Профилактика ИСМП при хирургических вмешательствах
Гипергликемия является одним из факторов риска ИСМП. Необходимо контролировать уровень гликемии ниже 10 ммоль/л, наилучший уровень гликированного гемоглобина перед операцией — ниже 7%.
Оперативные вмешательства у пациентов с сахарным диабетом должны осуществляться в плановом порядке, предпочтительнее утром. Вечером накануне операции необходимо несколько раз измерить уровень глюкозы в крови, особенно перед основными приемами пищи, перед перекусами и перед сном; необходимо также определить содержание кетоновых тел в моче. Как правило, инсулин пролонгированного действия перед ужином (перед сном) вводится в обычной дозе, сохраняется второй ужин. В случае, если операция запланирована на утро, обычную утреннюю дозу инсулина не вводят. Внутривенное введение жидкости и инсулина в день операции должно быть начато в ранние утренние часы.
Если операция запланирована на послеполуденное время, утром следует сделать инъекцию инсулина короткого (или ультракороткого) действия в дозе, составляющей 1/3 обычной утренней дозы, и дать пациенту легкий завтрак. Прием жидкостей разрешается вплоть до 4 часов перед анестезией. Внутривенная инфузия жидкости и инсулина должна быть начата в 12:00. При проведении неотложного хирургического вмешательства внутривенное введение жидкости и инсулина должно быть начато немедленно. При проведении малых хирургических процедур, которые выполняются натощак, в обычную схему инсулинотерапии при необходимости вносятся изменения: например, введение утренней дозы инсулина короткого (ультракороткого) действия откладывается до окончания процедуры.
Далее представлены доказательные рекомендации по обеспечению безопасности пациентов при проведении хирургического вмешательства.
Предоперационный период — подготовка пациента:
• при плановых операциях необходимо контролировать уровень гликемии ниже 10 ммоль/л и уровень гликированного гемоглобина ниже 7%;
• проводить плановые оперативные вмешательства только после санации очагов инфекции (категория IA);
• удалять волосяной покров, только если он мешает проведению операции.
Для удаления волос используйте электрическую машинку для стрижки (категория IA);• рекомендовать пациенту отказаться от курения за 30 дней до операции. Если это невозможно, использовать неингаляционные формы доставки никотина (категория IB);
• отменить иммуносупрессивую терапию в периоперационном периоде, если это возможно (категория IB);
• рекомендовать пациенту вечером перед операцией принять душ или ванну с использованием антисептика (категория IB);
• тщательно обработать кожу в зоне выполнения разреза до нанесения антисептика (категория IB);
• госпитализировать пациента в стационар накануне операции или в минимально возможное время для снижения риска ИСМП (категория II);
• при необходимости и возможности скорректировать питание (категория II);
• разделять потоки пациентов (плановые/экстренные) (категория II);
• перед проведением колоректальных операций очистить кишечник с помощью клизм и слабительных средств (категория II).
Предоперационный период — антимикробная профилактика
Микробная контаминация операционной раны неизбежна даже при идеальном соблюдении правил асептики и антисептики. К концу операции раны обсеменены различной микрофлорой, чаще всего стафилококками, поэтому процедура периоперационной антимикробной профилактики (ПАП) является обязательным элементом системы профилактики инфекций в области хирургического вмешательства.
Периоперационная антибиотикопрофилактика в хирургии является эффективным и необходимым методом медицинской помощи при многих хирургических вмешательствах. Периоперационная антибиотикопрофилактика — это «очень короткий курс» антибиотиков, начинаемый непосредственно перед операцией с целью создания мак
симальной концентрации антибиотика в операционной ране в период наибольшего риска ее контаминирования (хирургический разрез). Цель — обеспечить необходимую концентрацию антимикробных препаратов (АМП) в операционной ране к началу операции и до ее окончания.
Обычно антибактериальные препараты назначаются однократно.
Продолжение введения АМП с профилактической целью более чем через 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности ПАП (категория IA).Основным принципом ПАП является назначение антибиотиков, спектр действия которых направлен на микроорганизмы, контаминирующие операционную рану. При этом антибиотики необходимо назначать в адекватных дозах, а при их выборе необходимо учитывать не только состояние больного, но и факторы хирургической агрессии. Оптимальным временем начала введения первой дозы антибиотика считается пред- наркозное его введение. Так, ПАП более эффективна в тех случаях, когда она начинается до операции и продолжается в некоторых случаях интраоперационно, с целью поддержания терапевтической концентрации антибиотика в крови на протяжении всей операции. Это позволяет достигнуть терапевтических концентраций антибиотика в любых гематомах, которые могут образоваться в области операционного поля. Введение антибиотиков спустя 1—2 часа после бактериальной контаминации не эффективно, и совершенно бессмысленно начинать ПАП после ушивания раны.
Общие организационные принципы проведения ПАП
1. Эффективная концентрация антимикробных препаратов (АМП) в операционной ране должна быть достигнута к началу операции и сохраняться до ее окончания.
2. Внутривенное введение антимикробных препаратов (АМП) с профилактической целью, как правило, осуществляется за 30—40 мин до начала операции.
3. Продолжение введения антимикробных препаратов (АМП) с профилактической целью более чем через 24 часа после операции не приводит к повышению эффективности ПАП.
Правила проведения ПАП:
• внутривенное вводить АМП за 30—40 мин до начала операции (см. приложение 1) (категория IA);
• использовать препараты широкого спектра действия. Не использовать ванкомицин для рутинной антимикробной профилактики (категория IB).
Спектр активности АМП для ПАП должен включать наиболее частых возбудителей послеоперационных инфекций, в первую очередь стафилококков, так как они вызывают 80% послеоперационных нагноений от общего числа.
Кроме того, спектр активности АМП должен перекрывать другие эндогенные микроорганизмы, контаминирующие рану при нарушении целостности внутренних органов или слизистых оболочек. Доза АМП для ПАП должна соответствовать обычной терапевтической дозе.Время введения АМП является наиболее важным фактором проведения ПАП. Концентрация антимикробных препаратов в тканях сопоставима с их концентрацией в сыворотке крови и достигается через 30 мин после внутривенного введения препарата. Для большинства плановых и экстренных оперативных вмешательств оптимальным принято считать введение антимикробных препаратов во время вводного наркоза, т.е.
за 30—40 мин до операции. Кратность введения определяется периодом полувыведения АМП. Повторная доза вводится при продолжительности операции, превышающей в 2 раза период полувыведения АМП.
Ответственным за назначение периоперационной антимикробной профилактики является лечащий врач-хирург, который должен указать в разделах «Предоперационный эпикриз» и «Лист назначения» медицинской карты стационарного больного антимикробный препарат и его дозу, используемые для периоперационной антимикробной профилактики. Выбор антимикробного препарата осуществляется в соответствии с приложением 1, а в сложных случаях — в соответствии с рекомендациями клинического фармаколога.
Врач-анестезиолог отвечает за непосредственное проведение периоперационной антимикробной профилактики, а именно:
• осуществляет первичное введение антимикробного препарата за 30—40 мин до начала операции;
• осуществляет повторное введение антимикробного препарата при продолжительных вмешательствах в соответствии с приложением 1;
• делает запись в медицинской карте стационарного больного в разделах «Протокол анестезии» и «Карта течения анестезии» с указанием названия, дозы и времени введения антимикробного препарата.
Предоперационный период — обработка рук хирургической бригады:
• не носить длинные или искусственные ногти (категория IB);
• снимать украшения с рук (категория II);
• обрабатывать руки от кончиков пальцев до локтя 2 раза как минимум в течение 5 мин каждый раз (категория IB);
• после обработки держать руки вертикально, так, чтобы вода стекала от кистей к локтям, вытирать руки одноразовыми стерильными полотенцами (категория IB);
• не допускать к работе медицинский персонал с признаками инфекции (категория IB).
Интраоперационный период:
• в операционном зале обеспечить положительное давление по сравнению с коридором и другими помещениями операционного блока с циркуляцией воздуха в операционной минимум 15 раз в течение 1 часа. Свежий воздух должен поступать сверху, а удаляться снизу. Двери в операционном зале должны быть закрыты (категория IB);
• ограничить число персонала в операционном зале необходимыми сотрудниками (категория II);
• использовать стерильное защитное оснащение: хирургическая маска полностью закрывает рот и нос; хирургическая шапочка — волосы. Надеть стерильный хирургический халат, после него — стерильные перчатки (категория IB);
• использовать непроницаемое (для крови и биологических жидкостей) хирургическое бельё (категория IB);
• сразу менять загрязненное хирургическое бельё (категория IB);
• устанавливать сосудистые, эпидуральные или спинальные катетеры и вводить препараты в асептических условиях (категория IA);
• поддерживать интраоперационную гликемию не выше 10 ммоль/л (категория IB);
• поддерживать интраоперационную температуру тела пациента выше 36,0 °С (категория IB);
• поддержать супранормальную оксигенацию (категория II);
• при высокой степени контаминированности раны закрывать её вторичным натяжением (категория IB);
• использовать закрытые системы дренажей при необходимости (категория IB);
• проводить гемотрансфузии только по строгим показаниям (категория II).
Послеоперационный период:
• обработать руки антисептиком до и после смены повязок (категория IB);
• использовать стерильные повязки на послеоперационные раны в течение
24—48 ч после операции (категория IB);
• строго следовать правилам асептики при смене повязок (категория II);
• поддерживать гликемию ниже 10 ммоль/л в течение минимум 2 дней (категория IB);
• поддерживать температуру тела пациента выше 36,0 °С (категория IB);
• поддерживать супранормальную оксигенацию в течение минимум 2 ч после операции (категория II).
10.
Еще по теме Профилактика ИСМП при хирургических вмешательствах:
- Глава 23 ИНФЕКЦИЯ В ОБЛАСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА
- Методы профилактики ИСМП
- ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ ОПУХОЛЯХ БРОНХОВ
- Система профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи раненым и пострадавшим с тяжелыми травмами, в условиях специализированных хирургических стационаров
- ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ ВМЕШАТЕЛЬСТВА ПРИ БРОНХОПЛЕВРАЛЬНЫХ СВИЩАХ У ПАЦИЕНТОВ С ГНОЙНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ ЛЕГКИХ И ПЛЕВРЫ
- Использование методов филогенетического анализа при молекулярногенетическом типировании возбудителей ИСМП.
- Генетические маркеры, используемые при молекулярно-генетическом типировании ведущих возбудителей ИСМП
- Прогноз и профилактика при кровохарканьи И ЛЕГОЧНОМ КРОВОТЕЧЕНИИ
- Профилактика поствакцинальных осложнений. Особенности вакцинации детей при некоторых заболеваниях и состояниях
- Осуществление вмешательств
- ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.