улучшения противошокового лечения, отсутствие тенденции к уменьшению сроков нахождения в отделе- нии интенсивной терапии (ОИТ), высокая частота тяжелого сепсиса (63,6 %) и недостаточное сочетание принципов стандартизации реаниматологической помощи и ее индивидуальной направленности [250, 257].

Таким образом, травматизм представляет собой не только совокуп- ность травм у определенных групп населения, но и медико-социальное явле- ние, обусловленное воздействием внешних факторов. Несмотря на принима- емые предупредительные меры на государственном уровне, его показатели остаются высокими. Разнообразие причин и условий определяет эпидемио- логические проявления травматизма, характеризующиеся интенсивностью его распространения среди разных групп населения, во времени и по терри- ториям. Отличительными особенностями современного травматизма являет- ся увеличение удельного веса тяжелых повреждений, что требует совершен- ствования специализированной медицинской помощи раненым и пострадав- шим, длительность лечения которых трудно прогнозируема. Присоединение инфекционных осложнений неблагоприятно влияет на течение посттравма- тического периода и исход, сопровождается увеличением затратности лече- ния. Эти обстоятельства диктуют необходимость объективного изучения и дополнения механизмов их возникновения, развития и распространения для обоснования, разработки и реализации эффективных системных методов и программ борьбы и профилактики в условиях специализированных хирурги- ческих стационаров.