<<
>>

Система профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами, в условиях специализированных хирургических стационаров

При оценке медицинских последствий различных чрезвычайных ситу- аций важно определять число пострадавших, нуждающихся в оказании спе- циализированной медицинской помощи. Так, при взрыве в закрытом про- странстве было госпитализировано только 71,4 % пострадавших, на транс- порте – 93,1 %, на открытой местности – 34,2 %.

При этом в тяжелом состо- янии находилось от 29,1 % до 61,6 % пострадавших [182]. Важно отметить, что на исход лечения пациентов с тяжелыми травмами влияет организация медицинской помощи, и существенного улучшения можно ожидать только при совершенствовании системы ее оказания [278]. В связи с этим целесооб- разно определять длительность госпитализации и прогнозировать сроки их убытия из стационара [89]. В соответствии с концепцией травматической бо- лезни принято выделять пять этапов лечения пациентов с тяжелыми травма- ми: догоспитальный, стационарный, реанимационный и интенсивной тера- пии, специализированного лечения и реабилитации [97, 331]. С точки зрения организации медицинской помощи приемлемой считается система EMSS, включающая травмоцентры трех уровней: I (оптимальный) – региональные многопрофильные центры с максимумом специализированной помощи, II (средний) – районные центры с хирургической и реаниматологической по- мощью, где выполняются срочные оперативные вмешательства и III (мини- мальный) – местные центры с хирургической и реаниматологической помо- щью [331]. Для улучшения исходов лечения пациентов с тяжелыми травмами в последние годы используется тактика «damage control», которая зависит от вида и тяжести полученных повреждений [3, 48, 124, 248, 331, 350]. Однако она имеет ограничения и может применяться не всегда [1].

Принято считать, что профилактика тяжелых осложнений зависит от организации скорой медицинской помощи, которая должна включать быст-

рую доставку раненых и пострадавших в специализированные травмоцентры.

На этом построена концепция «золотого часа», основанная на том, что пер- фузионные нарушения в органах и тканях должны быть устранены в течение первого часа после поступления в стационар [5, 122, 162, 240, 255, 301]. В настоящее время разработаны новые организационные формы медицинского обеспечения пострадавших [219, 310]. Отсутствие системы специализиро- ванной медицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми травма- ми сопровождается высокой летальностью, даже в многопрофильном стаци- онаре [5, 32, 85, 122]. Показано, что ее объем и особенности зависят в целом от клинико-эпидемиологических проявлений травматизма, в каждом кон- кретном случае – от вида и механогенеза повреждения [143, 158, 332]. Вме- сте с тем имеются существенные отличия специализированной медицинской помощи раненым и пострадавшим в мирное и военное время [56, 248]. При взрывной травме необходимо учитывать ее комбинированность и синдром взаимного отягощения [58, 113, 122, 182]. Сложность представляют огне- стрельные ранения без выраженных проявлений ведущего поражения. Ком- понентами таких ранений являются повреждения опорно-двигательного ап- парата, живота, груди, ранения и травмы головы [58, 274].

Исходы лечения пациентов с тяжелыми травмами определяются тяже- стью повреждений, числом операций, количеством этапов медицинской эва- куации, а также степенью квалифицированности оказания медицинской по- мощи. По данным Е.А. Войновского и соавт. (2008), в структуре операций при ведении боевых действий преобладают вмешательства на конечностях (более 60,0 %) со средним числом операций у одного пострадавшего – 3,5, раненого – 3,8. Большинство из них составляют хирургические обработки (20,5 %), на втором месте – операции на органах брюшной полости, а также выполняются другие оперативные вмешательства [58].

Разрабатываемые современные клинико-организационные подходы по лечению раненых и пострадавших с тяжелыми травмами, особенно с полит- равмами, как в мирное, так и военное время, связаны с совершенствованием

системы оказания хирургической и реаниматологической медицинской по- мощи [2, 5, 32, 48, 49, 56, 70, 110, 122, 125, 130, 256, 277, 302, 332].

Многие

авторы придают особое значение разработке лечебно-тактических принципов при доминирующем или угрожающем жизни повреждении, например при ранениях центральной нервной системы, шеи, груди и живота, сочетанной травме таза или сочетанных огнестрельных переломах нижних конечностей, а также в зависимости от тяжести травмы и состояния пациента, риска разви- тия инфекционных осложнений [15, 42, 358, 359, 370, 396, 436].

Опыт медицинского обеспечения в условиях боевых действий показы- вает эффективность выдвижения этапа квалифицированной медицинской помощи, что позволяет сократить время эвакуации, выполнять качественную сортировку и подготовку раненых к транспортировке в специализированные хирургические центры. Так, средний срок нахождения раненых в медицин- ском отряде специального назначения во время контртеррористической опе- рации (ноябрь 1999 г. – июль 2000 г.) составил всего 5,5 дня при более 70,0 % нуждаемости раненых в квалифицированной медицинской помощи. При этом на одного раненого приходилось в среднем по 1,3 операции из-за большого количества множественных и сочетанных ранений [57]. Именно в этих усло- виях было обосновано эшелонирование специализированной медицинской помощи, предполагающее ее приближение к очагам санитарных потерь, раз- деление мероприятий по признаку срочности оказания и возможности осу- ществления, преодоления фактора многоэтапности, преемственности и по- следовательности. Это позволяет использовать высокотехнологичные методы диагностики и лечения, повысить ее качество и эффективность [23, 249].

Весьма показательными являются результаты использования принципа ранней специализированной хирургической помощи, который был впервые апробирован и получил практическое подтверждение в ходе медицинского обеспечения современных боевых действий [95, 115, 248, 249]. Благодаря этому 90,0 % раненых вернулись в строй, летальность снизилась до 1,5 % [248]. По территориальному принципу было обосновано выделение трех

эшелонов для оказания специализированной медицинской помощи в зависи- мости от выполняемых задач, объема лечебно-эвакуационных мероприятий и сроков лечения.

В первом эшелоне (лечебные учреждения с группами меди- цинского усиления хирургического профиля в зоне боевых действий) выпол- нялись неотложные (11,6 %), срочные (14,7 %), отсроченные (30,3 %) и пла- новые оперативные вмешательства (2,7 % раненых и пострадавших), после- операционные осложнения развились у 7,3 % человек, умерло – 1,6 %. Во втором эшелоне (лечебные учреждения военного округа) наибольший удель- ный вес составили плановые оперативные вмешательства (39,6 %), а также выполнялись неотложные и срочные операции. При этом было отмечено су- щественное возрастание удельного веса операций, выполняемых по поводу развившихся осложнений. В госпиталях второго эшелона осложнения разви- лись у 25,6 % раненых, а летальность составила 2,8 %, средняя продолжи- тельность лечения – 65,6 суток. В третьем эшелоне (главный и центральный военный госпитали, Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова) про- ходили лечение наиболее тяжелые пострадавшие, доставленные авиацион- ным транспортом. Здесь также первично выполнялись неотложные и сроч- ные, отсроченные и плановые оперативные вмешательства. Осложнения раз- вились у 42,9 % раненых, летальный исход у 9,2 % раненых, средняя про- должительность лечения – 101,5 суток. Вторичные срочные операции выпол- нялись по поводу инфекционных осложнений – перитонита (21,7 %), анаэ- робной инфекции (21,6 %), абсцессов и флегмон конечностей (13,7 %), брюшных флегмон (9,8 %) [115]. Аналогичный опыт оказания медицинской помощи имеется также при различном применении медицинского отряда специального назначения [56] и в армиях зарубежных стран [405, 414]. Пока- зано, что лечение гнойных осложнений является очень сложным и специфи- ческим процессом, требующим высокой квалификации медперсонала и нали- чия различных лечебно-профилактических средств [227]. Средний койко- день у раненых с инфекционными осложнениями составляет 80 дней, но ча-

сто требуется повторная госпитализация для лечения различных форм гной- но-септической инфекции и принятие экспертного решения [58].

Как видно из представленных данных, частота послеоперационных осложнений увеличивалась в госпиталях второго и, особенно, третьего эше- лонов, куда переводились пациенты с тяжелыми травмами, а также возрастал удельный вес вторичных срочных операций по поводу инфекционных осложнений. В госпиталях первого эшелона инфекционные осложнения наблюдались редко, что можно объяснить небольшими сроками лечения па- циентов [95]. Вне зависимости от локализации тяжелой травмы или ранения чрезвычайно важным является реализация принципа «хирургической профи- лактики» инфекционных осложнений, предполагающего своевременное и ка- чественное выполнение первичных оперативных вмешательств [216]. Особое значение придается вторичной хирургической обработке раны, произведен- ной по возможности радикально в максимально ранние сроки [213, 405].

В.А. Шафалинов и соавт. (2009) для совершенствования специализиро- ванной хирургической помощи при инфекционных осложнениях тяжелой травмы предлагают учитывать два направления: общую (определение пока- заний, сроков и последовательности вмешательств в зависимости от характе- ра, тяжести, локализации инфекционного очага и прогностических критери- ев) и частную (выбор методов лечения различных видов хирургической ин- фекции) хирургическую тактику. На этой основе выделяют неотложные, от- сроченные и плановые операции, что позволяет уменьшить летальность по- страдавших с инфекционными осложнениями [325]. Доказано, что в лечении пациентов с тяжелыми травмами необходимо использовать принципы стан- дартизации и индивидуальной направленности, а также определять опти- мальный объем реаниматологической помощи на основе уточнения вариан- тов и прогноза травматической болезни. По мнению Гаврилина С.В. и соавт. (2011) и Самохвалова И.М. и соавт. (2012), целесообразно выделять три про- гностических варианта течения травматической болезни [70, 250, 255]:

- с манифестированным вторым периодом (относительной стабилиза- ции жизненно важных функций) и развитием нежизнеугрожающих осложне- ний – вариант I, 24,4 % пациентов с тяжелыми травмами;

- с манифестированным вторым периодом и развитием жизнеугрожа- ющих осложнений – вариант II, 26,3 % пострадавших;

- с клиническим отсутствием второго периода и развитием жизнеугро- жающих осложнений – вариант III (политравма), 49,3 % пострадавших.

Авторами показано, что такая дифференцированная тактика в сочета- нии с использованием специального реаниматологического алгоритма в за- висимости от компенсации, субкомпенсации и декомпенсации позволяет су- щественно снизить летальность среди наиболее тяжелой категории постра- давших (II и III варианты), а также частоту тяжелого сепсиса [70, 189, 250]. Это имеет важнейшее значение, так как в последние годы не менее, чем в 10 раз выросло число раненых и пострадавших, нуждающихся в оказании меди- цинской помощи в условиях ОИТ [208]. Кроме этого, технологии сокращен- ной хирургической помощи в острый период травматической болезни и так- тика «малообъемной» реанимации при кровопотере более 40,0 % объема циркулирующей крови в сочетании с регионарным обезболиванием позволя- ют повысить эффективность лечения в том числе, снизить частоту инфекци- онных осложнений [97, 69, 70, 161, 174, 278]. К ним относится ранее упоми- навшаяся система контроля повреждений, в соответствии с которой в первые сутки выполняются минимальные жизнеспасающие непродолжительные операции типа декомпрессивной трепанации по поводу эпи- и субдуральных гематом, лапаротомии с наложением зажимов на ножку селезенки и тампо- наду печени и т.д., переломы крупных костей иммобилизируются аппаратами наружной фиксации. Затем пострадавшему проводится интенсивная терапия до полной стабилизации гемодинамических и других показателей гомеостаза и через 1-2 сутки выполняются восстановительные операции на внутренних органах, через 5-7 суток и позже – малоинвазивный остеосинтез при перело- мах длинных трубчатых костей. Для реализации этой концепции были разра-

ботаны и внедрены протоколы «damage control» при травмах черепа, груди, живота, позвоночника и конечностей [277, 379, 423]. Использование мало- инвазивного остеосинтеза позволяет снизить летальность и уменьшить ча- стоту раневой инфекции, а также длительность лечения при открытых пере- ломах конечностей [33, 210, 254]. Важным достижением является внедрение минимально инвазивных методов хирургической и реаниматологической по- мощи (видеоассистированные хирургические методы, использование новых дыхательных аппаратов и др.) [278]. Заслуживают особого внимания отдель- ные методы лечения, позволяющие повысить эффективность лечения ране- ных и пострадавших с тяжелыми травмами. К ним относятся оптимизиро- ванная хирургическая тактика в лечении огнестрельных переломов длинных трубчатых костей с использованием стержневых аппаратов комплекта КСТ- 1, веновенозная гемодиафильтрация, оптимизация санации трахеобронхеаль- ного дерева и др. [42, 78, 217]. Кроме этого, снизить частоту инфекционных осложнений позволяют адекватная нутриционная поддержка и коррекция ме- таболических расстройств [60, 147, 179, 376].

Несмотря на положительные результаты в лечении пациентов с тяже- лыми травмами, частота развития у них инфекционных осложнений остается высокой. В этой связи следует подчеркнуть, что в целом решение проблемы ИСМП (ВГСИ), к которым они относятся, невозможно без качественного их учета, так как эффективность мер профилактики в этом случае трудно подда- ется какой-либо оценке. Так, если в США регистрируют ежегодно около 2,0 млн случаев нозокомиальных инфекций, то в России этот показатель офици- ально составляет всего 30,0 тыс., хотя приблизительные подсчеты свидетель- ствуют о 2,0-2,5 млн случаев [45, 175, 222, 263, 279, 366, 385]. О необходимо- сти более качественного учета свидетельствуют также и результаты зару- бежных исследований [410]. При оценке проблемы необходимо использовать критерии определения стандартного случая и алгоритмы клинико-эпидеми- ологической диагностики нозологических форм ИСМП (ВГСИ) с расчетом показателей для инвазивных процедур и манипуляций [10, 47, 333, 427].

Одним из важнейших методов ранней диагностики ИСМП (ВГСИ) яв- ляется активное выявление, которое при использовании адекватных компью- терных технологий позволяет оптимизировать информационную подсистему эпидемиологического надзора. Так, по данным Голубковой А.А. и соавт. (2011), сравнительный анализ распространенности вентилляторассоцииро- ванной пневмонии при сплошном изучении и анализе электронных историй болезней выявил практически полное совпадение их результатов [80]. Вместе с тем учет ИСМП (ВГСИ) должен базироваться не только на активном мето- де выявления случаев, но и быть связан с микробиологическим мониторин- гом [9, 10, 47, 106, 128, 133, 148, 164, 175, 178, 191, 259, 265, 279, 286, 307].

Показано, что создание автоматизированного рабочего места госпитального эпидемиолога и использование адаптированных компьютерных программ для обработки результатов микробиологических исследований существенно объективизирует интерпретацию полученных данных и облегчает их учет при диагностике разных форм ИСМП [134]. Особое внимание необходимо уделять правильности сбора и транспортировки биологического материала и корректному анализу полученных результатов микробиологических исследо- ваний [22, 187, 241]. В эпидемиологическом анализе большое значение име- ют данные молекулярно-генетических методов исследования, позволяющие выявлять госпитальные штаммы и расшифровывать причины вспышек ИСМП (ВГСИ) [84, 132, 137, 212, 237, 320]. Некоторые авторы указывают на необходимость проведения постоянного микробиологического мониторинга этиологической структуры инфекционных осложнений в травматологических и хирургических стационарах, а также проводить микробиологические ис- следования биоматериала, полученного от пациентов из группы риска по их развитию [105, 164, 246, 265, 282, 329]. Следует отметить, что санитарно- бактериологический мониторинг госпитальной среды рекомендуется прово- дить как в рамках производственного контроля, так и преимущественно по эпидемическим показаниям. При его проведении необходимо определять не только антибиотикорезистентность, но и устойчивость выделенных микроор-

ганизмов к дезинфектантам и антисептикам, а также использовать при кон- троле изделий медицинского назначения на стерильность [45, 160, 258, 286].

Именно в целях обеспечения эпидемиологической безопасности меди- цинской помощи, совершенствования профилактических и лечебно-диагнос- тических мероприятий по снижению уровня заболеваемости ИСМП (ВГСИ) необходимо применять санитарно-бактериологический контроль и разраба- тывать стандарты микробиологического мониторинга [221, 226, 246, 418]. При этом должны быть разработаны требования к его организации, микро- биологическому обследованию, наборам средств для проведения тестирова- ния индикаторных микроорганизмов, анализу полученных результатов и распределены функциональные обязанности между специалистами [221].

Официальное введение в штат медицинского учреждения госпитально- го эпидемиолога, создание и нормативно-правовое закрепление системы эпи- демиологического надзора, профилактики и борьбы с ИСМП являются серь- езными достижениями за последние годы. Целью его практической деятель- ности является оптимизация процесса диагностики, лечения и профилактики ИСМП с использованием эпидемиологического метода, позволяющего обос- новать врачебные решения [4, 176, 214, 223, 279, 317]. Деятельность госпи- тального эпидемиолога в рамках многоуровневой системы эпидемиологиче- ского надзора позволяет объективно оценивать эпидемическую ситуацию, выявить изменения в тенденциях эпидемического процесса, этиологической структуре и своевременно вносить коррективы в систему мер борьбы и про- филактики ИСМП [76, 148, 178, 263]. Результаты многоцентрового исследо- вания по изучению представления врачей и пациентов о мероприятиях ин- фекционного контроля в стационарах «МИКС-07» свидетельствуют о зави- симости уровня распространенности ИСМП от качества их проведения [311].

Современная стратегия борьбы с ИСМП предусматривает разработку организационных подходов по внедрению адекватной системы их профилак- тики и нормативных методических документов по госпитальной эпидемио- логии, опирающихся на принципы эпидемиологической диагностики и дока-

зательной медицины [43, 55, 170, 178, 195, 203, 223, 237, 366, 383, 418]. Она

предполагает внедрение стандартов выполнения мероприятий, что позволяет обеспечивать эпидемиологическую безопасность медицинской помощи [4, 43, 63, 134, 223, 279]. Для этих целей была разработана и внедрена в практи-

ку многоуровневая система эпидемиологического надзора [148, 177, 328].

В исследовании Гончарова В.Б. и соавт. (2007) показано использование элементов концепции эпидемиологической безопасности, включавших мони- торинг распространенности возбудителей, ограничительную политику при- менения антибиотиков, обучение персонала, контроль за инвазивными про- цедурами, соблюдение требований противоэпидемического режима и инди- видуальные профилактических мероприятия [82]. Установлено, что ком- плексная интенсивная терапия и изменение системы профилактики позво- ляют снизить частоту инфекционных осложнений и улучшить результаты ле- чения пациентов с тяжелыми травмами. Так, замена антисептиков для обра- ботки рук медперсонала и поверхностей, отказ от использования многоразо- вых дыхательных контуров, применение для профилактики пролежней спе- циальных гелей позволили снизить частоту местных, висцеральных и генера- лизованных инфекционных осложнений и летальность пострадавших [90].

Главным принципом профилактики внутрибольничного инфицирова- ния, по-прежнему, остается разделение «чистых» и инфицированных потоков на всех этапах лечебно-диагностического процесса и предотвращение пере- крестной инфекции [9]. Одним из эффективных мероприятий является инди- видуальная и барьерная изоляция, позволяющая уменьшить уровень заболе- ваемости послеоперационными инфекционными осложнениями [134, 178, 383]. Однако необходимо обеспечивать не только эпидемиологическую без- опасность пациентов и медперсонала, но и антиинфекционную защиту меди- цинских технологий. Это подразумевает достижение стандарта качества сте- рилизации материалов и инструментов, использование одноразовых изделий, защиту от реинфицирования и внедрение стандартов выполнения медицин- ских процедур, сокращение числа потенциальных источников контаминации

материалов, растворов и инструментов [47, 128, 223, 418]. Например, с целью профилактики инфекционных осложнений при катетеризации магистральных сосудов, необходимо выполнить ряд стандартных мер, включающих обуче- ние персонала, гигиену рук и правила асептики и антисептики, ухода за кате- тером, использование антибиотиков [14].

Систематическая деконтаминация и гигиена рук медперсонала отно- сятся к числу приоритетных мероприятий в системе борьбы с ИСМП (ВГСИ), особенно связанных с проблемными возбудителями [13, 33, 47, 106,

134, 195, 384]. Поддержание оптимальной степени микробиологической чи- стоты госпитальной среды предотвращает накопление госпитальных штам- мов, однако необоснованное применение дезинфектантов способствует их быстрому формированию [47]. Мониторинг микрофлоры по эпидемическим показаниям позволяет проводить ротацию дезинфицирующих средств и обоснованные мероприятия по деконтаминации объектов стационара [36, 260]. Важнейшей мерой является усиление санитарно-противоэпидемиче- ского режима при выявлении источников инфекции. Это предполагает со- блюдение мер асептики, создание «замкнутого» режима палаты, ежедневную заключительную дезинфекцию с применением средств в повышенных кон- центрациях, строгое соблюдение правил личной гигиены медперсоналом, рациональное использование антибактериальных средств [27, 128, 232].

Установлено, что снижение уровня заболеваемости ИСМП (ВГСИ) может быть достигнуто снижением инвазивности процедур и агрессивности медицинских технологий [47, 148]. Результаты исследования Акимкина В.Г. и соавт. (2008) показывают, что особое значение имеет расширение комплек- са профилактических мероприятий за счет использования «закрытых» техно- логий и контроля за выполнением инвазивных процедур [8]. Для снижения частоты возникновения инфекционных осложнений в послеоперационном периоде рекомендуется использовать эндотрахеальные трубки с низким дав- лением, бактериальные фильтры, стерильные «закрытые» одноразовые си- стемы, небулайзеры, смену положения пациента с поворотом на бок или жи-

вот, ранний перевод на самостоятельное дыхание [8, 27, 106, 145, 173, 205, 208, 209, 279]. В связи с высоким риском развития бронхолегочных инфек- ций у раненых и пострадавших необходимо осуществлять санитарно-бакте- риологический контроль аппаратов ИВЛ, что позволит своевременно выяв- лять возбудителей в их узлах и осуществлять меры по их удалению [171].

Условиями успешного лечения инфекций кровотока, в частности, кан- дидемии, являются их ранняя диагностика, удаление внутрисосудистых кате- теров и адекватная антимикотическая терапия [146]. Внедрение эндовидео- хирургических технологий позволяет снизить не только уровень послеопера- ционной раневой инфекции, но и летальности пациентов. В основе этого процесса лежит низкая контаминация послеоперационной раны эндо- и экзо- генными микроорганизмами [34]. Для профилактики контактного развития ИОХВ может применяться специальный шовный материал, пропитанный биоцидами (антибиотиками, антисептиками и др.) [79, 88]. Показана эффек- тивность профилактики инфекционных осложнений у пострадавших путем хирургического лечения при повреждениях конечностей с применением стержней с цементно-антибактериальным покрытием [254].

В комплексе мероприятий по обеспечению безопасного оказания меди- цинской помощи первостепенное значение имеет организация мероприятий по антисептике, дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назна- чения, поверхностей, воздуха, а также санитарно-гигиенические мероприятия и утилизация медицинских отходов [29, 33, 79, 128, 148, 169, 184, 195, 260, 261, 416]. Все они регламентированы нормативно-правовыми документами, содержатся в различных зарубежных и отечественных руководствах, реко- мендациях и указаниях по соблюдению требований противоэпидемического режима и выполнению конкретных процедур, вмешательств и манипуляций [156, 195, 207, 230, 239, 258, 281, 304, 418].

Важным и дискуссионным направлением предупреждения инфекцион- ных осложнений ранений и травм, а также в целом в хирургии является при- менение антибиотиков в процессе оказания медицинской помощи [25, 45, 51,

108, 116, 304, 319, 329, 407, 414, 430, 439]. С одной стороны необходимо про- водить упреждающую профилактику инфекционных осложнений, а с другой стороны, она в большинстве случаев переходит в антибактериальную тера- пию, которая включена во все стандарты и алгоритмы лечения гнойно- септических инфекций (сепсиса, нозокомиальной пневмонии, ИОХВ и др.) [236]. Попытки обоснования антибиотикопрофилактики инфекционных осложнений у раненых была предприняты зарубежными исследователями, и эти рекомендации достаточно широко представлены в литературе [358, 359, 370, 383, 396]. Однако гармонизация зарубежных рекомендаций в нашей стране выявила ряд существенных расхождений, которые необходимо уточ- нить и адаптировать в системе оказания специализированной медицинской помощи раненым и пострадавшим [218]. Считается, что при тяжелых трав- мах система антибактериальной профилактики и терапии должна строиться на объективной прогностической основе, которая позволяет выделить группу пациентов с закономерным развитием инфекционных осложнений [216]. Вместе с тем, использование антибиотиков с профилактической целью неко- торые авторы считают излишним [234, 430]. Так, например, их назначение пациентам ОИТ способствует селекции резистентных штаммов возбудителей при нозокомиальной пневмонии, а неадекватная стартовая антибактериаль- ная терапия является фактором, способствующим повышению риска наступ- ления неблагоприятного исхода лечения [120, 224]. Обоснование рекоменда- ций по применению антибиотиков в этих случаях возможно только на основе исследования этиологической структуры и профилей резистентности патоге- нов [120, 237, 329]. Это является важнейшей мерой, так как прогнозируется развитие резистентности у возбудителей даже к современным антибактери- альным препаратам, например, штаммы Acinetobacter spp. становятся устой- чивыми к карбапенемам [185]. Вместе с тем убедительно доказана клиниче- ская, эпидемиологическая и экономическая эффективность периоперацион- ной антибиотикопрофилактики, позволяющей существенно снизить частоту послеоперационной раневой инфекции [117, 282, 314]. Однако предотвраще-

ние инфекционных осложнений зависит не только от антибиотикопрофилак- тики, но и соблюдения принципов асептики, особенно при выполнении инва- зивных процедур [116, 232]. Поэтому необходимо регулярно проводить ме- роприятия по преодолению антибиотикорезистентности возбудителей путем прекращения их передачи в условиях конкретного стационара [207].

Общепринятым считается использование эмпирической (до идентифи- кации возбудителя) и рациональной (после получения результатов бактерио- логических исследований) антибактериальной терапии [45, 87, 237, 304, 356]. Установлена зависимость режимов эмпирической антибактериальной тера- пии от тяжести состояния пациента и предполагаемого возбудителя. Так, при лечении пациентов со средней тяжестью заболевания антибиотики должны назначаться преимущественно против грамположительной флоры, у более тяжелых пациентов – препараты, преодолевающие основные механизмы ре- зистентности микроорганизмов [91]. Некоторые авторы рекомендуют ис- пользовать для целей антибиотикотерапии инфекционных осложнений при тяжелых травмах препараты широкого спектра, такие как меропенем в соче- тании с линкомицином или меропенем в сочетании с ванкомицином, ориен- тируясь на результаты бактериологических исследований [8, 163, 348]. При инфекциях, связанных с центральным венозным катетером, препаратами вы- бора эмпирической терапии в случае обнаружения грамположительной мик- рофлоры являются ванкомицин и линезолид, а грамотрицательной – кар- бапенемы и цефоперазон/сульбактам [31, 164, 308]. Современной проблемой использования антибактериальных препаратов у пациентов с тяжелыми травмами является несовпадение клинико-бактериологических показателей при оценке эффективности этиотропной терапии в отношении ИСМП (ВГСИ), связанных с P. aeruginosa, Acinetobacter spp., K. pneumoniae [256].

Показано, что комбинированная терапия по своим достоинствам стоит выше, чем лечение отдельными антибиотиками, так как она оказывает разно- стороннее бактериостатическое действие, повышает терапевтическую эффек- тивность, предохраняет от формирования устойчивых микроорганизмов, поз-

воляет использовать меньшие дозы и уменьшить нежелательные эффекты ан- тибиотиков. При этом важнейшим принципом в хирургии является необхо- димость сочетания антибиотиков с активным хирургическим лечением, а также оценка эффективности применения комбинаций различных антибакте- риальных препаратов в лечении пациентов, особенно с тяжелыми формами ИСМП (ВГСИ) [24, 45]. При лечении пациентов с третичным перитонитом и другими тяжелыми инфекциями необходимо использовать деэслакационную терапию, позволяющую быстро и эффективно воздействовать на возбудитель для изменения течения инфекционного процесса [119, 278, 313].

Кроме этого, в стационаре должны систематически проводиться меро- приятия, направленные на ограничение селекции множественно-устойчивых штаммов микроорганизмов, что может быть достигнуто только при рацио- нальном использовании антимикробных препаратов и периодической их ро- тации [8, 47, 138, 163, 164, 313, 329, 356]. Доказано, что в лечебно-диагности- ческом процессе целесообразно использовать специальные формуляры, ос- новой построения которых являются структура пациентов отделения, мик- робный пейзаж стационара, характер и уровень их резистентности к антибио- тикам, сравнительная оценка эффективности антибактериальных препаратов, фармакоэкономический анализ. Создание формуляра для отдельно взятого медицинского учреждения является стратегией рационального и ограничен- ного применения антибактериальных препаратов, что, с одной стороны, поз- воляет добиться положительного лечебного эффекта, а с другой стороны, предупредить селекцию мультирезистентных микроорганизмов [235]. Вместе с тем необходим мониторинг эффективности их применения и циклическая их смена, особенно в ОИТ. Так, для снижения резистентности госпитальной микрофлоры к цефалоспоринам III-IV поколения рекомендуется эти препара- ты исключать из формуляра с заменой на близкие по структуре средства на срок не менее 12 месяцев [164].

Накоплен определенный опыт в использовании средств иммунопрофи- лактики для лечения раненых и пострадавших, у которых развились инфек-

ционные осложнения. В ранние сроки (3-5 сутки) посттравматического пери- ода показаны и высокоэффективны препараты, восстанавливающие фагоци- тоз, в более поздние (7-е сутки) – заместительная терапия иммуноглобулина- ми [68, 141, 208, 209, 278]. Для ускорения процесса иммунореабилитации и устранения функционального дисбаланса в клеточном и гуморальном звень- ях иммунной системы обосновано применение для «пассивной» иммунокор- рекции пентаглобина и лазеротерапии лимфы, для «активной» – полиокси- дония и галавита, а также аутолейкоцитов, экстракорпорально обработанных беталейкином, ронколейкином и лейкинфероном [35]. Гостищев В.К. и соавт. (2007), Брюсов П.Г. и соавт. (2011), Зуева Л.П. и соавт. (2012) и другие ис- следователи сообщают об успешном использовании бактериофагов в лечении пациентов хирургических стационаров, что позволяет их рекомендовать в качестве этиопатогенетических средств в условиях распространенной анти- биотикорезистентности микроорганизмов [12, 50, 87, 106, 131].

Таким образом, при оказании специализированной медицинской по- мощи существенно возрастает удельный вес раненых и пострадавших с тя- желыми травмами, которые подвержены риску внутрибольничного инфици- рования вследствие необходимости в длительной госпитализации и особен- ностей лечебно-диагностического процесса. Следует отметить, что профи- лактика инфекционных осложнений должна осуществляться как в индивиду- альном порядке, так и в масштабах стационара, для предотвращения их рас- пространения среди других пациентов. Поэтому направления решения этой проблемы должны быть связаны с созданием и совершенствованием новых технологий лечения и развитием клинико-организационных и эпидемиологи- ческих принципов и методов профилактики инфекций, связанных с оказани- ем медицинской помощи, в конкретном специализированном хирургическом стационаре. В связи с этим необходимо изучить клинико-организационные и эпидемиологические параметры специализированной медицинской помощи, что позволит обосновать и внедрить усовершенствованные методы профи- лактики инфекционных осложнений у пациентов с тяжелыми травмами.

* * *

Травматизм остается одной из основных современных медико- социальных проблем, которые оказывают огромное отрицательное влияние на демографические процессы и экономику государств, а также он весьма ак- туален для военнослужащих, особенно при ведении боевых действий. Его проявления характеризуются неоднородным распределением случаев травм по территориям, во времени и среди разных групп людей. Тяжелые повре- ждения, полученные в ходе боевых действий, при дорожно-транспортных происшествиях, чрезвычайных ситуациях и несчастных случаях требуют экс- тренного устранения жизнеугрожающих состояний и качественного оказания специализированной медицинской помощи. Лечение таких пациентов явля- ется очень трудоемким процессом, требующим надлежащей организации хи- рургической и реаниматологической помощи, а также обеспечения их эпиде- миологической безопасности в стационарных условиях. На его результаты существенное влияние оказывают инфекционные осложнения, патогенез ко- торых связан с эндогенными факторами травматической болезни, а также госпитальной микрофлорой. По своей сути, они являются клиническими проявлениями инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи (вну- трибольничные гнойно-септические инфекции), на появление которых могут влиять факторы и условия лечебно-диагностического процесса. Недостаточ- ная изученность внешних причин, условий и механизмов возникновения и распространения инфекционных осложнений не позволяет рационально и си- стемно осуществлять их профилактику и лечение пациентов с тяжелыми травмами, обеспечивать эпидемиологическую безопасность специализиро- ванной медицинской помощи. В связи с этим представляется целесообраз- ным провести комплексное исследование по изучению закономерностей и особенностей инфекционных осложнений у раненых и пострадавших с тяже- лыми травмами и на этой основе обосновать и выработать системные и взаи- мосвязанные эпидемиологические и клинико-организационные основы (главные положения, принципы и методы) их профилактики.

<< | >>
Источник: КУЗИН Александр Александрович. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ И ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Санкт-Петербург –2014. 2014

Еще по теме Система профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами, в условиях специализированных хирургических стационаров:

  1. Эпидемиологический надзор за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи пациентам с тяжелыми травмами, в условиях специализированного хирургического стационара
  2. Глава 1. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТРАВМАТИЗМА И ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ И ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ (обзор литературы)
  3. КУЗИН Александр Александрович. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ И КЛИНИКО-ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПРОФИЛАКТИКИ ИНФЕКЦИЙ, СВЯЗАННЫХ С ОКАЗАНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ РАНЕНЫМ И ПОСТРАДАВШИМ С ТЯЖЕЛЫМИ ТРАВМАМИ. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. Санкт-Петербург –2014, 2014
  4. Эпидемиологические стандарты профилактики инфекций, связанных с медицинской помощью пациентам с тяжелыми травмами
  5. Клинико-патогенетические факторы риска инфекционных осложнений у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами
  6. Молекулярно-генетический мониторинг в системе эпидемиологического надзора за инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи. Федеральные клинические рекомендации - М.,2014. - 45 с., 2014
  7. Эпидемиологический анализ заболеваемости инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи
  8. Особенности спектра и частоты выделения возбудителей инфекционных осложнений у раненых и пострадавших с тяжелыми травмами
  9. Принципы организации мониторирования устойчивости ведущих возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, к антимикробным препаратам в лечебно-профилактических медицинских организациях здравоохранения. Федеральные клинические рекомендации. - М.,2014. - 37 с., 2014
  10. Виды, формы, условия оказания медицинской помощи пациенту с сахарным диабетом
  11. Глава 5. МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИЙ МОНИТОРИНГ ИНФЕКЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОГО ХИРУРГИЧЕСКОГО СТАЦИОНАРА