<<
>>

Современная лабораторная диагностика ВУИ в практическом здравоохранении. Критерии диагностики ВУИ

Разнообразная этиология, отсутствие специфических симптомов и однотипность клинических проявлений ВУИ обосновывают необходимость своевременного использования современных специальных лабораторных методов, направленных на достоверную верификацию этиологии ВУИ.

Особенностью современной клинической медицины является внедрение высокоинформативных диагностических технологий в практику здравоохранения.

Методы лабораторной диагностики ВУИ разделяют на две группы (в зависимости от способов идентификации возбудителя):

1) «прямые» - непосредственное выявление возбудителя заболевания, его генома или антигенов

К прямым методам идентификации возбудителя относятся классические микробиологические (вирусологический, бактериологический, паразитологический), а также современные методы - молекулярно­биологические (ПЦР, ДНК-гибридизация - определение ДНК и РНК возбудителя), иммунофлюоресценция (РИФ) и иммунохроматографические методы (выявление вирусных или бактериальных антигенов в различных биологических средах)

2) «непрямые» - «серологические» - обнаружение в сыворотке крови маркеров специфического иммунного ответа на воздействие антигенов

К непрямым методам относятся ИФА (определение специфических антител к антигенам возбудителя - IgM, IgA, IgG), РНИФ, иммуноблот.

При наличии клинико-анамнестических данных, указывающих на вероятность ВУИ у новорожденного, верификацию заболевания необходимо проводить с использованием комплекса методов лабораторных исследований, включающего прямые и непрямые методы диагностики, которые позволяют:

- установить этиологию заболевания - идентификация самого возбудителя, его генома или антигенов;

- определить остроту и стадию инфекционного процесса (изучение активности репликации возбудителя, обнаружение серологических маркеров иммунного ответа - раздельное и количественное определение специфических антител классов IgM и IgG с их авидностью);

- оценить и дифференцировать латентное течение инфекции и активный инфекционный процесс.

Для комплексного лабораторного обследования необходимо:

- правильный выбор - методов исследования с количественным определением; материала для исследования; сроков обследования;

- обследование разными методами и в динамике;

- обследование в паре «мама-новорожденный»;

- грамотная интерпретация результатов исследований.

Получаемые результаты исследований различными методами обусловлены:

- наличием ограничений для каждого метода,

- особенностями микроорганизма,

- наличием у пациента признаков ранее перенесенной или латентной инфекции,

- развитием синдрома иммуносупрессии,

- локализацией возбудителя в органах и тканях, недоступных для взятия биоматериала,

- неправильной техникой забора, нарушениями условий хранения и транспортировки биологического материала в лабораторию.

Трудности интерпретации результатов лабораторного обследования связаны со следующими причинами:

- неоднозначный ответ «незрелой» иммунной системы новорожденных;

- наличие смешанного (микст) внутриутробного инфицирования;

- высокая вероятность постнатального инфицирования после поступления детей в стационары на второй этап выхаживания (при гемотрансфузиях, при вскармливании инфицированным грудным молоком, контактным и воздушно-капельным путями).

С учетом возможной гипо- и гипердиагностики, ВУИ должна быть верифицирована не менее чем двумя методами. «Золотым стандартом» лабораторной диагностики ВУИ считается комбинация «прямых» и «непрямых» методов диагностики, что позволяет существенно повысить диагностические возможности лабораторной верификации этиологии ВУИ. Наиболее часто используются два основных метода - серологический (ИФА) и молекулярно-биологический (ПЦР).

Лабораторные критерии активности инфекционного процесса (верификации этиологии ВУИ):

1) маркеры активной репликации вирусов - вирусемия, ДНК-емия, АГ-емия (при поражении ЦНС - обнаружение вируса, его генома или АГ в ликворе);

2) серологические маркеры активной инфекции:

- выявление специфических анти-IgM, анти-IgA и/или низкоавидных анти-IgG, с нарастанием их титров в динамике (по степени авидности можно косвенно охарактеризовать период и остроту инфекционного процесса; авидность антител в течение иммунного процесса постепенно повышается; обнаружение высокоавидных антител позволяет исключить активную фазу заболевания);

- 4-х кратное и выше нарастание титров антител класса IgG в «парных сыворотках» (2 пробы через 14-21 день).

Обнаружение в крови специфических анти-IgM указывает на активнотекущий острый или хронический процесс, тогда как обнаружение анти-IgG больше свидетельствует о перенесенной инфекции или ее реактивации.

Российской ассоциацией специалистов перинатальной медицины (РАСП) в 2016 году разработан проект клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике врожденной инфекции, в котором определены критерии диагностики ВУИ.

1. Критерии диагностики врожденной цитомегаловирусной инфекции:

1) Диагноз «Врожденная острая ЦМВИ, манифестная форма» устанавливается новорожденному - при наличии клинических проявлений заболевания и этиологической верификации одним из следующих способов:

- обнаружение специфических IgM (выявленных дважды с интервалом между исследованиями 5-7 суток методами ИФА или ХЛИА - иммунохемилюминисцентный анализ);

- положительной ПЦР или выявлении антигенов ЦМВ методом ИЦХ (иммуноцитохимический анализ) в заведомо стерильных субстратах (кровь, ликвор);

- идентификации ЦМВ вирусологическим методом в заведомо стерильных образцах - БКМ;

- отсутствием снижения величины специфических IgG в сыворотке крови ребенка при их определении в возрасте 6 недель (в сравнении с исходным уровнем величина снижается менее, чем на 40%);

- сероконверсии (появлении и нарастании специфических IgM или IgG) при условии выполнения исследований в одной и той же лаборатории, одним и тем же методом.

Диагноз «Врожденная острая ЦМВИ, субклиническая форма» устанавливается ребенку первого года жизни - при отсутствии клинических проявлений заболевания в период новорожденности и этиологической

верификации одним из способов, перечисленныхдля манифестной формы врожденной острой ЦМВИ.

Диагноз «Врожденная ЦМВИ» не может быть установлен на основании однократного выявления у ребенка первого года жизни специфических IgG любой авидности.

Врожденный характер заболевания может быть подтвержден путем выделения вируса из глоточного мазка или пробы мочи, взятых в течение первых 3 недель жизни новорожденного (на монослойных культурах фибробластов эмбриона человека или диплоидных культур клеток легких человека с последующим микроскопическим определением цитопатогенного действия вируса), либо путем выявления генетического материала ЦМВ (в ПЦР), его антигенов (в ИЦХ) в заведомо стерильных субстратах (оптимально - со 2-х по 7-е сутки жизни).

2) Необходимый минимум исследований для этиологической верификации заболевания при подозрении на врожденную ВПГ-инфекцию у новорожденных:

- исследование сыворотки крови (ликвора) новорожденного (и матери - сыворотка крови) одновременно количественно на и IgG к ВПГ методом ИФА (или ХЛИА) с указанием пороговых значений чувствительности по данной тест-системе (для IgG - в МЕ/мл, для - в условных единицах, в виде коэффициента позитивности или величин оптической плотности исследуемого образца и положительной контрольной сыворотки);

- исследование мазков-отпечатков с высыпаний на слизистых, коже, крови (лейкоконцентрата), ликвора на наличие генетического материала ВПГ методом ПЦР;

- исследование тех же биосубстратов на наличие антигенов ВПГ методами ИЦХ, ИГХ (иммуногистохимический анализ) с использованием моноклональных сывороток, в реакции иммунофлюоресценции.

Для этиологической верификации дополнительно могут использоваться (при возможности выполнения) определение авидности IgG в динамике (временное снижение с последующим нарастанием в первые 6 месяцев жизни).

2. Критерии диагностики врожденной ВПГ-инфекции:

Диагноз «Врожденная ВПГ-инфекция» устанавливается новорожденному - при наличии клинических проявлений заболевания и этиологической верификации одним из следующих способов:

- наличии положительной ПЦР в мазках-отпечатках с элементов сыпи, в крови (лейкоконцентрате), ликворе или выявлении антигенов ВПГ методом ИЦХ в мазках-отпечатках, в заведомо стерильных субстратах (кровь, ликвор) в первые две недели жизни;

- обнаружение специфических IgM в количестве в 2 и более раз превышающем порог чувствительности реакции (выявленных дважды с интервалом между исследованиями 5-7 суток методами ИФА или ХЛИА);

- идентификации ВПГ вирусологическим методом в заведомо стерильных образцах в первые две недели жизни;

- отсутствием снижения величины специфических IgG в сыворотке крови ребенка при их определении в возрасте 6 недель (в сравнении с исходным уровнем величина снижается менее, чем на 40%);

- сероконверсии (появлении и нарастании специфических IgM или IgG) при условии выполнения исследований в одной и той же лаборатории, одним и тем же методом.

3. Критерии диагностики врожденного токсоплазмоза

Лабораторная диагностика включает:

- выделение возбудителя из крови, ликвора;

- обнаружение ДНК или антигенов возбудителя методом ПЦР;

- серологическое исследование сыворотки крови новорождненного и матери одновременно и в динамике через 2 недели количественно на IgM и IgG к токсоплазмам методом ИФА (или иммунохемилюминисцентным методом) с указанием пороговых значений чувствительности по данной тест- системе (для IgG - в МЕ/мл, для IgM - в условных единицах в виде коэффициента позитивности или величин оптической плотности исследуемого образца и положительной контрольной сыворотки);

При увеличении титра антител IgG у ребенка через 10-14 дней в 4 раза и более можно говорить об активном инфекционном процессе. Положительный IgM тест указывает на острую инфекцию, но выявляется не во всех случаях ВТ, а в некоторых требует подтверждения.

- Диагноз «Врожденный острый токсоплазмоз, манифестная форма» устанавливается новорожденному при наличии клинических проявлений заболевания, IgM в количестве в 2 и более раз превышающем порог чувствительности реакции (выявленных дважды с интервалом между исследованиями 5-7 суток), либо положительной ПЦР или выявлении антигенов токсоплазм методом иммуноцитохимии в заведомо стерильных субстратах (кровь, ликвор), или тахизоитов токсоплазм методом прямой микроскопии.

- При отсутствии специфических IgM, отрицательных результатах ПЦР, иммуноцитохимического исследования диагноз может быть верифицирован отсутствием снижения величины специфических IgG в сыворотке крови ребенка при их определении в возрасте 6 недель (в сравнении с исходным уровнем величина снижается менее, чем на 40%) или сероконверсии (появлении и нарастании специфических IgM) при условии выполнения исследования в одной и той же лаборатории, одним и тем же методом.

- Если у ребенка выявляются резидуальные явления врожденного токсоплазмоза, перенесенного внутриутробно (атрофия зрительных нервов, стабильная гидроцефалия, микрофтальм и др) диагноз формулируется как «Врожденный хронический токсоплазмоз, ремиссия (обострение), с резидуальными явлениями (какими)».

- Диагноз «Врожденный латентный токсоплазмоз» устанавливается в случаях, когда по результатам динамического наблюдения ребенка (к концу первого года жизни), у которого была документирована субклиническая

форма врожденного острого токсоплазмоза, отсутствуют клинические признаки врожденного токсоплазмоза и резидуальные явления, специфические IgM, а ПЦР - отрицательна (величина и авидность IgG, результат ИЦХ не имеют значения).

- При выявлении признаков реактивации инфекции (новые очаги хориоретинита, субфебрилитет, персистирующий лимфаденит) устанавливается диагноз «Хронический токсоплазмоз, обострение».

- Диагноз «Врожденный токсоплазмоз» не может быть установлен на основании однократного выявления у ребенка первого года жизни специфических IgG любой авидности.

Сложности диагностики ВУИ

В разных публикациях авторы указывают на неоднозначность и противоречивость результатов исследований и методом ПЦР, и методом ИФА, отмечая наличие ложноположительных и ложноотрицательных результатов, неправильную трактовку результатов. Тактика врачей в выявлении ВУИ зачастую отличается односторонним подходом и нередко базируется на обследовании методом ПЦР или на определении только специфических антител классов IgM и IgG, что нередко приводит к гипо - и гипердиагностике ВУИ.

Получаемые результаты исследований различными методами связаны:

- с чувствительностью и специфичностью метода;

- с наличием ограничений для каждого метода;

- возможностью перекрестных реакций;

- присутствием ингибиторов реакции;

- с особенностями микроорганизма (в том числе низкой иммуногенностью, иммунодепрессивными свойствами, антигенным дрейфом);

- локализацией возбудителя (вне- или внутриклеточно);

- наличием у пациента признаков ранее перенесенной или латентной инфекции, стадией инфекционного процесса;

- развитием синдрома иммуносупрессии, иммунологической толерантности, аутоиммунными процессами;

- локализацией возбудителя в органах и тканях, недоступных для взятия биоматериала;

- неправильным выбором материала для исследования;

- с нарушением правил забора, хранения, транспортировки биологического материала, контаминация проб при проведении исследований и др.

5.5.

<< | >>
Источник: Эпидемиология внутриутробных и внутрибольничных инфекций новорожденных: учебное пособие / В.В. Шкарин, Л.Ю. Послова, О.В. Ковалишена, А.В. Сергеева, Н.Е. Сенягина. - Н. Новгород, 2019.- 124 с.. 2019

Еще по теме Современная лабораторная диагностика ВУИ в практическом здравоохранении. Критерии диагностики ВУИ:

  1. Критерии диагностики ВУИ
  2. Общие принципы диагностики ВУИ (клинико-лабораторный мониторинг)
  3. Актуальность проблемы диагностики ВУИ
  4. Дополнительные методы диагностики ВУИ
  5. Характеристика методов диагностики ВУИ
  6. Характеристика методов диагностики ВУИ
  7. Применение метода ПЦР для диагностики ВУИ
  8. Применение серологического метода для диагностики ВУИ
  9. ВОЗМОЖНОСТИ И СЛОЖНОСТИ ДИАГНОСТИКИ ВУИ
  10. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ВУИ
  11. Эпидемиологические данные о частоте возникновения ВУИ
  12. ОРГАНИЗАЦИЯ СИСТЕМЫ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА ВУИ В ДЕТСКОЙ МО